LES ANTICOAGULANTS
CASCADE DE LA COAGULATION
LES
HEPARINES
• Les héparines sont des glycosaminoglycanes
d’origine biologique, extraites le plus souvent
de la muqueuse intestinale ou pulmonaire
animale
• On distingue 2 types:
• l’Héparine non fractionnée (HNF)
• Héparines de bas poids
moléculaire(HBPM): procédés de
dépolymérisation des HNF
Structure :
• Polysaccharide naturelle qui se lie à
l’antithrombine III (AT III) entrainant une
inactivation des facteurs IIa et Xa.
• Mode d’action
HÉPARINE NON • héparine + l’antithrombine AT III : inactivation
FRACTIONNÉE de la thrombine IIa et du facteur Xa.
(HNF) Formes disponibles :
• IV: Héparinate sodique 1ml = 5000UI
• SC: Héparinate calcique 1 ml =25000 UI
Structure :
• obtenus par procédés de dépolymérisation
des chaînes longues de l’héparine standard
HÉPARINE DE • Ont surtout une forte activité anti Xa et peu
d’activité anti IIa il en résulte :* qu’il y a moins
BAS POIDS d’hémorragies
MOLÉCULAIRE
(HBPM) • Produits disponibles :
• Enoxaparine (LOVENOX®) seringues à 0,2,
0,4, 0,6, 0,8, 1 ml (1 ml = UI anti-Xa)
• Nadroparine (FRAXIPARINE®)
• Tinzaparine (INNOHEP®)
HNF vs
HBPM
Communes
• Hypersensibilité
• Saignement actif évolutif
• Endocardite
Les • Hémorragie intracérébrale /
intraoculaire
contres • Anesthésie péridurale ou
rachianesthésie lors d’un traitement
indication
curatif
• Thrombopénie < 50.000/mm3
s
HBPM et fondaparinux
• Clairance créatinine < 30 ml/mn
• Prudence avec le fondaparinux < 50
ml/mn
HBPM et HNF
• Antécédents de TIH
Traitement préventif :
• Déterminer le niveau de risque :
Risque élevé / Risque modéré
Règles de
• Choix du traitement
1. HNF : surtout en cas d’IR
2. HBPM : aussi efficaces que HNF, moins
prescripti d’accidents hémorragiques
• Durée du traitement prophylactique
on 1.
2.
7-10 jours pour l’hospitalisation médicale
4 semaines pour chirurgie de la hanche et
abdominale pour Kr
3. 2-3 semaines pour les autres indications
Traitement curatif :
Avec les HNF:
• La dose quotidienne est comprise entre
500 et 600 UI/kg/jour, à adapter en
Règles de
fonction du TCA (peut varier entre400 et
800UI/kg/jour)
prescripti
• Elle peut être administrée par voie sous
cutanée ou IVcontinue
• La surveillance du TCA se fait sans
on horaire particulier en cas de perfusion
continue, à mi-chemin entre 2 injections
en cas d'injections IV discontinues ou en
cas de voie sous cutanée.
• L'objectif est d'obtenir un TCA entre 1.5-
2.5 fois le témoin.
Les HBPM sont de plus en plus utilisées
car:
Règles de • Plus efficaces moins d’EP
prescripti
• Plus sûres Moins d’accidents
hémorragiques et moins de TIH
• Plus simples d'emploi 1 ou 2
on injectionssous-cutanée, pas de contrôle
biologique et pas d’adaptation de dose,
possibilité de traitement à domicile
LES EFFETS
SECONDAIRES
• la thrombopénie de type I, bénigne,
d'origine non immune et d'apparition
THROMB précoce sans complications
thrombotiques et régressant malgré la
OPENIE poursuite du traitement par l'héparine ;
INDUITE
• la thrombopénie de type II,
potentiellement grave, d'origine immune
et en règle générale d'apparition plus
PAR tardive.
L’HEPARI • Le terme de TIH est retenu pour qualifier
la thrombopénie de type II qu'elle
survienne sous héparine non fractionnée
NE ou héparine de bas poids moléculaire.
• Arrêt héparine
• Recherche d ’Ac anti-plaquettes héparine-
dépendants
TIH type • Ou utilisation d’héparinoïdes de synthèse
(Orgaran°) ou d’hirudines (Refludan°)
2 • Réduction de la durée des traitements : 5
jours (10 jours maximum)
• Relais précoce par AVK (dès J1-J2).
• Réévaluer l’indication initiale du traitement
anticoagulant
SYNDROME HÉM • Arrêt de l’héparine
ORRAGIQUE MEN • Antagoniser l’activité résiduelle par le sulfate
AÇANT SOUS HÉP de protamine (IV lente) :
ARINE • 1 mg neutralise 100 UI d’héparine standard
• 1 mg neutralise 100 UI anti-Xa d’HBPM
Les anti vitamines
K (AVK)
• Ils assurent une inhibition compétitive de la
vitamine K dans les hépatocytes.
• Action anticoagulante indirecte liée à la
baisse de la synthèse hépatique des
facteurs vitamines K-dépendants :
prothrombine (II), proconvertine (VII),
facteurs Stuart (X) et anti hémophilique B
(IX), ainsi que sur les protéines C et S.
3 groupes
selon
durée
d’action •
• Les AVK traversent la barrière placentaire et
passent dans le laitmaternel en très faible
quantité et sont contre-indiqués aucours de la
grossesse (1er et 3ème trimestre) et
l'allaitement
Principale • Catabolisme hépatique, élimination urinaire
s prédominante
caractéris • La forte liaison protéique des AVK (97%)
laisse une forme active circulante de l'ordre de
tiques
3 % (libre)
• Toute action médicamenteuse qui fait varier
de 1 à 2 % la liaison protéique fait varier la
forme libre de 50 à 100 % →interactions
médicamenteuses +++ (risque
hémorragique+++)
• Fibrillation atriale ++++
• Prothèses valvulaires mécaniques /
valvulopathies mitrales décompensées
Indication
s:
• Infarctus du myocarde en cas de
thrombus mural, dysfonction
ventriculaire gauche majeure, anévrisme
VG
• Prévention secondaire de la MTEV
• Hypersensibilité (allergie cutanée)
• Grossesse
Contres • Allaitement
• Insuffisance hépatique sévère
indication • HTA sévère ou mal contrôlée
• Hémorragie active évolutive
s: Ulcère gastroduodénal
Varices œsophagiennes
Hémorragie cérébro-méningée / intraoculaire
récente
I. Règles de relais des héparinespar AVK
Règles de
• But : arrêter l’héparine dès bonne
anticoagulation sousAVK.
• Avantages relais :AVK par VO, ↓ coût, éviter
relais des TIH type 2.
• Règles : Les AVK sont débutés en général
héparines dans les 24-48 h du début du traitement par
héparine à dose anticoagulante (exceptions:
CI AVK, MTEV/cancer évolutif, geste invasif
par AVK prévu dans les prochains jours
• Le premier contrôle de l’INR est effectué à
48h pour détecter une hypersensibilié aux
AVK.
• Les adaptations posologiques AVK se font par
demi ou quartde la dose initiale.
• La posologie de l’héparine n’est pas modifiée
pendant cette période de relais. Elle est
interrompue après 2 INR dans la zone
thérapeutique souhaitée à 24 h d’intervalle.
• NB: la durée du chevauchement dépend de
la sensibilité individuelle aux AVK (en
général: 3-7j)
• Une fois l’équilibre obtenu, le traitement AVK
est surveillé par : INR 2 x / semaine pendant
le 1er mois puis 1 à 2 fois/ mois en fonction
de la stabilité de l’équilibre du traitement
chez chaque patient.
• La durée du traitement AVK est fonction de
l’indication et de saause, mais aussi du
risque hémorragique +++
Éducation et Information du
patientsous AVK
• Notification du groupe sanguin
• Adresse et téléphone du médecin à contacter en cas d’urgence
• Nom de l’AVK, l’indication, et l’INR cible
• Posologies et les résultats des INR.
• Notions d’interaction médicamenteuse + interférence alimentaire(choux, épinards,
avocat...→riches en vitamine K).
• Proscriptiondesinjections IM (risque d’ hématomes) et des
• pratiques sportives à risque (ski, karaté, boxe...)
• Risques d’événements hémorragiques (hématome, hématurie,
• gingivorragie...)spontanés
• Risque tératogène en cas ainsi que de grossesse, justifiant la prise d’une contraception
adaptée.
• Nécessité de signaler la prise d’AVK à l’occasion de toute nouvelle consultation médicale,
chirurgicale ou odontologique.
1. Anti Xa (commercialisés au Maroc)
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Voie d’administration: orale (VO)
Nouveaux Absorption rapide et biodisponibilité de80%.
Demi-vie : 7-11h et son élimination est rénale
anti à 66%
thrombotiq • b- Apixaban(Eliquis®)
ues directs Voie d’administration: orale (VO)
Absorption rapide et Cmax 3-4h après la prise
Demi-vie : 12 h et son élimination rénale <
30%
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Voie d’administration: VO
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Demi-vie : 12 -17h,
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Modalité
de
prescriptio
n
