ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL

Par , TSOKAM WAMBA Alain Brice

Cibles : IDEP 2
ISSSC, Novembre 2022

1
 A. V. C. Problème de santé publique

1ère
cause
de
handic
ap
Le tiercé de l’A. V. C.
2ème
cause
de
démen
ce

3ème
 70 à 80 % de survivants rentrent chez eux

handicap pour la moitié d’entre eux

20% de mortalité à 1 mois

Coût majeur pour la Société

N B : les hématomes sous-duraux ou extra-duraux ne sont

pas des A V C
 2 types d’A. V. C.
L’ A. V. C. ischémique (infarctus cérébral)
80%

L’ A. V. C. hémorragique 20%
 MECANISME DE L’INFARCTUS CEREBRAL

- Presque toujours occlusion artérielle par thrombus

- Rarement mécanisme hémodynamique en aval d’une

sténose serrée
 A.V. C. HEMORRAGIQUE

Mécanisme:

- Irruption de sang hors d’un vaisseau

- Toxicité des produits de dégradation

du sang
 A.I.T bref rappel

Ancienne définition: dysfonctionnement neurologique facial ou

moteur régressant en moins de 24h, d’origine
ischémique

Nouvelle définition: épisode bref de dysfonction neurologique dû à

une ischémie focale cérébrale ou rétinienne dont les symptômes
cliniques aigüs durent typiquement moins d’une heure sans preuve
d’infarctus sur l’imagerie
A.I.T mêmes signes cliniques d’A.V.C.

même prise en charge

A.I.T signe d’alerte cérébrale

risque de faire un A.V.C après un A.I.T

- précoce 5% dans les premières 48h

- élevé 5% à 30% dans la semaine

suivant l’A.I.T
 CAUSES DES A.V.C. HEMORRAGIQUES
- H. T. A. (x6 ) le risque de faire un A. V. C.
hémorragique principal facteur de risque

- M. A. V.

- Les cavernomes

- T. T. T. anticoagulant

- Drogue - toxiques

- Tumeur cérébrale
 CAUSES DES A. V .C .
ISCHEMIQUES ( INFARCTUS
CEREBRAL )
• Athérosclérose

• Embolie d’origine cardiaque

• Maladie des petites artères

•AutreS :

dissection d’une artère cérébrale,

endocardite ,
thrombophilie ….

Dans 20% de cas la

cause est
indéterminée
 FACTEURS DE RISQUE

ÂGE SÉDENTARITÉ H. T. A .

OBÉSITÉ

TABAC TABAC+ PILULE CHOLESTÉROL

ALCOOL DIABÈTE T. T.T. HORMONAUX

SEXE MASCULIN ANTECEDENTS FAMILIAUX

 LES SIGNES

Brutalité de l’installation

Les signes ne permettent pas de distinguer un A. V. C. hémorragique d’un A. V. C.

ischémique

Nécessité de l’Imagerie Cérébrale

 POURQUOI ?

Parce que le T. T .T .va être différent si il est hémorragique ou ischémique

et que pour l’I. C. on a 4 heures et demie pour réaliser le T. T. T.

fibrinolyse

Celui-ci est d’autant plus efficace qu’il est débuté tôt

 IMAGERIE

I.R.M SCANNER
 IMAGERIE

Si le scanner cérébral sans et avec injection de contraste est normal à l’entrée cela
permet d’éliminer un A V C hémorragique

I.R.M. – A. R. M

Le plus sensible et le plus spécifique

A R M fait en même temps que I R M permet de voir les vaisseaux

et participent au bilan étiologique
 Symptômes d’alerte de l’A V C

•Faiblesse ou paralysie, engourdissement ou perte de sensibilité

de la face, du bras, de la jambe, d’un côté du corps

•Perte de la parole, troubles de l’élocution ou de compréhension

de ce qui est dit

•Baisse ou perte de la vision d’un œil ou du champ visuel -

diplopie

•Instabilité à la marche, troubles de l’équilibre en particulier

associé à l’un des symptômes précédents

•Céphalées soudaines et intenses

 ECHELLES UTILISEES

- Le N.I.H.S.S

- Le score de Glasgow
lorsque le N.I.H.S.S est difficile à faire(c’est
l’indicateur de conscience )
 SCORE N.I.H.S.S
1. Score neurologique standardisé et reproductible

2. Déficit neurologique et gravité

3.Utilisé à la phase aigüe pour la décision de thrombolyse et pour évaluer son

efficacité

4. Corrélé au diagnostic

5.Surveillance des patients (cotations identiques)

6.Facilité de communication entre les équipes

7.11 items

8.Temps de passation de 5 à 10mn

 PRINCIPE DE CODAGE

- Tenir compte de la première réponse

- Ne pas aider le patient

- Certains items ne sont cotés que s’ils sont présents (ataxie)

-Enregistrer ce que le patient fait réellement et pas ce qu’on croit

qu’il est capable de faire
 11 ITEMS DU SCORE N.I.H.S.S.

1) Niveau de conscience 6) Motricité des membres

inférieurs
1b questions
1c commande 7) Ataxie des membres

2) Oculométrie 8) Sensibilité

3) Champ visuel 9) Langage

4) Paralysie faciale 10)

Dysarthrie
5) Motricité des membres11) Extinction et négligence
supérieurs
 ECHELLE DE GLASGOW
Échelle allant de 3 à 15
nulle
Ouverture des yeux à la douleur
à la demande

spontanée

nulle
Réponse verbale incompréhensible
inappropriée
confuse
normale

nulle
Réponse motrice extension stéréotypée (rigidité décérébrée)
flexion stéréotype (rigidité de décortication)
évitement
Orientée

aux ordres
Rôle de l’I.D.E. dans la prise
en charge des A. V. C. à
l’Unité de Soins Intensifs
Neuro-Vasculaire, en phase
aigüe
 INSTALLATION DU PATIENT
- Scopé

-Prise des constantes : TA – pouls – glycémie (si glycémie > 1,80 gr / l

→ pose d’un pousse seringue d’insuline rapide. Si la glycémie est
élevée, cela est délétère pour le cerveau.)

-Perfuser de préférence avec NaCl 0,9 % (pas de G5% ou RL)

-Laisser à jeun jusqu’à l’avis de l’orthophoniste (risque accru de

fausse route et d’inhalation pouvant entraîner des pneumopathies)

- Vérification si bilan biologique réalisé ainsi que l’ECG

 L’Imagerie permet de déterminer le diagnostic

ISCHEMIQUE HEMORRAGIQUE

- TRAITEMENT DIFFERENT EN FONCTION DU PROCESSUS

- HOSPITALISATION 48 HEURES A 72 HEURES AFIN D’ETABLIR LE BILAN
ETIOLOGIQUE
- PREVENIR LES COMPLICATIONS
- SURVEILLER SI AGGRAVATION → RAPPROCHER DU PLATEAU TECHNIQUE,
DE LA NEUROCHIRURGIE REANIMATION, NEURORADIO
INTERVENTIONNELLE
 POUR LES AVC ISCHEMIQUES

-Si constitutions de l’infarctus cérébral à l’imagerie → pas de

thrombolyse

-Surveillance toutes les deux heures → prise de

constantes, conscience

- NIH à chaque changement de poste

- Traitement : → le plus souvent antiaggrégant plaquétaire :

Aspegic 250 mg IV + HBPM : Lovenox 40
→ parfois pose PSE Héparine (exemple : ACFA ou
thrombus flottant)
-Si patient non thrombolisé TA tolérée jusqu’à 22/10
pour maintenir une meilleure perfusion cérébrale
- Si tension > 22/10, pose PSE Loxen selon protocole
 TRAITEMENT SPECIFIQUE A L’INFARCTUS CEREBRAL

 La Thrombolyse = Fibrinolyse
Patient entrant dans la filière alerte AVC

- Sous certaines conditions : moins de 4 heures 30 du début des

premiers signes , en fonction de l’âge du patient, de ses
antécédents, de la décision médicale et de l’accord de la famille
-Dès l’arrivée du patient , mise en place d’une 2ème VVP si
décision de fibrinolyse
→ Actilyse (Alteplase) en fonction du poids et du protocole

-Pose de l’Actilyse avec un bolus sur une minute et le reste du

produit en PSE sur une heure (privilégier la VVP du côté sain
pour passer la fibrinolyse)

-Surveillance de la TA et de l’état clinique tous les ¼ d’heure

durant le traitement Actilyse, puis toutes les 2 heures

- Maintenir une tension < 18 / 10

- Scanner de contrôle à J1 pour vérifier si pas d’hémorragie

 La Thrombectomie

En fonction de l’imagerie et de la localisation du thrombus,

possibilité par la neuroradiologie interventionnelle d’extraire le
thrombus

-Passage par l’artère radiale ou fémorale

-Parfois association des deux traitements, fibrinolyse IV

et geste neurovasculaire

-Le patient en post interventionnel peut être hospitalisé

en réanimation 24 heures ou hospitalisé
Surveillance du patient en post thrombectomie :

-Surveillance des constantes

-Surveillance du pansement compressif (orifice d’entrée du

geste endovasculaire radial ou fémoral – noter l’heure de
l’ablation du pansement compressif – vérifier si pas de
saignement)

-Vérification du pouls (pédieux ou radial)

 POUR LES AVC HEMORRAGIQUES

- Surveillance toutes les deux heures des signes cliniques

-Surveillance de la conscience +++ car risque d’aggravation les

48 premières heures (patient réveillable, réponse aux ordres
simples, réactivité des pupilles)

-Maintenir la TA < 14 (si TA > 14 → pose PSE de Loxen, parfois

Eupressyl

- Soulager la douleur (céphalées ++)

En cas d’aggravation neurologique → œdème cérébral avec
risque d’engagement cérébral

-Prescription de Mannitol 10 % IV toutes les 4 heures pendant

48 heures

-Craniectomie de décompression (de sauvetage) réalisée par

les neurochirurgiens après accord de la famille et des
neurologues

 Hospitalisation en réanimation après la craniectomie

La craniectomie est possible dans les aggravations des AVC
hémorragiques mais aussi dans les AVC Ischémiques malins
chez les patients de moins de 60 ans où l’ischémie peut
provoquer un œdème conduisant à une compression cérébrale
 RECOMMANDATIONS

•lutter contre la douleur(E.V.A. – faciès) faits à chaque surveillance

suivant résultat : mise en place d’un T.T.T. adapté

• Lutter contre l’hypoxie

Objectif de saturation ≥ 95%
Libération des voies aériennes supérieures

•Lutter contre l’hyperthermie

T° ≥ 38°5 hémoculture
Température prise à chaque prise de poste
B.U et E.C.B.U faits
antalgique glace et
antibiotique si nécessaire
 BILAN ETIOLOGIQUE

Des examens complémentaires

 POUR L’INFARCTUS CEREBRAL
- Doppler T.S.A pour recherche d’une sténose ou occlusion
Tant que le patient n’a pas eu cet examen lit strict

- E.T.T E.T.O. à la recherche d’une malformation type F.O.P.

qui pourrait expliquer la formation de thrombus (à jeun et
perfusé)

-Holter E.C.G. et E.C.G pendant 3 jours consécutifs à

la recherche des troubles du rythme cardiaque

- Bilan du sang prélevé à J 1 avec différentes recherches

Bilan hépathique avec dyslipidémie, hémoglobine
glyquée,
troubles hormonaux
(si patient jeune bilan
plus approfondi )
 POUR LES A.V.C. HEMORRAGIQUES

Souvent une artériographie nécessaire pour détecter une

M.A.V. qui expliquerait l’hémorragie
Que ce soit un A.V.C. hémorragique ou ischémique
QUAND IL Y A AGGRAVATION

SCANNER EN URGENCE
 T .T. T. ADAPTÉS SELON L’ÉTIOLOGIE TROUVÉE

• Doppler T.S.A sténose consultation chir. Cardiovasculaire décision

d’endartériectomie
pose de stent

•Troubles du rythme décision prescription

médicale
A.V.K anticoagulant

diabète
• T.T.T. adaptés aux facteurs de risques hypertension

dyslipidémie

Si on suspecte une cause néoplasique : recherche du cancer initial

 NOTRE RÔLE DE SOIGNANT

Notre rôle de soignant est aussi important pour la

douleur physique que pour la douleur psychologique

Prise en charge du patient et de sa famille

S.I. À ADAPTER EN FONCTIONS DES SYMPTÔMES
Si négligence : stimuler le patient du côté négligent
mettre ses affaires du côté négligent(sonnette)
aider dans les soins d’hygiène

Si troubles praxiques : évaluer ses capacités, l’aider et le stimuler

Si aphasie : questions fermées induisant le oui et

non question entonnoir

IL FAUT GUIDER LE PATIENT ET ETRE VIGILANT

 Prise en charge de la famille

• Ecoute , attention, réponse à leur questions

• Brochure sur l’organisation de l’U.S.I.N.V

• Brochure sur l’aphasie

• Informations données sur le devenir de leur

proche (placement, rééducation ….)
 DOULEUR MORALE

Souvent associée à la perte fonctionnelle, la remise en

question des projets de la vie, la dévalorisation de soi

- S’inscrit dans un processus dépressif

- Concerne aussi la famille du patient

Le rôle du personnel soignant est déterminant dans la
prise en charge en phase aigüe, autant que chacun des
intervenants qui permettront d’alerter pour que le
patient puisse bénéficier dans les temps :

-de la fibrinolyse (- de 4 H 30)

-de la thrombéctomie (- de 6 H)