Anemies
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Le document traite du diagnostic et de la gestion des anémies chez les enfants, abordant des méthodes de diagnostic, y compris l'analyse de l'hémogramme et des frottis sanguins. Il couvre des causes variées d'anémie telles que la carence en fer, les thalassémies et l'anémie inflammatoire, ainsi que la prise en charge préventive et thérapeutique. Les facteurs de risque et les signes cliniques de l'anémie sont également détaillés, soulignant l'importance d'une prise en charge rapide et adaptée.
Anemies
- 1. Diagnostic d’une anémie en pédiatrie: démarche diagnostique, prise en charge thérapeutique. Dr.F.Toutain Service d’Hémato-Oncologie Pédiatrique du CHU de Rennes Les anémies en pédiatrie Affections hématologiques les plus fréquentes de l’enfant Savoir les reconnaître Aborder le Dg étiologique selon l’histoire médicale, les données cliniques, biologiques 1
- 2. Hémogramme: paramètres étudiés * Numération des GR (T/l) * Taux d’hémoglobine (g/l) * Taux d’hématocrite (%) * Constantes érythrocytaires: - Volume globulaire moyen: VGM (fl): Ht/Nbre de GR - Teneur corpusculaire en hémoglobine: TCMH (pg)= Hémoglobine/Nbre de GR - Concentration corpusculaire moyenne en Hg: CCMH (g/l) de masse globulaire=Hg/Ht * Numération réticulocytaire: régénératif ou non d’une anémie (N:50- 100G/l) Hémogramme: paramètres étudiés * Anomalies de taille, forme et coloration des GR - Taille: anisocytose, microcytose, macrocytose - Forme: poikilocytose, sphérocyte, drépanocyte, schizocyte - Coloration: hypochromie * Présence d’éléments jeunes de la lignée rouge: érythroblastes * Présence d’inclusions intra-érythrocytaires: corps de Jolly, Anneaux de cabot, hématies à ponctuations basophiles, corps de Heinz * Numération des leucocytes et des plaquettes = formule leucocytaire 2
- 3. Anomalies de forme des GR Hg/HT: valeurs normales Nouveau-né 3mois 1an 3-6ans 10-12ans GR 5,2+/-1 4+/-0,8 4,4+/-0,8 4,8+/-0,7 4,7+/-0,7 (millions/m m3 Hg 17,2+/-2,5 11,5+/-1,5 12+/-1 13+/-1 13+/-1,5 (g/100ml) Ht (%) 54+/-8 38+/-6 39+/-6 40+/-4 41+/-4 VGM (m3) 102+/-10 96+/-5 78+/-8 81+/-8 84+/-7 TCMH (pg) 33+/-4 29+/-5 27+/-4 27+/-3 27+/-3 CCMH (%) 33+/-2 33+/-2 33+/-2 33+/-2 33+/-2 Taux d’Hg et de GR varie en fonction de l’âge 3
- 4. Frottis sanguin normal Dg clinique Caractère urgent de prise en charge dépend de la tolérance clinique: + installation rapide, + elle est mal tolérée Signes cliniques traduisent l’hypoxie tissulaire et les mécanismes d’adaptation Pâleur cutanéo-muqueuse (paumes, conjonctives) Asthénie, dyspnée d’effort, difficultés à la prise des biberons SS fonctionnel Tachycardie, polypnée sans cyanose Céphalées, vertiges, bourdonnements d’oreilles Hypotrophie, cassure staturo-pondérale Signes de mauvaise tolérance: cardio-vasculaire, troubles de la conscience, du comportement 4
- 6. Antécédents personnels et familiaux Antécédents personnels et familiaux 6
- 7. Antécédents personnels et familiaux ATCD maternels (carence martiale durant la grossesse, multiparité, gemellité, grossesses rapprochées) Ictère néonatal prolongé Prématurité, poids de naissance Hémorragie extériorisée, RGO, prise d’AINS Troubles digestifs 7
- 8. Diagnostic étiologique d’une anémie Anamnèse-Examen clinique (VGM) Normocytaire Macrocytaire: VGM↑ Microcytaire: VGM ↓ Régénérative Arégénérative Frottis sanguin hémolyse? Hyposidérémique Normosidérémique Myélogramme - Carence en fer - Thalassémie -Hémolyses - Inf.médullaires quantitatives (aplasies: Fanconi, …) constitutionnelles ou qualitatives (Sd MDP) -A. inflammatoires - Saturnisme (structure globine, - A. sidéroblastiques membrane GR, - Envahissement médullaire (LA, Nb) enzyme GR), acquises - Porphyrie congénitale (SHU, AHAI) - Erythroblastopénie (conG.: Blackfan-Diamond, - Médicaments PV.B19) - Hémorragies - Anémies mégaloblastiques (an. Voie synthèse vit. B12, folates) Anémie microcytaire hypochrome Fer sérique, ferritine, EP.Hg, VS, CRP, étude génétique du gène Hg alpha, plombémie 8
- 9. Saturnisme * FDR: - habitations construites avant 1949, proche d’une source d’exposition industrielle - Bas niveau-socio-économique • Clinique: S. digestifs (constipation, coliques), S. neuro (troubles du comportement, encéphalopathie), S.rénaux (tubulopathie) • Plombémie >0,5µmol/l ou >100µgl/l • Maladie à déclaration obligatoire (DDASS) Anémie ferriprive Désordre nutritionnel le plus commun dans le monde, selon l’OMS. F: 15 à 20 % de la population mondiale soit 700millions à 1milliard de personnes. Pays en voie de développement > pays industrialisés. Cause la plus fréquente des anémies de l’enfance et de l’adolescence dans les pays industrialisés. 9
- 10. Anémie ferriprive: Epidémiologie Dommergues JP, Arch Fr Pedatr, 1989 Ethnie/Age Carence martiale Anémie ferriprive Français métropolitain 10 mois 29% 8% 2ans 12% 3% 4ans 7% 0,3% Origine Nord-africaine 10 mois 52% 20% 2ans 38% 19% 4ans 11% 2% Origine Sud-Saharienne 10 mois 57% 38% 2ans 64% 42% 4ans 26% 5% Prévalence de carence martiale et d’anémie ferriprive chez 3676 enfants français (Paris) Anémie ferriprive: Epidémiologie Hercberg, Public Health nutrition, 2001. Unité de surveillance et d’épidémiologie nutritionnelle du Centre National des Arts et Métiers de Paris. Fréquence en Europe élevée de la carence martiale et de l’anémie chez les enfants < 2ans. 10
- 11. Les facteurs de risque Stock total de fer d’environ Age Besoins Pertes Besoin Besoin 75mg/kg à la naissance (2/3 liés à la basales total total accumulés au cours du dernier croissance (mg/j) (mg/j) (mg/j) (mg/j) trimestre de la grossesse). Médiane 95èp (mg/j) (mg/j) Réserves en fer néo-natale 4-12mois 0,56 0,21 0,77 0,96 moins importante chez l’enfant prématuré et de petit poids de 13- 0,22 0,25 0,47 0,59 naissance. 24mois 2-5ans 0,22 0,34 0,56 0,70 6-11ans 0,39 0,56 0,95 1,19 Filles 12- 0,85 0,79 1,64 2,05 16ans Garçons 0,65 0,80 1,65 1,81 12-16ans Anémie ferriprive: biologie - Hg, VGM, TCMH - Fer sérique↓, ferritine↓, CTF↑, saturation transferrine↓, CRP 11
- 12. Anémie ferriprive: biologie Coefficient Ferritine Fer sérique CTF(% VGM TGMH Hg (g/l) d’absorption (µg/l) (µmol/l) ) (fl) (pg) Valeurs 5 à 40 >12 >10 >16 >70 >24 >110 normales Carence en Stade >50 ↓ N N N N N fer prélatent Carence en Stade latent >50 ↓↓ ↓ ↓ N ou ↓ N ou ↓ N fer Carence en Stade >50 ↓↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓ fer manifeste Anémie ferriprive: Les facteurs de risque - Les facteurs pré-et périnatals par la réduction des stocks fœtaux. - Les situations d’apports insuffisants. - Une absorption insuffisante. - Les pertes excessives. 12
- 13. Anémie ferriprive: clinique Souvent asymptomatique. Syndrome anémique rare dans nos régions, de constitution progressive. Signes non spécifiques : lassitude, dypsnée d’effort, palpitations, vertiges, pâleur cutanéo-conjonctivale, tachycardie, souffle systolique, hépato- splénomégalie lors d’anémie sévère et chronique La carence martiale : - Exceptionnellement symptômes spécifiques : troubles de phanères, signes cutanés, troubles digestifs. - Fréquemment: anorexie, tristesse, apathie, irritabilité, altération des capacités de concentration, jusqu’au trouble de l’attention, hyperactivité voire d’un retard psycho-moteur, susceptibilité aux infections (ORL chronique et pulmonaires). - Troubles du comportement alimentaire, à type de PICA Traitement: préventif 1) Chez le nouveau-né à terme allaité: * Promouvoir l’allaitement maternel qui peut-être exclusif jusqu’à l’âge de 6 mois. * Après 6 mois, supplémentation en fer recommandée (céréales enrichies en fer, ou d’autres aliments et laits enrichis en fer). 2) Chez les enfants nés à terme et non allaités: - Utiliser des laits infantiles enrichis en fer (au moins 750ml/j avant 6 mois et 500ml/j entre 6 et 36mois) tout en apportant du calcium suffisant sans trop de protéines. - Lait de vache non recommandé avant l’âge de 1an - Les yaourts ou desserts lactés, c’est-à-dire les produits laitiers adaptés sont préférables aux autres laitages. 3) Chez les nouveaux-nés de faible poids de naissance: supplémentation en fer de 2 à 8 semaines aux doses de 2 à 4mg/kg/j jusqu’à l’âge de 6mois. 4) Nouveaux-nés prématurés: supplémentation qui doit être mise en route dès que l’alimentation est bien tolérée pour une durée de plusieurs mois. 5) Les femmes enceintes: supplémentation en fer le plus précocement possible pendant une période d’au moins 8 à 12 semaines, en particulier lors du dernier trimestre de la grossesse. 13
- 14. Les thalassémies Structure et organisation des gènes de globine 14
- 15. Les chaines de globine Les thalassémies ß-thalassémie: diminution ou absence de synthèse de chaine ß de globine Du bassin méditerranéen au Sud-Est asiatique alpha-thalassémie: diminution ou absence de synthèse de chaine alpha de globine-Sud- Est asiatique TAR 15
- 16. β-thalassémie β-thalassémie 16
- 17. β-thalassémie mineure: trait β thalassémique Sujet hétérozygote Pas de traduction clinique Anémie hypochrome, microcytaire +/- Pseudo-globulie Réticulocytes ↑, EP-Hg: ↑HgA2 de 4 à 8% +/- HgF B thalassémie majeure ou maladie de Cooley Anémie entre 6 et 12 mois Erythropoièse inefficace/Hyperhémolyse Elargissement des os malaires, protusion du maxillaire supérieure, CM par hypertrophie des vertèbres, aplatissement de la base du nez Hépato-splénomégalie Surcharge en fer (foie, glandes endocrines, myocarde)→ retard pubertaire, de croissance, insuffisance thyroidienne, IH, IC RX: élargissement voute du crane avec aspect en poil de brosse, amincissement des corticales Dg +: HgF>20%, HgA1:+/-, HgA2 nle ou élevée Conseil génétique +++ 17
- 18. Protusion du maxillaire supérieure Anémie inflammatoire Par trouble de l’utilisation du fer, absorption du fer, sécrétion EPO. Sd inflammatoires chroniques et sévères: ACJ, Lupus, Crohn B. Martial: fer sérique↓, transferrine↓, ferritine↑ VS, fibrinogène 18
- 19. Anémie normocytaire ou macrocytaire arégénérative Conséquence d’une insuffisance de production médullaire Myélogramme+++ Atteinte élective de la lignée rouge Anémie de Blackfand-Diamond (érythroblastopénie congénitale) Maladie génétique hétérogène de transmission variable (TAR, TAD) Incidence :1/100000 25%: mutation d’un gène codant pour une protéine ribosomale (Rps29) Anémie de révélation NN ou avant 6 mois dans 90% des cas 1/3 cas: retard de croissance, hypertélorisme, épicanthus, anomalies oculaires, cardiaques, malformation des pouces, rénales, hypogonadisme, hypospade, retard mental Myélogramme: érythroblastopénie (<5%) Evolution: - correction de l’anémie à a puberté - anémie chronique et définitive - LAM ou hypoplasie médullaire globale - complications liées aux transfusions répétées. 19
- 20. Atteinte élective de la lignée rouge Erythroblastopénie liée au Parvovirus B19 Si AHC ou AHAI: Hg↓, réticulocytes↓ Sérologie PV B19 avec IgM puis IgG Atteinte médullaire globale Anémie secondaire à une atteinte médullaire 1) Envahissement médullaire: LA , neuroblastome stade IV Neutropénie, thrombopénie Myélogramme 2) Aplasie médullaire: insuffisance de production voire disparition des progéniteurs hématopoiètiques (sd anémique, sd hémorragique, sd infectieux) - Myélogramme: moelle pauvre BOM: cellularité faible, rares progéniteurs, tissu adipeux - Etiologie: - aplasie médullaire constitutionnelle: maladie de FANCONI, dyskératose congénitale, amégacaryocytose congénitale - aplasie médullaire acquise : idiopathique, médicamenteuse, post- hépatitique, auto-immune, HPN 20
- 21. Maladie de Fanconi Aplasie médullaire constitutionnellle-TAR F. hétérozygotie: 1/300 Défaut de réparation ADN (mutations) Manifestations hémato: macrocytose, cytopénie, pancytopénie. Anémie macrocytaire arégénérative Anomalies associées: retard statural, microcéphalie, taches dépigmentées ou café au lait, pouce surnuméraire, hypoplasie du pouce, absence de pouls radial, faciès triangulaire avec micrognathie, malformations rénales, osseuses ou cardiaques Caryotype: recherche de fragilité chromosomique, cassures chromosomiques spontanées ou provoquées in vitro par alkylant Evolution: - 30% LAM Atteinte médullaire globale Syndrome myélodysplasique Insuffisance médullaire qualitative Anémie macrocytaire, arégénérative +/- neutropénie, thrombopénie Myélogramme: moelle riche, progéniteurs nombreux mais anormaux-dysérythropoièse- dysmégacaryopoièse-dysgranulopoièse Caryotype médullaire 21
- 22. Anémie normocytaire (ou macrocytaire) régénérative Anémies régénératives 22
- 23. Hémorragies aigues Anémie hémolytique constitutionnelle (membrane, enzyme GR, hémoglobine) Frottis sanguin, T.R.osmotique GR, P.membrane GR, dosage enzymes GR, EP.Hg, coombs direct et indirect 23
- 24. Maladie de Minkowski-Chauffard (sphérocytose héréditaire) TAD-Fragilité osmotique des GR secondaire à une anomalie de membrane des GR 20%: mutation de novo ou AR- ATCD familiaux+++ I: 1/3000 naissances-Europe du Nord Clinique: anémie, splénomégalie, ictère Dg+: - Anémies chroniques modérées, accentuation si infections virales (PVB19) - Sphérocytose - Résistance osmotique aux solutions hypotoniques↓ - Autohémolyse spontanée in-vitro (37°) accrue, corrigée par le glucose - Ektacytométrie Cx: crises aigues de déglobulisation, lithiase vésiculaire, carence en folates Syndrome drépanocytaire 24
- 25. Drépanocytose Drépanocytose Population noire d’Afrique centrale, Antilles, USA, Proche-Orient F: 1NN/3500 naissances en France TAR 25
- 26. Drépanocytose Drépanocytose 26
- 27. Drépanocytose Drépanocytose - Infections sévères: pneumocoque, HI, salmonelles, mycoplasmes - Ostéomyélite, septicémies, méningites - Electrophorèse de l’Hg: HgS >50% 27
- 28. Drépanocytes Drépanocytose Rate: Obstruction veineuse aiguë Hyposplénisme/ atrophie Susceptibilité aux infections S. pneumoniae Rein: Nécrose papillaire Insuffisance rénale 28
- 29. Drépanocytose Os et articulations: Nécrose aseptique (tête fémorale et/ou humérale) Arthropathies chroniques Susceptibilité aux ostéomyélites Salmonella Poumons: - Syndrome respiratoire aigu Drépanocytose: CVO 29
- 30. Traitement Prophylactique: - Prophylaxie anti-infectieuse: oracilline (100000UI/Kg/J) - Vaccinations: * Anti-haemophilus (+DTCoqP) dès l’âge de 2mois * Anti-pneumocoque (Prévenar) dès 2mois puis Pneumo 23 dès 2ans avec rappel tous les 3ans * Antiméningo dès 2ans puis tous les 5ans * Anti-hépatite B • Antigrippale recommandée à partir de 1an - Spéciafoldine Traitement Education +++ • Risques infectieux • Hydratation suffisante * CS: si pâleur anormale ou troubles de la conscience, augmentation volume de rate, fièvre, douleurs 30
- 31. Traitement Curatif: CVO: hydratation + antalgiques Transfusion si séquestration splénique et infection à PVB19 Hydréa si > 3 CVO dans l’année, STA, anémie profonde Programme d’échange transfusionnels (prévention récidives AVC, si doppler TC anormal, STA) GMO Déficit en G6PD Lié à l’X Afrique, Asie de Sud-Est, pourtour méditerranéen Sujets masculins Ictère néo-natal+/- anémie Dg+: activité G6PD Poussées par un agent oxydant, médicamenteux fèves, infections virales 31
- 32. Déficit en G6PD Déficit en G6PD 32
- 33. Déficit en pyruvate-kinase Le plus fréquent en Europe TAR Tableau d’hémolyse chronique franche avec poussées (ictère et splénomégalie) Risques de lithiases vésiculaires Dg+: activité PK Anémies hémolytiques acquises Par incompatibilité foeto-maternelle Accidents transfusionnels Infectieuse (paludisme) Mécanique (SHU) Immuno-allergique (médicament) AHAI 33
- 34. Anémie hémolytique auto-immune Infections virales (MNI, CMV, viroses respiratoires), mycoplasme Maladies auto-immunes (LED, ACJ, hépatites) Déficits immunitaires (Bruton, Wiskott-Aldrich) Néoplasies (Hodgkin) Anémie hémolytique auto-immune Anémie aigue brutale: pâleur, asthénie, ictère, splénomégalie NFS-Plaquettes Hémoglobinurie ↑ bilirubine L, ↓ haptoglobine Test de coombs direct (IgG, IgG +C, IgM + C) Test de coombs indirect (titrage AC, sa spécificité) 34
- 35. Anémie hémolytique du nouveau-né Anémie hémolytique du nouveau-né 35
- 36. Anémie hémolytique du nouveau-né Anémie hémolytique du nouveau-né 36
- 37. Conclusion TAKE HOME MESSAGES Les anémies sont des situations cliniques diverses mais non rares en pédiatrie Anémie ferriprive: 1ère cause en pédiatrie d’anémie Anémie hémolytique: urgence médicale Tests très simple pour orienter le diagnostic (NFS-réticulocytes, frottis sanguin,…) 37