Tuberculose pulmonaire commune
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Le document aborde la tuberculose pulmonaire, incluant sa définition, son épidémiologie, son diagnostic et son traitement. Il souligne l'importance de cette maladie, qui reste un fléau social, particulièrement dans les pays en développement, et décrit les groupes à risque ainsi que les méthodes de diagnostic. Enfin, il souligne les évolutions cliniques et radiologiques de cette affection, en insistant sur sa curabilité avec un traitement adéquat.
Tuberculose pulmonaire commune
- 1. Dr. S. KERFAH Médecin résidente en pneumo- phtisiologie EHUOran Plan de la question I. Définition : II. Intérêt de la question : III. Épidémiologie : A) Incidence en Algérie : B) Transmission : C) Groupes à hauts risques: 1- Groupes à hauts risques traditionnels : 2- Groupes à hauts risques actuels : IV. Anatomo-pathologie : A) Macroscopie : B) Microscopie : V. Diagnostic positif : A) Circonstances de découverte : B) Interrogatoire : C) Examen clinique : D) Examens complémentaires : 1- Radiographie thoracique : a/ Lesions actives : b/ Images associées : c/ Lésions séquellaires : 2- Bilan biologique: 3- Examens bactériologiques : a/ Prélèvements : b/ Etude bactériologiques : 4- Autres examens complémentaires : a/ Intradermo-réaction (IDR) : b/ Biologie moléculaire (PCR) : c/ Tests IGRA : d/ Biopsies trans-bronchiques : E) Critères de diagnostic : 1- TBC à microscopie positive : 2- TBC à microscopie négative : VI. Traitement : Tuberculose pulmonaire commune Objectifs pédagogiques : a) Type : la caverne - Les autres images Rxques . - Sémiologie. - L’atteinte pulmonaire est de traduction Rxque . b) Les autres fyrs à évolut° + lente pauci-bacillaires - Les bacilloscopies et les cultures sont tjrs nécessaires.
- 2. VII. Evolution : A) Evolution clinique : B) Evolution bactériologique : C) Evolution radiologique : VIII. Complications : A) Tuberculose évolutive : 1- Hémoptysie : 2- Pyo-pneumothorax : 3- Pleurésie : B) Séquelles : 1- DDB : 2- IRC : 3- PNO : 4- Aspergillome : IX. Prévention : X. Conclusion :
- 3. I. Définition : C’est l’infection du parenchyme pulmonaire par le bacille de Koch réalisant le plus souvent une atteinte infiltrative et/ou ulcérée. Elle est caractérisée essentiellement par des signes cliniques durables depuis plus de 15 jrs, des signes radiologiques et biologiques. Elle est due : Soit à une réinfection endogène, à distance d'une primo-infection non traitée (cas le plus fréquent). Soit à une réinfestation exogène massive (plus rarement). On exclue de la question : - la PIT - les TBC aigues : la miliaire, pneumonie et bronchopneumonies. II. Intérêt de la question : C’est la plus fréquente des localisations respiratoires tuberculeuses de l’adulte (c’est un fléau sociale dans les pays sous développés). Les lésions caverneuses sont la source principale du BK. C’est une affection parfaitement curable. III. Epidémiologie : A) Incidence en Algérie : 1962-1980 : haute prévalence. 1981-2000 : prévalence modérée, incidence annuelle entre 20 et 99 cas/100.000 habitants. 2001-2010 : Incidence stabilisée à 26 cas/100.000 habitants. Mortalité = 2% pour les nouveaux cas, 4% pour re-traitements ou 2ème ligne. B) Transmission: Elle est exclusivement interhumaine. Se propage quasi exclusivement par voie aérienne. Un malade porteur des lésions bacillifères est fortement contagieux, il est dangereux car il constitue la source principale de contamination qui se fait d’une façon directe : inhalation par un sujet neuf des BK émis par le sujet contaminé, trouvés dans les gouttelettes de salive de Pflüge. C) Facteurs de risques : Actuellement, la notion de terrain garde un intérêt puisque ces facteurs de risque influencent sur les compétences immunitaires du sujet. On distingue: 1- Les groupes à hauts risques traditionnels: Groupes socio-économiques défavorisés. Sujets souffrant de diabète, d'ulcère, ou ayant subi une gastrectomie. Anciens tuberculeux de l'ère pré antibiothérapique n'ayant pas reçu de chimiothérapie spécifique. Patients relevant d'un long séjour en milieu psychiatrique. Personnels soignants très exposés au cours de leurs activités professionnelles au sein d'établissements contaminés. 2- Les groupes à hauts risques actuels: Les exclus sociaux (fréquence de l'intoxication tabagique, alcoolique). Les sujets séropositifs pour le VIH. Les immunodépressions diverses: néoplasie, hémopathie, traitements à base de cortisone, immunodépresseurs, transplantations d'organes. Les sujets dialysés chroniques. Les toxicomanes.
- 4. VI. Anatomo-pathologie: A) Macroscopie : • Caséum: blanc jaunâtre pâteux onctueux (fromage blanc). • Ulcération: perte de substance irrégulière. • Nodules: granulations blanchâtres ou jaunâtres. • Cavernes: cavités remplies ou tapissées de caséum. B) Microscopie: • Phase aiguë : réaction inflammatoire exsudative non spécifique. • Phase sub-aiguë : formation de follicules spécifiques épithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse centrale. • Phase chronique : follicule fibreux. V. Diagnostic positif : A) Circonstancesde découverte : Il n'existe pas de signe clinique pathognomonique de la tuberculose pulmonaire commune mais le diagnostic est évoqué dans 3 circonstances : 1. Début progressif : le syndrome d’imprégnation tuberculeuse : Asthénie, anorexie, amaigrissement (les 3 A), Fébricule vespérale, Sueurs nocturnes, Toux tenace inhabituelle ou au contraire masquée par un éventuel tabagisme, Expectoration trouble d'autant plus évocatrice qu'elle est striée de filets sanglants (hémoptysie), Possibilité de trouble de menstruation chez la femme. 2. Accident aigu révélateur : Hémoptysie : 10 à 15% des cas, en général minime ou de moyenne abondance. Aspect pseudo bronchitique ou pseudo pneumonique : Ces deux aspects peuvent revêtir le masque d'une étiologie grippale ou bactérienne banale et comportent toujours une association de fièvre, de toux et éventuellement d'expectoration. Découverte à l’occasion d’une complication : Elle est rare : Pneumothorax. Epanchement pleural. Localisation extra respiratoire. 3. Découverte radiologique systématique : La tuberculose pulmonaire dans ses formes de début peut aussi n'avoir aucune traduction clinique et être par chance diagnostiquée au cours d'un contrôle radiologique systématique (contrôle professionnel, contrôle de l'entourage d'un sujet contaminateur, contrôle des sujets à risque, immunodéprimés). B) Interrogatoire : capital et recherche : Un terrain favorisant : sujets âgés, mauvaise condition sociale ou d’hygiène, alcoolisme, diabète, prise de corticoïdes et d’immunodépresseurs. la notion de contage, la notion de profession exposante (étudiant ou infirmier dans un service de phtisiologie), les antécédents tuberculeux, et la notion de vaccination par le BCG.
- 5. C) Examen clinique: En général pauvre. Il précise l’importance et le type de la fièvre, et l’AEG (asthénie, amaigrissement chiffré) L’examen respiratoire est le plus souvent normal. L’examen général est indispensable. D) Examens complémentaires : 1- Radiographie thoracique : a/ Lésions actives : Les aspects radiologiques sont évocateurs mais en rien spécifiques. Il existe 4 types d’images : Images nodulaires : opacités arrondies peu denses à contour flou de taille entre 3 mm - 1.5 cm, peuvent être disséminées ou groupées dans un territoire localisées en sous claviculaire ou hilaires. Infiltrats : plages localisées, aux limites floues, hétérogènes, confluentes. Souvent au sein de ces images apparaissent de petites pertes de substance (“micro-excavations”) diamètre > 2cm, de topographie généralement sous claviculaire externe ou rétro claviculaire. Opacités linéaires : ce sont des lignes opaques de 0.5 -1 mm d’épaisseur disposées entre le hile et les régions sous claviculaires, réalisant des images en maille de filet. Caverne tuberculeuse : c’est l’image la plus évocatrice, clarté de 2-3 cm de diamètre cernée d’un liseré régulier de 2-5 mm d’épaisseur , entre le pole inférieur de cette image la bronche de drainage est parfois visible (image en raquette) retrouvé dans 75 % des cas au niveau de l’apex et dans la région sous claviculaire. La caverne est un élément de gravité pour l’individu (dissémination à distance) et pour la collectivité (réservoir de germe, communication avec l’extérieur, contamination interhumaine). b/ Images associées : D’autres images peuvent s’associer : Troubles de ventilation, Adénopathies médiastinales, Images pleurales (pleurésie en évolution, séquelles pleurales, pachypleurite : os de seiche). Lobite: elle atteint typiquement le lobe supérieur droit et est à début bruyant cliniquement ; elle se caséifie et s’excave rapidement. c/ Lésions séquellaires: Lésions fibreuses : sous forme de tractus scléreux souvent complexes et correspondant à un processus cicatriciel. Elles s'accompagnent d'un processus rétractile parfois important, d'un emphysème paracicatriciel, parfois de dilatations de bronches. Nodules fibrocalcifiés à limites plus ou moins régulières et comportant une ou plusieurs calcifications centrales: c'est le tuberculome pour lequel la confirmation bactériologique est toujours difficile à obtenir. Adénopathies mediastinales calcifiées : séquelles lointaines de primo-infection tuberculeuse. Epaississements pleuraux ou pachypleurites accompagnent souvent les atteintes importantes et siègent soit aux sommets en regard des lésions parenchymateuses, soit à la base et comblent les culs-de-sac pleuraux. Les images siègent le plus souvent aux sommets (segment apical et dorsal) ou segment apical du lobe inférieur. Toutes ces lésions qualifiées de "probablement séquellaires" méritent un contrôle bactériologique comprenant au moins trois et parfois six tubages.
- 6. 2- Bilan biologique : Les examens biologiques ont peu d’intérêt, cependant : VS et CRP accélérées. Leuco-neutropénie avec lymphocytose. Glycémie à la recherche un diabète patent. 3- Examens bactériologiques : Permettent de confirmer la tuberculose et de juger de la contagiosité. Systématiques devant une image radiologique évocatrice ou forte suspicion clinique même avec une radiographie thoracique normale ou peu contributive. a/ Prélèvements : Expectoration : 3 prélèvements (un sur place, un le lendemain très tôt, si insuffisant, un 3ème sur place). Tubage gastrique : chez les patients non cracheurs (femmes et enfants), très tôt le matin, 3 jours de suite. Aspiration ou lavage bronchique : en cas de lésions minimes non excavées fortement suspectes. b/ Étude bactériologique : Examen directe : après coloration de Ziehl Neelsen ou Auramine ⇒ présence de BAAR (> 10 BAAR/100 champs, dans au moins 2 prélèvements). Statut du frottis Nombre de bacilles observés par nombre de champs microscopiques Résultat de la microscopie Frottis négatif 0 bacille sur 300 champs (0) Frottis douteux 1 à 9 bacilles sur 300 champs Douteux, Refaire l’examen Frottis positif faible 10 à 99 bacilles sur 100 champs (1+) ou (+) Frottis positif moyen 1 à 10 bacilles par champ, (moyenne sur 10 champs) (2+), ou (++) Frottis positif riche >10 bacilles par champ, (moyenne sur 10 champs) (3+), ou (+++) Culture : sur milieu de Lowenstein-Jensen : résultats à J 7, J 21, J 48 et J 72. Résultats Enregistrement Pas de colonie Négative 1- 19 colonies Nombre de colonies comptées 20 à 100 colonies Positive 1+ ou + 100-200 colonies Positive 2+ ou ++ Colonies confluentes Positive 3+ ou +++ Culture contaminée Culture contaminée, refaire un nouveau prélèvement
- 7. Antibiogramme : si suspicion de BK résistant. Nouvelles méthodes de culture : (MGIT, Bact 960…) couteuses et pas toujours disponibles. 4- Autres examens complémentaires : a/ Intradermo-réaction (IDR) : • Souvent positive (> 10 mm), parfois phlycténulaire. • Mais il s'agit d'une preuve de contact avec le BK et non d'infection. • Faux négatifs possibles (immunodéprimés, tuberculose grave…). b/ Biologie moléculaire sur échantillons cliniques (PCR) : • Aucun test d'amplification ADN ou ARN ne peut remplacer la culture (cette dernière garde une sensibilité supérieure) ⇒ test moléculaire non systématique. • Si examen directe négatif, on peut y avoir recours chez des cas sélectionnés de par l'urgence et la gravité du pronostic. • Exemple de test : GeneXpert qui permet la détection de M. tuberculosis et la détection de la résistance à la rifampicine. c/ Test IGRA (Interferon Gamma Release Assay) : • Test sanguin, non influencé par le BCG. • Comme l'IDR, il ne fait pas la différence entre infection et maladie ⇒ peu d'intérêt dans le diagnostic d'une tuberculose pulmonaire. • Deux tests disponibles : QuantiFERON-TB et T-SPOT-TB. d/ Biopsies trans-bronchiques ou laryngo-trachéo-bronchique : • À discuter au moment de la fibroscopie si l'examen directe est négatif. • Permet aussi de voir les granulomes. • Une mise en culture est systématique. E) Critères du diagnostic positif: 1- TBC à microscopie positive : • 2 frottis positifs. • Ou un seul positif avec image radiologique compatible. • Ou un frottis et une culture positive. 2- TBC à microscopie négative : ⇒ analyse de la radiographie : a/ Lésions non cavitaires, peu étendues, évolutivité douteuse : • Culture disponible : au moins une culture positive ; en attendant le résultat, faire 2 frottis toutes les 2 semaines. • Culture non disponible : deux images radiologiques à 2-4 semaines d'intervalle montrant une évolutivité/extension de lésions typiques. b/ Lésions non cavitaires, étendues, évolutives, menaçant parfois le pronostic vital : • Miliaire aiguë fébrile : avec ou non signes méningés, traitement débuté d'emblée (même avec les 2 frottis initiaux négatifs). • Déficit immunitaire (diabète, corticothérapie au long cours, immunosuppresseurs, VIH) : éliminer une infection non tuberculeuse et commencer le traitement (même avec les 2 frottis initiaux négatifs).
- 8. VI. Traitement : Voir le cours : Tuberculose : Les catégories des malades et les régimes thérapeutiques. En résumé : Le régime standardisé de la 1ère ligne 2 RHZE /4 RH pour : Nouveau cas de TPM+ Nouveau cas de TPM-C+ Nouveau cas de TPM- (6 examens), avec extension d'images radiologique typiques (après avis du pneumo-phtisiologue de wilaya). VII. Evolution: L’évolution de la TBC pulmonaire commune correctement traitée et surveillée est désormais bénigne et favorable. A) Evolution clinique : La fièvre cède en 8 à 10 jours et la reprise progressive de l’état général est nette à la fin du premier mois de traitement. B) Evolution bactériologique : Une négativation de l'expectoration à l'examen direct en 3 semaines. C) Evolution radiologique : Si les lésions initiales sont discrètes et de type infiltratif, on est en mesure d'attendre une correction sans séquelle radiologique. Si non ; la rétraction, les tractus fibreux et les calcifications apparaissaient lentement à des degrés divers. Le traitement n'est pas en mesure de conduire à une restitution ad integrum du parenchyme pulmonaire mais à une stérilisation des lésions. VIII. Complications : A) D’une tuberculose évolutive : 1- Hémoptysie : • Abondance variable. • Nécrose d'une paroi artérielle (complication rare et mortelle). 2- Pyo-pneumothorax : • Secondaire à une rupture d'une caverne dans la cavité pleurale. • Les bacilles de la caverne infectent la plèvre ⇒ pyo-PNO. 3- Pleurésie : • Par contigüité d'une TP évolutive. B) Des séquelles de tuberculose : DDB. IRC en cas de séquelles étendues. PNO par rupture de cicatrice bulleuse, ne s'accompagne pas d'infection de la plèvre ; souvent bénin. Aspergillome d'une cavité séquellaire.
- 9. IX. Prévention : • Vaccination BCG obligatoire dès la naissance. • Déclaration obligatoire. • Dépistage familial, scolaire et professionnel du sujet contact obligatoire. • Isolement des sujets bacillifères. • Amélioration des conditions socio-économiques. X. Conclusion : La tuberculose pulmonaire commune est une maladie infectieuse contagieuse, endémique, aux aspects cliniques et radiologiques polymorphes. Son diagnostic positif est bactériologique. Son pronostic est habituellement favorable sous traitement bien conduit.