Gynécologie de l’adolescente2
- 1. Gynécologie de l’adolescente Cours du 7/04/2006 DIU gynécologie
- 2. Définition L’adolescence commence avec l’apparition d’une puberté physiologiquement normale et se termine lorsque l’identité et le comportement adultes sont acceptés approximativement période entre 10 et 19 ans conforme à la définition de l’OMS
- 3. Gynécologie de l’adolescente Motif de consultation : le plus souvent demande de contraception Mais introduire une dimension psychologique dans la relation Ouvrir une porte à la patiente qui pourra y frapper à nouveau préoccupations corporelles ++
- 4. Motifs de consultation Contraception Grossesse (risque de dépression) Demande d’IVG symptômes
- 5. Problèmes a dépister Inceste et abus sexuels homosexualité, transsexualité Troubles du comportement alimentaire Tentatives et idées de suicide Conduite de dépendance
- 6. Troubles de la vie sexuelle âge des premiers rapports (moyenne 17 ans) Jeune fille vierge : attente de l’ordre du bonheur La majorité sont déçues (65 %) Apparaît comme un risque à prendre, une exigence sociale…
- 7. Troubles de la vie sexuelle
- 9. Examen clinique prendre le temps nécessaire être attentif à l‘adolescente Virginité ou non ( présence d’un parent) inviter l’adolescente à en parler Au-delà de 13 ans, l'adolescente est vue seule Prise en compte des facteurs sociaux et culturels l'endoscopie vaginale est rarement nécessaire : ses indications sont précises et limitées l'examen des seins fait partie de l’examen gynécologique
- 10. Patiente non vierge Date des premiers rapports ? Fréquences ? L’examen clinique est il nécessaire ? Pas avant un an de rapports plus ou moins réguliers Examen gynécologique standard Mais rassurer +++ prendre le temps nécessaire être attentif à l‘adolescente Adapter la taille du spéculum
- 11. Patiente vierge Inspection ++ expliquer le déroulement de l'examen, prendre le temps de mettre en confiance l'endoscopie vaginale est rarement nécessaire : ses indications sont précises et limitées
- 12. Examen de l’adolescente vierge
- 13. Examen de l’adolescente vierge Position en grenouille palper d'abord l'abdomen, les creux inguinaux et les grandes lèvres écartement doux des grandes lèvres L'orifice vaginal est bordé par l'hymen qui est de taille et de forme variables
- 15. L'hymen étroit et mince ne recouvre pas complètement l'entrée du vagin, si bien que le vagin peut très souvent être examiné dans sa moitié ou ses deux tiers inférieurs sans endoscopie
- 16. Examen de l’adolescente vierge Le toucher rectal complète l'examen : volume du col utérin palper le vagin repérer une tumeur ou authentifier l'existence d'un écoulement d'origine vaginale La vaginoscopie a des indications limitées : saignement génital, recherche d'une anomalie cervicale, prélèvements dirigés sur la partie supérieure du vagin et du col Toucher vaginal est possible chez une adolescente décontractée à l'hymen souple
- 17. Examen de l’adolescente : objectif Rassurer la jeune fille sur son intégrité physique La rendre plus sûre d’elle S’être présenté comme un interlocuteur potentiel sur tout les sujets abordés Réaliser l’examen Faciliter la réalisation du suivant Permettre la poursuite sereine de la C.O
- 18. L'échographie pelvienne Examen de référence par voie abdominale les ovaires des adolescentes ont les caractéristiques suivantes : leur volume est souvent supérieur au volume de l'ovaire adulte (> 6 cm3) échostructure multifolliculaire, aspect particulièrement fréquent dans l'année suivant les premières règles puis le volume ovarien diminue et l'échostructure devient homogène alors que le cycle devient ovulatoire .
- 19. Vulvo vaginites Adolescente vierge : rare, plus fréquente chez l'enfant Raisons physiologiques, la muqueuse vulvaire et vaginale non estrogénisée est mince, de pH neutre, sans glycogène ni bacille de Döderlein -> dépourvue de moyen de défense Sinon idem vulvo vaginites de la femme
- 20. Vulvo vaginites Bactériennes : vulvo-vaginites sont dues à des germes variés non spécifiques erreurs d'hygiène en sont la cause la plus fréquente (svt plus tôt) mycoses : rare avant la puberté facteur favorisant : antibiothérapie, diabète, déficit immunitaire
- 21. Vulvo vaginites Le gonocoque : leucorrhées purulentes, abondantes, une vulvite intense transmission sexuelle directe, la transmission peut se faire par les objets de toilette, l'eau chaude, les contacts non sexuels Le trichomonas : leucorrhées verdâtres, bulleuses, fétides et une vulvite Transmission idem Rare avant la puberté
- 22. Vulvo vaginites Chlamydia trachomatis : jusqu'à présent pas de mise en évidence de transmission non sexuelle (sauf accouchement) Le plus fréquent chez l’adulte Gardnerella vaginalis et les mycoplasmes pas toujours associés à une vaginite peuvent être des germes commensaux du vagin chez l'enfant la fréquence de la colonisation vaginale augmentent avec l'activité sexuelle
- 23. Vulvo vaginites L'herpès vulvaire : La transmission souvent sexuelle mais contamination par contact non sexuel indirect, par le linge de toilette par exemple, est possible
- 24. Troubles menstruels premiers cycles de l'adolescente : longueur irrégulière cycles longs (35 jours) sont plus fréquents que les cycles courts (inférieur à 25 jours) variabilité de la durée et de l'abondance des règles règles des premières années sont souvent longues et abondantes fréquence de l'anovulation
- 25. Troubles menstruels Endocrinologie des cycles des premières années postpubertaires absence ou insuffisance en progestérone possibles manifestations d'hyperestrogénie : ménorragies, mastodynies, hypermasties, adénofibromes ou polyadénomatose mammaire taux circulants de LH, testostérone et androstènedione significativement plus élevés si cycles longs possibles manifestations d'hyperandrogénie clinique acné, hyperséborrhée, hirsutisme
- 26. Cycles Longs Insuffisances ovariennes primitives incomplètes : congénitales (dysgénésie gonadique avec ou sans anomalie du caryotype, insuffisance ovarienne auto-immune, galactosémie congénitale) acquises (chimiothérapie, une irradiation ou une chirurgie)
- 27. Cycles Longs Insuffisances gonadotropes fonctionnelles ou organiques : cause principale l'hyperprolactinémie qui peut être fonctionnelle ou due à un adénome hypophysaire Hyperandrogénies (peuvent se révéler par des troubles des règles) Hyperandrogénie fonctionnelle d'origine ovarienne : cause la plus fréquente ++ signes cliniques d'hyperandrogénie d'intensité variable élévation du taux circulant de LH et/ou de testostérone et/ou d'androstènedione (dissocié, inconstant, variable)
- 28. Cycles Longs ovaires avec échostructure multifolliculaire ou polykystique situations pas toujours d'interprétation aisée : les perturbations fonctionnelles et transitoires des premiers cycles de l'adolescence proches de celles révélant un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) aucun élément clinique, biologique ou échographique ne permet de prédire l'évolution avec certitude En pratique, c'est souvent l'évolution dans le temps des paramètres cliniques et biologiques qui permet le diagnostic.
- 30. Cycles Longs Autres causes d'hyperandrogénie (moins fréquent) L'hyperplasie congénitale des surrénales à révélation tardive Spanioménorrhées isolées situations de stress (examen, voyages, difficultés affectives...) pratique intensive du sport pas de signe clinique d'hyperandrogénie, taux circulant de LH et d'androgène normal, estradiol variable, progestérone nul ou insuffisant
- 31. Cycles Longs Bilan étiologique : premières règles établies depuis moins de 2 ans + absence de signe clinique anormal aucun examen n'est nécessaire spanioménorrhée de 2 ans ou signes cliniques d'hyperandrogénie : FSH, LH, prolactine, testostérone, androstènedione, estradiol, 17OH progestérone échographie pelvienne permettant de déterminer le volume ovarien et son échostructure ;
- 32. Cycles Longs Traitement : Hyperandrogénie ovarienne avec manifestations cliniques : androcure + estradiol Hyperandrogénie ovarienne sans manifestation clinique : pregnane ou norpregnane Cycles longs sans anomalie clinique ou biologique autre que l'insuffisance lutéale : progestatif
- 33. Métrorragies pubertaires Ménorragies : règles trop abondantes, trop prolongées ou trop fréquentes 2 à 5 % des adolescentes Abondantes : urgence médicale Métrorragies inter menstruelles rares cause organique Interrogatoire : ATCD, maladie de l’hémostase, maladie chronique ? Examen clinique, NFp, coag, échographie
- 34. Métrorragies pubertaires 8 cas sur 10 : métrorragies fonctionnelles (diagnostic d’élimination) Anovulation absence de progestérone et fluctuation anormale du taux d'estrogène élevé ou au contraire trop bas endomètre hyperplasique non lutéinisé, desquamant irrégulièrement et ne se reconstituant pas ou mal
- 35. Métrorragies pubertaires Causes hématologiques 15 à 20 % des étiologies Les anomalies congénitales sont des anomalies des facteurs de la coagulation ou plaquettaire (von Willebrand, déficits en facteur V, VII, maladie de Glanzmann) purpura thrombopénique idiopathique (pour un taux de plaquettes inférieur à 20 000)
- 36. Métrorragies pubertaires Causes organiques Les tumeurs malignes du tractus génital (adénocarcinome à cellules claires, rhabdomyosarcome cervicovaginal) Les tumeurs de l'ovaire, bénignes ou malignes rarement révélées par des métrorragies sauf lorsqu'elles sont sécrétantes : choriocarcinome (hCG), tumeur de la granulosa (estrogènes) Les complications de la grossesse (grossesse extra-utérine, fausse couche spontanée) Les infections génitales
- 37. Métrorragies pubertaires Traitement des métrorragies pubertaires Formes mineures : Hb > 11 g % surveillance ou progestatif prégnane ou norprégnane du 16e au 25e jour du cycle Formes modérées : 8 g % < Hb < 11 g % estroprogestatif 2 à 3 mois suivi ou d'emblée progestatif prégnane ou norprégnane du 16e au 25e jour du cycle Formes sévères : Hb < 8 g % hospitalisation ± transfusion Prémarin® par voie intraveineuse ou intramusculaire une ou deux fois relais immédiat par estroprogestatif 21 jours sur 28 ou progestatif norstéroïde 20 jours sur 28 puis progestatif prégnane ou norprégnane, du 16e au 25e jour du cycle (minimum 1 an) surveillance prolongée (fréquence des récidives) traitement complété par antifibrinolytiques et thérapeutique martiale
- 38. Dysménorrhées Symptôme gynécologique le plus fréquent de l’adolescente Rôle des prostaglandines : L'hypercontractilité du myomètre, ischémie endométriale créée par la vasoconstriction artériolaire en partie responsable des douleurs Facteur cervical : retard à l'évacuation du sang menstruel accroît la concentration locale des prostaglandines Facteur endocrinien, nerfs utérins ( après grossesse)
- 39. Dysménorrhées dysménorrhée de l'adolescente est sauf exception primaire et fonctionnelle 6 à 12 mois après la ménarche, parfois plus tard au cours des 3 années (cycles ovulatoires) opposée à la dysménorrhée secondaire de la femme adulte (endométriose, infection)
- 40. Dysménorrhées le premier jour des règles ou la veille spamodique ou continu et dure environ 24 heures siège pelvien ou lombaire avec irradiation possible dans les cuisses Toutes les intensités sont possibles depuis la simple gêne jusqu'à la douleur violente imposant l'alitement +/- accompagnée d'autres signes fonctionnels : digestifs (diarrhée et vomissements) céphalée, lipothymie La dysménorrhée existe soit occasionnellement soit constamment
- 41. Dysménorrhées examen gynécologique : toujours souhaitable mais indispensable si la dysménorrhée a accompagné les premières règles rechercher une malformation génitale s'opposant à l'écoulement du flux menstruel hémiutérus s'abouchant dans un hémivagin borgne cloison transversale imperforée du vagin Traitement : AINS, antalgiques, oestroprogestatifs
- 42. Endométriose coelioscopies faites pour des douleurs pelviennes chroniques chez des adolescentes : 20 à 50 % d’endométriose dysménorrhée sévère résistant au traitement Rechercher tout obstacle à l'écoulement du flux menstruel vers l'extérieur, favorisant les menstruations rétrogrades avec greffes péritonéales d'endomètre imperforation hyménéale (avec aménorrhée dans ce cas) atrésie ou diaphragmes vaginaux, atrésie cervicale
- 43. Malformations vulvaires La plupart des malformations sont retrouvées dans l’enfance +++ L'hypospadias l'aplasie de la face postérieure de l'urètre L'absence de méat urétral l'urètre plus haut et en arrière sur la paroi antérieure du vagin plus ou moins important simple abouchement rétrohyménéal sans incontinence et sans correction chirurgicale nécessaire
- 44. Malformations vulvaires L'ectopie vulvaire d'un orifice urétéral Rare (1/280 000) secondaire à une anomalie de position du bourgeon urétéral sur le canal de Wolff ou à son retard de séparation L'orifice urétéral ectopique est souvent sténosé (70 à 90 % des cas) associé à une duplicité urétéro-pyélo-rénale
- 46. Malformations vulvaires Peut être découverte à l’adolescence fièvre due à la rétention d'urines purulentes dans la voie excrétrice mal drainée +++ pseudo-incontinence Les pertes d'urines purulentes épaisses douleurs lombaires ou abdominales Examen soigneux de la vulve, UIV néphro-urétérectomie ou réimplantation vésicale de l'uretère si le rein sus-jacent est encore fonctionnel
- 47. Malformations vulvaires Imperforation hyménale Rare 1/16 000 Parfois hydrocolpos, ou hématocolpos Le mucus des glandes cervicales stimulées par les oestrogènes maternels s'accumule en amont de l'hymen et peut alors constituer un hydro(metro)colpos Puberté hématocolpos Bombement de l’hymen Échographie : hématocolpos, hématométrie Traitement : incision de l’hymen
- 48. Malformations utérines malformations sont fréquemment totalement asymptomatiques Découverte fortuite à l’examen ou en imagerie Association à une malformation rénale
- 49. Malformations utérines Syndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser une aplasie vaginale le plus souvent totale un utérus réduit à deux cornes rudimentaires des ovaires et des trompes en général normaux malformations urinaires fréquemment associées (50 % d'agénésies et 50 % d'ectopies) Découverte entre 16 et 18 ans
- 50. Malformations utérines aménorrhée primaire dyspareunie ou une apareunie Découverte fortuite lors d'une échographie abdominopelvienne
- 51. Malformations utérines Examen clinique : morphotype féminin normal parfois méat urétral situé plus bas et béant mais sans incontinence urinaire associée en arrière des reliquats hyménéaux un mur frontal empêchant toute pénétration ou cupule vaginale peu profonde mesurant en général moins de 4 cm de profondeur Si vierge : examen à la bougie ou à l’hystéromètre TR : absence de structure utérine médiane
- 52. Malformations utérines Retentissement psychologique +++ Perte de la féminité 1er rapports IRM, evt coelioscopie si doute diagnostic différentiel : imperforations hyménéales et les aplasies vaginales avec utérus normal (facile) testicule féminisant aplasie vaginale à l'examen clinique pas de signe clinicobiologique de fonctionnement ovarien aucune structure mullérienne et retrouve souvent les gonades en position basse, inguinale 46, XY
- 53. Malformations utérines Formes atypiques
- 54. Malformations utérines Utérus pseudo-unicorne cavité endométriale fonctionnelle de taille variable communication entre l'hémi-utérus normal et la corne rudimentaire (désaccord)
- 55. Malformations utérines des dysménorrhées le plus souvent progressivement croissantes rarement une masse pelvienne à l'examen (pseudocorne canaliculée avec hématométrie) ; rupture de corne rudimentaire gravide découverte lors du bilan d'une malformation rénale Le toucher vaginal ou le toucher rectal peut dans certains cas percevoir une tumeur pelvienne s'il existe une corne rudimentaire avec hématométrie. Échographie, IRM
- 56. Malformations utérines utérus bicornes bicervicaux avec rétention menstruelle unilatérale type d'hématocolpos sur un hémivagin borgne formes rétentionnelles par des dysménorrhées progressivement croissantes l'utérus cloisonné total avec hémivagin borgne
- 57. Malformations utérines Malformations cervico-isthmiques (rares) aménorrhée primaire des douleurs pelviennes chroniques cycliques augmentant progressivement d'intensité
- 58. Pathologie mammaire chez l'adolescente Rare Examen clinique et échographie mammaire Anomalies morphologiques congénitales Polythélie (ou mamelons surnuméraires) concerne 2 % de la population générale Polymastie ou sein surnuméraire
- 59. Pathologie mammaire chez l'adolescente Athélie ou amastie : rares, le plus souvent associées à d'autres anomalies de la paroi thoracique syndrome de Poland : associe une aplasie mammaire unilatérale, une hypotrophie du mamelon une atrophie ou une hypotrophie des chefs costaux du grand pectoral une brachymésophalangie de la main homolatérale avec ou sans syndactylie parfois une aplasie des arcs antérieurs de plusieurs côtes sous-jacentes correction chirurgicale
- 60. Pathologie mammaire chez l'adolescente
- 61. Pathologie mammaire chez l'adolescente Anomalies morphologiques acquises Asymétrie mammaire Fréquent discret Parfois majeur Hypotrophie mammaire plus souvent constitutionnelle et familiale insuffisances ovariennes, hyper androgénies Séquelles de chirurgie ou radiothérapie
- 62. Pathologie mammaire chez l'adolescente Hypertrophie mammaire l'hypertrophie graisseuse de l'adolescente obèse l'hypertrophie virginale ou juvénile (hypersensibilité au oestrogènes) Anomalies de formes le sein « tubéreux » sein hypotrophique avec une large aréole au centre de laquelle la glande mammaire fait hernie (correction chirurgicale).
- 63. Pathologie mammaire chez l'adolescente Pathologie inflammatoire Ectasie galactophorique pathologie kystique la plus fréquemment rencontrée à cet âge nodule rétroaréolaire de 1 à 3 cm sensible et discrètement bleuté parfois associé à un écoulement mamelonnaire brunâtre voire sanglant précédant ou suivant l'installation de la ménarche L'échographie confirme la nature liquidienne de la lésion L'évolution spontanée le plus souvent favorable avec régression Abcès du sein Surinfection d’une ectasie ou après traumatisme ou infection de voisinage
- 64. Pathologie mammaire chez l'adolescente Pathologie tumorale bénigne Adénofibrome mammaire 70 à 95 % des lésions opérées à cet âge Adénofibrome géant volumineuse tumeur (10 à 20 cm) déformant le sein parfois polylobée, ferme, de mobilisation facile et indolore. La peau peut être oedématiée, avec un lascis veineux, mais sans adhérence développement rapide se situant souvent dans l'année des premières règles
- 65. Pathologie mammaire chez l'adolescente
- 66. Pathologie mammaire chez l'adolescente Polyadénomatose envahissement des deux seins par des fibroadénomes multiples de taille variable Traitement chirurgical (délabrant ?) ou progestatif Papillomatose : écoulement Pathologie tumorale maligne carcinome sécrétoire juvénile , adénocarcinome, métastases de rhabdomyosarcome de lymphome
- 67. Tumeurs génitales Adénocarcinome à cellules claires du vagin ou du col hémorragies génitales, souvent ignorées car contemporaines du début des menstruations tumeur bourgeonnante est sentie au toucher rectal, infiltrant plus ou moins les paramètres partie supérieure du vagin ou au niveau du col utérin prise de diéthylstilbestrol (Distilbène®) par la mère dans 2/3 des cas
- 68. Tumeurs génitales Bilan initial : scanner et échographie abdominale pour rechercher une atteinte ganglionnaire Radio de thorax examen vaginal sous anesthésie générale Traitement : association radio chirurgicale
- 69. Tumeurs malignes de l’ovaire 3 % des tumeurs malignes de l'enfant et 20 % environ des tumeurs ovariennes à cet âge registre des tumeurs de l'enfant d'Oxford (1962-1978) 172 tumeurs de l’ovaire : tumeurs germinales 83 % ; séminomes (ou dysgerminomes) ; tumeurs germinales non séminomateuses (appelées autrefois tératomes malins) ; tumeurs du stroma ovarien 5 % ; umeurs épithéliales 7 % ; gonadoblastomes 2 % ; autres 3 %.
- 70. Tumeurs malignes de l’ovaire Dysgerminomes ou séminomes entre 10 et 15 ans 15 % bilatéraux Tumeurs germinales malignes non séminomateuses (TGMnS) Même tranche d’âge Différents tissus : tumeur du sac vitellin (AFP), choriocarcinome ( HCG), épithélioma embryonnaire, tératome immature
- 71. Tumeurs malignes de l’ovaire Tumeurs du stroma ovarien tumeur de la granulosa, tumeur de Sertoli Leydig peuvent être sécrétantes (androgènes ou oestrogènes) Tumeurs épithéliales pas de caractéristiques particulières
- 72. Tumeurs malignes de l’utérus exceptionnelles Rhabdomyosarcomes, lymphomes non hodgkiniens
- 73. Pathologie bénigne de l'ovaire Peu fréquente avant l’adolescence Puis augmentation Douleurs abdomino pelviennes, masse pelvienne, troubles du transit, anomalies menstruelles Il s'agit essentiellement de tumeurs germinales ou de tumeurs épithéliales. Chez l'enfant 67 à 85 % des tumeurs sont d'origine germinale dominées par le kyste dermoïde pour 20 % à l'âge adulte. A l'inverse les tumeurs épithéliales, cystadénomes séreux ou mucineux sont rares avant la puberté. Elles représentent entre 15 et 17 ans 30 % des tumeurs ovariennes pour atteindre le taux de 70 % à l'âge adulte Kystes fonctionnels pas de différence
- 74. Dysgénésies gonadiques de phénotype féminin Syndrome de Turner : doit être dépisté avant la puberté Dysgénésies gonadiques pures de caryotype homogène : Dysgénésies ovariennes à caryotype XX, dites pures (DGP) impubérisme avec aménorrhée primaire ou secondaire, ou ménopause précoce, sans dysmorphies ovaires hypoplasiques ou réduits à des bandelettes fibreuses formes associées. à une surdité de perception, c'est le syndrome de Perrault récessif autosomique syndrome blépharophimosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome de résistance ovarienne aux gonadotrophines.
- 75. Dysgénésies gonadiques de phénotype féminin Dysgénésies gonadiques pures à caryotype XY : Décrites initialement par Swyer en 1955 comme pseudohermaphrodismes masculins, il s'agit en fait d'une réversion de sexe découverte par le caryotype en contradiction avec le sexe phénotypique, soit devant un impubérisme ou après la naissance. On les classe en plusieurs types I,II,III,IV.