Anomalie de la jonction pyélo urétérale et hydronéphrose

Anomalie de la jonction pyélo-urétérale
et hydronéphrose
L Cormier
F Lefèvre
O Gaucher
E Mourey
P Mangin
Résumé. – Le diagnostic de sténose de la jonction pyélo-urétérale reste difficile. Les douleurs du flanc après
des apports hydriques abondants sont un signe classique mais rare. L’urographie intraveineuse (UIV) et la
scintigraphie rénale avec test au diurétique aident à porter le diagnostic d’obstruction.
Le traitement classique de la sténose de la jonction pyélo-urétérale reste la pyéloplastie à ciel ouvert. Dans le
but d’améliorer les suites opératoires, de nouvelles techniques ont été développées : les endopyélotomies
antérograde (percutanée) ou rétrograde (par urétéroscopie ou par Acuciset). Plus récemment encore, la
pyéloplastie sous coelioscopie a été développée. Ces techniques nécessitant généralement une bonne
connaissance de l’anatomie de la vascularisation rénale, leur essor s’est accompagné d’une augmentation
des indications du scanner hélicoïdal et de l’imagerie par résonance magnétique nucléaire.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Introduction
Dans cet article, les termes hydronéphrose et dilatation
pyélocalicielle (dilatation PC) sont utilisés indifféremment pour
exprimer une dilatation pyélocalicielle sans dilatation urétérale
associée et quelle qu’en soit la cause. La constatation d’une dilatation
PC n’implique pas qu’il y ait un obstacle contemporain au sens
dynamique du terme. Les progrès de ces dernières années
concernent essentiellement le diagnostic anténatal, l’utilisation de
nouveaux moyens d’imagerie et surtout la mise au point de
techniques « endo-urologiques » dont certaines sont encore en cours
d’évaluation.
Physiopathologie et étiologies
DIAGNOSTIC DE L’HYDRONÉPHROSE
La dilatation PC est le fait d’une altération fonctionnelle du
mécanisme de transport de l’urine du bassinet vers l’uretère ;
l’origine embryologique des anomalies histologiques constatées reste
inconnue [4]. Enfin, il n’y a pas de parallélisme entre l’importance de
la dilatation et le degré d’obstruction.
L’étiologie la plus fréquente est congénitale. Il existe néanmoins des
obstructions acquises par obstacle lithiasique, sténose inflammatoire
ou postopératoire, tumeur urothéliale...
Luc Cormier : Praticien hospitalier, chirurgien des Hôpitaux.
Olivier Gaucher : Assistant-chef de clinique.
Philippe Mangin : Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux.
Service d’urologie.
Eric Mourey : Assistant-chef de clinique, service de chirurgie infantile.
Frédéric Lefèvre : Assistant-chef de clinique, service de radiologie.
Centre hospitalier universitaire de Brabois, hôpital d’adultes, rue du Morvan, 54511 Vandoeuvre-lès-Nancy
cedex, France.
CONSÉQUENCES RÉNALES DE L’OBSTRUCTION
L’obstruction complète « aiguë » est rare dans les hydronéphroses
et survient essentiellement lors de l’enclavement d’une lithiase.
Le plus souvent, il s’agit d’une obstruction « chronique » : on
constate alors une augmentation progressive du volume des cavités
pyélocalicielles sans augmentation importante de la pression. La
gravité des lésions histologiques de la paroi pyélocalicielle par
infiltration de collagène semble en rapport avec l’ancienneté de
l’obstruction [7]. Néanmoins, il a été montré par certains auteurs qu’il
n’existait pas de corrélation entre la sévérité de ces modifications
histologiques et l’âge du patient au moment de l’intervention [37].
Les lésions parenchymateuses rénales en amont résultent de
l’hyperpression, de la réduction du débit sanguin et de l’infection.
Ce sont essentiellement des lésions de néphrite interstitielle, les
glomérules étant longtemps épargnés. Quant au réseau artériel, il
n’est pratiquement pas affecté. L’interstitium est envahi par un
infiltrat lymphocytaire, puis par du tissu fibreux dissociant les
tubules qui se raréfient. L’épithélium tubulaire s’atrophie, avec
aplatissement des cellules et disparition de leur bordure en brosse [7].
Le rôle important des phénomènes inflammatoires est évoqué dans
la pathogénie de l’hyperfiltration des glomérules adjacents aux
néphrons détruits, laquelle aggraverait à son tour l’atteinte rénale [34].
HYDRONÉPHROSE CONGÉNITALE
¦ Étiologie intrinsèque
Il existe dans ce cas un segment apéristaltique assimilable à ce qui
est observé au niveau de l’uretère terminal dans les « méga-uretères
» obstructifs primitifs. L’étude histologique révèle que la
musculature « spiralée » a été remplacée par des faisceaux
musculaires longitudinaux ou par du tissu fibreux avec excès de
dépôts de collagène. Cette notion est importante, car elle permet de
comprendre pourquoi, dans certains cas, l’uretère peut apparaître
normal dans son calibre. Ce type de sténose congénitale peut
d’ailleurs exister plus en aval sur l’uretère, sans que l’on comprenne
la raison de ces localisations particulières [31, 33]. Par ailleurs, des
polypes urétéraux congénitaux ou encore des valves muqueuses ont
été décrits [4, 21, 33].
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 34-115-C-30
34-115-C-30
Toute référence à cet article doit porter la mention : Cormier L, Lefèvre F, Gaucher O, Mourey E et Mangin P. Anomalie de la jonction pyélo-urétérale et hydronéphrose. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier
SAS, Paris, tous droits réservés), Néphrologie-Urologie, 18-150-B-10, Radiodiagnostic – Urologie-Gynécologie, 34-115-C-30, 2000, 12 p.

34-115-C-30 Anomalie de la jonction pyélo-urétérale et hydronéphrose Radiodiagnostic
¦ Insertion anormale de l’uretère
Cette anomalie reste d’étiologie inconnue. L’implantation haute de
l’uretère est-elle cause d’obstruction ou s’agit-il simplement d’une
association ? Quelle est la relation entre l’obstruction et
l’implantation haute et la malrotation ? Nous n’avons aucune
réponse à ces questions, d’autant que les interventions chirurgicales
visant à réimplanter l’uretère en zone déclive du bassinet ont des
résultats très inconstants [33].
¦ Étiologie extrinsèque
La responsabilité de vaisseaux aberrants est un sujet de controverses.
La prévalence est de 15 à 50 % selon les études [4, 21]. Si l’on veut
comprendre la relation entre l’hydronéphrose et les vaisseaux
polaires, il faut savoir que l’existence d’un rapport anatomique étroit
entre un pédicule vasculaire et la jonction pyélo-urétérale n’implique
pas obligatoirement la responsabilité de ces vaisseaux dans
l’obstruction. Ainsi, sur une étude anatomique de 546 reins de
cadavres (décès non liés à un problème urinaire), un rapport étroit
entre la jonction et un pédicule vasculaire était retrouvé dans 65 %
des cas, dont 45 % en rapport avec une branche inférieure de l’artère
rénale ou une artère polaire proprement dite, sans une proportion
comparable de dilatation PC [51]. Lorsqu’une angiographie est
réalisée systématiquement avant une endopyélotomie, l’incidence de
vaisseaux polaires avoisine 39 % [59]. L’absence fréquente de
vaisseaux polaires dans les hydronéphroses diagnostiquées en
prénatal et opérées, par rapport aux 30 % de vaisseaux polaires
retrouvés pour des hydronéphroses découvertes après la
naissance [46] soulève certaines questions : quel est le rôle exact des
vaisseaux polaires dans les hydronéphroses ? Existe-t-il un
mécanisme différent en prénatal et en postnatal ? Les rapports
anatomiques avec l’uretère se modifient-ils durant la vie foetale ? Les
microtraumatismes (battements artériels) répétés sur la jonction
pyélo-urétérale n’entraînent-ils des lésions sténosantes que plus
tardivement ou encore y a-t-il un effet de plicature sur la jonction
s’accentuant avec le temps [21, 46] ? Ces considérations
étiopathogéniques seraient de peu d’intérêt si elles n’intervenaient
pas dans la décision thérapeutique : le choix de la technique
chirurgicale dépend-il de l’existence ou non de vaisseaux polaires ?
Si oui, les vaisseaux aberrants doivent alors être systématiquement
recherchés. Sinon, quelle est l’influence de ces vaisseaux polaires sur
le taux de réussite d’une technique ? Mais, quoi qu’il en soit, le
sacrifice de ces vaisseaux ne paraît pas envisageable dans la mesure
où ils vascularisent en moyenne 22,6 % du parenchyme rénal [51].
HYDRONÉPHROSE SECONDAIRE
Les sténoses secondaires sont de mécanisme simple : engainement
fibreux après une intervention chirurgicale (cure d’une
hydronéphrose par voie d’abord percutanée). Deux éléments
interviennent : d’une part la fibrose pariétale urétérale, le plus
souvent par dévascularisation, d’autre part la fibrose périurétérale
habituellement secondaire aux urinomes périrénaux et
péripyéliques [21]. Enfin, plus rarement, il s’agit de sténoses
inflammatoires urétérales, de tumeurs urothéliales siégeant au
niveau de la jonction pyélo-urétérale ou de compression
ganglionnaire ou tumorale régionale, sans oublier le calcul enclavé
dans une jonction au préalable saine.
Épidémiologie
L’incidence de l’hydronéphrose congénitale est d’environ
5/100 000 [44]. Elle est plus fréquente chez l’homme que chez
la femme (ratio de 2/1 à 5/2), généralement à gauche (ratio
5/2) et bilatérale dans 10 à 15 % des cas [44, 52]. L’existence de
cas familiaux suggère une prédisposition génétique. Des
anomalies congénitales urologiques associées existent dans
50 % des cas.
ANOMALIES RÉNALES ASSOCIÉES
Les deux anomalies rénales le plus fréquemment associées sont
l’hydronéphrose controlatérale, retrouvée dans 10 à 15 % des cas, et
le rein en fer à cheval (35 % des cas) [18]. Les éléments favorisant la
dilatation PC sur rein en fer à cheval seraient une implantation haute
de l’uretère et le croisement avec des vaisseaux. Enfin, on peut noter
que 14 % des lithiases sur rein en fer à cheval sont associées à une
hydronéphrose [49]. Moins souvent, l’hydronéphrose est associée à
une dysplasie rénale ou à un rein multikystique et, plus rarement
encore, il existe une agénésie rénale controlatérale (5 % des cas) [4].
Enfin, quelquefois, le rein est ectopique ; en effet, un tiers des reins
ectopiques présentent une hydronéphrose [45].
ANOMALIES VÉSICO-URÉTÉRALES ASSOCIÉES
Ce sont les systèmes doubles [18] et les reflux vésico-urétéraux : 0,5 à
0,6 % des reflux sont associés à une hydronéphrose [3, 33]. Le
traitement débute généralement par la cure de l’hydronéphrose [3].
ANOMALIES DÉTECTÉES EN PÉRIODE PRÉNATALE
Une hydronéphrose congénitale peut être identifiée en échographie
prénatale dans 1,4 % des cas dont 50 % ne seront pas retrouvés en
postnatal. Dans la moitié restante, 36 % sont liés à un reflux vésico-urétéral,
méga-uretère ou valves de l’urètre postérieur, et 64 %
correspondent à une obstruction de la jonction pyélo-urétérale [17].
Clinique
MODE DE DÉCOUVERTE [5, 16, 25, 27, 31]
Des douleurs intermittentes de l’abdomen, du flanc ou de la fosse
lombaire, associées ou non à des nausées ou des vomissements, sont
les signes de découverte les plus fréquents d’une dilatation PC. Ces
douleurs sont souvent lombaires, sourdes, évoluant volontiers par
poussées et exacerbées par la prise de boissons abondantes. Dans
certains cas, il peut s’agir de véritables crises de colique néphrétique.
Un tableau de pyélonéphrite peut être révélateur d’une
hydronéphrose ; plus rarement, il existe une pyonéphrose avec des
signes de suppuration profonde.
Une hématurie peut également être un symptôme initial, spontanée
ou après un traumatisme minime. Il faut alors rechercher un calcul
au niveau pyélique mais aussi éliminer une pathologie tumorale.
Des manifestations digestives au premier plan peuvent faire errer le
diagnostic.
Une hypertension artérielle est une circonstance de découverte
exceptionnelle.
Quelquefois, le patient perçoit lui-même une masse correspondant à
une dilatation PC géante ; ceci met l’accent sur la longue latence
possible de cette malformation.
L’existence sur un examen biologique d’une hématurie
microscopique ou d’une infection urinaire chez des patients
asymptomatiques fait parfois trouver une hydronéphrose.
Mais le mode de découverte de l’hydronéphrose a changé :
initialement le diagnostic reposait essentiellement sur les signes
cliniques, alors qu’actuellement ce sont l’échographie anténatale et
l’échographie réalisée pour une pathologie autre qui révèlent de plus
en plus la dilatation PC. Se pose alors le problème de déterminer le
pronostic de ces hydronéphroses asymptomatiques.
EXAMEN CLINIQUE
Il est en règle normal, sauf en cas de dilatation PC très importante
et il est possible dans ce cas d’avoir un contact lombaire, surtout
chez les sujets maigres.
FORMES CLINIQUES
¦ Hydronéphrose intermittente
Ce type d’obstruction intermittente de la jonction pyélo-urétérale est
relativement peu fréquent. Les symptômes douloureux apparaissent
2

Radiodiagnostic Anomalie de la jonction pyélo-urétérale et hydronéphrose 34-115-C-30
après ingestion de boisson alcoolisée, en particulier de bière, ou de
grands volumes d’eau. Le diagnostic est souvent porté tardivement
chez ces patients. Le problème dans ce cas est que l’UIV n’est
concluante qu’en période douloureuse. Une UIV avec épreuve au
furosémide est alors indispensable [25, 31, 60]. Quant à l’hypermobilité
rénale, elle semble en cause dans certains cas, comme le prouvent
des études qui ont montré que le test de Whitaker était sensible à la
position du patient [33].
¦ Hydronéphrose aiguë
Elle se manifeste cliniquement par des crises de colique néphrétique
ou par des douleurs abdominales épisodiques et violentes. À
l’urographie, il existe un retard de sécrétion souvent important au
moment de la douleur, voire une pseudomutité rénale. Ceci ne doit
pas conduire trop vite à conclure à une altération fonctionnelle
importante : ces hydronéphroses ont souvent un bon pronostic avec
une excellente récupération fonctionnelle en postopératoire [16].
¦ Hydronéphroses acquises
Certaines hydronéphroses se révèlent tardivement au cours de la
vie. Leur caractère acquis ne peut être affirmé que s’il existe des
documents antérieurs : UIV, échographie, tomodensitométrie (TDM).
Ce fait semble aller à l’encontre de la théorie du trouble
urodynamique congénital qui caractérise cette maladie. En réalité,
l’étude rétrospective de toutes les observations publiées montre
que, sur les urographies initiales considérées comme normales, il
existait en fait un bassinet un peu globuleux et ampullaire. Dans
ces cas, il semble s’agir d’une manifestation tardive d’une
hydronéphrose préexistante chez le foetus avec résolution
temporaire. La notion d’un bassinet globuleux correspond au
premier stade de l’« hydronéphrose » compensée et tout obstacle
en aval, toute augmentation importante de la diurèse, tout reflux
peuvent détruire l’équilibre urodynamique de la voie excrétrice et
conduire alors à la constitution d’une hydronéphrose parfois très
importante dans des délais plus ou moins brefs [23, 60].
¦ Hydronéphrose géante
Elle se traduit par une tuméfaction lombaire quelquefois
asymptomatique, ailleurs douloureuse. Son diagnostic est aisé. Il
existe environ 1 L d’urine dans le bassinet. L’appréciation de la
valeur fonctionnelle du rein y est, en revanche, difficile et un
drainage préopératoire est généralement nécessaire [10].
¦ Hydronéphrose par jonction basse
Elle est caractérisée par un obstacle urodynamique siégeant dans les
régions lombaire basse, iliaque, voire pelvienne. Elle justifie le même
type de traitement que les autres hydronéphroses.
ÉVOLUTION
Elle est assez imprévisible. Certaines hydronéphroses restent stables
pendant des années puis décompensent brutalement, alors que
d’autres détruisent le parenchyme rénal en quelques mois.
FORMES COMPLIQUÉES
Des complications peuvent exister et méritent d’être
systématiquement recherchées. C’est dire l’importance d’un
diagnostic précoce et d’un traitement adapté.
¦ Lithiase contemporaine
Elle s’observe dans environ 10 % des cas. Elle peut entraîner une
augmentation des douleurs mais surtout entretenir une infection
urinaire. Elle doit être traitée en même temps que la dilatation PC.
La présence d’un calcul et d’une dilatation PC soulève plusieurs
questions :
– le calcul a-t-il contribué au développement de l’obstruction ?
– quel est le rôle de l’hydronéphrose sur la lithogenèse ?
– la majorité des patients avec une dilatation PC n’ayant pas de
calcul, quelles sont les autres variables influençant la lithogenèse ?
– la lithiase est-elle secondaire à l’anomalie de la jonction pyélo-urétérale
ou est-ce l’inverse ?
– comment la présence d’un calcul modifie-t-elle la prise en charge
thérapeutique d’une dilatation PC ?
Les réponses à ces questions sont souvent difficiles en l’absence de
séries interprétables dans la littérature. La stase d’urine ne suffit pas
à elle seule à expliquer la survenue de lithiase : des facteurs
métaboliques urinaires de la lithogenèse sont nécessairement
associés, comme le prouve l’existence de lithiase controlatérale dans
43 % des cas [49]. L’association lithiase et hydronéphrose existe aussi
chez l’enfant : 5 % des cas (mais plus rare chez les enfants chez qui
le diagnostic a été fait en période prénatale, 1,2 %, et en l’absence de
reflux) [49].
¦ Infection urinaire
Elle est fréquemment asymptomatique, découverte sur un examen
d’urine systématique mais elle peut parfois se signaler brutalement
sous forme d’une pyélonéphrite aiguë, voire d’une pyonéphrose ou
d’une septicémie.
¦ Destruction parenchymateuse rénale
Elle constitue la complication la plus grave. Elle doit être recherchée
afin de pouvoir poser l’indication opératoire à temps et ceci surtout
en cas de rein unique ou d’hydronéphrose bilatérale.
¦ Rupture pyélique
Elle est rare et le plus souvent due à un traumatisme. Elle se traduit
cliniquement par une douleur violente. Le diagnostic repose sur la
réalisation de clichés tardifs de TDM pour ne pas méconnaître une
fuite de produit de contraste. Le traitement chirurgical est urgent
dans ce cas [29].
Imagerie
UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE (fig 1, 2, 3A, E)
L’UIV reste l’examen de base pour l’exploration des
hydronéphroses. Elle débute par la réalisation d’un cliché
d’abdomen sans préparation couché qui recherche des opacités de
tonalité calcique et/ou une grisaille du flanc en cas de dilatation PC
volumineuse.
L’injection de produit de contraste iodé permet d’obtenir des temps
sécrétoires (coupes tomographiques) et des temps excrétoires.
L’examen est réalisé sans compression en cas de suspicion
d’hydronéphrose. Les premiers clichés renseignent sur la phase
vasculaire corticomédullaire, permettant de visualiser une asymétrie
de rehaussement entre les deux reins. La morphologie du cortex
n’est pas aussi facilement explorée qu’en échographie. La phase
excrétoire met en évidence habituellement un retard du côté
pathologique, accentué par la dilution du produit de contraste dans
des cavités dilatées. Les calices et le bassinet sont distendus avec
une zone de transition brutale à la jonction pyélo-urétérale. Le
bassinet présente un aspect convexe, mais les calices peuvent être
ou non dilatés. L’opacification de l’uretère est variable et dépend de
la nature complète ou partielle de l’obstruction. En fin d’examen, la
vidange des cavités dilatées du côté pathologique est aussi retardée
par rapport au côté sain. Un retard d’excrétion très important
impose la réalisation de clichés jusqu’à 12 heures après l’injection.
Une hydronéphrose modérée ou intermittente nécessite une épreuve
de sensibilisation en hyperdiurèse provoquée par injection d’un
diurétique (UIV dans un premier temps chez un patient hydraté et
20 minutes plus tard, injection de 40 mg de furosémide par voie
intraveineuse).
3

1 Patient de 70 ans, urographie intraveineuse pour troubles mictionnels. Anomalie
de la jonction sans hydronéphrose vraie.
À droite, dilatation pyélique isolée. Passage urétéral précoce.
À gauche, petite dilatation pyélocalicielle associée à une malrotation.
Quatre éléments doivent être étudiés [7] :
– le changement de taille du bassinet et des calices, 20 minutes après
l’injection de produit de contraste et 15 minutes après l’injection de
furosémide ;
– l’atténuation du contraste par dilution après injection de
furosémide ;
– le délai de remplissage de l’uretère ;
– l’apparition de douleurs pendant l’examen.
L’augmentation de surface du bassinet sous-diurétique doit rester
inférieure à 10 % et est franchement pathologique au-dessus de 22 %.
Cet examen connaît deux limites : l’insuffisance rénale et la fibrose
péripyélique.
Sur un enregistrement sur bande magnétique, on peut constater des
contractions pyélocalicielles qui doivent être antérogrades et sont
caractéristiques d’obstruction lorsqu’elles sont rétrogrades ou
antérogrades mais partant de la jonction pyélo-urétérale [7].
ÉCHOGRAPHIE
¦ Échographie transpariétale
C’est l’examen de première intention devant une symptomatologie
de la fosse lombaire. Mais il est aussi un mode de découverte
relativement fréquent d’une dilatation PC asymptomatique.
L’hydronéphrose se caractérise par la présence d’une dilatation
anéchogène des cavités pyélocalicielles avec un uretère non visible
(un uretère normal n’est pas visible en échographie). L’analyse de la
forme et du volume du bassinet et des calices, de l’épaisseur et de la
morphologie du parenchyme rénal permet de faire le diagnostic de
dilatation PC et d’évaluer le retentissement fonctionnel sur le
parenchyme rénal. Une exploration du rein controlatéral est
*A
*B
2 Patient âgé de 30 ans. Mode de découverte : colique néphrétique gauche. Hydro-néphrose
congénitale gauche, sans pédicule polaire.
A. Cliché à 30 minutes : dilatation calicielle sans opacification pyélique.
B. Cliché à 5 heures : importante dilatation pyélocalicielle sans vidange des cavi-tés.
4

3 Patient âgé de 27 ans. Mode de découverte : lombalgies droites. Hydronéphrose congénitale droite,
avec pédicule polaire.
A. Urographie intraveineuse préopératoire. Cliché à 20 minutes : petite sténose de la jonction pyélo-urétérale et
malrotation du rein gauche. À droite, on constate une assez bonne sécrétion mais avec des cavités dilatées.
B. Néphrogramme isotopique au MAG3 (mercaptoacétyltriglycine). L’analyse des courbes issues des images sé-quentielles
montre : à gauche, un pic maximal d’activité décalé aux alentours de la douzième minute, suivi d’une
vidange très rapide ; à droite, l’accumulation progressive du traceur avec absence de vidange spontanée et un dé-but
de vidange très limitée au moment de l’injection de furosémide, dix-septième minute (flèche). Pas de dégra-dation
de la fonction du rein droit puisqu’il assure 52 % de la fonction rénale totale.
C1, C2, C3. Imagerie par résonance magnétique : hydronéphrose droite sur obstacle de la jonction pyélo-urétérale.
La distension pyélique se majore après furosémide. L’uretère sous-jacent est bien visible et de taille normale. Le
rein gauche ne présente pas d’anomalie pyélocalicielle, l’uretère est fin. Rehaussement après gadolinium. Il existe
une artère polaire inférieure du rein droit.
indispensable afin d’y rechercher une hydronéphrose bilatérale
et/ou une hypertrophie compensatrice. L’analyse morphologique du
système urinaire doit être minutieuse pour déceler une
malformation associée, plus fréquente en présence d’une
hydronéphrose. Après l’étape du diagnostic positif, l’exploration
échographique s’efforce de rechercher une étiologie : un calcul
urinaire enclavé dans la jonction pyélo-urétérale qui entraîne une
image hyperéchogène avec cône d’ombre acoustique, un vaisseau
polaire inférieur croisant la jonction pyélo-urétérale recherché en
mode doppler couleur. La mesure comparative des index de
résistance est possible lors d’une exploration en mode doppler pulsé
des artères rénales. Une augmentation de l’index de résistance peut
être mise en évidence du côté pathologique [56], mais sa valeur
diagnostique reste controversée [38]. L’apparition de nouvelles
*A
*B
"C1
"C2
"C3
5

*D
*E
techniques (imagerie d’harmonique et d’inversion de pulse, produits
de contraste pour échographie) devrait faciliter la recherche de
vaisseaux polaires et dans un avenir proche évaluer la fonction
rénale.
¦ Échographie endo-urétérale (EEU)
L’EEU est une technique récente qui a bénéficié des progrès de la
miniaturisation des transducteurs développés au départ pour des
applications vasculaires et gastro-intestinales. Les sondes rotatives à
hautes fréquences (12 à 20 MHz) permettent une exploration de 360°
sur 1,5 à 2 cm de profondeur avec une résolution spatiale
importante. Le cathéter est introduit par voie rétrograde ou
antérograde à travers le canal opérateur du cystoscope ou du
néphroscope. L’EEU permet d’étudier avec précision la zone
sténosée (épaisseur de l’uretère, longueur de la sténose), de
rechercher et de localiser un vaisseau croisant la jonction, de
rechercher une insertion haute de la jonction pyélo-urétérale. Cette
exploration prend toute sa place avant la réalisation d’une
endopyélotomie [54].
SCINTIGRAPHIE (fig 3B, 4)
L’exploration isotopique des reins utilise les radio-isotopes suivants :
– l’hippuran marqué au 131I pour étudier le flux plasmatique rénal,
éliminé essentiellement par sécrétion tubulaire ;
– le DTPA (acide diéthylène triamine-pentacétate) marqué au 99mTc
excrété par filtration glomérulaire qui représente donc la fonction
analysée ;
– le DMSA (acide dimercaptosuccinique) marqué au 99mTc filtré par
les glomérules et accumulé par les cellules tubulaires proximales,
qui apporte une parenchymographie fonctionnelle des reins ;
– le MAG3 marqué au 99mTc pour l’étude de la fonction tubulaire ;
sa filtration glomérulaire est négligeable [26, 44].
Ces examens sont sensibilisés par une épreuve au furosémide (0,5 à
1 mg/kg chez l’enfant et environ 40 mg chez l’adulte). La position
lors de l’examen est importante et des clichés debout doivent être
réalisés.
Le MAG3 ou 99mTc-mercaptoacétyltriglycine est l’examen le plus
couramment utilisé dans les dilatations PC et intervient comme
complément du bilan clinique et radiologique, car il possède une
biocinétique proche de l’hippuran, avec les avantages du technétium
pour la qualité des images [44].
Ces examens isotopiques doivent être réalisés selon un protocole
rigoureux, précisant l’hydratation préinjection, réglant le temps entre
l’injection du radio-isotope et les clichés. Il en est de même pour
l’injection du furosémide (habituellement 20 minutes après injection
de l’isotope mais quelquefois jusqu’à 30 à 60 minutes) [44].
Après l’injection du radio-isotope, la morphologie rénale apparaît,
suivie rapidement de l’excrétion du traceur. Le néphrogramme
obtenu correspond à une courbe d’activité en fonction du temps,
avec une phase de perfusion rénale (segment ascendant), puis une
phase de filtration glomérulaire (60 secondes après injection) et enfin
une phase d’excrétion (segment descendant) [13].
En cas d’obstruction ou d’atteinte de la fonction rénale, le sommet
de la courbe se transforme en plateau et la pente descendante est
beaucoup plus faible. L’étude du sommet de la courbe ou phase
glomérulaire ou corticale permet d’apprécier la fonction de chaque
rein. L’injection de furosémide permet de préciser les obstacles selon
le wash out obtenu. Le critère en est la demi-vie d’élimination du
3 (suite)
D. 1. Vaisseau polaire ; 2. uretère ; 3. pédicule génital ; 4. bassinet.
E. Urographie intraveineuse postopératoire. Cliché à 20 minutes : les cavités sont
moins dilatées avec une conservation définitive de la morphologie calicielle.
4 Patient âgé de 28 ans.
Mode de découverte : lom-balgies
droites. Hydroné-phrose
congénitale droite
sur pédicule polaire infé-rieur
(pyéloplastie à ciel
ouvert réalisée, qui con-firme
cette donnée).
Néphrogramme isotopique
au MAG3 (mercaptoacétyl-triglycine).
Stase au niveau
des cavités rénales droites
rapidement levée après in-jection
de furosémide (flè-che)
en faveur d’un obstacle
pyélo-urétéral incomplet.
6

traceur, normalement égale à 10 à 15 minutes ; l’obstruction est
évoquée à partir de 20 minutes [7, 44]. Sont visualisés ensuite les
uretères et leur vidange.
TOMODENSITOMÉTRIE, UROSCANNER (fig 5)
L’examen TDM est une technique d’imagerie simple, d’accès facile,
qui possède le meilleur rendement diagnostique [20, 40]. L’exploration
scanographique peut se diviser en deux phases : avant et après
injection de produit de contraste. La première étape, sans injection,
balaie en acquisition hélicoïdale volumique l’ensemble de l’arbre
urinaire à la recherche de lithiase. C’est la méthode la plus sensible
dans la détection des calculs urinaires. La deuxième étape est
réalisée après injection, avec au mieux trois passages : une phase
corticale, une phase corticomédullaire sur les reins et une phase
tardive sur les voies urinaires comprenant la vessie. Le scanner
explore les axes vasculaires lors de l’acquisition à la phase corticale,
à la recherche d’un vaisseau polaire [36]. Les acquisitions volumiques
avec reconstructions de type MIP (maximum intensity projection)
facilitent la compréhension des images axiales. La parenchy-mographie
est explorée avec finesse sur la phase corticomédullaire.
Les cavités et les uretères sont mieux étudiés sur la phase tardive.
Pour certaines équipes, un cliché d’urographie standard peut
compléter l’examen scanographique avec acquisition hélicoïdale.
RÉSONANCE MAGNÉTIQUE NUCLÉAIRE ET URO-IRM
(fig 3C1, C2, C3)
L’IRM a bénéficié de nombreux progrès techniques qui permettent
d’explorer l’appareil urinaire dans son ensemble. L’uro-IRM possède
intrinsèquement plusieurs avantages par rapport aux explorations
radiologiques (UIV, uroscanner) : l’absence d’injection de produit de
contraste iodé et l’absence d’irradiation [1, 32, 42, 47, 48].
L’exploration IRM repose sur l’analyse des différents contingents de
l’appareil urinaire en coupes coronales et obliques en pondération
T2 et T1, et T1 après injection de produit de contraste (gadolinium).
La première phase étudie, en pondération T2, les structures
liquidiennes (cavités urinaires, uretères, vessie, kyste...). Une
épreuve d’hyperdiurèse provoquée par injection d’un diurétique
peut être réalisée comme lors d’une urographie, pour distendre des
cavités peu ou pas dilatées ou pour mettre en évidence une
obstruction intermittente. La seconde phase explore les axes artériels
à l’aide d’une séquence rapide (20 secondes, réalisée en apnée) en
écho de gradient T1 avec injection de gadolinium et suppression du
signal de la graisse. Cette séquence recherche les vaisseaux polaires
croisant la jonction pyélo-urétérale. L’examen se termine par une
troisième phase qui explore les temps parenchymateux du cortex
rénal et le temps excrétoire en répétant plusieurs fois la même
séquence pondérée T1.
Dans notre expérience, l’uro-IRM est un excellent examen dans la
recherche de vaisseaux polaires et pour le diagnostic d’obstruction.
Toutefois, il subsiste des limites physiques dans la détection des
calculs (en hyposignal en IRM) par rapport à la TDM et des limites
techniques car il faut disposer d’un imageur performant et d’un
accès facile à la machine.
URÉTÉROPYÉLOGRAPHIE RÉTROGRADE (UPR)
C’est un examen peu réalisé en raison du progrès des autres
techniques d’imagerie moins agressives et douloureuses. Il est
pratiqué parfois en préopératoire immédiat en cas de doute sur
l’uretère sous-jacent.
TEST DE WHITAKER ET TEST DE VELA NAVARRETE [7]
Le test de Whitaker est un test présentant une morbidité liée
essentiellement à la néphrostomie percutanée. Il consiste à effectuer
une perfusion des cavités pyélocalicielles (à 10 mL/min chez
l’adulte) avec un enregistrement de la pression. Une sonde urinaire
permet d’enregistrer en même temps la pression intravésicale. Les
cavités pyélocalicielles se laissent dilater dans un premier temps
sans augmentation de la pression, puis celle-ci augmente
progressivement, traduisant la compliance ; enfin, survient la phase
de plateau où les entrées sont égales aux sorties. L’index de
compliance est calculé à partir du changement dans la pression
pyélique relative durant 2 minutes sur la partie la plus pentue du
tracé représentant la différence de pression entre la vessie et le
bassinet. On admet qu’il n’y a pas obstruction lorsque la différence
de pression entre la vessie et le bassinet est inférieure à 15 cm d’eau,
qu’il y a obstruction au-dessus de 22 cm d’eau. En cas de réponse
ambiguë, certains proposent d’accélérer le débit intrapyélique à
20 mL/min.
Le test de Vela Navarrete : le principe en est différent puisqu’il s’agit
d’enregistrer un débit à pression constante. Il n’y a pas obstruction
lorsqu’un débit de 5 à 10 mL/min est possible pour une pression de
15 cm d’eau, l’obstruction existe pour une pression supérieure à
22 cm d’eau. Ce test serait plus reproductible que le test de Whitaker.
RECHERCHE D’UN VAISSEAU POLAIRE PAR IMAGERIE
(fig 3C1, C2, C3, D, 5)
L’angio-IRM est la technique non invasive la plus performante et
peut être proposée de première intention [43]. Il n’y a pas d’utilisation
de produit de contraste iodé, potentiellement néphrotoxique, ni
d’irradiation. À défaut d’IRM, un scanner en acquisition hélicoïdale
peut être réalisé avec reconstruction coronale. L’échographie a une
place plus anecdotique dans cette seule indication par rapport à
l’IRM et la TDM.
Particularités pédiatriques [24]
L’hydronéphrose a vu sa gestion profondément modifiée par le
développement de l’échographie anténatale. En effet, en permettant
la détection anténatale d’une dilatation pyélocalicielle, elle autorise
une prise en charge avant toute manifestation clinique et ainsi une
prévention des complications inaugurales classiques [41].
Dans le même temps, elle pose le problème de l’interprétation des
images et de la conduite à tenir, un certain nombre d’inconnues
demeurant quant à la compréhension physiopathologique des
uropathies obstructives, la présence d’une dilatation n’étant pas
obligatoirement synonyme d’obstruction mécanique [17]. C’est donc
aux explorations postnatales d’en apporter la preuve [41].
Traitement
Il existe tout d’abord des hydronéphroses qui ne justifient pas de
traitement. Dans ce cas, une surveillance est souhaitable compte tenu
de leur évolution souvent imprévisible.
Jusqu’à une époque récente, toutes les hydronéphroses qui devaient
être traitées l’étaient par voie chirurgicale ouverte, selon des
5 Patient âgé de 30 ans. Mode de découverte : coliques néphrétiques droites. Hydro-néphrose
congénitale droite.
Tomodensitométrie. Il existe un rapport anatomique entre une artère rénale accessoire
polaire inférieure et la jonction, mais cette artère (flèches) n’est pas la cause de l’obs-truction.
Une pyéloplastie à ciel ouvert réalisée confirme cette donnée.
7

modalités bien réglées, avec quelques variantes concernant la voie
d’abord et le mode de réparation de la jonction pyélo-urétérale.
Depuis quelques années, plusieurs alternatives thérapeutiques sont
proposées : endopyélotomies antérogrades ou rétrogrades,
pyéloplastie par coelioscopie ou rétropéritonéoscopie... Il n’est pas
encore possible de connaître actuellement la place que prendront
ces nouvelles techniques dans l’arsenal thérapeutique, mais il n’est
pas exclu que cette place soit rapidement prépondérante.
TECHNIQUES CHIRURGICALES
¦ Pyéloplastie à ciel ouvert
La pyéloplastie à ciel ouvert reste le gold standard du traitement de
l’hydronéphrose obstructive et les nouvelles techniques doivent être
évaluées par rapport à elle.
Technique
La voie d’abord de référence est la lombotomie dans le
prolongement de la douzième côte [31] (voire la onzième côte). Les
voies d’abord antérieures extrapéritonéales et parfois
intrapéritonéales (en cas d’antécédents de cicatrices du flanc ou si
réparation bilatérale) peuvent être utilisées. La voie d’abord
postérieure entre le bord inférieur de la 12e côte et la crête iliaque
est moins douloureuse, mais il faut bien évaluer la position du rein
et les caractéristiques anatomiques car son agrandissement est
délabrant. Les contre-indications sont les suivantes : jonction au-dessus
du corps de L2 ou au-dessous du corps de L4, rein en fer à
cheval, hydronéphrose récidivée, présence d’un calcul caliciel associé
[28, 50].
Le drainage préopératoire n’est réalisé qu’en cas d’infection,
d’insuffisance rénale et de douleurs rebelles aux antalgiques.
La résection-anastomose est la technique le plus universellement
utilisée avec ablation de la jonction puis spatulation de l’uretère
(sommet en haut et en dedans) et anastomose au fil résorbable, soit
par surjet, soit à points séparés. Une réduction pyélique peut être
réalisée en cas de gros bassinet. Une transposition de l’uretère est
effectuée en présence d’un vaisseau polaire.
La plastie YV est de moins en moins pratiquée et réservée aux
insertions hautes de l’uretère sur le bassinet : l’incision est réalisée
depuis l’uretère jusque sur le bassinet et se dédouble sur ce dernier
puis le « flap » pyélique est suturé par sa pointe à la partie inférieure
de l’incision urétérale. Il existe plusieurs variantes quant à la forme
de l’incision YV et donc du flap [31].
Le drainage des cavités rénales est laissé de 4 à 6 semaines si une
sonde JJ est choisie. Si c’est une néphrostomie, elle est retirée 7 à
10 jours plus tard après qu’une opacification aura montré l’absence
de fuites et qu’une épreuve de « clampage » se sera bien déroulée.
Si une fuite d’urine persiste, la mise en place d’une sonde JJ laissée
1 mois permet habituellement d’en obtenir l’assèchement [31].
Dans les cas difficiles, la voie d’abord doit être large et une sonde JJ
placée au préalable. L’uretère est disséqué à partir d’une zone saine
et l’exposition réalisée pas à pas [21]. Il existe des artifices techniques
mais la suture est toujours délicate :
– flap à partir de la capsule du rein, venant ainsi se plaquer sur la
jonction pyélo-urétérale incisée et permettant de réaliser un
élargissement [31] ;
– urétérocalicostomie : anastomose directe entre l’uretère et un calice
inférieur, proposée en cas de bassinet intrasinusal, de malrotation
rénale ou de distension calicielle majeure [31] ;
– urétéro-iléoplastie ;
– transposition de la veine rénale et abaissement du rein [21] ;
– autotransplantation du rein [21] ;
– couverture de la suture anastomotique par de l’épiploon [21].
Complications
Les complications sont rarement sévères mais atteignent 20 % des
cas (pneumothorax, syndrome hémorragique, migration ou
obstruction du système de drainage, éventration lombaire) [21].
Résultats
Le temps opératoire est d’environ 90 minutes pour les sténoses
primitives et 120 minutes pour les sténoses secondaires. La durée
d’hospitalisation est de 12 jours en moyenne [21]. Le taux de succès
est de 90 à 100 % [6, 19, 21, 31]. Les résultats sont stables, mais on constate
parfois une altération après 5 ans justifiant une surveillance au long
cours [21].
¦ Endopyélotomie
Endopyélotomie antérograde
· Technique classique
Elle s’inspire des techniques de néphrolithotomie percutanée : abord
percutané du rein par un calice postéromédian ou supérieur [9, 58],
mise en place d’un ou deux guides puis section de la jonction [9, 21, 53,
58]. L’incision est généralement effectuée en latéral externe en raison
des risques vasculaires et jusqu’à 1 cm en dessous de la jonction et
sur 1 à 2 cmvers le haut dans le bassinet. Elle doit se faire jusqu’à la
graisse. En cas d’antécédent chirurgical, la fibrose périurétérale rend
l’appréciation de la profondeur de coupe difficile. Enfin, le drainage
se fait par une sonde JJ pendant en général 6 semaines, associée
parfois à une néphrostomie durant 48 heures [9, 53]. Un second abord
percutané permet, après une incision prudente de la jonction pyélo-urétérale,
la mise en place de clips sur un petit vaisseau polaire
éventuel. Cette méthode est critiquable à l’heure des techniques
coelioscopiques rétropéritonéales ou laparoscopiques [58]. Si seul un
guide peut franchir la jonction, une dilatation douce au ballonnet
est possible avant l’incision [9, 53, 58].
· Endopyélotomie antérograde avec invagination
Une variante est la technique avec invagination décrite par Gelet en
1991 : un guide est mis en place par cystoscopie, puis un ballonnet
est monté et gonflé juste en dessous de la jonction. Par une
néphrostomie percutanée, le guide est récupéré, extériorisé et tracté
suffisamment pour invaginer la jonction pyélo-urétérale dans le
pyélon, une électrocoagulation latérale est effectuée, sectionnant
donc une double épaisseur de tissu, cette technique a pour avantage
de diminuer le risque de lésion de vaisseau polaire [14, 21, 58].
· Complications
Les complications sont surtout le fait de la ponction du rein et
consistent essentiellement en un problème hémorragique, le taux de
transfusion variant de 0 à 8%[9, 21]. Plus rare est la désinsertion
pyélo-urétérale, qui survient plus particulièrement en cas
d’hydronéphrose congénitale où la section par invagination semble
plus adaptée [14, 21]. Les plaies du rein par la section électrique de la
jonction réalisée en latéral externe, les fistules artérioveineuses et les
faux anévrismes sont décrits mais restent exceptionnels [9].
· Résultats
Le taux de succès varie de 61 à 88 % dans la revue de la littérature
[9, 15, 53]. Les techniques avec invagination de la jonction ont un taux
de succès entre 74,3 et 84,6 % [21]. La majorité des échecs survient
dans les 3 mois [9]. La durée du geste opératoire est de 50 à
90 minutes [9, 21]. La durée d’hospitalisation varie de 2 à 7 jours
[9, 21, 53]. Les facteurs pronostiques péjoratifs sont un bassinet de
volume supérieur à 50 à 100 mL, l’existence d’un pédicule polaire
inférieur (le taux de succès descend à 40-60 %) [15, 57], un rein
hypofonctionnel, une sténose longue et une sténose congénitale
[9, 15, 21]. En revanche, l’insertion haute de l’uretère ne semble pas
intervenir [9].
La réalisation systématique ou non d’un bilan vasculaire avant une
endopyélotomie antérograde reste controversée. De plus, il existe
un risque hémorragique, même s’il paraît modeste, dans la
technique avec invagination [14, 15, 57, 58]. Par ailleurs, les résultats sont
moins bons, descendant à 40 % dans certaines statistiques.
Endopyélotomie rétrograde
Cet intitulé comprend en réalité deux techniques différentes :
l’incision de la jonction avec un urétérorénoscope et
l’électrocoagulation sur ballonnet de type Acuciset.
8

*A *B *C
· Endopyélotomie rétrograde par urétérorénoscopie
– Technique
Les premiers essais ont été laborieux, mais avec l’apparition
d’urétéroscopes plus petits et plus lumineux, la technique est
devenue plus simple [9]. La plupart des équipes mettent en place une
sonde JJ préopératoire pendant 15 jours [21, 55, 58], d’autres non [12]. Une
cystoscopie est réalisée avec mise en place d’un guide, puis
l’urétérorésecteur est monté après dilatation de l’uretère pelvien au
ballonnet si nécessaire. Si la jonction ne peut pas être franchie par
l’urétéroscope, une dilatation douce au ballonnet de la jonction
pyélo-urétérale est pratiquée. Enfin, si la jonction est inaccessible,
certains proposent un abord urétral transpérinéal. La jonction pyélo-urétérale
est observée attentivement à la recherche de tout battement
artériel. La section de la jonction pyélo-urétérale est alors réalisée à
8-9 heures à droite et 3-4 heures à gauche, cette position évitant au
maximum une plaie artérielle. La graisse périurétérale doit être vue,
mais la profondeur de coupe est parfois difficile à contrôler, un petit
saignement peut être électrocoagulé. Une sonde JJ est mise en place
puis une sonde de Foley posée pour 24 à 48 heures. La sonde JJ est
ôtée à 6 semaines [12, 21, 55, 58].
– Complications
La morbidité semble importante : sténose urétérale distale (20 %),
hémorragie (16 %) [58].
– Résultats
Les taux de succès varient de 80 à 90 % pour les sténoses secondaires
[9, 12, 21, 55, 58] à 68 % pour les sténoses congénitales [11, 21] et 57 % en cas
de présence de vaisseau polaire [12]. La durée opératoire est de 50 à
120 minutes [12, 21]. La durée d’hospitalisation varie de 2 à 6 jours [21].
Les controverses portent sur l’intérêt de réaliser cette technique chez
l’homme par rapport à la femme, chez qui les techniques
endoscopiques urétérales sont plus faciles [21, 58]. Le problème des
vaisseaux polaires est le même que pour les techniques
antérogrades. Certains effectuent une échoendoscopie peropératoire
systématique [12]. Les patients porteurs de lithiase rénale, d’un petit
rein fonctionnel (moins de 20 % de la fonction rénale globale) ou
avec un très gros bassinet sont candidats à d’autres techniques [55].
· Endopyélotomie rétrograde par Acuciset (fig 6A, B, C)
– Technique
L’utilisation du cathéter Acuciset (Applied Medical, Laguna Hills,
Californie) repose sur l’emploi d’un ballon à basse pression muni
d’une électrode longitudinale. Par voie rétrograde endoscopique,
une opacification pyélocalicielle est effectuée, un guide est mis en
6 Patient âgé de 20 ans. Mode de décou-verte
: lombalgies droites. Hydronéphrose
congénitale droite sans vaisseau polaire mis en
évidence.
Endopyélotomie rétrograde de type Acuciset.
A. Ballonnet gonflé avec électrosection de
la jonction.
B. Section de la jonction avec expansion
du ballonnet lors du lâchage de la jonction.
C. Extravasation du produit de contraste
confirmant le lâchage de la jonction pyélo-urétérale.
place jusque dans le pyélon, l’Acuciset est monté sur le guide jusque
sur la jonction pyélo-urétérale. Le ballonnet est gonflé puis
l’électrode est activée avec un courant de 75 watts en section pure
pendant 3 à 5 secondes. On doit alors constater une extravasation
du produit de contraste, dans le cas contraire une nouvelle section
doit être effectuée. L’électrode est positionnée latéralement pour
éviter de léser des vaisseaux polaires [11, 21, 30, 58]. Si une hémorragie
survient, un ballonnet de tamponnement de 30 Ch peut être gonflé
dans la jonction pyélo-urétérale. Une angiographie est effectuée en
urgence si l’hémorragie n’est pas contrôlée et une embolisation
tentée selon le vaisseau qui saigne [11]. Une sonde postopératoire est
laissée environ 6 semaines, une sonde vésicale semble utile afin de
diminuer au mieux l’urinome périurétéral, source lui-même de
sténose secondaire [11, 21].
– Complications
Les hémorragies graves sont exceptionnelles mais des saignements
surviennent dans 3 % des cas environ, les autres complications sont
des urinomes, hématomes ou infections urinaires [2].
– Résultats
Le taux de succès varie de 61 à 88 %, avec une chute aux alentours
de 40 % en présence d’un vaisseau polaire et 66 % s’il y a une
hydronéphrose importante [11, 30, 55, 58]. La durée opératoire est
d’environ 45 minutes et la durée d’hospitalisation de 2 à 4 jours
[11, 55]. Les controverses sur l’emploi de l’Acuciset concernent les cas
où il existe une dilatation importante, une sténose de plus de 2 cm
de long, une fonction rénale altérée ou des vaisseaux polaires [2].
¦ Dilatation simple
C’est une dilatation au ballonnet aboutissant à la rupture de la
jonction pyélo-urétérale. Une dilatation d’un diamètre de 30 F est
effectuée jusqu’à constater un lâchage de la sténose. Un des
avantages de cette technique est d’éviter un abord percutané du rein.
Les résultats doivent être interprétés avec la plus grande prudence.
¦ Pyéloplastie sous coelioscopie
Les techniques coelioscopiques sont séduisantes puisqu’elles
réalisent une véritable pyéloplastie mais avec une voie d’abord
minime. Deux principes opposent la laparoscopie et la
rétropéritonéoscopie.
Pyéloplastie sous laparoscopie
– Technique
La laparoscopie est généralement de type open coelioscopy, réalisée
en décubitus latéral par trois ou quatre trocarts après qu’une sonde
9

JJ a été mise en place en début d’intervention. Un drainage par
néphrostomie est préféré par certains. La pyéloplastie effectuée est
de type Kuss-Anderson avec réalisation de noeuds extracorporels.
La sonde vésicale est enlevée à j2 et la sonde JJ à 4-6 semaines. Une
UIV est réalisée 15 jours après la dépose de la sonde JJ, à 6 mois et à
1 an [8, 35].
– Complications
Les complications graves sont absentes pour certains [8]. Pour
d’autres, elles sont rares mais peuvent être sévères, essentiellement
en raison de la longueur du geste (embolie pulmonaire...) [19].
– Résultats
On observe 90 à 100 % de succès [6, 8, 19].
La durée est de 180 à 480 minutes [19] et la durée d’hospitalisation de
3 à 5 jours [6, 22].
Les contre-indications sont les bassinets rétractés ainsi que les reins
hypofonctionnels. En revanche, les grosses dilatations et les
vaisseaux polaires ne semblent pas poser de problème particulier.
Les problèmes principaux sont liés à la durée opératoire importante
et au passage en transpéritonéal.
Pyéloplastie sous rétropéritonéoscopie
– Technique
La mise en place et le nombre de trocarts varient selon les
opérateurs. L’utilisation d’un ballon de dilatation pour l’espace
rétropéritonéal ainsi que l’emploi d’instruments de suture
endocorporelle peuvent faciliter la technique [39].
– Complications
Les complications sont du même ordre, mais si les antécédents de
chirurgie abdominale ne sont pas des contre-indications, les
antécédents de chirurgie lombaire le sont le plus souvent.
– Résultats
Les résultats sont identiques à ceux de la laparoscopie [6, 15, 19].
Proposer cette technique lorsque les patients ont des antécédents
chirurgicaux lombaires, lorsque l’on est débutant en coelioscopie ou
qu’il existe une grosse dilatation pyélique semble audacieux [39].
L’avantage de cette technique est de ne pas passer en
transpéritonéal ; en revanche, le champ opératoire est plus étroit [39].
¦ Néphrectomie
La néphrectomie peut être préférée devant un rein multilithiasique,
infecté chronique ou ayant une altération importante de sa fonction
avec un rein controlatéral sain, en cas d’échecs répétés de
nombreuses interventions précédentes sur la jonction pyélo-urétérale,
avec là encore un rein controlatéral normal. Chez le sujet
ayant une espérance de vie limitée, une néphrectomie est, là aussi,
parfois préférable [31]. Il faut préciser que ce geste n’est pas toujours
synonyme de facilité.
ABSTENTION ET SURVEILLANCE MÉDICALISÉE
Elle comprend une surveillance semestrielle au début avec un
examen dynamique de type UIV ou scintigraphie rénale, puis de
façon plus espacée par la suite. Des décompensations, de
physiopathologie mal connue, peuvent survenir de façon
imprévisible et tardive, ce qui impose une surveillance longue [7, 60].
INDICATIONS OPÉRATOIRES
Ce sont les symptômes d’obstruction, une dégradation de la fonction
rénale, le développement de lithiases et les complications
infectieuses. La plupart des patients peuvent bénéficier d’une
intervention chirurgicale de reconstruction lorsque l’indication
opératoire est retenue [7, 31]. La taille du bassinet n’est pas corrélée à
la symptomatologie [7] mais influence le choix de la technique
chirurgicale. Si le potentiel de récupération n’est pas clairement
établi ou s’il existe une discordance entre les données cliniques et
paracliniques, une sonde JJ ou une néphrostomie percutanée
peuvent être mises en place et une réévaluation du rein pratiquée [31].
De façon concrète, un rein représentant moins de 10 % de la fonction
rénale globale n’a que très peu de chance de récupérer et certains
proposent d’emblée une néphrectomie [4].
¦ Hydronéphrose associée à une lithiase
La pyéloplastie par lombotomie avec ablation du ou des calculs reste
la technique de référence mais la néphrolithotomie percutanée avec
endopyélotomie est une alternative raisonnable (en particulier s’il
s’agit d’une sténose secondaire [21]). La technique coelioscopique
laparoscopique peu invasive est proposée par certains [49].
¦ Récidive
Là encore, le choix est possible entre la pyéloplastie à ciel ouvert,
technique la plus sûre [31], et l’endopyélotomie, moins agressive [21].
¦ Hydronéphrose congénitale
La résection-anastomose de la jonction pyélo-urétérale reste le
traitement le plus pratiqué et peut être proposée en toutes
circonstances. Elle est généralement réalisée à ciel ouvert, mais sera
pratiquée vraisemblablement de plus en plus souvent sous
coelioscopie. L’endopyélotomie (endoscopique et Acusiset) effectuée
chez des patients sélectionnés (absence de pédicule polaire inférieur,
stase rénale modérée) donne des résultats quasi identiques à la
résection anastomose de la jonction pyélo-urétérale. Aussi, les désirs
d’un patient bien informé sont des éléments importants dans le
choix thérapeutique [9].
L’essor de l’endopyélotomie a plusieurs explications : il s’agit d’une
technique relativement facile et peu agressive. Bien que son taux de
succès soit moins élevé que celui des techniques avec résection-anastomose
de la jonction pyélo-urétérale, l’endopyélotomie ne rend
pas la chirurgie classique plus difficile en cas d’échec [19], mais ceci
est discuté par d’autres [15]. De toute façon, elle ne doit être proposée
qu’au minimum 3 mois après l’endopyélotomie [15]. Enfin, en ce qui
concerne la technique d’Acuciset, il s’agit de la technique la plus
simple, avec l’accès fluoroscopique de la jonction pyélo-urétérale
plus facile que par endopyélotomie antérograde ou rétrograde
endoscopique [19].
¦ Présence de vaisseaux polaires
Ce problème a déjà été vu en partie (cf supra, Physiopathologie).
Certains examens radiologiques permettent de déceler tous les
pédicules polaires conséquents, de reconnaître leur responsabilité
dans l’obstruction et préciser le rapport anatomique entre eux et la
jonction pyélo-urétérale. Encore faut-il qu’ils soient effectués en
préopératoire. La technique chirurgicale la plus efficace devant
l’existence de vaisseaux polaires reste la pyéloplastie à ciel ouvert
mais c’est également la plus agressive (95 % de bons résultats).
Aussi, certains proposent d’utiliser la technique Acuciset de
première intention en s’aidant des images pré- et peropératoires
pour orienter précisément l’électrode. D’autres préconisent une
endopyélotomie généralement antérograde percutanée, quelques-uns
préfèrent inciser la jonction sous le contrôle de la vue et
effectuent une pyéloplastie laparoscopique. Il faut noter que la
présence de vaisseaux polaires fait passer le taux de succès des
techniques percutanées de 86 % environ à 42 % [57, 58].
¦ Récapitulatif
Les contre-indications, les facteurs pronostiques défavorables ou les
difficultés opératoires répertoriées dans la littérature permettent de
10

endopyélotomie
antérograde
(avec invagination)
proposer un tableau et d’élaborer un algorithme décisionnel (fig 7).
Mais pour élaborer un tel arbre nous avons dû poser comme
préalable que les vaisseaux polaires étaient systématiquement
pédicule
polaire
recherchés et que l’endopyélotomie par urétéroscopie était associée
à une agression urétérale trop importante par rapport aux autres
techniques.
Références ä
hydronéphrose
primaire secondaire
pédicule
polaire
lithiase
pyéloplastie
à ciel ouvert
endopyélotomie
antérograde
(avec invagination)
pyéloplastie
à ciel ouvert
dilatation importante
pyéloplastie
à ciel ouvert
endopyélotomie
antérograde
classique
pyéloplastie
à ciel ouvert
endopyélotomie
antérograde
(avec invagination)
pyéloplastie sous
coelioscopie
pyéloplastie
à ciel ouvert
endopyélotomie
antérograde
classique
endopyélotomie
rétrograde par
Acucise®
pyéloplastie
à ciel ouvert
pyéloplastie
à ciel ouvert
endopyélotomie
rétrograde par
Acucise®
endopyélotomie
antérograde
(avec invagination)
pyéloplastie sous
coelioscopie
pyéloplastie
à ciel ouvert
endopyélotomie
antérograde
(avec invagination)
endopyélotomie
rétrograde par
Acucise®
endopyélotomie
antérograde
classique
lithiase
dilatation importante
lithiase lithiase lithiase
Méthode reconnue Alternative en cours d'évaluation
7 Algorithme décisionnel.
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