Coelioscopie Diagnostique

PLAN :
définition . interet de la question
condition de realisation et matériel
• environnement
• salle d’operation
• table d’opération
• installation des patientes
• placement des operateurs et des ecrans
• choix du gaz
• coelioscope sans gaz - gasless -
• insufflateur
• systee de vision
les risques de la coelioscopie
les contre indications
technique
resultats
indications
complications
conclusion
• La coelioscopie (ou laparoscopie) est une technique chirurgicale moderne qui a
débuté en 1940 avec Raoul Palme Née et développée dans un premier temps en
gynécologie, elle a par la suite investi et bouleversé tous les champs de la
chirurgie en introduisant le concept de chirurgie minimale invasive

• Sur le principe, elle consiste à opérer dans la cavité abdominale sans réaliser
d’ouverture pariétale large contrairement à la laparotomie.

• La vision du champ opératoire s’effectue sur un écran grâce à une optique fine
(ou endoscope) passée à travers la paroi et reliée à une source de lumière et à
une caméra.

• La coelioscopie nécessite l’insufflation d’un gaz dans la cavité péritonéale afin de

créer un espace de travail que l’on appelle le pneumopéritoine. Les gestes sont
réalisés à l’aide d’une instrumentation spécifique également passée en
transpariétal par des trocarts mesurant en général entre 5 et 12 mm
• Loin de n’être qu’une voie d’abord parmi d’autres, la laparoscopie correspond à une nouvelle
conception de la chirurgie.

• Ses avantages sont nombreux : caractère mini-invasif, diminution de la morbidité

postopératoire [bénéfice esthétique, vision magnifiée du champ opératoire, précision et
efficacité des gestes chirurgicaux, respect de l’anatomie et de la physiologie.

• Toutefois, elle est très dépendante de la technologie qui l’accompagne et comporte des
complications qui lui sont propres

• Afin de l’entreprendre dans les meilleures conditions, il importe de bien connaître ses
spécificités, son environnement et son matériel.
Définition :
c’est la visualisation endoscopique de la cavité péritoneale prealablement distendue par
un pneumoperitoine artificiel
elle peut etre realisée par voie transabdominale : parietale , ou vaginale : culdoscopie

interet de la question :
technique simple mais non denuée de risques , de pratqiue courante , aux multiples
interets :
1- diagnostique : reduite du fait du developpement d nouveaux examens non
traumatiques comme l’echo , TDM IRM , la biologie
2- therapeutique : plus frequent ; technique elegante respevte l’integrité des organes
pelviens , effraction parietale minime
3- pronostic : surveillanve du traitement : endometriose
4- chirurgie de l’infertilité
Les intérêts de la coelioscopie et la cœliochirurgie sont multiples, et ils ont été maintes fois prouvés par des études
comparatives, notamment en chirurgie gynécologique et digestive :
• Diminution de "l’agression" chirurgicale sur le corps du patient, d’où une moindre douleur en post-opératoire.
• Diminution du risque infectieux.
• Diminution du risque de complications "pariétales" (abcès de paroi, éventration), ceci étant particulièrement
intéressant chez le sujet obèse.
• Diminution du risque d’adhérences dans le péritoine.
• Pour certaines interventions : Diminution de la durée opératoire.
• Diminution de la durée d’hospitalisation.
• Diminution de la durée d’arrêt de travail et reprise plus rapide des activités.
• pour le chirurgien : toilette péritonéale, augmentation précision du geste : microchirurgie coelioscopie (la taille de
l'image est augmentée sur l'écran).
• Et enfin : Intérêt esthétique, puisque les cicatrices sont de très petite taille.

En gynécologie la coelioscopie permet:

♦ De mettre en évidence des lésions de l'appareille génitale interne féminin qui n'ont pas été observées à l'examen
clinique, à l'échographie et à l'hystérosalpingographie.
♦ D'apprécier l'état des trompes en vérifiant qu'elles ne sont pas bouchées (on observe le passage d'un liquide coloré
des trompes vers la cavité intrapéritoniale).
♦ De réaliser dans certains cas des prélèvements d'ovaire pour analyse.
conditions de realisation
milieu : bloc operatoire , en presence de gynécologue , chirurgien , réanimateur er anésthesiste
instrumentiste
materiel
• endoscope
• trocard : pointe triangulaire ou conique , permet le passage des instruments
• optique : lumiere froide de diametre ( 08mm si coelio dg , 11mm si coelio operatoire
• autres :
 aiguille de verresse ou de palmer
 insufflateur : controle de pressions abdominales
 manipulateur uterin : canule HSG , hysterometre
 source lumineuse : lumiere froide
 camera ecran
hemostase
• electrocoagulation : monopolaire ou bipolaire
• thermocoagulation
• laser : CO2 PERMET LA SECTION / COAGULATION / VAPORISATION /
DESTRUCTION / HEMOSTASE
ENVIRONNEMENT
L’environnement technique est encombrant en coelio :
•Préférer une colonne fixée sur des bras à la colonne mobile
•Nombreux acteurs actifs pendant l'intervention
•Travail indirect sur un écran, imposant une ergonomie duplacement des chirurgiens
•Travail à ventre fermé et distendu ce qui modifie la hauteur du champ opératoire

SALLE D'OPÉRATION
•La salle d'opération doit être vaste et claire
•La couleur des téguments est en effet l'undes paramètres à surveiller pour dépister la
survenue de troubles hémodynamiques et respiratoires lors d'une laparoscopie
TABLE D'OPÉRATION
Le champ opératoire endoscopique est plus élevé que le champconventionnel : surélevé
d'environ 30 cm
Les outils utilisés mesurent en moyenne 43 cm dont la moitiése trouvant à l'extérieur de la
cavité
La table d'endoscopie doit donc être plus basse et l'utilisationd'une estrade par
le coeliochirurgienprend tout son intérêt.

INSTALLATION DES PATIENTS


Décubitus dorsal à plat, jambes écartées
Bras le long de son corps pour faciliter le recul du chirurgien
Un système antireculsera mis en place sur le patient dèsqu'une position de Trendelenburg est
demandée
PLACEMENT DES OPÉRATEURS ET DES ÉCRANS
•Opérateur à Gauche du patient, l’aide en face
•Le deuxième aide , entre les jambes
•L'axe de la vue doit correspondre à l'axe detravail et doit passer entre les deux mains
•Ecran placé au pied droit du patient
•A une distance de 1,6 à 6 fois la diagonale de l'écran
•L'aide tient la caméra dans sa main G en travaillant avec uninstrument tenu dans sa main
droite
•Au mieux, il doit disposer d'un deuxième écran au pied G
•La table d'instruments et l'instrumentiste se placent enarrière et à gauche de l'opérateur
CHOIX DU GAZ
Le gaz idéal pour l'insufflation devrait avoir ces propriétés :
Faible absorption péritonéale
Effets physiologiques réduits
Excrétion rapide après absorption
Incombustible et solubilité sanguine maximale
Effets minimes après embolisationintravasculaire
L'air et l'oxygène produisent une combustion lorsque l'énergiemonopolaire ou le laser sont
utilisés
L'argon pourrait avoir des effets hémodynamiquesindésirables en particulier sur le flux sanguin
hépatique

Le CO2
s'approche du gaz idéal : gaz semi-inerte économiqueSa diffusion péritonéale n'entraîne pas de
risque d'embolie parsa diffusion systémique régulée par le système ventilatoire
COELIOSCOPIE SANS GAZ : DITE « GASLESS »
• Cette procédure se passe de gaz pour l'insufflation
• Repose sur un laparolift:
système de traction pariétale externe quipermet de créer un espace intra-abdominal à pression
atmosphérique

INSUFFLATEUR
• La qualité du pneumopéritoine est essentielle à la coelioscopie.
• Au-delà de 15 mmHgde PIA, les résistances vasculaires périphériquesaugmentent rapidement
et l'index cardiaque chute
•l a PIA max est donc fixée à 15 mm Hg par l'opérateur
• Risque d’hypothermie si le débit est très élevé et sile liquide de lavage n’est pas ramené à 37
• la matité préhépatiquedisparaît dès l'insufflation de0,3 L de CO2
• La persistance de cette matité doit évoquer uneinsufflation prépéritonéale
SYSTÈME DE VISION
• Du choix de la caméra et de la source lumineuse et de la connaissance desprincipes de base
de la vision électronique va dépendre la qualité de lavue chirurgicale, et donc de
l'acte chirurgical
• Cette chaîne peut être artificiellement divisée en trois grands secteurs:
-la production de la lumière: la source lumineuse-l'acquisition de l'image: la caméra-la
transmission de la lumière: l'endoscope et le câble
1. Moniteur
2. Source de lumière froide
3. Caméra
4. Câble optique5. Endoscope/optique

• la caméra transforme l'énergie lumineuseen signal électrique décodé dans les troiscouleurs
primitives (rouge, vert, bleu) pourdonner l'image en couleur sur l'écran du moniteur
• La caméra dispose d’une balance automatique des blancs
CAMÉRA VIDÉO
Sa performance dépend de :
• La nature du capteur: capteurs Charge Couple Device(CCD)
• Systèmes électroniques qui transforment l'image réelle(photons)en image électronique
interprétable sur un écran: mono ou tri CCD
• La sensibilité qui est traduite en lux :
le nombre de lux est inversementproportionnel à la sensibilité de la caméra. Ainsi, une caméra
de 10 luxpossède une sensibilité meilleure qu'une caméra de 15 lux
•La définition d'une caméra :
s'exprime en nombre de pixels, ce qui se traduitpar le nombre de points constituant l'image
•la régulation :
un shutterautomatique réglables de 1/30 à plus de 1/10 000par seconde permet à la caméra
d'évoluer quel que soit la lumière
• L'objectif : de 20 à 40 mm de longueur focale, avec une optique de 110°
• Un objectif de 35 mm permet d'obtenir une image plein écran
•Les caméras avec zoom nécessitent une source de lumière plus puissante
OPTIQUES ET CÂBLES
• Les câbles optiques : faisceau de fibres optiques
véhiculant la lumière grâceà la réfraction lumineuse à l'intérieur des fibres
• Il faut les manipuler avec prudence en évitant de les tordre
•Après l'intervention, il est préférable de déconnecter le câble del'endoscope et d'attendre son
refroidissement avant de le manipuler
• Les câbles à gel : fourreau rempli d'un gel optiquement clair
•Mais, il est rigide et les extrémités sont fragiles lorsque le câble est chaud

OPTIQUES
• lus l'endoscope est de petit diamètre, plus il consomme de lumière
•Une optique droite est l'optique de choix
•Une angulation à 30°voire 45°est intéressante pour certaines
localisations : hernies hiatales, l’accès à la bifurcation aortique
•Les optiques panoramiques : de 110°,permettent d'avoir à distanceraisonnable une vue
globale du champ opératoire
Colonne de coelioscopie
1 - Insufflateur de CO 2
2 -Chaîne vidéo:
Est constituée de la source, du câble optique, de l'endoscope, de la caméra et
des moniteurs
Cœlioscope:
Les optiques sont dites panoramiques, c'est-à-dire que l'angle de vue est de
110°, permettant d'avoir à distance raisonnable, une vue globale du champ
opératoire.
-Caméra:
Électroniques, sensibles et de haute définition.
– Câbles :
Le câble de lumière unissant l'endoscope et la source lumineuse est un
élément important de la chaîne. Le câble est renforcé par un fourreau externe
rigide évitant les coudures. Ces câbles de lumière ont été fabriqués pour
éviter le problème de l'altération des fibres optiques.
- Source lumineuse
- Moniteur
C'est l'écran vidéo qui traduira l'image finale que l'opérateur regardera.
Précautions:
Cette voie d'abord nécessite une formation adéquate, complémentaire de la
chirurgie classique. Dans cette optique, la formation à ce type de chirurgie
s'est progressivement mise en place dans le cursus des études de la spécialité
chirurgicale. L'information au patient qui doit avoir une opération par
laparoscopie doit comporter, en dehors d'une explication générale sur la
maladie et le type d'intervention pratiquée, une information sur ce qu'est la
chirurgie laparoscopique et sur la possibilité pendant l'opération d'avoir
recours en cas de besoin, en particulier pour des raisons techniques, à une
incision classique. Cette conversion en laparotomie n'est pas un échec de la
méthode mais représente une sécurité que le chirurgien apporte au patient.
Dans le cadre d'une consultation avant l'opération, l'anesthésiste peut
éventuellement contre indiquer cette voie d'abord
Les risques en ceolioscopie
1- pneumoperitoine
- protege les visceres lors de l’introduction du trocard en separant la paroi
abdominale des visceres
- on utilise le gaz CO2 , il en resulte l’augmentation de la pression partielle du
CO2 dans le sang veineux ,donne une hypercapnie donc risque d’embolie
pulmonaire
- l’augmentation de la pression abdominale entraine des troubles de la
ventilation de la circulation par compression diaphragmatique , trendelberg
- trouble circulatoire : de retour veineux et de diminution du debit cardiaque
- acidose metabolique , hyperglycemie , hypercholesterolemie
2- trendelenburg
• hypoventilation des bases pulmonaires , cest pour cela qu’on utilise comme technioque l’AG
avec ventilation trachéale assistée
• il faut que la pression abdominale soit inf a 20mmHg avec une inclinaison inf a 30 degres
• il faut une isnufflation progressive sinon retour veineux brusque au coeur
• surcharge
• embolie hypercapnique
• apport massif d’acide lactique
• OAP et troubles du rythme
contre Indications :
absolues :
• troubles du rythme
• cardiomyopathies
• insuffisance cardiaque
• occlusion
• peritonite generalisée
• hémoperitoine sup a 500 cc
• troubles de l’hemotase
• cancer avec envahissement de la paroi abdominale
• suppuration de la paroi abdominale
• fistules digestives

relatives
• abdomen multicicatriciel
• hémoperitoine sup a 500 cc sans retentissement hémodynamique
• grossesse sup a 03 mois
• hernie ombilicale ou crurale
• affection broncho pulmonaire
complications
1- mortalité : 3-8 /100.000
2- morbidité
• anésthesique : arythmies , arret cardique , hypoventilation , sd de mendelson
• infectieuses : infection parietale , abces profond , peritonite , infection urinaire
• digestives : plaie gastrique , plaie intestinae , occlusion secondaire
• emphysème : cutané , sous perietal , parietal , pneumothorax , pneumopéritoine , épiploique
, mésenterique
• plaie vasculaire
• plaie vesicale ou ureterale
Technique, précaution
Conditions opératoires:
Toute cœlio-chirurgie doit être faite en milieu chirurgical, c'est une chirurgie à
part entière, faite sous anesthésie générale et exigeant un matériel spécifique.

Anesthésie générale:
La consultation d'anesthésie recherche les contre-indications habituelles de
la coelioscopie : insuffisance cardiaque, hypertension intracrânienne. Les
antécédents de pneumothorax spontané ou d'emphysème pulmonaire
important doivent également conduire à une certaine prudence. A l'inverse,
l'obésité, pourvu qu'elle ne retentisse pas sur la ventilation ou la circulation, ne
constitue pas une contre-indication anesthésique.
2- pneumopéritoine
vérfication de l’aiguillle de palmer si elle n’est pas bouchee en soufflant dedans avec une seringue

a - points de ponction :
voie abdomino sus pubienne : trans ombilicale , sus pubienne , sus ombilicale
la voie ombilicale est celle que nous préférons par soucis esthétique et anatomique , a ce niveau le péritoine adhére a la paroi , le
risque dinsuflation sous péritonéale est minime
Chez les patientes ayant un grand risque d’adhérence abdomino pariétales ( atcd de laparotomie ou de péritonite abdomino
pelvienne , la ponction se fait au niveau de l’ hypocondre gauche , nous evitrons la ponction de la fosse iliaque gauche , car risque
d’embrochâge sigmoidien du psoas ou des vaisseaux )

voie vaginale : femme obese

b- introduction de l’aiguille : verticalement , sensation de ressaut a la traversée du péritoine et l’aponévrose

Incision cutanée d’environ 2cm sur la margelle inf de l’ombilic et dissection du plan sous-cutané
Préhension solide de l’aponévrose par les 02 pinces de Kocher placées de façon symétrique par rapport à la ligne médiane afin
d’effectuer une traction soulèvent la paroi abdominale et éloignant la pointe de l’aiguille des gros vaisseaux
Introduction de l’aiguille lentement selon un angle de 90° avec la paroi

c- test de securite : aspiration simple pour vérifier que l’aiguille nest pas dans un vaisseau ( pas de sang ) ni dans un viscère ( pas de
gaz ) ou un kyste ( liquide citron ou chocolat )
L’aiguille est de nouveau désadaptee de l’aiguille, on s’assure sur son piston coulisse facilement dans le corps puis la seringue est
remplie d’air et remontée sur l’aiguille
Le piston de celle-ci doit descendre facilement sous le simple effet de la pesanteur sans aucune résistance
Une dernière aspiration ne doit pas ramener l’air injecté ( on peut remplacer l’air par du sérum physiologique )

d- insufflation : si test neg de CO2 15 mmHg début est d’abord restreint 1l/mn jusqu’à ce que l’on ait la certitude de sa réalisation
dans la cavité péritonéale ( disparition de la matite hépatique à la percussion sous constale droite avec gonflement symétrique de la
paroi abdominale , la pression affichée doit être toujours inf a 12-15 mm hg , si elle dépasse sa valeur il faut repositionner l’aiguille.
Des que l’on a la certitude dune position correcte de l’aiguille, le débit peut tre mis à vitesse rapide de 6l par mn , elle s’arrêtera
automatiquement lorsque la pression maximale atteint 12mmhg

après linsufflation le trajet inter abdominale de l’aiguille est vérifie des l’introduction de l’optique de cœlioscopie, on contrôle
l’intégrité du mésentere, de epiplon et du grêle dans la région sous ombilicale

e- mise en place du trocard

précède de : trendelberg inf a 30 % , incision cutanee sous ombilicale l’introduction du trocard se fait dans un mouvement de
pression rotation en évitant une pénétration trop profonde
Des que l’on a eu la sensation tactile du franchissement de l’aponévrose, il faut retirer la pointe dans la chemise de façon à ne faire
pénétrer que cette dernière dans le ventre
Introduction dun palpateur : introduit sur la ligne médiane a deux travers de doigts au dessus de la syphyse pubienne
introduction des trocards sus pubiens : elle n’est utile que pour les gestes chirurgicaux
inspection de la cavite abdominale : on verifie si l’optique est bien dans la cavite abdominale
absence de blessure d’un organe
pas d’adherences a la paroi abdoinale ant et pas de brides post appendiculaires

on fera le tour de ventre comme la laparotomie

resultats :
• pelvis et organes pelviens
• uterus : taille , forme , couleur , connsistance
• annexes :
 trompes : longueur , calibre fines ou epaisses dilatées , souplesse , rigidité , liberté , rectilignes , pavillon
avec franges
 ovaires
pre-pubertaires : allongés , lisses , homogènes
post menopausiques : atrophiques , petits
periode d’activité genitale : post mensuelle ( folliculaire avec cicatrice du corps jaune ) , ovulatoire ,
post ovulatoire ( corps jaune rouge orange
• cds vésico uterin et ligaments ronds
• cds de douglas et ligament utéro sacré
• au dessus du plan des Utéro sacres
gestes associes
• tuboscopie : fibroscopie tubaire : visualisation du trajet de la muquese tubaire
• chonotubateur : épreuve au bleu de methylène pour évaluer la perméabilité
tubaire
indications
• douleur pelvienne aigue : GEU , salpingite , torsion de kyste ou d’annexes , corps jaune
hémorragique
• douleurs pelvienne chronique : endométriose , adhérence , rétroversion
• sterilité
• malformation génitale
• masse pelvienne
traitement de la GEU : par salpingotomie ou salpingectomie en fonction de l’etat de la trompe
ou siege la GEU et la trompe controlaterale
contre indication de la coeliochirurgie si hemoperitoine massif ou l’etat hémodynaique est
instable , on prefère dans ce cas la laparotomie

chirurgie tubaire dans le cadre de la sterilite

l’indication sest surtout reservée dans les adhésiolyses et fibmyoplasties chez les femmes
jeunes ayant des lésions tubaires distales inies
les lésions severes d’adherénces epaisses gros hydrosalpinx seront orientées vers la FIV
tumers ovariennes : devant un doute de la nature de la masse ovarienne, et separer la nature
d’un kyste fonctionnel du kyste organique

endometriose
exploration des algies pelviennes que l’endometre soit suspectee ou par bilan d’une fécondité
exerèse d’un kyste ovarienne

stérilisation feminine : apres avoir posé une indication medicale bien reflechie

torsion d’annexes : detorsion permettant la conservation d’annexes si elle est faite dans les 18h
qui suivent le debut
hysterectomie vaginale coelioscopique : elle consiste a liberer par coeliocopie
avant de realiser une hysterectomie vaginale coe une siple adhasiolyse ou
ligature section des ligaments lombo-ovarines ou utero ovariens et des trompes

amenorrhee : a la recherche de synechies de tuberculose , de dysgenesie

gonadique

malforations uterines le diagnostique repose surtout sur l’hysteroscopie , la

coelio diagnostique le complete a la recherche d’un uterus unicorne vrai

trasposition des ovaires : elle a coe but de proteger les ovaires d’une irradiation
soit transposition des gouttieres parieto coliques ou retrouterines
complications et incidents
• complications per operatoires
 blessures vasculaires
 perforation du fond uterin
 insufflation sous peritoneale
 insufflation epiploique
 insufflation d’uorgane creux
 complications hemorragiques
 plaies digestives
 plaies vesicale
complications anesthesiqeus
• embolie gazeuse
• arret cardiaque
• pneumothorax et pneumo médiastin
• régurgitation gastrique

incidents post op
• douleurs scapulaires
• troubles digestifs
• hernies incisionnelles
• lesions nerveuses
Conclusion
la coelioscopie a permet la pefection diagnostique et
thérapeutique
A partir du temps diagnostique principal , le pronostic est
etabli et une strategie therapeutique est élaboree pouvant
inclure un trt chirurgical