Dr gerry bédard_première_ligne_19_avril_2012
- 1. Caractéristiques et avantages d’un modèle de prise en charge d’une population en GMF Congrès annuel AMQ 19 avril 2012 Gerry Bédard, M.D., M.Sc. Groupe santé Concerto
- 2. Prise en charge optimale d’une population ◦ 50,000 personnes Prestation de services dans la communauté ◦ par les médecins de famille de 3 GMF GMF L’Assomption GMF MédiCentre Mascouche GMF à venir ◦ Soutenus par une équipe multidisciplinaire en provenance du CSSS (délocalisation des services) Catégorisation de la clientèle ◦ Appuyée sur la pyramide de gestion des maladies chroniques
- 3. Application de trajectoires de soins et services ◦ Pour la clientèle porteuse de maladies chroniques ◦ Pour la clientèle à haut volume ◦ Développés à partir des consensus et des données probantes Application de plans d’interventions interdisciplinaires individualisés ◦ Pour la clientèle à haut risque de complication et les cas complexes ◦ Développés à partir des besoins de la clientèle compte; tenu de la condition propre à chaque client
- 4. Mise en place d’une fonction de gestion de cas ◦ Pour les cas complexes; ◦ Pour assurer une meilleure coordination avec les soins et services disponibles au CSSS (éviter la duplication). Utilisation d’un système d’information adapté ◦ Permet le partage de l’information entre cliniciens; ◦ Adaptée aux particularités du programme; ◦ Permet la gestion populationnelle.
- 7. 1. Comment adapter les pratiques de l’équipe multidisciplinaire, au premier chef celles des médecins de famille, des infirmières, des pharmaciens et des autres professionnels? 2. Comment dépister les clientèles à risque? 3. Comment prioriser les clientèles à risque? 4. Comment cibler les cas complexes? 5. Comment élaborer des plans d’interventions interdisciplinaires individualisés pour des clients porteurs de plusieurs maladies chroniques importantes chez un même individu? 6. Comment adapter les technologies de l’information pour soutenir les pratiques, le partage des tâches et la prise en charge du plan de soins par le client et ses proches?
- 8. Les pratiques professionnelles Comment adapter les pratiques de l’équipe multidisciplinaire, au premier chef celles des médecins de famille, des infirmières, des pharmaciens et des autres professionnels?
- 9. Les pratiques professionnelles ◦ Rôles et responsabilités Le médecin est le leader clinique L’infirmière devient l’intervenant-pivot Adaptés en fonction de la catégorisation d’un client donné Prédéterminés dans les trajectoires de soins et services Adaptés dans les Plans d’interventions interdisciplinaires
- 10. Les pratiques professionnelles ◦ Formation Les pathologies: physiopathologie, évaluation clinique, l’enseignement, le traitement Travail en interdisciplinarité Pratique collaborative Approche motivationnelle (ÉduCoeur en route) Coaching, Autosoins Solution informatique
- 11. Les pratiques professionnelles ◦ Trajectoires de soins et services Cheminement du patient appuyé sur des critères objectifs Évaluations cliniques balisées Enseignement structuré (ÉduCoeur en route) Plans de traitement standardisés (Consensus) Approche globale par pathologie
- 14. Les pratiques professionnelles ◦ Plans d’interventions interdisciplinaires Élaborés avec l’ensemble des professionnels qui peuvent apportés une valeur ajoutée Objectifs sont déterminés en équipe interdisciplinaire Interventions des professionnels impliqués sont déterminés selon les besoins spécifiques du client Suivis déterminés selon la sévérité de la condition globale du client
- 15. Les pratiques professionnelles Comment dépister les clientèles à risque? Comment prioriser les clients Grands Utilisateurs? Comment cibler les cas complexes? Comment élaborer des plans d’interventions interdisciplinaires individualisés pour des clients porteurs de plusieurs maladies chroniques importantes chez un même individu?
- 16. Les pratiques professionnelles Catégorisation de la clientèle (dépister) ◦ Élaboration de critères objectifs Médical, psychosocial, fonctionnel, ◦ Évaluation de la clientèle avec code(s) de vulnérabilité (incluant HTA, HLP) Identification des Grands Utilisateurs (prioriser) ◦ Croisement base de données GMF-CSSS ◦ Évaluation de la consommation des ressources lourdes (urgence, hospitalisation)
- 17. Les pratiques professionnelles Élaboration des Plans d’interventions interdisciplinaires (cibler, élaborer) ◦ Évaluation de l’ensemble des besoins Médical, psychosocial, fonctionnel ◦ Implication de l’équipe multidisciplinaire ◦ Implication du SAD ◦ Élaboration d’objectifs Approche interdisciplinaire Approche collaborative ◦ Évolution de la condition Variation de niveau de catégorisation
- 18. Les pratiques professionnelles Comment adapter les technologies de l’information pour soutenir les pratiques, le partage des tâches et la prise en charge du plan de soins par le client et ses proches?
- 19. Les technologies de l’information o Solution robuste, souple, adaptable, “intelligente” o Base de données exploitable o Utilisation conviviale • équilibre rigueur-convivialité o Partage d’information entre professionnels • éviter la duplication o Liens avec le DMÉ • Interface?
- 20. Les technologies de l’information o Télésoins • Efficacité éprouvée • Technologie simple (personnes âgées) • Intégration de l’information dans la même solution o Portail patient • Questionnaires, données cliniques • Intégration de l’information dans la même solution • Information clinique, enseignement (interaction)
- 21. Entente de collaboration avec le GMF ◦ Consentement des patients au partage d’information GMF-CSSS ◦ Validation des trajectoires de soins et services ◦ Élaboration aux Plans d’Interventions Interdisciplinaires Individualisés ◦ Validation des ordonnances collectives ◦ Prise en charge de clientèle orpheline
- 22. Entente de collaboration avec le CSSS ◦ Accès aux données: Med-Echo, ADT, Rapport financier annuel ◦ Ressources humaines: équipe multidisciplinaire (processus sélection, libération des ressources) ◦ Ressources informationnelles: interface SIDER, ADT ◦ Suivi budgétaire ◦ Productivité
- 23. Entente de collaboration avec le CSSS ◦ Accès aux médecins spécialistes: priorisation des clientèles lourdes ◦ Accès au plateau diagnostique et thérapeutique: priorisation des clientèles lourdes ◦ Accès aux services de première ligne du CSSS: SAD, services psychosociaux
- 24. Entente de collaboration avec l’Agence ◦ Soutien budgétaire GMF: Ressources informationnelles: ordinateurs, soutien informatique; Ressources matérielles: loyer, équipement médical, fournitures; Ressources humaines: clérical;
- 25. Améliorer les paramètres de santé de la population visée par le programme Impliquer la clientèle dans la prise en charge de leur état de santé, notamment par l’auto-soins Assurer la meilleure coordination possible pour les soins requis par les clientèles plus lourdes
- 26. Assurer une meilleure prise en charge populationnelle par les médecins de famille Recentrer autour du médecin de famille la distribution des soins et services pour leur clientèle Soutenir les médecins de famille dans leur rôle de prise en charge globale de leur clientèle Valoriser le rôle de la médecine familiale
- 27. Réduire l’utilisation des ressources lourdes du réseau Améliorer la performance clinique du réseau Permettre l’exportation du programme vers d’autres réseaux locaux de services
- 28. Production d’un tableau de bord exhaustif ◦ Volumes d’activités ◦ Productivité ◦ Accessibilité ◦ Continuité ◦ Conformité ◦ Effets ◦ Satisfaction
- 29. Important cadre d’évaluation multipartite Chapeauté par le MSSS Amélioration des paramètres de santé Démonstration « d’autofinancement » Gains efficience > coûts Satisfaction des clients Information clinique du système d’information Indicateurs organisationnels
- 32. Sur une période de référence de 3 ans : ◦ 3% de la population est hospitalisée 3 fois ou plus et occupe 50% des jours-présence en lits de courte durée ◦ 1% de la population est hospitalisée 5 fois ou plus et occupe 25% des jours-présence en lits de courte durée ◦ Ces clientèles sont définies comme étant des Grands Utilisateurs
- 33. Au Québec ◦ Groupe témoin MPOC avec télésoins à Maisonneuve-Rosemont Réduction de 88,3 % du taux d’hospitalisation Réduction de 58,8 % du nombre de visites à domicile ◦ Grands utilisateurs - CSSS des Sommets Réduction de 72,1 % des visites à l’urgence Réduction de 80,2 % des jours présence Expériences américaines probantes
- 34. Mesure des gains d’efficience o Évaluation des activités des Grands Utilisateurs • Hospitalisation • Urgence o Gains d’efficience établis sur base de 50% o Coûts évités dégagés o Réduction de la courbe de croissance des dépenses
- 35. Mesure des gains d’efficience
- 36. Partenariat avec: Sanofi-Avantis Astra-Zeneca Bristol-Myers-Squibb Pfizer Shire Données sociétales québécoises Utilisation optimale du médicament Formation en interdisciplinarité Données populationnelles québecoises
- 37. Partenariat avec Bell Solution santé • Solution entièrement financée par Bell Solution éprouvée Adaptatée selon le Programme Télésoins Portail patient
- 38. 30 médecins de famille 15 infirmières 3 travailleurs sociaux 1 psychologue 1 physiothérapeute 1 ergothérapeute 1 inhalothérapeute 1 nutritioniste 1 pharmacien Équipe soutenue par un psychiatre, un médecin de famille, un pharmacien et trois infirmières de l’équipe Concerto Concerto, février 2010 38
- 39. Patients mieux suivis et informés Professionnels mieux organisés Médecins de famille mieux soutenus dans leur pratique Démonstration de l’efficacité et de la pertinence de la première ligne Concerto, février 2010 39
- 40. Conçu par des médecins Concrétisé par des infirmières Merci de votre attention! Questions?