PHARMACOLOGIE

DES CURARES
INTRODUCTION

Un Curare
- Assure le relâchement musculaire durant la chirurgie
- Facilite la ventilation contrôlée
- Facilite l’intubation trachéale
- Utilisation non systématique
- Choix d’utilisation varié (délai et durée d’action, lieu)
 Jonction neuromusculaire
- = Neurone moteur + Fente synaptique + Plaque
motrice
- Transforme signal électrique (influx nerveux) en activité
mécanique (contraction musculaire)
Acétylcholine Ach
- Synthétisée dans terminaison axonale du neurone
moteur, puis stockée dans des vésicules du bouton terminal
- Dégradée dans fente synaptique par une enzyme :
Acétylcholinestérase
Récepteur cholinergique couplé à des canaux :
- Fixe un agoniste (Acétylcholine) → ↑ ouverture des
canaux ioniques
- Fixe un antagoniste (Curare) → empêche l’ouverture
des canaux
 - Curarisation = interruption pharmacologique et
réversible de la transmission neuromusculaire
- Site d’action des curares est récepteur cholinergique
nicotinique de la plaque motrice de la cellule musculaire striée
→ relâchement musculaire, notamment des cordes vocales
- Les curares n’agissent pas sur le muscle cardiaque.
- Les anciens curares (pancuronium, gallamine) ont un
effet cardiaque indirect par action sur les ganglions du SNA.
8 curares actuellement sur le marché :
• D É P O L A R I S A N T 1 : Succinylcholine
• NON DÉPOLARISANTS 7 :
Pancuronium (Pavulon)
Vécuronium (Norcuron)
Atracurium (Tracrium)
Rocuronium (Esméron)
Cisatracurium (Nimbex)
Mivacurium (Mivacron)
Rapacuronium (Raplon)
CARACTÉRISTIQUES DU CURARE IDÉAL :
- Non dépolarisant
- Délai rapide
- Durée d’action adaptée
- Sans accumulation si administration répétée
- Sans effets cardiovasculaires
- Non histamino libérateur
- Antagonisable
CURARES DÉPOLARISANTS
SUCCINYL CHOLINE
Suxaméthonium, Celocurine
M O D E D ’ A C T I O N
• Agoniste de l’acétylcholine des récepteurs Nicotiniques de la plaque motrice (transmission neuromusculaire)
• Dépolarisation cellule musculaire
• Fasciculations (contractions musculaires)
• Diminution de la réponse à une stimulation (effet curarisant ).

la SUCCINYL CHOLINE diffuse ensuite hors de la jonction neuromusculaire et est éliminée par
les Pseudocholinestérases plasmatiques .

Rq
les Pseudocholinestérases plasmatiques = enzymes synthétisées dans le foie
I) P R E S E N TAT I O N - P R O P R I É T É S
PHYSICO-CHIMIQUES

– Ampoules de 2 mL dosées à 100 mg (50 mg/mL)

– Structure : 2 molécules d’acétylcholine

II) PHARMACOCINÉTIQUE
– Métabolisée par le Pseudocholinestérases
plasmatiques
– Elimination urinaire
III) EFFETS SYSTÉMIQUES

NEUROMUSCULAIRE
– Curare dépolarisant (blocage de la transmission
neuromusculaire par dépolarisation de la membrane post-
synoptique ).
– Apparition du bloc neuromusculaire après une courte
période de fasciculations (20 à 30 s)

SYSTEME NERVEUX CENTRAL

– Ne passe pas la barrière hématoencéphalique

CARDIOVASCULAIRE
– Bradycardie surtout chez l’enfant, traité par l’atropine.
– Diminution ou augmentation de la PA

PULMONAIRE
– Paralysie des muscles respiratoires.
– Bronchospasme possible.
I V ) I N D I C AT I O N S
→ Anesthésie du patient à :
- Estomac plein (opération en urgence, douleur importante)
- Risque d’inhalation (hernie hiatale, reflux gastro-oesophagien, obésité, femme enceinte au-delà de
la 12e-15e semaine…)
→ Intubation dans des interventions programmées brèves
→ Intubation difficile imprévue.

V ) C O N T R E - I N D I C AT I O N S
Absolues :
- Antécédents personnels ou familiaux d’hyperthermie maligne
- Antécédents d’allergie à la succinylcholine ou aux curares
- Déficits congénitaux en pseudocholinestérases.
- Hyperkaliémies ou maladies exposant à une fuite potassique majeure :
Brûlé dès la 24e heure
Maladie neuromusculaire (hémiplégie, paraplégie, myotonie)
Alitement prolongé
Insuffisance rénale terminale
Relatives :
- Troubles du rythme, insuffisance cardiaque
- Chirurgie à globe oculaire ouvert
- Hypertension intracrânienne
REMARQUE
Si Contre-indications à SUCCINYL CHOLINE +
Induction à séquence rapide :
- Double dose de ROCURONIUM (0,6 - 1,2 mg/kg)
- Conditions d’intubation atteintes après un délai
de 90 s
EFFETS INDESIRABLES
– Histamino libération, choc anaphylactique,
bronchospasme.
– Hyperthermie maligne.
– Hyperkaliémie
– Augmentation de la pression intraoculaire (lors des
fasciculations).
– Augmentation de la pression intragastrique (lors des
fasciculations).
– Larmoiement, hypersialorrhée.
– Bradycardie, troubles du rythme.
– Augmentation des CPK, risque de rhabdomyolyse.
– Myalgies postop
– Curarisation prolongée par déficit en
pseudocholinestérases (traitement : ventilation artificielle,
administration de plasma frais congelé, de
pseudocholinestérases purifiées et concentrées)

SURDOSAGE
– Curarisation prolongée,
– Traitement : ventilation assistée.
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

– POTENTIALISATION par :
- anti cholinestérasiques
- halogénés
- anesthésiques locaux
- antibiotiques (aminosides, tétracyclines),
lithium, magnésium, ocytociques, l’hypothermie.
– ANTAGONISME par :
- curares non dépolarisants administrés avant.
P O S O LO G I E
Dose intubation :
- ADULTE : 1 mg/kg IVD.
- ENFANT : 1 mg/kg IVD.
- NOURRISSON : 2 mg/kg IVD (prémédication avec
atropine).
- REDUCTION des doses chez le sujet âgé ou
dénutri.

Délai
1 min (ventilation est prohibée).

Durée
5 - 10 minutes
CURARES
NON DÉPOLARISANTS
 Deux familles de curares non dépolarisants CND
→ CND type Aminostéroïde
- Pancuronium (Pavulon®)
- Vécuronium (Norcuron®)
- Rocuronium (Esmeron®)
→ CND type Benzylisoquinoline
- Atracurium (Tracrium®)
- Cisatracurium (Nimbex®)
- Mivacurium (Mivacron®).

On distingue les curares non dépolarisants de :

• durée d’action courte : Mivacurium
• moyenne : Vécuronium, Rocuronium, Atracurium,
Cisatracurium
• longue : Pancuronium
I N D I C AT I O N S

– Acte chirurgical nécessitant une myorelaxation

– Intubation endo-trachéale dans de bonnes
conditions.
– Adaptation du malade au respirateur (en
réanimation)
– Intubation en cas d’estomac plein avec contre-
indication absolue à la Célocurine (cas du Rocuronium)
C O N T R E - I N D I C AT I O N S

ABSOLUES
– Absence de matériel de ventilation ou
d’administration préalable d’anesthésiques.
– Antécédent d’allergie à un curare (nécessité
d’explorations allergologiques préalables)

RELATIVES
– Myasthénie (utiliser de très faibles doses +
monitorage).
– Intubation difficile.
– Insuffisance rénale sévère.
– Cirrhose, ictère cholestatique, insuffisance
hépatocellulaire sévère.
Ordre chronologique d’INSTALLATION et de
RÉGRESSION du bloc non dépolarisant :
muscles de la tête et du cou
Muscle des membres
Muscle abdominal
Muscle thoracique
Muscle du diaphragme
Muscle court adducteur du pouce

– Décurarisation en sens inverse.

MIVACURIUM ( M I VA C R O N )

− Métabolisme plasmatique par

Pseudocholinestérases
− Histaminolibération dose et vitesse d’injection
dépendantes
( comme toutes les benzylquinolines)
− Pas d‘accumulation si administration prolongée
Curare de choix pour la perfusion
ATRACURIUM (TRACRIUM)

− Métabolisme plasmatique enzymatique (estérases

plasmatiques différentes des pseudocholinestérases) +
la voie de Hofmann
− Pas d‘accumulation si perfusion continue
Curare de choix pour la perfusion
− Facilement antagonisable par les
anticholinestérasiques
− Pas de modifications pharmaco si insuffisance
rénale ou hépatique
− Histaminolibération dose et vitesse d’injection
dépendantes, libère de l’histamine à une dose supérieure à
0,5 mg/kg
CISATRACURIUM (NIMBEX)

− Trois fois plus puissant que l’Atracurium

− Métabolisme : A 80 % par la voie d’Hofmann
− Pas d’histaminolibération dose-dépendante
même à forte dose, contrairement à l’Atracurium
− Pas d’effets hémodynamiques
− Pas d‘accumulation si perfusion continue : Curare
de choix pour la perfusion
VÉCURONIUM (NORCURON)

STRUCTURE DÉRIVE DU PANCURONIUM

− Métabolisme : Par le foie puis éliminé sous forme

inchangée par voie biliaire
− Elimination rénale moins importante (20 - 30 %)
Durée d’action peu allongée en cas d’insuffisance rénale
sévère
− Rapidement antagonisable par la Néostigmine
− Si cirrhose ou cholestase : clairance abaissée,
prolongation effet clinique
− Pas d’histaminolibération
− Pas d’effets hémodynamiques
ROCURONIUM (ESMERON)
DÉRIVÉ DU VÉCURONIUM, FAIBLE PUISSANCE

− Métabolisme par le foie puis éliminé par voie biliaire,

sous forme non métabolisée (Id Vécuronium)
Durée d’action peu allongée en cas d’insuffisance rénale
sévère
− Rapidement antagonisable par la Néostigmine
− Pas d’histaminolibération aux doses utilisées en clinique
− Pas d’effets hémodynamiques
− Mêmes indications que le Vécuronium ou l’Atracurium,
mais avec l’avantage d’un délai d’action plus bref
PA N C U R O N I U M ( PAV U LO N )

− Métabolisé dans le foie

− Eliminé principalement par le rein, l’élimination biliaire
faible (Elimination augmentée si insuffisance rénale sévère)
.
− Pas employé en perfusion continue car accumulation
élevée
− Augmente la fréquence cardiaque, la pression
artérielle systémique → vagolytique
− Risque curarisations résiduelles en salle de réveil et de
complications respiratoires post op
− Utilisé dans interventions prolongées ou si malade
ventilé en post opératoire
− Utile chez les patients souffrant, par exemple, d’une
insuffisance aortique (tachycardisant)
P O T E N T I A L I S AT I O N d e l ’ a c t i o n d e s
CURARES NON DÉPOLARISANTS
dans les situations suivantes :

• Nouveau-né (jonction neuromusculaire immature)

ou le patient âgé
Le métabolisme de l'atracurium et du cisatracurium :
n'est pas perturbé chez le grand vieillard
• Présence de certains médicaments (halogénés,
furosémide, lidocaïne, lithium)
• Insuffisance hépatique et/ou d’insuffisance rénale
sévères (diminution de l’élimination)
• Hypothermie
• Troubles électrolytiques (hyokaliémie,
hypocalcémie, hypercalcémie, hypermagnésémie)
• Acidose respiratoire
• Déshydratation
TABLEAUX
DOSE, DELAI, DUREE…
PROPRIETES
PHARMACOLOGIQUES
INDICATIONS
P R OP R I É T É S P H AR M AC O LO G I Q U E S
DURÉE D’ACTION MÉTABOLISME ELIMINATION ACCUMUL HIS-LIBERT

LONGUE Pancuronium Rein Urinaire+++ Importante

Biliaire+ Non

Atracurium Estérases plasmatiques Biliaire Non

2/3 Urinaire (faible) Dose vit dep
Voie de Hoffmann 1/3
INTERMÉ
DIAIRE
Cisatracurium Estérases plasmatiques Rénale Non Non
(négligeable)
Voie de Hoffmann

Vecuronium Foie Biliaire+++ Modérée

Rein Urinaire+ Non

Rocuronium Foie Biliaire+++ Modérée

Rein Urinaire+ Non

COURTE Mivacurium Pseudocholinestérases Biliaire Dose vit dep

plasmatiques Urinaire Non
D O S E S , D É L A I S , D U R E E D ’ AC T I O N D E S C U RA R E S . …

Délai Dose
Dose de charge d’action Durée d’action d’entretien
mg/kg (min) (mn) (mg/kg)

-
Suxaméthonium 1 1 8
Mivacurium 0.2 - 0.25 2-3 15-20 0.1
Atracurium 0.2 - 0.6 2-3 30-45 0.1-0.2
Vécuronium 0.05 - 0.1 3-4 45-75 0.025
Rocuronium 0.6 1-2 45-75 0.15
Pancuronium 0.08 -1.12 4-5 60-80 0.01-0.03
Cisatracurium 0.1 - 0.15 2-3 30-45 0.03
Choix du curare
Choix du curare en fonction de :
- CHIRURGIE ET SA DUREE
- TERRAIN

→ Pour chirurgie à estomac plein :

succinylcholine ou rocuronium à double dose (1.2 mg/kg)

→ Pour chirurgie réglée

● C U R A R I S A T I O N N O N N É C E S S A I R E E N P E R O P É R A T O I R E
Intubation sans curare :
Association Propofol-morphinique+ adjonction de lidocaïne intraveineuse (1,5 mg/kg ). Si fortes doses Propofol → ↓ PA importante
Intubation avec curare :
› Place de la succinyl choline (actes brefs programmés )
› Intubation avec curare non dépolarisant :
- Si <30 min : Mivacurium
- Si < 2h : Curare de durée d’action intermédiaire (vécuronium, atracurium, rocuronium ou cisatracurium)
- Si > 2h ou nécessitant une ventilation contrôlée postopératoire : Pancuronium possible
● C U R A R I S AT I O N N É C E S S A I R E E N P E R
O P É R AT O I R E
SiChirurgie > 2h + nécessité bloc profond jusqu’à la fermeture
(chirurgie abdominale ou thoracique) :
› Le pancuronium adapté mais accumulation rapide
› Curare de durée d’action intermédiaire (vécuronium, atracurium,
rocuronium ou cisatracurium), selon terrain et du coût (On utilise le même
curare pour l’intubation et l’intervention )
Entretien :
› Administration discontinue :
bolus itératifs en fonction des données du monitorage
› Administration continue :
- Nécessite un équipement supplémentaire (seringue électrique)
- Curare utilisé : préférence Atracurium ou Cisatracurium car peu
d’accumulation. Jamais de pancuronium car grande accumulation

SiDurée non prévisible nécessitant un bloc profond ou ne

comportant pas de fermeture (coeliochirurgie), le choix =
curares de durée d’action intermédiaire.
● C U R A R I S AT I O N P O U R I N T U B AT I O N
DIFFICILE
Prévue :
→ Fibroscope, sous anesthésie en ventilation
spontanée (propofol en perfusion continue)

Non prévue (avec risque d’intubation et surtout de

ventilation impossibles) :
On peut administrer un curare, sous réserve de
respecter deux règles :
→ Vérification de la possibilité de ventiler au masque
avant l’injection
→ Possibilité de retour rapide à la ventilation
spontanée et d’un réveil précoce en cas d’intubation
impossible
Le curare ici recommandé est la succinylcholine
MONITORAGE DE LA
CURARISATION
LA DÉCURARISATION
MONITORAGE DE LA CURARISATION
PRINCIPE DE LA STIMULATION NERVEUSE
Bloc JNM : Stimulation en amont et mesure réponse en aval
Stimulation: force musculaire augmente progressivement avec l’intensité

OBJECTIFS DU MONITORAGE DE LA CURARISATION

- Déterminer le moment optimal pour réaliser l’intubation
- Maintenir une profondeur adéquate de la curarisation pendant l’acte chirurgical
- Détecter une curarisation résiduelle
LA DÉCURARISATION

SPONTANÉE
Elle est liée au métabolisme du curare utilisé.
→ Les CD :
- agonistes des récepteurs cholinergiques
- durée d’action très brève à dose “normale”.
→ Les CND
- éliminés plus lentement : curares long
- métabolisme hépatique et élimination
rénale. curarisation prolongée: IH et IR

PROVOQUÉE
→ Cliniquement la curarisation résiduelle ne peut être
appréciée

→ Si le malade est encore curarisé et si le curare

perfusé est non dépolarisant, injecter de la Néostigmine.
 NÉOSTIGMINE
la Néostigmine inhibe le cholinestérase au niveau de la plaque
motrice, augmentant la quantité d’acétylcholine disponible au sein
de la jonction neuromusculaire → La molécule de curare est alors
déplacée.
UTILISATION CLINIQUE
Dose : - Neostigmine : 40 à 50 µg/kg
- Atropine : 10 à 15 µg/kg
- délai d ’action = 7 à 11 min
- durée d ’action = 1 à 2 heures
EFFETS INDÉSIRABLES
- bradycardie
- sécrétion salivaire / bronchique…
- nausées / vomissements
CONTRE-INDICATIONS : TRÈS RARES
- hyperréactivité bronchique sévère
- trouble rythme ou conduction cardiaque grave
- insuffisance cardiaque sévère
 SUGAMMADEX (bridion)
Antidote des curares non dépolarisants de type
Aminostéroïde
PHARMACOLOGIE
- Efficacité importante avec le rocuronium et le
vécuronium qu'avec le pancuronium
- Inefficace avec le suxaméthonium et les curares
non dépolarisants de type benzylisoquinolines
(mivacurium, atracurium, cisatracurium).
POSOLOGIE
2 à 4 mg/kg
QUELQUES RÈGLES DE DÉCURARISATION
- Absence de déséquilibre des électrolytes ou acide/base,
d ’hypothermie, ... avant l ’antagonisation
- Prévoir une antagonisation plus longue si agent halogéné
associé
- Ne pas antagoniser un bloc trop profond
- Délai de décurarisation dépond du curare administré
peut être très long après utilisation d’un curare de longue
durée d’action (ex : >30 min après pancuronium)
- Penser à réchauffer le patient
CONCLUSION
Curares souvent nécessaires
Les utiliser c’est connaitre leur pharmacologie
Le monitorage est obligatoire: curarisation
résiduelle
Curare adapté à la chirurgie et terrain
Les effets secondaires et les contres indications