[DES 1] Pole posterieur et circulation / Pr M.Paques (4 avril 2012)

La macula

Michel Paques
Fondation Ophtalmologique Rothschild
Quinze-Vingts Hospital
INSERM U 592

Distribution des vaisseaux rétiniens: véritable « empreinte digitale » rétinien

- La rétine est faiblement réfléchissante
- Seules le pigment maculaire, les globules rouges sont visibles
- Réflections : surfaces perpendiculaires

Imagerie par réflectance

Vert: absorption par l’Hb

- Xanthophyll pigment
Bleu: - Lutein, zeaxhantin
absorbé par pigment xanthophylle - UV filter

Rouge: absorbé par la mélanine

Your thumb at arm lenght=your fovea

20/20
20/40
20/100

CF

Your thumb at arm lenght=your fovea

La fovea
- 0 à 400 microns
- No vessels (foveal avascular zone)
- Fed by choroid
- No astrocytes
- because no vessels
- No rods, S cones, bipolar, ganglion
cells
- Displaced laterally
- No axons
- Only Müller cells and cones (M, L)
(100x103)

SD-OCT cannot visualize Henle Fiber Layer (HFL), likely because of the inability to distinguish a change
in reflectivity at the interface between HFL and the ONL

Central entry position:
no visualization of HFL

Temporal entry position:
Visualization of nasal HFL

Nasal entry position:
Opposite effects

Otani, Retina, March 2011 Normal right eye

Lujan, IOVS, March 2011

DEBIT SANGUIN OCULAIRE
Rétine : 34 mg / mn
Corps ciliaire : 80 mg / mn
Iris : 8 mg / mn
Choroide: 700 à 800 mg / mn
85 % débit sanguin oculaire
x 10 / débit sanguin cérébral
x 4 / débit sanguin cardiaque

Ischémie choroidienne Ischémie rétinienne

Anatomie des vaisseaux centraux

Artère centrale ≈ 160 µm Veine centrale ≈ 190 µm

Adventice commune:
Fibres solidarisant l’artère et la veine
aux croisements AV

Rapport artérioveineux

Veines

Artères

Ratio A/V

ARIC study Wong et al. 2002

Inner plexus GCL

Intermediary IPL
plexus
INL
Outer plexus OPL
ONL

Paques et al. IOVS 2003

Réseau capillaire profond

Densément anastomotique pas de frontière capillaire

Réseau capillaire profond:
pas de frontière anatomique
pas de zone acapillaire autour des artères dans le plan profond

Angiographie fluo

Ficher et al.
IOVS 2010 Microscopie non confocale

Microscopie confocale

Mendis et al. IOVS 2010

8000 8000
6000 6000

4000 4000

2000 2000
µm 0
0
0 100 200 300 0 20000 40000 60000 80000 100000

Tick et al. IOVS 2011

Péricytes
Contrôle de la prolifération endothéliale
Présence d’actine (capacités contractiles?)

Pepiatt et coll
Nature 2006

Les péricytes contrôlent-ils le flux capillaire?

Pepiatt et coll
Nature 2006

Histologie de la paroi veineuse:
présence de cellules musculaires lisses

Ficher et al. IOVS 2010

- Les veines possèdent probablement des propriétés contractiles

Vasomotricité : les veines aussi
- Les veines, tout comme les artères, ont une certaine capacité de
modulation de leur diamètre

Concept de régulation à plusieurs niveaux:
artériolaire, capillaire, veineux

Autorégulation du flux sanguin rétinien

- Capacité des artères rétiniennes à modifier leur diamètre en fonction de
stimulis
- De pression artérielle
- De demande métabolique
- De variations d ’O2 et de CO2
- Tendant à maintenir un apport métabolique constant à la rétine interne
- Cette autorégulation s’exerce par le biais du contrôle du tonus
vasculaire, d’où ses limites théoriques:
- capacité de vasoconstriction/vasodilatation limitée par définition
- possibilité de stimulis contradictoires

L’oxygène constricte les vaisseaux rétiniens

Seendy et al, IOVS 2005

- Autorégulation des vaisseaux rétiniens
-  PaO2 : vasodilatation
-  PaO2 : vasoconstriction (rôle de l’endothéline)
-  CO2 : vasodilatation

Vasoconstriction rétinienne au cours des rétinopathies
pigmentaires
- La RP entraîne une disparition des photorécepteurs, et donc une meilleure
diffusion de l’oxygène venant de la choroide vers la rétine interne
- Cette hyperoxygénation permanente active l’autorégulation vasculaire, d’où
une vasoconstriction
- Cette vasoconstriction est moins marquée en cas d’atrophie associée de la
choriocapillaire

RP Choroidérémie

Pression de perfusion oculaire
- Pression artérielle brachiale moins la pression hydrostatique
entre bras et oeil (=hauteur de la colonne d’eau), moins la
PIO
- PPO = 2/3 PAM – IOP

(PAM=pression artérielle moyenne)
110
70
100
60
90
50
80
40
70

60 30

50 20 Paques et al
40 10
IOVS 2005
day MAP night MAP
PAM diurne PAM nocturne PPO diurne
day OPP PPO nocturne
night OPP

⇒ la PPO est autorégulée

La consommation d’O2 est plus élevée dans l’obscurité
Birol, G. et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol 293: H1696-H1704 2007;
doi:10.1152/ajpheart.00221.2007

Copyright ©2007 American Physiological Society

Techniques d’analyse du flux sanguin rétinien

Angiographie dynamique

Vélocité artérielle

Vélocité maculaire

-Temps de transit
artérioveineux
-Courbe de dilution:
temps de circulation moyen

Mesure du flux sanguin par laser doppler
-Unidirectionnel: Un faisceau laser, un capteur
-Signal maximal dans la direction du faisceau
+ signal réémis par les structures avoisinantes
(flicker)
 flux capillaire (ex. Heidelberg Flow Meter)

-Bidirectionnel: 1 laser, 2 capteurs
-Mesure de la vélocité dans les vaisseaux temporaux
-Le flux est déduit après la mesure du diamètre vasculaire
-Débit sanguin total: 35 à 80 µl/min

Imagerie et analyse du flux capillaire par
imagerie multispectrale (retinal function imager)

Variations systolodiastoliques des diamètres
vasculaire

Amplitude du pouls veineux dépend de
-rythme cardiaque
-pression artérielle
-pression intraveineuse
-compliance de la paroi veineuse

Couplage neurovasculaire :
Effet de la stimulation lumineuse intermittente sur les vaisseaux rétiniens

Médiateurs impliqués?

Dysfonction vasculaire:
-ischémie
-œdème
-occlusion capillaire

Topographie de l’ischémie aigue expérimentale:
mise en évidence d’une stricte lobulation fonctionnelle

Lobulation fonctionnelle du drainage veineux

- Malgré une communication large
entre les différents territoires
capillaires, ceci n’empêche pas la
segmentation stricte des lésions
localisées comme une occlusion
veineuse

Opacification rétinienne lors d’ischémie aigue
CRAO BRAO

CRVO (PVW) OVCR sévère

-L’opacification rétinienne et l’atrophie secondaires lors du BPV sont localisées à la couche nucléaire
interne, sous les veinules
les microscotomes tardifs sont dûs à la perte des cellules de la nucléaire interne
diagnostic rétrospectif de BPV si patient vu tardivement

-hétérogénéité locale de la tolérance à la baisse de la pression de perfusion

GCL

IPL

INL
OPL
Paques M et coll. IOVS 2003 ONL

-L’opacification rétinienne et l’atrophie secondaires lors du BPV sont localisées à la couche nucléaire
interne, sous les veinules
les microscotomes tardifs sont dûs à la perte des cellules de la nucléaire interne
diagnostic rétrospectif de BPV si patient vu tardivement

-hétérogénéité locale de la tolérance à la baisse de la pression de perfusion

GCL

IPL
Zone d’ischémie
INL maximale

OPL
Paques M et coll. IOVS 2003 ONL

Occlusion ACR

Occlusion ciliorétinienne

Blanc périveinulaire

Occlusion carotidienne

CHOROIDE

High flow rate
O2 supply to outer retina

CHOROIDE
- tunique très vascularisée et pigmentée
- épaisseur : 300 à 400 µ
- limitée par la membrane de Bruch en avant et adhérente à la
sclère en arrière (espace supra-choroidien )

- 3 niveaux
- choriocapillaire
- moyens vaisseaux
- gros vaisseaux

Choroide: Épaisseur en OCT

- Épaisseur choroidienne moyenne
normale:
- 287 µ à la fovéa
- décroit en nasal et temporal
- décroit de 15µ par année
d'âge
- décroit avec la LA
Margolis et al , AJO 2009

- Variations of choroidal thickness

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