Cours fluides medicaux

Cour ESF - Septembre 2009 1
Les Fluides Médicaux
Notions Générales et Sécurités

Pourquoi ce cours?
• Utilisation quotidienne à l’hôpital
• Touchent toutes les professions hospitalières
MAIS
• Méconnaissance des risques liés aux fluides
médicaux

Cour ESF - Septembre 2009 5EXPLOSION Bouteille azote dans Laboratoire

Cour ESF - Septembre 2009 7Manipulation d’oxygène avec mains grasses

Cour ESF - Septembre 2009 8Explosion Bouteille O2 dans un avion

Dépêche AFP - Le Mardi 21 octobre 2008 à 16h55
Ils venaient d'être appelés pour réanimer le patient.
La bonbonne aurait explosé et « le feu est parti en torchère » au
moment de son ouverture par un médecin-anesthésiste et un
infirmier, brûlés au deuxième degré.
Un patient de l'hôpital Laennec de Creil (Oise) est mort des suites de ses
blessures après avoir été grièvement brûlé hier par l'explosion, pour une
raison inconnue, d'une bonbonne d'oxygène dans le service de neurologie,
a-t-on appris auprès de la direction de l'hôpital.
Le patient âgé de 75 ans, brûlé au troisième degré, est décédé dans le
courant de la soirée, après avoir été admis « dans un état critique » au
service de réanimation de l'hôpital, où un médecin-anesthésiste, âgé de 57
ans, et un infirmier, dont l'âge n'a pas été précisé, ont été brûlés au
deuxième degré, selon la même source. Le médecin et l'infirmier ont été
transférés à l'hôpital Cochin à Paris.

Généralités

Généralités sur les gaz
 Notion de pression
 = force appliquée sur une surface
 200 bar = 200 kg/cm²
 Différentes Pressions
 P absolue = P atmosphérique + P Hydrostatique
 Unité de pression :
 Unité officielle = Pascal = 1 newton/m²
 1 bar = 100 000 Pa
 1 atm = 1.0133 bar
 Cm de Hg
 Cm d’H2O

 Gaz :
 Corps se présentant à
l’état de fluide
expansible et
compressible dans
des conditions
normales de
température et de
pression
Zone hypercritique
C
T

 Classification des gaz
 Selon la nature physique :
 Gaz comprimés (O2, N2, He, Ar)
 Gaz liquéfiés sous pression (CO2, N2O)
 Gaz liquéfiés à basse température (O2, N2, He)
 Gaz dissous dans une matière poreuse
(Acétylène)
 Selon nombre de constituants :
 Gaz purs
 Mélange de gaz (air reconstitué)

 Cas des gaz liquéfiés :
 La quantité de gaz restant dans la bouteille
dépend de la pression de vapeur saturante.
La pression « affichée » est indépendante de
la quantité de gaz restante dans la bouteille
 Pour une température donnée, si on vide une
bouteille en regardant la pression : la
pression restera constante jusqu’à ce que
tout le liquide ait disparu. La pression chutera
alors brutalement à zéro.

 Attention aux brûlures cryogéniques avec les gaz liquéfiés
 CO2 = -78°C, N2O = -88°C, N2 = -196°C

Les différents conditionnements

Fluides Médicaux à l’hôpital
 Les conditionnements
 Les évaporateurs
 = réservoir
cryogénique
+dispositifs
d’évaporation

 Les centrales de
compressions
filtrations

 Cadres Bouteilles pour
réseaux de fluides
 Centrale bouteilles
murale

 Prises murales

 Bouteilles

Les bouteilles

La bouteille
Chapeau : sert à protéger la tête du robinet en cas de choc et à manipuler
plus facilement les bouteilles
Robinet : pour le remplissage et le soutirage du gaz
Col : étroit et renforcé, il se situe entre le robinet et l’ogive.
Ogive : renforcée en épaisseur, elle se situe entre le col et le corps. Elle
comprend les renseignements sur la nature du gaz, le propriétaire de la
bouteille…
Corps : partie cylindrique de la bouteille
Socle : partie inférieure de la bouteille.
2 grands types :
• Sans Manodétendeur
• Avec Manodétendeur intégré

Bouteilles Classiques:
• Bouteille Pin-Index
• Bouteille détrompage
Prise vis pour
détendeur
Robinet d’ouverture
du la bouteille
Bouteille avec raccord
Pin-Index

Bouteille Pin-Index

Bouteille avec détrompage
• Double détrompage cylindrique
• Nécessite mise en place d’un manodétendeur compatible
ISO 5145

Bouteille avec manodétendeur
intégré
Sélecteur de débit
(régulateur de débit)
Olive
Prise crantée
Cadran du
manomètre
du la bouteille

Différentes taille de bouteilles

Code Couleur Bouteilles
Couleurs actuelles Couleurs Futures Fin 2009

Les Manodétendeurs

 Trois types de manodétendeur :
 Manodétendeur débit-litre
 Détendeurs à pression fixe
 Détendeurs à pression réglable
 Deux notions :
 Compatibilité avec gaz
 Pression résiduelle de la bouteille ou Pression
de sortie (gaz détendu)
Les manodétendeurs

Les manodétendeurs
 Détendeur débit-litre
 détend l'oxygène médical
d’une bouteille à 200 bar
et délivre un débit
réglable.

Les manodétendeurs
 Détendeurs à pression
fixe
 Equipé d'une prise
normalisée, il permet
d'alimenter, à partir
d'une bouteille, tout
appareil nécessitant
pour son
fonctionnement une
pression constante.

Les manodétendeurs
 Détendeurs à pression
réglable
 Il permet d’obtenir une
pression variable à
partir d’une prise
3,5bar.

Les manodétendeurs (autres types)

Les manodétendeurs (autres types)
Ancien modèle
Nouveau modèle

Les manodétendeurs
 Montage : (Mains propres, gantées)
 Oter le capsule de protection du raccord de la
bouteille.
 Ouvrir légèrement le robinet jusqu’à obtention
d’un sifflement. Refermer aussi tôt.
 Vérifier la compatibilité du détendeur
 Vérifier qu’il soit fermé
 Visser à fond le détendeur sur la bouteille,
sans forcer
 Raccord le détendeur à l’appareil

Les manodétendeurs
 Utilisation :
 S’assurer que le débit soit à 0, ou robinet du
détendeur fermé
 Ouvrir progressivement le robinet de la
bouteille
 (S’assurer de la montée en pression en fct° du
mano)
 Ouvrir le robinet ou débit-litre.
 Après utilisation fermer d’abord le robinet de la
bouteille. À l’arrêt du gaz, fermer le robinet du
détenteur.

Montage d’un manodétendeur

Démontage d’un manodétendeur

Les fluides médicaux à l’hôpital

 Les principaux gaz à usage médical
 Oxygène
 Protoxyde d’azote
 « Air Médicinal »(comprimé)
 Azote
 Dioxyde de Carbone
 Helium
 Gaz ophtalmique (SF6, C2F6, C3F8)
 Argon
 Xénon

 Les Mélanges de gaz utilisés à l’hôpital
 Azote/Oxygène (78/22)
 Hélium/Azote
 Dioxyde de carbone / Azote avec CO2 < à 7%
 Monoxyde d’azote / Azote < 500 ppm
 Protoxyde d’Azote / Oxygène 50/50
 Etalon pour gaz du sang
 Atmosphère pour cultures (bactérienne, cellulaire, FIV)
 Exploration fonctionnelles respiratoire (EFR)
 Gaz pour Laser (à base de CO2)

 Les Gaz industriels
 Soudure
 Oxy-découpage
 Les gaz pour analyse de laboratoire de biologie,
pharmacie, recherche (CPG, SAA, Photométrie de
flamme)
 Ar, He, N2, Acétylène, H2, C3H8, O2, O2/N2…
 Gaz de stérilisation (Oxyde d’éthylène)

Les Gaz Médicinaux
Médicaments

Les Gaz Médicaments
 Ils ont le statut de médicament
 « Toute substance ou composition présentée comme
possédant des propriétés curatives ou préventives à
l’état des maladies humaines ainsi que tout produit
pouvant être administré à l’homme en vue d’établir un
diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier
leurs fonctions organiques »
 Sous la responsabilité d’un pharmacien
 Soumis à une AMM
 Dossiers pharmaceutique (Fabrication, contrôle,
stabilité, conditionnement)
 Dossiers toxico-pharmaco-clinique
 Notion de lot et péremption.

Les Gaz Médicaments
 Quels gaz ?
 Oxygène médicinal
 Protoxyde d’Azote
 Mélange Protoxyde d’azote / Oxygène
 Monoxyde d’Azote

Les Gaz Médicaments : OXYGENE
 Conditionnement
 O2 gaz comprimé en bouteille
200 bar à 15°C
 O2 liquide : gaz liquéfié
cryogénique
 Évaporateur (-170°C, 10 bar)
 1 litre libère 854 litres de gaz à
15°C 1 bar
 Prise murale : diam 7mm + 3
crans de 6mm à 120°
 Indications :
 Correction des hypoxies
 Oxygénothérapie normobar en
ventilation assistée ou non
 Oxygénothérapie hyperbare
(caisson)
 Alimentation des respirateurs en
anesthésie réanimation
 Traitement crise algie de la face

Bouteille Présence® ALS

Les Gaz Médicaments : OXYGENE
 Précautions d’emplois
 Gaz comburant, attention pas de graisse, ni huile!!
 Joint manodétendeur compatible O2
 Bouteille en position debout
 Effets indésirables
 Chez insuffisants respiratoires : Apnée par dépression
respiratoire
 Microatélectasie
 Barotraumatisme (hyperpression sur oreille interne, sinus,
poumons)
 Convulsions
 Lésions pulmonaires si FiO2 > 80%
 Chez nouveau-né exposé à forte concentration FiO2 > 40%, ou
longue durée (> 10j) : Rétinopathie type fibroplasie rétrolentale
pouvant régresser ou non.

Les Gaz Médicaments : Protoxyde
d’Azote
 Conditionnement
 N2O gaz liquéfié sous pression de vapeur saturante P=44bar
à 15°C
 Bouteille ou évaporateur
 Prise murale : diam 7mm + 4 crans de 7mm à 90°
 N2O liquide cryogénique sans tube plongeur généralement
(Gaz DM)
 Indications :
 Gaz : Anesthésique en mélange extemporané avec
l’oxygène (50 à 79% N2O) ; Analgésie en mélange avec O2 à
50 %
 Liquide : cryothérapie + cryochirurgie
 Précautions d’emplois
 Brûlure cryogénique

d’Azote
 Effets secondaires :
 Nausées, vomissements
 Augmentation temporaire de pression et/ou
volume des cavités aériques de l’organisme,
normales ou pathologiques
 Troubles hématologiques sévères (anémie
mégaloblastique, agranulocytopénie) si
utilisation > à 24h
 Effets euphorisant, trouble psychodysleptique
en l’absence d’association avec un autre
agent anesthésique

d’Azote + Oxygène
 MEOPA Mélange gazeux Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote
KALINOX®
, ENTONOX®
, OXYNOX®
 Conditionnement :
 Mélange 50/50 N2O/O2 : pression variable selon fabricant 135 à 170 bar à
15°C
 Indications :
 Analgésie lors de l’aide médical d’urgence : traumatisme, brûlés, transport
de patient douloureux
 Préparation à des actes douloureux de courte durée chez adulte et l’enfant,
notamment ponction lombaire, myélogramme, petite chirurgie superficielle,
pansements de brûlés, réduction de fracture simples, réduction de certaine
luxations périphériques et ponction veineuse chez l’enfant.
 Soins dentaire, en milieu hospitalier exclusivement
 En obstétrique, dans l’attente d’une analgésie péridurale, ou en cas de
refus ou d’impossibilité de la réaliser.
 Précautions d’emploi
 Craint le gel : ne pas exposer les bouteilles à T< 0°C
 Stockage horizontal obligatoire 48h avant utilisation ! (meilleure surface
d’échange)

d’Azote + Oxygène
 Précautions en obstétrique :
 Débuter dès apparition des contractions, avant douleur
 La patiente doit respirer normalement. Pas
d’hyperventilation car risque de dé-saturation en Oxygène
entre les contractions
 Inhalation interrompue dès disparition de la douleur
 Surveillance saturation O2 obligatoire
 Euphorie, Rêve, Angoisse, Agitation
 Paresthésie
 Sédation profonde, Sensation de vertige
 Nausée Vomissement
 Modification perception sensorielle
 Myéloneuropathie (exposition chronique)
 Anémie mégaloblastique, leucopénie

Les Gaz Médicaments : Monoxyde
d’Azote
 KINOX® 225ppm ou 450ppm
 Conditionnement :
 Bouteille 200 bar à 15°C
 Indications :
 Association à la ventilation assistée et au traitement conventionnel
des nouveau-né d’Ag > ou = à 34s, présentant une détresse
respiratoire hypoxémiante associé à des signes cliniques ou
échographiques d’hypertension artérielle pulmonaire, dans le but
d’améliorer l’oxygénation et éviter le recours à l’oxygénation par
circulation extracorporelle.
 Hypertension artérielle pulmonaire chez le nouveau-né
 En traitement des poussées d’hypertension artérielle pulmonaire
péri-opératoire dans le cadre de la chirurgie cardio-thoracique
 En test de la réversibilité de l’hypertension artérielle pulmonaire

Les Gaz Médicaments : Monoxyde
d’Azote
 Risque de Methémoglobulinémie
 Phénomène rebond : majoration
vasoconstriction pulmonaire et hypoxémie
 Augmentation du temps de saignement par
inhibition de l’agrégation plaquettaire

Les Gaz Médicaux
Dispositifs Médicaux

Les Gaz Dispositifs Médicaux
 Ils ont le statut de Dispositifs Médicaux
 « Tout instrument, appareil, équipement, matière ou autre
article, utilisé seul ou en association, y compris le logiciel
nécessaire pour le bon fonctionnement de celui-ci, destiné
par le fabricant à être utilisé chez l’homme à des fins :
 De diagnostic, de prévention, de contrôle, de traitement ou
d’atténuation d’une maladie,
 De diagnostic, de contrôle, de traitement ou d’atténuation d’un
blessure ou d’un handicap,
 D’étude ou de remplacement ou modification de l’anatomie ou
d’un processus physiologique,
 De maîtrise de la conception
 Et dont l’action principale voulue dans ou sur le corps
humain n’est pas obtenue par des moyens
pharmacologiques ou immunologique ni par métabolisme,
mais dont la fonction peut être assistée par de tels
moyens. »

 Conformité aux exigences essentielles de
sécurité de santé :
 Classification :
 4 classes en fonction du risque : I, IIa, IIb, III
 Marquage CE
 Matériovigilance.

 Quels gaz ?
 CO2 pour cœlioscopie
 N2, N2O, CO2 pour cryothérapie
 Ar pour électrocoagulation
 SF6, C2F6, et C3F8 pour endotamponnade des oculaires.
 Matériel :
 Manodétendeur
 Débit-litres
 Flexible haute-pression
 Le réseau de distribution + flexible Basse Pression

Les Gaz sans statut
(flou juridique)

Les Gaz sans statut
 Lesquels ?
 Air médical Bouteille
 Air médical produit par compression filtration
 Oxygène par concentrateur
 CO2/O2 avec CO2 <7%
 Gaz pour EFR

Gaz sans statut : Air Médical
 Conditionnement
 Air médical reconstitué en
bouteille 200 bar à 15°C
 Air par Compression
filtration
 Prise murale 2 crans de
9mm 180°
 Indications :
 Vecteur de médicaments
pour inhalation administrés
par nébuliseur (nébulisation)
 Action mécanique de
restauration de la ventilation
(respiration artificielle)

Les fluides médicaux
Matériel d’Oxygénothérapie

Définition
• Oxygénothérapie = administration
thérapeutique d’oxygène pur ou d’air enrichi
en oxygène par sonde stérile, lunette ou
masque
– En milieu hospitalier
– En ambulatoire

Modes d’administration
• Oxygénothérapie normobare :
– Faire respirer au patient un mélange gazeux plus riche
en oxygène que l’air ambiant à une pression de 1 atm
• Oxygénothérapie hyperbare :
– […] à une pression supérieure à 1 atm (caisson)

Modes d’administration
• Appareillage :
– Si bouteille classique : manodétendeur + débitmètre
– Si bouteille avec détendeur intégré : le débitmètre est
intégré
– Si prise murale : débitmètre à fixer sur la prise
• Raccordement au patient:
– Lunettes nasales
– Masques faciaux
– Sondes nasales
– Cathéter trachéaux
– Cloche de Hood (pédiatrie)

Les débitmètres
• Rotamètre (=débit mètre à bille)
• Débitmètre à cadran
• Débitmètre à orifices précalibrés
à encliquetage (9 débits)

Lunettes nasales
• Pour malade en
oxygénothérapie à
domicile ou hôpital
• Beaucoup de pertes
(FiO2 entre 20 et
60%)
• Pas d’humidification
car respiration par le
nez

Sondes nasales
• Apporte une plus grandes fractions d’oxygène
inspirées qu’avec les lunettes.
• Doivent être changées quotidiennement
• Peuvent être source d’infections ou
hémorragies

Cathéter trachéal
• Pour patient
nécessitant de fort
débit d’oxygène sur
trachéotomie
• Nécessite
obligatoirement
humidification

Cloche de Hood
• Dit aussi tente à
oxygène, réservée
actuellement à la
pédiatrie  Rare

Masques faciaux
• Couvre nez et
bouche
• FiO2 dépend du
malade et du
modèle utilisé (+de
60% possible)
• Utilisé pour les
grandes détresses
respiratoires

L’humidification
• Relève d’un prescription médicale
• Humidification non nécessaire pour courte durée (ex transport)
• Dépend de
– État du patient (muqueuses lésées ou sensibles…)
– L’âge du patient (obligatoire chez nouveau-né)
– En fonction débit et durée (<3h ou <3L/min  non
nécessaire)
– Du matériel :
• Lunettes : non nécessaire
• Masque faciale : non nécessaire
• Sonde nasopharyngée : sur prescription médicale
• Masque pour trachéotomie : sur prescription médicale
• Cloche de Hood : sur prescription médicale

L’humidification
• Humidificateur non chauffant (type
microdiffuseur à bulle) : peu efficace
• Humidificateur type réservoir à UU
rempli d’eau (ex Respiflow)
• Les réchauffeurs humidificateurs (à 37°C) en
soins intensifs et en réanimation.

Responsabilité
• La mise en place, le réglage du débit et le
branchement sont sous la responsabilité de
l’infirmière ou du médecin ainsi que la
vérification de l’autonomie de la bouteille.

Risques liés à l’utilisation de corps
gras
• Danger : brûlure du visage si incendie
• Ne pas utiliser de pommades à base de
corps gras (type vaseline, lanoline…)
• Utiliser des pâtes à l’eau (sans corps gras)
type alloplastine, ou pansements
hydrocolloïdes…

Bonnes Pratiques
d’Utilisation
Les Risques et Dangers

Les dangers des gaz en bouteilles
 Fuites  risque incendie, asphyxie potentielle
 Incendie (O2, N2O…)
 Compression adiabatique (O2, N2O haute pression)
 Asphyxie (gaz inerte en milieu clos non ventilé)
 Chute, Chocs
 Explosion par augmentation de la température (gaz
comprimés)
 Brûlures par le froid (CO2, N2O : soutirage liquide, gaz
cryogénique)
 Rétropollution (récipient réutilisable)

Risques liés aux gaz : Gaz asphyxiant
 Gaz non comburants, ininflammables et non toxiques, qui
diluent ou remplacent l’oxygène normalement présent dans l’air.
 Gaz concernés:
 CO2 médical
 Azote
 Monoxyde d’azote…
 Risques principaux :
 Anoxie
 Brûlure par le froid
 Asphyxie (CO2)
 Que faire ?
 Ventiler les pièces
 Port de gants, lunettes de protection

Risques liés aux gaz : Gaz Comburants
 Permettent et accélèrent la combustion
 Gaz concernés:
 Oxygène médicinal
 Protoxyde d’azote
 Air médical reconstitué
 Mélange Proto+O2
 Risques principaux :
 Entretien vivement la combustion
 Peuvent réagir vivement avec matières combustibles
 Brûlures par le froid
 Que faire ?
 Ventiler les pièces
 Ne pas fumer en présence d’une source d’O2
 Dégraisser le matériel mis en œuvre
 Port de gants, lunettes de protection
 ATTENTION à la suroxygénation des vêtements!!!!

Risques liés à la bouteille
 Haute Pression : 200 bar à 15°C
 Risque de fuite, d’éclatement, explosion car P°
augmente avec température
 Eloigner les bouteilles des sources de chaleur
 Expulsion du manodétendeur :
 En cas de mauvaise fixation : projection du
manodétendeur
 Ouvrir la bouteille en se plaçant sur le coté, ne
pas la diriger vers une tierce personne
 Utiliser un manodétendeur adapté au gaz

 Compression adiabatique (pompe à
vélo)
 Lors de l’ouverture rapide d’une
bouteille, la compression brutale de
l’Oxygène conduit une
augmentation très importante de la
température (500 à 600°C)
 Risque inflammation violente, ou
coup de feu lorsque le phénomène
est associé à la présence
éventuelle de toute matière
organique (plastique, corps gras,
poussière…)
 Ouvrir lentement le robinet
 Avant fixation du manomètre,
ouvrir légèrement la bouteille
afin d’éliminer les poussières
au niveau de la sortie

 Blessure utilisateur:
 Par chute de la bouteille
 Attacher les bouteilles si capacité supérieure à
10L

Risques liés au stockage
 Asphyxie :
 Ne pas stocker en espace clos
 Erreur de délivrance
 Ne pas mélanger les bouteilles pleines avec le
vide
 Ne pas mélanger les bouteilles de gaz
industriels aux les gaz médicaux

Bonnes Pratiques
d’Utilisation
Comment bien faire ?
Fascicule AFSSAPS fin 2009

Consignes de sécurité
 Pour tous les fluides médicaux :
 La bouteille doit être ouverte en position verticale, posée sur le sol.
 Ne jamais procéder à plusieurs mises en pression successives
rapprochés
 Ouvrir lentement le débitmètre jusqu’au débit souhaité
 Ne jamais ouvrir le débitmètre avant d’ouvrir la vanne Haute Pression (il
doit toujours être réglé à 0L/min au préalable)
 Fermer la vanne Haute Pression sans forcer.
 Précautions particulières liées à l’oxygène :
 Ne pas fumer, Ne pas approcher de flamme.
 Ne pas utiliser de corps gras.
 ex: pommades sur le visage, Mains propres de préférence gantées
 le savon est un corps gras donc doit être proscrit, ou bien rincé
 Ne jamais se placer face à la sortie du robinet
 Ne jamais exposer le patient au flux gazeux direct
 Ne pas utiliser d’aérosol (laque, désodorisant), de solvant (alcool, SHA)
 Ne jamais forcer le robinet pour l’ouvrir.

Consignes de sécurité
 Décontamination d’un bouteille au bloc
 Jamais d’aérosol
 Compresse stérile + produit désinfectant sans alcool
 tamponnement (ne pas faire de mousse)
 Pas de produit ammoniaqué car corrode le laiton du
manodétendeur  empêche ouverture bouteille

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