![* Activité sexuelle normale en pré implant Sexuelle Traitement le moins pourvoyeur de dysfonction sexuelle Auteur Nombre de patients Taux de préservation érectile (PE) Wallner [1999] 92 * 86% à 3 ans Potters [2001] 482 * 76% à 5 ans Merrick [2003] 425 39% à 6 ans 92% si sildénafil Stock [2001] 313 * 79% à 3 ans 59% à 6 ans](https://image.slidesharecdn.com/cancer-prostatique-radiothrapie-pc-09-09-08-1224243353822913-9/85/Cancer-Prostatique-RadiotheRapie-Pc-09-09-08-31-320.jpg)
Cancer Prostatique RadiothéRapie Pc 09 09 08
- 1. Cancer de la prostate Radiothérapie - Curiethérapie Dr Patrice CELLIER Chef du Département d’Oncologie Radiologique Centre Paul Papin Angers EPU du 9 septembre 2008
- 2. Cancer prostatique Traitement optimal ? chirurgie ? surveillance ? hormonothérapie ? radiothérapie externe ? curiethérapie ?
- 3. T1c / T2a et PSA 10 ng/ml et Gleason 6 T2b ou 10 < PSA 20 ng/ml ou Gleason = 7 >≥ T2c ou PSA > 20 ng/ml ou Gleason > 7 faible < 25% intermédiaire 25 R 50% élevé > 50% PR et curage RTE forte dose ≥ 74 Gy RTE + hormonothérapie (HTE) 6 mois HTE 3 ans + RTE (Pelvis) PR et curage parfois discuter HTE seule surveillance prostatectomie (PR) curiethérapie radiothérapie (RTE) groupes de risque de D’Amico risque de rechute biologique à 5 ans après ttt local
- 4. La radiothérapie externe (RTE)
- 5. Curative : exclusive post opératoire : après récupération d’un confort urinaire adjuvante si risque de récidive (marges +, capsule +, VS +, pN+) en « rattrapage » si récidive biologique : PSA 0,2 ng/ml (PSA < 1 ng/ml) associée ou non à l’hormonothérapie Palliative : antalgique décompressive hémostatique Indications thérapeutiques
- 6. Contre indications espérance de vie < 10 ans ATCD d’irradiation pelvienne ATCD de maladie inflammatoire digestive (Crohn - RCH) ATCD de néovessie par entéroplastie troubles urinaires majeurs (RTUP) volumineuse hypertrophie prostatique (HTE) risque de morbidité : FRD cardiovasculaires
- 7. Les volumes Exclusive : Faible risque : prostate seule Risque intermédiaire : prostate + VS aires ganglionnaires pelviennes Risque élevé : prostate + VS + aires ganglionnaires Post opératoire : Loge de prostatectomie (prostate + VS) aires ganglionnaires si pN+
- 8. Les tables de Partin
- 9. Exclusive : Faible risque : 70 à 74 Gy Risque intermédiaire : 74 Gy min Haut risque : escalade de dose > 74 Gy Post opératoire : 60 à 66 Gy Classiquement de 6 à 8 semaines, 5 séances par semaine Les doses
- 10. La toxicité rectite cystite dysfonction sexuelle
- 11. rectite et cystite : 5% max incontinence, sténose urétrale : 1% max impuissance : 30 à 60% à 5 ans chez des patients ayant une activité normale avant. Débute 12 à 18 mois après la RTE. Les séquelles Risque augmenté si ATCD cardiovasculaires
- 12. Les résultats Résultats équivalents à la PR à 15 ans RTE exclusive risque faible et intermédiaire
- 13. Essai 22863 EORTC = « le Bolla » RTE + HTE risque élevé ( European Organisation Radiotherapy Oncology) RTE = pelvis 50 Gy en 25 fr de 2 Gy puis 20 Gy en 10 fr de 2 Gy sur prostate Recul médian de 66 mois N = 415 RTE exclusive analogue LHRH à J1 de la RTE et pendant 3 ans R
- 14. amélioration de la survie globale p = 0,001 RTE + HTE à 5 ans amélioration de la survie sans rechute p < 0,001 diminution du taux de récidive locale : 1,7 vs 16,4 % (p < 0,001) diminution du taux de métastases à distance : 9,8 vs 29,2 % (p < 0,0001) Bolla, The New England Journal Of Medicine, Vol 337 n° 5, 295-300
- 15. Pas d’étude qui compare RTE + HTE vs PR
- 16. 15 à 40% de rechute après PR : rechute locale si marges +, rechute métastatique si Gleason 8 et/ou VS + 3 essais randomisés : réduction du risque de récidive biochimique avec une RTE postop (dans les 3 mois) Pas de différence significative en survie globale une association HTE-RTE serait elle était plus efficace ? RTE immédiate ou différée ? essais GETUG RTE adjuvante
- 17. La radiothérapie en pratique La simulation virtuelle
- 18. Détermination des volumes organes à risque volumes à irradier
- 19. à l’ancienne RTE conventionnelle aujourd’hui RTE conformationnelle Détermination des champs d’irradiation
- 20. Etude dosimétrique Distribution de la dose prescrite
- 21. Le traitement
- 22. LA CURIETHERAPIE DE PROSTATE
- 23. INDICATIONS Prostatectomie radicale Radiothérapie externe CANCER LOCALISE de la prostate espérance de vie > 10 ans tumeur localisée à 1 seul lobe (T1 - T2b) PSA < 10 ng/ml score de Gleason < 7 maladie intra - prostatique Prochaines indications : PSA entre 10 et 15 ng/ml Gleason 7 (III + IV)
- 24. CONTRE INDICATIONS LIEES A LA MALADIE T2c - T3 - T4 PSA > 10 ng/ml score de Gleason 7 maladie extra prostatique
- 25. LIEES A LA TECHNIQUE volume prostatique > 50 cm3 (partie antérieure et pubis – activité élevée) lobe médian saillant mauvaise mobilité des hanches CI anesthésique LIES AUX EFFETS SECONDAIRES symptomatologie urinaire importante ATCD de chirurgie prostatique
- 26. Les résultats A 12 ans : (Potters) survie globale : 81% survie spécifique : 93% Série de l’Institut Curie (mars 2008) : à 5 ans survie globale : 98% survie sans récidive biologique : 97%
- 27. le phénomène de rebond : dans 1/3 des cas, entre 12 et 24 mois après l’implantation, augmentation du PSA, entre 0,2 et 3 ng/ml suivie d’une diminution spontanée. Prostatite aiguë radique ? série de l’Institut Curie : observé jusqu’à 5 ans avec un maximum de 4 ng/ml Evolution du PSA après curiethérapie
- 28. La toxicité la plus fréquente cystite radique pic de fréquence : 2 mois, disparition en 6 mois grades 1-2 > 3-4 (13% maximum) Urinaire
- 29. Rétention aiguë d’urines : 4,5 à 34% dans les jours qui suivent (œdème, hématome) : épisode court, ttt anti inflammatoire suffisant dans les mois qui suivent (prostatite, urétrite radiques) : épisode long, cathéter sus pubien, voire RTUP Incontinence : 6,6% max Sténose urétrale : de 5,3% à 12% délai médian d’apparition : 26,6 mois dilatation ou résection RTUP : 8% max pas avant 6 mois (90% de la dose délivrée) majore le risque d’incontinence (jusqu’à 28%)
- 30. signes de rectite radique grades 1 et 2 (max 24%) > grades 3 et 4 (max 8%) 81% sans symptôme sur 469 patients (Cosset) Digestive
- 31. * Activité sexuelle normale en pré implant Sexuelle Traitement le moins pourvoyeur de dysfonction sexuelle Auteur Nombre de patients Taux de préservation érectile (PE) Wallner [1999] 92 * 86% à 3 ans Potters [2001] 482 * 76% à 5 ans Merrick [2003] 425 39% à 6 ans 92% si sildénafil Stock [2001] 313 * 79% à 3 ans 59% à 6 ans
- 32. La curiethérapie en pratique
- 33. NOUVELLE TECHNIQUE DES GRAINS LIBRES Implantation permanente par voie périnéale de grains d’iode (I 125 ) Irradiation continue sur environ 1 an
- 34. LA VEILLE DE L’IMPLANTATION hospitalisation préparation digestive : régime sans résidu 4 l de colo PEG
- 35. L’implantation
- 36. LE PATIENT AG asepsie sonde urinaire et lavage rectal échographie endo rectale
- 37. MESURE DU VOLUME PROSTATIQUE coupes transversales tous les 5 mm coupes sagittales nombre d’aiguilles et de grains à implanter répartition de l’activité : 75 % périphérie 25 % interne
- 38. IMPLANTATION DES AIGUILLES PERIPHERIQUES Organes critiques URETRE rectum
- 39. DOSIMETRIE PER OPERATOIRE Nombre de grains dans chaque aiguille périphérique Nombre et emplacement des aiguilles internes Nombre de grains dans chaque aiguille interne
- 40. IMPLANTATION DES GRAINS DANS LES AIGUILLES PERIPHERIQUES contrôle permanent de la dosimétrie
- 41. IMPLANTATION DES GRAINS DANS LES AIGUILLES INTERNES apex base centre
- 42. SCOPIE implantation personnalisée 50 cm 3 30 cm 3
- 43. LE LENDEMAIN retrait de la sonde sortie après 2 mictions spontanées recommandations : effets secondaires et radioprotection traitement de sortie : bloquant pendant 3 mois antibiotique pendant 10 jours corticothérapie 1 mg/kg/j si dysurie majeure
- 44. PRECAUTIONS « protection » des personnes : éviter les contacts prolongés avec femmes enceintes jeunes enfants prévention des signes urinaires : éviter les excès de café, thé, citron, alcool (3 mois) migration des grains : filtration des urines (15 jours) préservatifs (1 mois) Pas d’incinération dans les 3 ans. container Pb (2 mois)
- 45. Le scanner post implant à 2 mois sonde urinaire nouvelle dosimétrie contrôle qualité évaluation de la morbidité
- 46. Conclusion traitement adapté à l’âge, au stade plusieurs thérapeutiques possibles : intérêt majeur des RCP information honnête du patient le patient peut choisir son traitement