fractures diaphysaires des os de l'avant bras
- 1. FRACTURES DIAPHYSAIRS DEUX OS DE L'AVANT BRAS DES FRACTURES DIAPHYSAIRS DES DEUX OS DE L'AVANT BRAS Présentées par: Dr Chehma Dr Haidar
- 2. I)Définition : Ce sont les FR de l'un ou des os de l'avant bras dont le trait de fracture siège à 2cm au dessous de la tubérosité bicipitale jusqu'à 4cm de l'interligne articulaire radio carpien.
- 3. II)INTERET S DE LA QUESTION: - Fréquence : Fr fréquentes notamment l'enfant et l'adulte jeune - Diagnostic : Radio-clinique - Gravité : Fr graves car pouvant Compromettre la PS - Trt : Urgence thérapeutique Chez l'enfant: svt orthopédique Chez l'adulte: svt chirurgical - Pc: dépend de la qualité du trt.
- 4. Rappel anatomique Le squelette anté brachial est constitué de 2 os longs Radius en dehors et L'ulna en dedans .
- 5. 1) Radius : Il présente des particularités fondamentales : Courbures:
- 9. Radius est plus long que l'ulna(4mm)facilitant
- 10. ainsi son enroulement autour de l'ulna en
- 11. pronation.
- 12. Canal médullaire du radius a la forme tronc de
- 13. cône à sommet proximal et à base distale et
- 14. dont l'axe incurvé suit la courbure pronatrice
- 15. expliquant la difficulté d'un enclouage centro-médullaire. Face ant. du radius est relativement plane; elle se prête bien à la mise d'une plaque d'ostéosynthèse. 2) Ulna: en forme de »S» allongé . sur plan fonctionnel,il est considéré comme rectiligne.
- 16. 3)Articulation radio-ulnaire supérieure: Elle unit tête radiale et la petite cavité
- 17. sigmoide du cubitus. Elle est stabilisée par lgt annulaire et lgt
- 18. carré de Denuce. 4)Articulation radio-ulnaire inférieure: Elle maintient contact entre la tête ulnaire
- 19. prolongée en dedans par styloide ulnaire
- 20. à la petite cavité sigmoide du radius. Stabilisée essentiellement par lgt triangulaire.
- 21. 5)Membrane inter osseuse: Anatomie : Composée de fibres obliques en bas
- 22. et en en dedans. Longueur maximale : en légère supination. Deux parties : -Fine et souple en proximal et en distal. -La bande centrale.
- 23. T Stabilité du cadre
- 24. Bio mécanique: Elle transmet les forces axiales de traction et de
- 25. compression.
- 26. Bande centrale est tjs tendue donnant rigidité du
- 28. Partie proximale et distale détendues en pronation
- 30. physiologie : Limitation de la migration proximale du radius
- 31. (Essex-Lopresti). Attraction du radius vers L'ulna :bande centrale (Pfaeffle 1996).
- 32. Stabilité radio-ulnaire distale : -Cal dorsal : rétraction de la M.I.O et gène P.S (Kihara 1996). - Luxation R.U.D seulement si section de la M.I.O.
- 33. 6)Les Muscles : Un grand nombre de muscles occupent les différentes loges de l'avant bras, seuls 03 participent aux mvts de prono-supination : le supinateur. le rond pronateur. le carré pronateur. Accessoirement le biceps.
- 35. IV) La prono-supination : A)Rappel physiologique: - La prono-supintion est l'ensemble des mvts de roatation de l'avant bras au tour d'un axe longitudinal. - Ces mvts sont possibles quelque soit la position du coude et du poignet, mais sont modifiés dans leur amplitude et leur axe ;c'est pour cette raison qu'on doit les analyser par apport à une position de référence dite position zéro : coude au corps fléchi à 90°.
- 36. poignet en rectitude, pouce en haut,paume de
- 37. la main regardant en dedans.
- 38. Supination : - Mvt de rotation qui amène le pouce en dehors et la paume de la main regardant en haut. - Amplitude : 80- 90°. Pronation : - Mvt de rotation axial de l'avant bras qui amène le pouce en dedans,et la paume de la main regardant en bas. Donc l'amplitude globale moyenne est d'environ 180°
- 40. B)Approche du mécanisme : B-1)Axe de la prono-supination : - En supination : radius et l'ulna sont dans le même plan (Frontal) et sont grossièrement Parallèles. - En pronation : L'ulna reste fixe constituant le pivot de l'avant bras alors que radius s'enroule autour l'ulna en le croisant en avant :
- 41. La capule radiale glisse sur le condyle humérale.
- 42. La tête du radius pivote dans l'anneau ostéo-
- 43. fibreux formé par la petite cavité sigmoide du
- 44. l'ulna et le ligament annumaire .
- 45. L'extrémité inf. du radius se déplace circulairement
- 46. au tour de la tête du L'ulna .
- 47. Ainsi : L'axe de la prono supination est une
- 48. Ligne oblique en bas et en dedans ,
- 49. allant du centre de la tête radiale
- 50. au centre de la tête ulnaire.
- 52. Les mvts de pronation et supination sont limités
- 53. par la tension du ligament carré de Denuce qui
- 54. s'enroule autour du radius. La supination est encore arrêtée par la tension du ligament radio ulnaire- antérieur et ; La pronation est arrêtée par la tension du ligament radio- ulnaire postérieur . La pronation s'arrête lorsque le radius bute contre l'ulna ;ainsi un cal vicieux du radius peut provoquer une collision prématurée des deux os et limite l'amplitude globale de la prono-supination .
- 55. La membrane inter- osseuse reste l'élément passif essentiel du freinage de la supination , un cal vicieux rotatoire notamment du radius peut limiter la supination en raison d'une mise en tension prématurée de la membrane .
- 56. Les impératifs de la prosupination (Destot) 1) Intégrité des articulations Radio- ulnaire sup. et inf . 2) Respect des courbures . 3) Inégalité de longueur relative entre les 02 os . 4) Respect de la membrane Inter- osseuse . 5) Intégrité de l'axe de rotation anté- brachial .
- 57. v) Etiologies – Mécanisme : 1)Etiologies : Accident de la voie publique .
- 58. Accident de travail .
- 59. Accident de la circulation . Accident sportif . Accident balistique .
- 60. 2) Mécanisme : Chez l'adulte : il s'agit le plus svt d'un choc direct (responsable de lésions cutanées) . Chez l'enfant : mécanisme indirect par chute sur
- 61. la paume de la main .
- 62. VI) Etude anatomo-pathologique : 1-Fracture: -Siège du trait de FR: 56% FR deux os,trait siège svt 1/3 moy 25% FR radius isolé,trait siège 1/3 inf 19% FR ulna isolé,trait siège 1/3 sup -Trait FR siège parfois au même niveau mais le plus svt il siège plus haut sur Le radius.
- 63. -Type trait de FR: Simple: transversal ou oblique court (77% cas) . Complexe: en aile de papillon détachant un 3ème fragment(20%) . FR spiroides longues,bifocales,comminutives: rares .
- 64. -Déplacements: Elément très important à considérer .
- 65. Il dépend de la nature du traumatisme d'une part et de l'action des muscles de L'avant bras sur les différents fragments (niveau de la la fracture) d'autre part. On peut avoir: 1-Angulation: la plus typique est l'angulation à sinus antérieure 2-Translation: généralement les fragments Inf. sont en arrière des fragments proximaux.
- 66. 3-Chevauchement: Va rompre le rapport de longueur des deux os. 4-Décalage: c'est le déplacement en rotation du fragment inférieur, c'est le déplacement Le plus grave. Il dépend du niveau de la fracture et par conséquent des actions musculaires. Le décalage en rotation dans le foyer radial qui est important à préciser :
- 67. Si le trait radial siège au niveau du 1/3 supérieur le décalage est marqué,le fragment supérieur du radius se met en supination et le fragment inf en pronation . Si le trait radial est plus bas situé le décalage est plus discret . Le décalage est plus souvent irréductible orthopédiquement d'où l'indication fréquente du traitement chirurgical .
- 68. Mouvements induits des fragements supinateur pronateur
- 69. 2)Lésions associées Cutanées : le plus souvent il s'agit d'ouverture cutanée type I Cauchoix et Duparc surtout en regard du foyer ulnaire . Les délabrements periostés et musculo-tendineux :
- 70. posent des problèmes de couverture et d'ostéo
- 71. Synthèse (intérêt de lombeaux ) .
- 72. Lésions vasculo-nerveuses : rares .
- 73. Membrane osseuse : elle peut être déchirée : - soit de façon régulière ,oblique dans le sens de ses fibres favorable à la cicatrisation . - soit de façon irrégulière ,transversale ,faisant comuniquer les 02 os foyers de fractures avec menace plus grande de synostose .
- 74. 3)Classification : Il n'existe pas pour le moment une Classification propre aux FR diaphysaires de l'avant bras, cependant la classification de l'AO(1990) appliquée pour toutes FR diaphysaires peut être utilisée pour les 2 o s de l'avant bras. - Groupe A: classe les FR simples . - Groupe B: unies les FR à fragments Intermédiaires en coin . - Groupe C: classe les FR complexes .
- 76. Classification de Cauchoic de Duparc: -Type I : toute FR ouverte, dont la plaie est punctiforme ou linéaire,à bords réguliers facilement suturable . -Type II :plaie cutanée à bords irréguliers,siège de contusion avec décollement cutané, difficilement suturée avec tension cutanée(risque de nécrose cutanée) -Type III :délabrement avec perte de substance cutanée et impossibilité de fermeture qu'avec un geste chirurgical plastique.
- 77. Classification de Gustilo: Type 1: FR ouverte avec plaie <1 cm de long Type 2 :FR ouverte avec plaie >1 cm de long Sans lésion excessive des parties molles Type 3 :FR ouverte avec lésion excessive des parties molles: 3a) Couverture possible du foyer osseux non dépériosté. 3b) Perte de substance exposant l'os qui est dépériosté 3c) Lésion artérielle exposant à l'ischémie du membre.
- 78. VII)Diagnostic positif A)Etude clinique : 1)Interrogatoire : - Heure et circonstances de l'accident . - Notion de douleur et de craquement . - Age et A.T.C.D - Heure du dernier repas .
- 79. 2)Inspection : - Attitude de D essault avec impotence fonctionnelle totale . - Etat cutané . - Déformation de l'avant bras : crosse,décalage , raccourcissement . - Un oedème ou un hématome peuvent masquer ces déformations . 3) Palpation : - vive douleur au foyer de FR . - Mobilité anormale de l'avant bras . - crépitation osseuse . Ces gestes sont dangereux et inutiles .
- 80. Il faut rechercher une complication vasculo-nerveuse
- 81. (pouls,mobilité et sensibilité des doigts )
- 82. Il faut faire un examen loco-régional (coude et
- 83. poignet +++) et examen général .
- 84. Dés que le diagnostic est évoqué il faut immobiliser
- 85. le membre par attelle radio-transparente et
- 86. faire un bilan radiologique .
- 87. B)Bilan radiologique : - Il doit comporter 02 clichés : un de face et un de profil prenant la totalité de l'avant bras ,coude et poignet - Il permet de confirmer le diagnostic et de préciser le type anatomo-pathologique .
- 88. VIII) Formes cliniques : 1)FR non déplacée des 02 os de l'avant bras
- 89. 2)FR d'un seul os : souvent peu déplacée . 2)FR d'un seul os : souvent peu déplacée .
- 90. 3)FR de Monteggia : Fracture du cubitus + Luxation ou fracture de la tête du radius
- 91. Fracture de Monteggia comminutive ouvert e
- 92. FR de Galeazzi : FR de Radius + luxation de l'articulation RU inférieure .
- 93. 5) FR dislocation bipolaire de l'avant bras : Radius flottant 6) FR de l'enfant: Les FR de l'enfant ont un caractère particulier du fait de la fragilité des corticales peu épaisses et élastiques et par la présence d'un périoste épais et vascularisé . FR en Bois vert : c'est une FR incomplète avec
- 94. un tassement d'une corticale et rupture de l'autre .
- 95. Fr. peu déplacée Fr. très déplacée
- 96. IX) Traitement : a) Buts : Restaurer la PS (rétablissement d'une anatomie normale). Eviter les complications . Obtenir une consolidation dans les plus brefs délais à fin d'entamer une réeducation précoce .
- 97. B)Moyens : B-1)Traitement orthopédique : Avantages : - Evite les aléas de la chirurgie . - Respecte l'hématome fracturaire bénéfique à la consolidation . Inconvénients : - Retarde la réeducation des articulations . - Ne permet pas une réduction parfaite du foyer de FR . - Risque de déplacement secondaire sous plâtre . - Nécessite une surveillance clinique afin de dépister un éventuel syndrome de Volkmann . - Nécessite contrôles radiologique :2,7,15,21 éme j
- 98. Réduction : - Réduction par manœuvres externes sous anesthésie . - Contrôle radiologique sous amplificateur de brillance .
- 99. Réduction des fractures « en bois vert » Casser corticale opposée
- 100. à l'angulation .
- 101. Garder le périoste intact .
- 103. Fractures déplacées Réduction manuelle d’une fracture distale des 2 os de l’avant-bras chez l’enfant • Traction puis • Angulation afin d’accrocher les fragments et • Alignement • Confection d’un plâtre
- 104. Contention : - Par un plâtre Brachio Antébrachio Palmaire . - Le plâtre sera maintenu jusqu'à consolidation (2 mois et ½ à 3 mois ) .
- 105. Fractures en bois vert non déplacées Déplacement faible Plâtre
- 106. Position d’immobilisation dans le plâtre En pronation pour les fractures avec angulation initiale en arrière En supination pour les fractures avec angulation initiale en avant
- 107. B-2) chirurgical : Doit répondre à 3 impératifs :
- 108. - Réduction anatomique .
- 109. - Eviter le déperiostage étendu .
- 110. - Avoir une contention solide (pas d'écart
- 112. D'où réeducation précoce des articulations
- 113. notamment la PS .
- 114. Inconvénients :
- 115. - Infection post opératoire .
- 116. - Ne respecte pas l'hématome fracturaire .
- 117. Vois d'abord : -Antéro externe ou mieux antérieure pour le radius: Malade en décubitus dorsal ,membre sup. en supination sur une table à bras ,garrot à la racine du membre .
- 118. -postéro-interne pou L'ulna (sur la crête) : Malade en en décubitus dorsal sur une table à bras l'argement surélevée afin de mettre l'avant bras en pronation .
- 119. Réduction de Visu :
- 121. ostéosynthèse à foyer ouvert : Plaque vissée Indication de choix pour l'avant-bras.
- 122. Synthèse avec 3 vis bicorticales sur chaque fragment . On protège le montage par une attelle plâtrée en BABP
- 124. Ostéosynthèse à foyer fermé : Ostéosynthèse endomédullaire: (enclouage-embrochage) Avantages d'un enclouage par raport à la plaque : -Technique simple . -Intervention courte . -Perte sanguine limitée . -Peu de risque d'infection . -Délai de consolidation plus rapide . -Ablation du matériel plus simple . -Faible taux de complications . Inconvénients : -Réalisation plus difficile . -Ne permet pas de bloquer la rotation(intérêt enclouage verrouillé).
- 126. Fixateur externe :
- 127. C)Indications : 1) chez l'adulte : - Trt chirurgical est systématique en dehors des FR non déplacées(plaque vissée pour radius, enclouage ou embrochage pour cubitus) . -Trt orthopédique nécessite une surveillance radiologique périodique et tout déplacement secondaire impose une ostéosynthèse 2)chez l'enfant : - Trt est essentiellement orthopédique . -Si irréductibilité ou déplacement secondaire le Trt chirurgical s'impose et fait appelle à un embrochage Le plus souvent .
- 128. 3)Fixateur externe : • Fractures ouvertes . • Fractures par arme à feu . • Lésions septiques . • Perte de substance osseuse . • Fractures comminutives .
- 129. 4)FR de Monteggia : - Réduction . - Ostéosynthèse “ anatomique“ du L'ulna . - Le radius est alors stable .
- 130. 5) FR de Galiazzi : - Ostéosynthèse radius: plaque vissée -Réduction RUD: *RUD stable en P et S: attelle pt 45j *RUD stable en P: BABP en P pt 45j *RUD stable en S: BABP en S pt 45j *RUD instable en S et P: brochage RUD en position neutre. *Luxation irréductible: +abord dorso ulnaire +lever les interpositions +brochage RUD en position neutre.
- 131. 6)Radius flottant : • Réduction et ostéosynthèse anatomique et stable . • Restauration des longueurs . • Restitution des articulations RCS et RCI . • Au besoin: prothèse tête radiale .
- 132. x) Evolution : 1)Evolution favorable : Même bien traitées ces Fr consolident lentement en 2 mois et ½ à 3 mois . L'ulna consolide plus lentement que le radiuds cette lenteur de consolidation est expliquée par la pauvreté des insertions musculaires diaphysaires et à l'étroitesse des surfaces de contact .
- 133. 2)Complications : 2-a) Complications immédiates: Ouverture cutanée: - Expose à l'infection - Impose un parage chirurgical en urgence et une ostéosynthèse par Plaque vissée ou Fixateur externe.
- 135. L Lésions musculo-tendineuses. - Lésions vasculo-nerveuses
- 137. Compression vasculo-nerveuses: - Déformation de L'avant bras où une simple manœuvre d'alignement de l'avant bras peut suffire pour lever l'obstacle. -Un avant bras tendu par l'œdème doit faire penser un « Syndrome de Volkmann».
- 138. Syndrome de Volkmann : surtout en cas de: - FR simultanée des 2 os de l'avant bras - Ecrasement. - Traumatisme par arme à feu Diagnostic évoqué devant : - La constatation avant bras tendu - Douleurs: maitre symptôme +++. - Induration palpable du compartiment des fléchisseurs de l'avant bras - Signes compression nerveuse et/ou vasculaire - Prise de Pression: 30mm Hg au dessus diastolique. Trt: Aponévrotomie en urgence+++
- 140. 2-b)Complications secondaires : Déplacements secondaires :
- 141. Syndrome de Volkmann: Rétraction d'origine ischémique des muscles de la loge antérieure de l'avant bras associée à une paralysie des muscles extrinsèques et intrinsèques de la main.
- 142. Infections post opératoires: Pouvant être à l'origine d'une: ostéite ou pseudarthrose septique . Paralysie secondaire: - Concerne presque tjs nerf radial - Souvent en rapport avec le geste chirurgical
- 143. 2-c)Complications tardives: Cals vicieux: - Secondaires à une réduction insuffisante ou déplacement secondaire - +++ après trt orthopédique. - Pouvant retentir sur la prono-supination. - Deux types sont mal supportés: Cal vicieux en angulation Cal vicieux avec persistance du décalage - Trt:Abord du cal par décortication ostéo périostée, Ostéotomie correctrice du cal, Ostéosynthèse solide.
- 145. Synostose radio-ulnaire : - Ponts osseux entre radius et L'ulna. (Ossification d'un segment de la MB inter osseuse) - Bloque prono-supination. - Siège plus svt 1/3 moyen. - Intérêt de TDM: étendue longitudinale et circonférentielle de la synostose.
- 146. Facteurs favorisants : FR à grand déplacement
- 147. FR dont les traits radial et ulnaire siègent au
- 148. même niveau.
- 149. FR comminutives
- 150. Abord délabrant
- 151. Non respect de la MB inter osseuse
- 152. Manœuvres faisant communiquer les 2 foyers
- 153. de fractures
- 155. Vis trop longues dépassant dans l'espace inter osseux, mise de mèches.
- 156. - • Difficile • Indication : blocage en Pronation ou en Supination • Pas d’indication si blocage en position neutre. • Récidives 30 à 50% • Rééducation post opératoire précoce, active et prolongée . Traitement : • Chirurgical
- 157. • Résection de la synostose • Interposition : muscle, Silicone, Fascia Lata • Radiothérapie associée Technique Opératoire
- 158. T Résection avec Interposition de Fascia Lata
- 159. Pseudarthrose : En particulier de l'ulna.
- 160. Favorisée par:
- 161. -ouverture cutanée
- 162. -grands déplacements
- 163. -montage insuffisant
- 166. Nécessite une ostéosynthèse solide éliminant
- 167. tout mvt du foyer de FR + ou – greffon cortico
- 168. spongieux
- 169. FR itératives ou refracture: -Fréquentes. -se voient après trt orthopédique si l'immobilisation plâtrée a été courte.
- 170. XI) Conclusion: - FR fréquentes - Pouvant compromette la prono supination - Pc reste réservé d'autant plus qu'il existe des lésions associées des parties molles et des articulations adjacentes. - Nécessité d'un bilan initial clinique et Radiologique complet et trt bien réfléchi afin de diminuer la fréquence des séquelles lourdes.
- 171. merci