Angioplastie pulmonaire
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Le document traite de l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) secondaire à des embolies pulmonaires, soulignant la définition, les symptômes et les méthodes de diagnostic tout en abordant les options thérapeutiques, notamment l'angioplastie. L'angioplastie est présentée comme une procédure faisable avec des résultats prometteurs, bien que des risques comme l'œdème de reperfusion et une mortalité de 3 % soient associés, surtout chez les patients avec une hémodynamique sévère. La prise en charge devrait impliquer une équipe multidisciplinaire dans des centres spécialisés pour évaluer les indications thérapeutiques.
Angioplastie pulmonaire
- 1. Dr Philippe BRENOT Directeur du pôle d’imagerie thérapeutique et interventionnelle CENTRE CHIRURGICAL MARIE LANNELONGUE LE PLESSIS ROBINSON FRANCE
- 2. LE CTEPH HTAP secondaire à des embolies pulmonaires = occlusion chronique des AP par des thrombi organisés. Conséquence = HTAP + remodelage au niveau des petits vaisseaux. Définition = PAP moyenne ≥ 25 mm de Hg avec Pcap normale malgré anticoagulation > 3 mois. 0,5 à 9% des patients ayant fait une EP (passe inaperçue dans 40% des cas) Survie moyenne < 2 ans
- 3. CPETH Symptômes : dyspnée – hémoptysie – syncopes – IVD Diagnostic : Echocardiographie Scintigraphie : defects perfusionnels Angioscanner : anatomie des lésions, siège proximal ou distal, type, perfusion Hémodynamique : confirmation du diagnostic, bilan de la sévérité, mesure des résistances pulmonaires (PAPmoy − Pcap / Débit cardiaque) Angiographie pulmonaire : pré-thérapeutique
- 4. CPETH : TRAITEMENT MEDICAL CHIRURGICAL ANGIOPLASTIE CONCEPT Palliatif Curatif Palliatif ± Curatif INDICATION Non opérable Lésions proximales Non opérable SURVIE À 5 ANS 60% 82% NA POUR Non-invasif Guidelines – Curatif − Reproductible A Définir CONTRE Long terme – Coût – Effets secondaires Invasif – Risque opératoire (2 à 5 %) En cours de développement – Risque d’oedéme
- 5. THROMBOENDARTERIECTOMIE CHIRURGICALE = TRAITEMENT DE REFERENCE LIMITES 30 à 40 % des patients ne sont pas opérables Atteintes trop distales Co-morbidités Patients ayant déjà subi une thromboendartériectomie Alternative thérapeutique Traitement médical Angioplastie Transplantation L’ARRIVEE DE L’ANGIOPLASTIE 1988 : 1er cas publié par Voorburg dans Chest 2001 : série princeps de Feinstein 18 patients – 11 « oedemes » de reperfusion – bons résultats chez 16 patients, PAP 4233, durée moyenne suivi = 34,2 mois 2012 et après : séries japonaises Confirmation de l’efficacité de l’angioplastie Risque de l’oedème de reperfusion Souligner l’intérêt d’une approche progressive
- 6. LA LESION ANATOMIQUE Coupe histologique OCT IVUS Thombus organisé avec développement de néo- chenaux Epaississement intimal et médial D’après Kitani et al Circ Cardiovasc Intervent - 2014
- 8. MECANISME DE L’ANGIOPLASTIE Fracture et refoulement des septa des néo-chenaux ± dissection de la média au niveau de la LLI Formation d’une néo-intima
- 10. POLYMORPHISME DES LESIONS ANGIOGRAPHIQUES Sugiyama et al Jpn J Radiol (2014) 75-82
- 11. ASPECT DYNAMIQUE
- 12. SELECTION DES PATIENTS Sélection des indications en staff médico-chirurgical regroupant les pneumologues et radiologues du centre de référence, les chirurgiens rodés à la chirurgie du CPETH et angioplasticiens. Décision fonction de l’anatomie des lésions, des co- morbidités et du tableau hémodynamique. Réalisations de 2 séances au cours d’une hospitalisation, séparées de 72 heures. Séances supplémentaires par série de 2 jusqu’à obtention d’une PAP moyenne ≤ 30.
- 13. DEROULEMENT DE L’ANGIOPLASTIE Sous anesthésie locale, par voie veineuse fémorale Sans interruption du traitement anticoagulant (2,5 < INR < 3) Cathétérisme droit avec mesure du débit cardiaque (Swann-ganz) Introducteur long 65 cm Technique « coronaire » : cathéter guide 6F – guide 0,014 « souples » – cathéter à ballonnet à échange rapide – Φ des ballonnets 2 à 8 mm Nombre de sites dilatés fonction de la PAP moyenne Choix du territoire fonction des données anatomiques (scan et angio) et fonctionnelles (scintigraphie) Large utilisation des mesures de pression (guide de FFR ou système Assist™) ± OCT - IVUS Surveillance en soins intensifs pendant 24 heures
- 14. EXEMPLE angioplastie de la branche lingulaire A5 PRE POST Branche supérieure Branche inférieure
- 15. PRE POST Ballon 4 mm POST Ballon 5 mm ANGIOPLASTIE A2 DROITE (branche sous- segmentaire) POST Ballon 4 mm PRE POST Ballon 5 mm
- 16. Les resultats : Expérience du CCML POPULATION Patients, n 84 Age, ans 62 (20 – 84) Homme, % 59 ANTECEDENTS Splénectomie 13 Portacath, … 7 drépanocytose 2 TBE 4 DONNEES PROCEDURALES Nb procédures, n 320 Nb segments dilatés 829 Nb sites dilatés 1262 Succès/site 96,2 % Temps de scopie 44 ± 12’ μGym2 21137 ± 11121 mGy 2508 ± 1385 02 -->09/14 10/14 --> 03/15 04-->08/15 18 29 36 50 105 165 Titre du graphique Nombre patients Nombre séances 4,5% 3,5% 26% 66% POST-TBE POST-OP Co-morbidités Distales
- 17. COMPLICATIONS – MORBI-MORTALITE PAR PROCEDURES (N=315) Hémoptysie per- procedure N(%) 18 (5,6%) Contrôlées après réinflation du ballonnet 2 embolisations Plus fréquentes en début d’expérience (11,6 vs 2,6%). Mécanisme = traumatisme par le guide Dissection 3 (0,9%) 2 stents (perméables à moyen terme) Insuffisance rénale 3 (0,9%) Mineures et régressives Complications locales 1 (0,3%) Faux-anévrysme Complications infectieuses 1 (0,3%) Septicémie Oedemes de reperfusion 40 (13%) Survenue retardée 6 à 48 heures Stade 3,4 et 5 Mortalité 3 (0,9%) RPE
- 18. OEDEME DE REPERFUSION PRISE EN CHARGE : surveillance systématique UPOP VNI + diurétiques si désaturation importante + opacité radiologique Ventilation mécanique (3 patients dont 2 avec ECMO) o Limiter le nombre de territoires dilatés en fonction de la PAP : o > 50 1 territoire o 45<PAP<50 : 2 territoires o 40<PAP<50 : « territoires o Score PEPSI (= score de flux après PTA * RVP). Valeur-seuil (valeur prédictive négative) = 35,4 o Mesure des pressions en aval de la zone dilatée (≤ 35 ?) Risque majeur SURTOUT si PAP moyenne ≥ 45 lors des premières séances (1 et 2) dans 90% des cas des patients grade 3,4 et 5)
- 19. SUIVI ACTUEL 1 patient décédé à 3 mois de cause inconnue 26 patients ayant complété leur programme d’angioplastie Durée de suivi = 3 à 10 mois depuis la dernière séance (5,6 mois) Nombre de séances = 4,46 (2 à 8) 46, 4 31 0 10 20 30 40 50 PRE POST PAP 2,42 2,75 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 PRE POST IC 8,9 4,6 0 2 4 6 8 10 RVP 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 1 2 3 4 NYHA PRE NYHA POST
- 20. BOSTON SENDAI TOKYO OKAYAMA OSLO TOKYO SUITA TOKYO TOKYO KOBE SUITA CCML 2001 2012 2012 2012 2013 2013 2014 2014 2014 2014 2015 2015 NOMBRE PATIENT 18 12 29 68 20 54 20 70 103 29 25 81 AGE MOYEN 52 58 62,3 62,2 60 63,5 67 54 vs 70 65 67,3 67 62 FORMES DISTALES/CI CHIR/ POST TBE 16/2/0 10/0/2 ?/?/3 ? 16/3/1 ?/?/6 ?/?/1 ? ?/?/11 13/14/2 ? 50/27/4 NOMBRE PROCEDURES 47 5 ± 2 52 255 73 140 257 350 86 315 DISSECTIONS / PERFORATION 1 1 / 2 (1 DC) 5 2 / 5 17 / 13 7 / 28 0 / 4 REPERFUSION PULMONARY INJURY 23%* 6 5.8% 6% 9,6 % 6,4% 5,7%vs 5% 9 31,4%$ 0 13% DC 1 0 1 1 2 1 1 1 1 0 3 SUIVI (Mois) 34,2 6 ± 6,9 2,2 ans ± 1,4 51 ± 30 6,4 14 1,15ans ± 0,81 4,5 Nbre patients 16 12 28 66 18 44 83 29 26 PAP pre / post 43 / 34 43 / 25 45 / 31 45 /24 45 / 33 43 / 25 39/ 27 41 / 21 39 / 21 46 /31 PVR pre / post 22 /17 672 / 310 5,9 / 3,5 8,1 / 1,9 8,8 / 5,9 9,4 / 3,8 889 / 490 8,7 / 2,7 763 / 284 8,1 / 4,2 8,9/4,6 CO/CI pre / post 2,2 / 2,1 2,6 / 2,8 3,6 / 4,6 2,2 / 3,2 2,3 / 2,8 2,5 / 2,8 2,18 / 2,38 2,5 / 2,9 2,17 / 2,69 2,45 / 2,75
- 21. CONCLUSION Angioplastie = procédure faisable avec une morbi-mortalité acceptable. Elle doit être réalisée par des praticiens expérimentés en angioplastie, mais aussi rodés aux techniques de navigation pulmonaire et d’embolisation (prise en charge des complications). Risque majeur = œdème de reperfusion Mortalité de l’ordre de 3 %, essentiellement chez les patients ayant une hémodynamique sévère (PAP > 45 mm Hg). Résultat préliminaires confirmant les données déjà rapportées (efficacité clinique et hémodynamique). Le traitement de choix reste la TEC et l’angioplastie ne se discute actuellement qu’en cas de contre-indication à la chirurgie. L’indication doit être posé par une équipe multidisciplinaire dans des centres experts offrant tout l’éventail thérapeutique (traitement médical, TEC, transplantation, assistance).