Atelier echo doppler arteres mi final samedi
- 1. ATELIER ECHO DOPPLER ARTERES DES MEMBRES INFERIEURS V ARFI M CAZAUBON ATELEIRS DU RESEAU FRANCOPHONE VASCULAIRE ET DE LA SOCIETE FRANCAISE D ANGEIOLOGIE BRAZZAVILLE OCTOBRE 2012
- 2. L’exploration fonctionnelle vasculaire des artères des Minf. • Les ultrasons: – Doppler continu – Echographie Doppler pulsé et couleur – B-Flow • Prise des pressions sytoliques aux chevilles avec mesure de l’ IPS ( au doppler continu ou ECD ) • Epreuve de marche sur tapis roulant • Exploration micro-circulatoire ( TcPo2 et laser- doppler) .
- 3. Le Doppler continu . • « Irremplaçable « pour le portrait robot de l’ensemble de axes artériels depuis l’aorte jusqu’aux artères digitales. • Choix de la sonde (f) vx. : sonde de 8 MHz pour les artères distales, sonde de 4 MHz pour les axes proximaux. • Indispensable pour la mesure de l’ IPS • Très utile au chirurgien vasculaire en post-op.
- 4. IPS>1 IPS ++++ Morphologie des courbes Vélocimétriques: Flux normaux ou démodulés si obstacle en amont IPS ++++
- 5. Occlusion de l’ aorte abdominale • Flux démodulés sur les iliaques externes, fémorales communes, superficielles et poplitées et artères jambières. • Chute des pressions distales avec IPS< 0,7 au repos.
- 6. Echographie Doppler • Pour l’exploration de l’ artériopathie des membres inférieurs ( AOMI) il est nécessaire de disposer du Doppler pulsé et couleur associé à l’imagerie en mode B ( ANAES Evaluation des technologies 2002) • Artère normale = Flux de type périphérique avec vitesses systoliques et diastoliques ( ‡carotides ) et IR=1
- 7. Echographie Doppler • Permet l’exploration de l’aorte abdominale et des vaisseaux digestifs + artères rénales • Jusqu’aux artères distales ( et plantaires) • Réalisée chez le patient en décubitus dorsal + intérêt de la position debout pour la poplitée++
- 8. Le mode B-Flow • Visualise les échos des élèments figurés du sang et non plus leur vélocité • Flux laminaire Plaque
- 9. Les *** de la SFA • La bifurcation fémorale : comme BIF CAR • Echographie Doppler couleur et énergie ou sans couleur. • Toujours repérer les 3 artères
- 10. Les *** de la SFA • L’exploration des artères fessières • Utile si claudication de la fesse • Se fait sur patient en décubitus ventral • Peut accompagner l’exploration des branches de l’iliaque interne ( artères sexuelles) • Intérêt d’une épreuve de marche +++ • Diagnostic différentiel : sciatalgies
- 11. Classification des plaques • Structure des plaques : – Peu échogènes – Isoéchogènes – Hyperéchogènes – Structure homogène ou hétérogène Peut être difficile si chirurgie itérative • Analyse de la surface: – Lisse, régulière – Irrégulière – Plaque ulcérée: anfractuosité de profondeur >2 mm. ( D. couleur et puissance ++)
- 12. Exemples de plaques fémorales En A : plaque iso échogène. En B : plaques mixtes Chez ces patients IPS normal. a bB
- 13. Structure échographiques des plaques fémorales Plaques peu échogènes ou écholuscentes de densité identique au sang circulant Plaques isoéchogènes, dense, de densité identique au liseré intimal ou au muscle adjacent Plaques hyperéchogènes, remaniées, elles peuvent être ou non calcifiées, leur densité est comparable à l’os
- 14. Analyse de la surface de la plaque Lisse, régulière sans solution de continuité En saillie Irrégulière avec anfractuosités de 0,4 à maximum 2 mm. Ulcération de la plaque
- 15. Structure échographiques des plaques fémorales Plaques homogènes, avec une répartition uniforme des échos=plaque riche en tissu fibreux Plaques hétérogènes, avec zones de densité différentes = composante lipidique majeure Reilly Am Surg 1983
- 16. Critères échographiques d’une sténose • Signes directs – Sténose >50% : Pic systolique > 200-250 cm/ sec – Sténose > 70% : PS>350-400 cm/sec – Ou rapport en diamètre (diamètre résiduel / diamètre de l’artère ) ( non validée ) • Signes indirects ( en aval) – Augmentation du Temps de montée systolique – Démodulation
- 17. Critères échographique d’une Occlusion artérielle • Aucun signal enregistrable au site de l’occlusion • Diagnostic différentiel = calcifications massives avec cône d’ombre . • Signes indirects : – en aval : flux démodulés. – Visualisation de voies de suppléance ( Iliaques / F Prof ou artère du creux poplité)
- 18. Seconde partie • Rappel des classifications cliniques de l’ AOMI • Cas cliniques • Pathologie non athéromateuse • Contrôles post chirurgie classique et angioplastie-stent.
- 19. Rappel des Classifications cliniques de l’ AOMI • La plus simple plus simple = La classification de Leriche et Fontaine en 4 stades : – Stade I = la disparition d'un pouls artériel – Stade II = la claudication intermittente – Stade III = les douleurs de décubitus – Stade IV = les troubles trophiques (gangrène ischémique)
- 20. Classification actuelle • L’ischémie d’effort asymptomatique avec un IPS<0,9 ou abolition d’un pouls sans manifestation clinique d’ischémie • L’ischémie d’effort symptomatique : IPS < 0,9 ou abolition de pouls avec manifestations cliniques ischémiques • L’ischémie permanente chronique : association de douleurs de décubitus ou de troubles trophiques depuis au moins 15 jours avec une pression artérielle systolique inférieure à 50 mm Hg à la cheville ou à 30 mm Hg à l’orteil. Elle nécessite une prise en charge à l’hôpital • L’ischémie aiguë : urgence vasculaire mettant en jeu la viabilité immédiate du membre qui n’est soudain plus perfusé suite à une thrombose ou à une embolie.
- 21. Ischémie d’effort asymptomatique • Dépistage individuel par la mesure de l’ IPS chez des sujets à risque cardio-vasculaire : – Âge (>50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme) – Tabagisme : actuel ou arrêté depuis <3 ans – Ant. familiaux cardiovasculaire précoces : <55 ans chez le père et < 65 ans chez la mère – AVC précoce ( <45 ans) – Diabète ( I ou II , traité ou non) – Dyslipidémie ( LDL>1,2 g/l) ( HDL<0,40 g/l) – Autres paramètres : • Obésité abdominale ( >102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme) • Sédentarité • Consommation excessive d’alcool( >3 verres de vin / jour) HAS 2006 et modifications récentes.
- 22. Mesure de l’ IPS • Pression humérale avec tensiomètre classique • La plus élevée des 2 bras • Pression à la cheville ( à chaque jambe) : • Discussion entre la plus élevée et la plus basse • Prise avec doppler continu ou en ED • Bonne fiabilité des tensiomètres automatisés ( dynamap). IPS normal = 1,0 à 1,4 IPS anormal ≤0,9 IPS « limite « = entre 0,91 et 0,99 IPS>1,4= artères incompressibles AHA 2012 ( JVS 2012).
- 23. Mais possibilité d’AOMI avec IPS normal ( au repos) • D’où l’intérêt de l’exploration échographique complète: – recherche de plaque ( à risque ?) – mesure de l’ EIM? – Épreuve de marche sur tapis roulant( surtout si patient qui marche peu ) • IPS peut être normal alors qu’il existe des plaques fémorales (46/64 patients) (Daniel et Cazaubon JIFA 2012) • Si les patients n’avaient eu que la seule mesure de l’ IPS comme examen de dépistage on passe à côté de plaques fémorales voire sténosantes
- 24. Recommandation AHH 2012 • Pas de modification pour la mesure de l’IPS: réalisée aux deux jambes, chez tout nouveau patient avec AMI quelle qu’en soit la sévérité dans le but de confirmer le diagnostic et d’avoir un document de référence (niveau B). • L’utilité de la mesure de la pression au gros orteil reste d’actualité, en particulier en si les artères sont incompressibles (niveau B idem).
- 25. AOMI CLASSE 2 fort Lésions fémoro poplitées droites Flux démodulés au triplex. TPDT = O Pression sur TAD = 140 mm HG ( IPS=0,8)
- 26. MIGH Sténoses diffuses FSGH Bonne poplitée Axes jambiers grêles PER>TP PSC Gh= 80 mm HG ( IPS=0,6)
- 27. AOMI AU STADE DE L’ ISCHEMIE D EFFORT : Conduite à tenir • Recherche des facteurs de risque cardiovasculaire et traitement • Suppression du tabac • Traitement de prévention secondaire avec AAP+Statines + IEC • Que manque – t-il ?
- 28. La rééducation • Programme de rééducation à la marche • 45 minutes par jour tous les jours avec arrêt avant l’apparition de la claudication • Eventuellement + Kiné si anomalies musculo- squelettiques associées
- 29. Cas clinique 2 • Patient de 55 ans • Hypertendu traité • Claudication récente mollet gauche 500 mètres • ED: bourgeon calcifié sténosant sur la poplitée gauche basse avec chute des flux périphériques et IPS= 0,7 au repos • Chute des pressions dès 300 mètres de marche PSCG=0
- 30. Cas clinique suite • Artério: sténose sur prolifération calcaire endoluminale de l’artère poplitée • Contre-indication au tt. Endoluminal • Greffe veineuse • Contrôle ED : bonne perméabilité poplitée • Bons flux jambiers • PSC Gh normalisée au repos et après les 300 mètres de marche sur tapis roulant • ..Mais apparition d’une sténose poplitée contro- latérale
- 31. Cas clinique (3): ischémie chez le diabétique Homme 81 ans AOMI non connue DID Pace maker AC/ FA - > sous AVK HTA Ulcère gastro-duodénal actif Marche forcée 10 jours avant
- 32. Nécrose orteil pied diabétique début de macération
- 33. Que faites vous ? • Hospitalisation en milieu cardiovasculaire • Echo doppler des membres inférieurs • Mesure de l’ IPS • Pression au Gros orteil • TCP O2 • Artériographie : conventionnelle ou angio-IRM ou angio-scanner.
- 34. Echo doppler • Plaques modérées et diffuses sur les axes ilio- fémoraux et poplités • Lésion d’une artère jambière • IPS = 0 sur la péronière et 1,4 sur Tpost.
- 35. Lésions athéroscléreuses non typiques
- 36. Lésions typiques : une péronière sténosée
- 37. Cas clinique 4 • Patient de 35 ans, tabagique • Adressé pour troubles trophiques post traitement d’un ongle incarné droit
- 38. Echo doppler • Normal sur les axes ilio- fémoraux • « irrégularités « des parois de l’ artère poplitée droite • Artères jambières : lésions tronculaires diffuses • IPS <0,7
- 39. Buerger • Fréquence des thromboses artérielles et veineuses ( profondes ou superficielles ) • 4 membres)
- 40. Artériographie
- 41. ANEVRYSME POPLITE 2 CM 1CM 1 CM
- 43. Contrôle post endoprothèse aorto-iliaque • Rechercher : anastomoses supérieures et inférieures • Diamètres des branches du pontage • Vitesses circulatoires sur tout le trajet • Recherche de pont de fuite • Critères ECHO occlsion ou sténose : idem / artères natives
- 44. Contrôle de stent fémoral. Clé du bon examen de contrôle : • 1/ disposer d’un CR op ++++ • 2/ examen en amont et en aval • 3/ sur le stent : vitesses, diamètre, parois
- 45. Au total • Intérêt du doppler continu – Pour les artères distales – Pour la mesure de l’ IPS – Pour le chirurgien en post-op • Intérêt de rendre compte de tous les axes artériels depuis l’aorte jusqu’aux … digitales en mentionnant les axes et segments inaccessibles à l’ écho Doppler. • Nécessité de conclure formellement dans le rapport : douleurs actuelles( non) artérielles si besoin après réalisation d’un test de marche ( couloir..) • Nécessité des CR chirurgicaux lors des contrôles post- op.