Fumoir attestation 20 01-2014 formulaire en ligne
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Le document concerne l'attestation de conformité à établir par un professionnel pour un fumoir dans un établissement de débit de boissons, d'hébergement ou de restauration. Il décrit les informations requises sur l'établissement, l'installateur, et les détails techniques concernant le système d'extraction d'air. Cette attestation doit être jointe en double exemplaire à la demande d'autorisation et fait partie de l'autorisation ministérielle pour l'exploitation d'un fumoir.
Fumoir attestation 20 01-2014 formulaire en ligne
- 1. Division de l’Inspection Sanitaire 5a rue de Prague, L-2348 Luxembourg Attestation de conformité à établir par l’installateur / le professionnel, concernant: Fumoir pour débit de boissons, établissement d’hébergement et de restauration Etablissement demandant l’installation d’un fumoir Nom ou dénomination: Adresse 1 - adresse du commerce: CP Ville Adresse 2 - adresse administrative: CP Ville (si différente de l’adresse 1) Matricule: Numéro d’autorisation d’établissement: Activité Débit de boissons Etablissement d’hébergement Etablissement de restauration Installateur ou professionnel attestant la conformité Nom ou dénomination: Adresse 1: CP Téléphone 1: Téléphone 2: Page 1 de 2 Matricule: Ville E-mail: Numéro d’autorisation d’établissement: ou Numéro certificat préalable: C - Pays
- 2. Système d’extraction utilisé Système d’extraction Système d’épuration En cas d’utilisation d’un système d’épuration, un desriptif technique détailé est à joindre Volume du fumoir (m3): Débit effectif d’extraction (m3 / h): Pression négative assurée: oui non Air rejeté par la toiture: oui non Incommodation des bâtiments voisins: oui autre rejet: non Conclusion Par la présente l’installateur/ le professionnel atteste que le système d’extraction /système d’épuration de l’air a été planifié et exécuté selon les règles de l’art et conformément aux dispositions de la loi modifiée du 11 août 2006 relative à la lutte antitabac et notamment à son règlement grand ducal du 27 novembre 2013 fixant les caractéristiques techniques et les modalités de conception des systèmes d’extraction ou d’épuration des fumoirs Nom et signature de l’installateur ou professionnel Date Nom du responsable Signature cachet Cette attestation est à établir et à joindre en double exemplaire à la demande d’autorisation du fumoir. Page 2 de 2 (réservé au Ministère de la santé) Cette attestation fait partie de l’autorisation ministérielle No pour l’exploitation d’un fumoir