Brûlés : prise en charge aux urgences
Télécharger en tant que PPTX, PDF5 j'aime7,650 vues
Le document présente des protocoles de traitement des brûlures pour enfants et adultes, en détaillant les gestes immédiats, l'estimation de la surface brûlée et les critères de gravité nécessitant une hospitalisation. Il spécifie également les traitements antalgique, de remplissage et de pansement, et souligne l'importance de la prise en charge précoce et de l'évaluation par des spécialistes en brûlure. Des recommandations sur la prévention des infections et le suivi des patients sont également fournies.
Brûlés : prise en charge aux urgences
- 2. 2 1er gestes Refroidir : 1. Dans les 30 minutes, 2. Eau entre 5 et 30°C pendant au moins 5 minutes, 3. Et/ou Hydrogels, Attention au risque d’hypothermie, Ne pas décoller les vêtements adhérents en pré- hospitalier.
- 3. 3 Estimation de la surface Age = 0-1 an 1-4 ans 5-9 ans 10-15 ans adulte Tête 19% 17% 13% 10% 7% Cou 2% 2% 2% 2% 2% Tronc. ant. 13% 13% 13% 13% 13% Tronc. post. 13% 13% 13% 13% 13% Fesse (chaque) 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% Org. Gen. Ext. 1% 1% 1% 1% 1% Bras (chaque) 4% 4% 4% 4% 4% Avant - bras (chaque) 3% 3% 3% 3% 3% Main (chaque) 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% Cuisse (chaque) 5,5% 6,5% 8,5% 8,5% 9,5% Jambe (chaque) 5% 5% 5,5% 6% 7% Pied (chaque) 3,5% 3,5% 3,5% 3,5% 3,5% Localisation enfant adulte
- 4. 4 Profondeur 2ème degré superficiel 2ème degré profond 3ème degré Souplesse Normale Indurée Cartonées Phlyctènes Présentes Limitées Absentes Humidité Humide Suintante Sèche Douleurs Majeure Modérées Absentes Vitro-pression Franche Incomplète Absente Phanères En place Rares Absentes
- 5. 5 Critères de gravité >10% de la surface corporelle ou 2éme degré avec existence d'un ou plusieurs des paramètres suivants : âge <3 ans ou >60 ans pathologie grave préexistante localisation = face, mains, cou, périnée Brûlure circulaire toute brûlure profonde brûlure électrique ou chimique brûlure lors d'explosion, d'AVP ou d'incendie en milieu clos soins à domicile impossibles suspicion de sévices ou de toxicomanie
- 6. 6 Critères d’hospitalisation à la phase aigue Adultes : Surface brûlée > 20% Surface brûlée >10% AVEC brûlures profondes (2e degré profond ou 3e degré) Surface brûlée < 10% ET critères de gravité : 1. Atteinte d’une zone à risque fonctionnel : 1) Mains 2) Pieds 3) Face 4) Périnée 5) Plis de flexion 2. Signes de gravité 1) Inhalation de fumées (suspectée ou avérée) 2) Lésions circulaires 3. Pathologie(s) associée(s) – liste non exhaustive 1) Polytraumatisme 2) Insuffisance respiratoire chronique 3) Cardiopathie / coronaropathie (sévère et /ou instable) 4) Diabète 4. Difficultés à mettre en œuvre un traitement ambulatoire : 1) Hyperalgésie (nécessité de recourir aux antalgiques de palier 3) 2) Conditions de vie défavorables (SDF, manque d'hygiène) 3) Impossibilité à se rendre à la consultation (domicile éloigné …) 5. Mécanisme lésionnel : 1) Brûlures électriques (électrocution) 2) Brûlures chimiques par acide fluorhydrique ou phosphorique 6. Age > 70 ans Enfants Enfant de moins de 5 ans si Surface brûlée > 5 % et/ou brûlures profondes, Enfant de plus de 5 ans si Surface brûlée ≥ 10 %, Enfant de plus de 5 ans si Surface brûlée < 10 % et mêmes critères de gravité que pour l'adulte.
- 7. 7 Antalgie MEOPA, Antalgiques de niveau III, Kétamine, ISR si besoin.
- 9. 9 Remplissage Absence sur consensus : 1. Des produits, 2. Des volumes, De multiples formules de remplissage : 1. Parkland : 4 mL/kg/%SCB dont 50% en 8h, 2. Percy : 2 mL/kg/%SCB jusqu’à H8 puis 1 mL/kg/%SCB (dont 50% d’albumine si SCB >30%), 3. Carvajal : 5000 mL/m² de SCB + 2000 mL/m² de SCT dont 50% dans les 8h, Adapter pour une diurèse de 0,5 à 1 mL/kg.
- 10. 10 Traitement en SAUV Poursuite de la réanimation pré hospitalière, Remplissage, ventilation, analgésie Incisions de décharge : 3° degré circulaire des membres, du cou et tronc ; avant la 6ème heure Pansements ; désinfection + Sulfadiazine argentique (SSD) Pas d’ATB systémique et systématique
- 11. 11 Spécificités
- 12. 12 Risque fonctionnel Critère de gravité souvent omis, Mains, articulations, Risque de rétractation important, Avis brûlologue systématique, Intérêt de la télémédecine.
- 13. 13 Risque infectieux Brûlure du périnée, Sondage urinaire systématique (y compris chez l’enfant).
- 14. 14 Intuber? Indications formelles : 1. Détresse respiratoire ou ORL (inhalation fumées), 2. Détresse neurologique, 3. SCB > 50%, 4. Brûlures du 3ème degré de la face, 5. Analgésie et/ou sédation, Indications préventives : 1. Apparition attendue d’un œdème menaçant les voies aériennes, 2. Transport HéliSmur, Transport longue distance, 3. Éviter les intubations inutiles ou excessives.
- 15. 15 Intoxications associées Antidotes : Refroidissement (chaleur), Oxygène (CO), Cyanokit® (CN) : 70 mg/ Kg 1. Coma toxique, 2. Arrêt cardio respiratoire, 3. Instabilité hémodynamique, 4. Troubles du rythme, 5. Lactates > 8 mmol/L.
- 17. 17 Prise en charge Antalgie efficace, Excision des phlyctènes, Réalisation des pansements : 1. Désinfection par solution incolore sans alcool à température neutre, 2. Revoir tous les 24-48 heures.
- 18. 18 Pansements Brûlure du 1er degré (rougeur cutanée sans phlyctène) 1. pansement catégorie A (pommade ou crème non antiseptique). Brûlure du 2ème degré (présence de phlyctènes, exposition, après excision des phlyctènes, du derme superficiel ou profond) : 1. Brûlures superficielles et, à priori, propres : Catégorie C (interface) Catégorie B (membranes sans antibactérien avec surveillance étroite) Catégorie D (D1 ou D2 : pommades ou pansements + antibactériens) si doute sur l'hygiène, zones très algiques, (faces palmaires des mains ou plantaires des pieds), ou si brûlures étendues. JAMAIS de pansement de catégorie A (risques d'infection). 2. Brûlures profondes ou brûlures superficielles à priori contaminées ou infectées : TOUJOURS catégorie D brûlures du 3ème degré justifient toujours d'un avis spécialisé en prise en charge des brûlés pour traitement chirurgical.
- 19. 19 Produits utilisables Catégorie A : pommades ou crèmes sans antibactérien Calmer et de "favoriser" la cicatrisation (ex : Biafine, pommades à la vitamine A…..), Catégorie B : pansements membranes sans antibactérien (associés ou non à des moyens de contention) Couvrent la brûlure, la protègent, absorbent éventuellement les exsudats et maintiennent un milieu humide, favorable à la cicatrisation (hydrocolloïdes, hydrocellulaires, membranes plus ou moins perméables, Alginates etc..), Catégorie C : interfaces sans antibactérien Ils doivent être associés à un pansement secondaire absorbant (compresses) et à des moyens de contention, Evitent la macération et drainent les exsudats (ex : tulles vaselinés, avec ou sans additifs, tulles siliconés, tulles avec hydrocolloïdes), Catégorie D : pansements avec produits antibactériens Action préventive et, éventuellement, curative sur l'infection des brûlures, 1. Catégorie D1 : Crèmes ou pommades (Flammazine , Ialuset + , crème à la Bétadine…), 2. Catégorie D2 : Pansements imprégnés d'antiseptiques (Urgotulle SAg , Ialuset + compresses, Acticoat, Aquacel Ag…), NB : le tulle bétadiné et l'Antibiotulle ne doivent pas être classés dans la catégorie D car insuffisamment imprégnés et donc, peu ou pas efficaces. Le Corticotulle possède une action anti-inflammatoire puissante et ne doit être utilisé que pour cette indication (fin de cicatrisation d'une lésion hypertrophique et/ou inflammatoire).
- 20. 20 Risque d’infection Pas de valeur prédictive d’infection : Critères de SIRS (syndrome inflammatoire à réponse systémique) au moins 2 critères présents : 1. T°C > 38,5°C ou < 36°C 2. FC > 90/mn 3. FR > 20/mn ou capnie < 25 mmHg 4. Leucocytes > 12 G ou < 4 G ou > 10 % de formes immatures. Toute Brûlure > 20 % de la SCT et/ou toute brûlure avec lésion d’inhalation de fumée est susceptible de présenter les critères de SIRS en dehors de tout processus infectieux.
- 21. 21 Risque d’infection Valeurs prédictives d’infection : SIRS d’apparition, d’évolution ou avec associations non justifiées par la brûlure 1. Apparition des critères A chez un patient dont les lésions sont < 15 ou 20 % de la SCT et n’ayant pas de lésions d’inhalation de fumées, 2. Présence d’au moins 2 des 4 critères ci-dessous chez un patient porteur d’une brûlure > 20 % de la SCT et/ou de lésions d’inhalation de fumée : 1) T°C > 39, 5°C ou < 35,5°C, 2) 0 % FC basale, 3) 50 % FR basale, 4) ou 100 % du nombre de leucocytes, 3. Défaillance hémodynamique nécessitant l’instauration ou l’augmentation des posologies d’un traitement par les catécholamines.
- 22. 22 Risque d’infection Infection bactérienne 1. Signes locaux positifs : Présence d’une réaction inflammatoire locale ou loco-régionale et/ou Une évolution locale défavorable et inattendue 1. Au niveau des brûlures 2. Présence de pus 3. Détersion et séparation rapides 4. Apparition de tâches noirâtres (nécrose ou hémorragie) 5. Conversion inexpliquée d’une lésion superficielle en profonde (> 48e heure) 2. Prélèvements bactériologiques cutanés Ils sont destinés à connaître le(s) germe(s) en cause Le plus souvent un simple écouvillonnage suffit La biopsie n’est jamais systématique, dans les cas difficiles une biopsie peut être réalisée ; on peut alors faire : Un examen microbiologique Un examen anatomopathologique extemporané après congélation permettant d’apprécier la notion d’invasivité L’infection cutanée accompagnée de signes généraux est une infection systémique d’origine cutanée.
- 23. 23 Règles d’or Toute brûlure comportant un signe de gravite doit être adressée au brulologue (HIA Percy pour l’adulte et CHU Trousseau pour l’enfant). Toute brûlure du 2ème ou du 3ème degré doit être médicalement surveillée à la recherche de signes d'infection. Toute brulure qui, après 10 jours d‘évolution, ne présente pas de signes patents de cicatrisation doit être évaluée par un brulologue.