HEPATITE B
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Le document présente les directives américaines pour le traitement de l'hépatite B chronique chez l'adulte, détaillant les phases de l'infection ainsi que les évaluations nécessaires pour les patients. Il décrit également les options de traitement, y compris l'interféron pegylé et les analogues, ainsi que les considérations pour les patients en cas de grossesse. Les indications pour le traitement et les critères de suivi des patients sont fortement soulignés.
![Claude EUGENE
Hépatite B : l’histoire naturelle
4 phases sucessives possibles
• Immuno-tolérance
- ADN viral très élevé
- ALAT = N (homme < 30 UI/ml, femme < 19 UI/ml)
• Immuno-active Ag HBe (+)
- ADN élevé
- ALAT > N
• Portage inactif de l’Ag HBs, Ag HBe (-) et anti-HBe (+)
- ADN bas ou indétectable (< 2000 UI/ml ou < 20000 UI/ml)
- ALAT = N
(4 à 20% d’entre eux redeviennent HBe [+])
• Réactivation immune Ag HBe (-)
- 10-20% des patients devenus anti-HBe (+) gardent ADN > N et ALAT > N
- 10-20% ont une réactivation après des années d’inactivité
2](https://image.slidesharecdn.com/hepatittebaasld2015-170214173935/85/HEPATITE-B-2-320.jpg)
![Claude EUGENE
Patient Ag HBs (+) : Quelle
évaluation ?
• Clinique
- Virus et CHC * dans la famille ? Statut viral du conjoint ?
- Signes de maladie du foie ? Vaccinations à jour ? Consommation d’alcool ?
• Bilan hépatique
- ASAT, ALAT, PAL, bilirubine, albumine, TP et INR, plaquettes / GGT, AFP **
• Sérologies et virologie
- Ag HBe, anti-HBe; quantification de l’ADN viral
- Sérologies DELTA, VHC, VIH (co-infection ?)
- Sérologie VHA (anticorps totaux : vaccin si [-])
• Imagerie / Staging
- Echographie abdominale
- Fibroscan ® ou biologie (Fibrotest®, FIB-4, APRI)
- Si besoin : biopsie du foie
* CHC : Carcinome hépatocellulaire; ** AFP : alpha foetoprotéine
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![Claude EUGENE
Hépatite immuno-active
[HBe (+) ou HBe (-)]
(Celle qu’il faudra traiter)
Comment la reconnaître ?
• En cas d’élévation de :
- ALAT > 2 N (ou atteinte histologique significative)
- ADN > 2000 UI/ml si Ag HBe (-) et > 20000 UI/ml si Ag HBe (+) *
Si ALAT > N et < 2 N : évaluer sévérité : PBH **, test non invasifs
• En cas de cirrhose :
- Traiter si ADN (+), quel que soit l’ALAT
* Taux d’ADN compatibles avec une phase immuno-active, suffisants
pour envisager un traitement , mais sans indication absolue
** PBH : Ponction biopsie hépatique
4](https://image.slidesharecdn.com/hepatittebaasld2015-170214173935/85/HEPATITE-B-4-320.jpg)
HEPATITE B
- 1. Claude EUGENE HÉPATITE B : TRAITEMENT Guidelines américaines 2015 * (chez l’adulte) * AASLD Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B Terrault NA et al. Hepatology 2016 1
- 2. Claude EUGENE Hépatite B : l’histoire naturelle 4 phases sucessives possibles • Immuno-tolérance - ADN viral très élevé - ALAT = N (homme < 30 UI/ml, femme < 19 UI/ml) • Immuno-active Ag HBe (+) - ADN élevé - ALAT > N • Portage inactif de l’Ag HBs, Ag HBe (-) et anti-HBe (+) - ADN bas ou indétectable (< 2000 UI/ml ou < 20000 UI/ml) - ALAT = N (4 à 20% d’entre eux redeviennent HBe [+]) • Réactivation immune Ag HBe (-) - 10-20% des patients devenus anti-HBe (+) gardent ADN > N et ALAT > N - 10-20% ont une réactivation après des années d’inactivité 2
- 3. Claude EUGENE Patient Ag HBs (+) : Quelle évaluation ? • Clinique - Virus et CHC * dans la famille ? Statut viral du conjoint ? - Signes de maladie du foie ? Vaccinations à jour ? Consommation d’alcool ? • Bilan hépatique - ASAT, ALAT, PAL, bilirubine, albumine, TP et INR, plaquettes / GGT, AFP ** • Sérologies et virologie - Ag HBe, anti-HBe; quantification de l’ADN viral - Sérologies DELTA, VHC, VIH (co-infection ?) - Sérologie VHA (anticorps totaux : vaccin si [-]) • Imagerie / Staging - Echographie abdominale - Fibroscan ® ou biologie (Fibrotest®, FIB-4, APRI) - Si besoin : biopsie du foie * CHC : Carcinome hépatocellulaire; ** AFP : alpha foetoprotéine 3
- 4. Claude EUGENE Hépatite immuno-active [HBe (+) ou HBe (-)] (Celle qu’il faudra traiter) Comment la reconnaître ? • En cas d’élévation de : - ALAT > 2 N (ou atteinte histologique significative) - ADN > 2000 UI/ml si Ag HBe (-) et > 20000 UI/ml si Ag HBe (+) * Si ALAT > N et < 2 N : évaluer sévérité : PBH **, test non invasifs • En cas de cirrhose : - Traiter si ADN (+), quel que soit l’ALAT * Taux d’ADN compatibles avec une phase immuno-active, suffisants pour envisager un traitement , mais sans indication absolue ** PBH : Ponction biopsie hépatique 4
- 5. Claude EUGENE Qui traiter ? Comment ? • L’hépatite immuno-active - Ag HBe (+) - Ag HBe (-) (Si persistance ou réactivation de l’activité) • Avec quoi ? * : - soit le Peg-IFN ** - soit un traitement oral : entecavir (BARACLUDE ®) ou tenofovir (VIREAD®) * Pratiquement pas de résistance avec ces médicaments ** IFN = Interféron 5
- 6. Claude EUGENE Quand choisir l’IFN-PEG * ? • En cas de souhait d’une durée déterminée du traitement Généralement 48 semaines • En l’absence de contre-indications : Maladies auto-immunes, problème psychiatrique non contrôlé, cardiopathie sévère, cytopénies, épilepsie non contrôlée, cirrhose décompensée • En cas d’une probable bonne tolérance des effets secondaires * IFN-PEG : Interféron pegylé 6
- 7. Claude EUGENE Quand choisir les analogues ? • Puissants • Bien supportés • Durée de traitement longue … (Quand les arrêter ?) 7
- 8. Claude EUGENE Hépatite Ag HBe (+) Quant arrêter l’analogue ? • Après séroconversion Ag HBe (+) → Ag HBe (-) • Après au moins 12 mois de consolidation suivant : - La normalisation des ALAT - La non détectabilité de l’ADN viral B • Alternative : traiter jusqu’à disparition de l’Ag HBs - En particulier en cas de cirrhose • En cas d’arrêt : guetter la rechute : - ALAT tous les 3 mois * * Certains recommandent une surveillance plus rapprochée, surtout au début 8
- 9. Claude EUGENE Hépatite Ag HBe (-) Une durée de traitement indéfinie ? • Cirrhose : - Pas d’arrêt • ALAT = N, mais ADN viral + - Pas d’arrêt • Si perte de l’Ag HBs : envisager l’arrêt, mais : - surveiller ALAT tous les 3 mois 9
- 10. Claude EUGENE Persistance * d’une virémie sous analogues Que faire ? • Persistance d’une virémie faible (< 2000 UI/ml) - sous entecavir ou tenofovir - et quel que soir le taux d’ALAT Continuer l’analogue, en monothérapie • En cas d’échappement (! ADN d’1 log au dessus du nadir, ou ADN à 100 UI/ml si ADN (-) avant) Envisager confirmation de l’échappement, puis recherche résistances et procéder à : - soit un switch - soit un add-on * Virémie persistante : - Classiquement > 48 semaines, - avec entecavir et tenofovir > 96 semaines 10
- 11. Claude EUGENE Les analogues, le rein et l’os • La posologie doit être adaptée à la fonction rénale (clairance de la créatinine) • Insuffisance rénale, hypo-phosphatémie, ont été décrits sous tenofovir • Sous tenofovir il faut doser avant le traitement, puis au moins chaque année : - créatininémie, phosphorémie, - glycosurie, protéinurie • Si facteurs de risque, envisager ostéodensitométrie … • L’AASLD n’a pas choisi entre entecavir et tenofovir 11
- 12. Claude EUGENE Et en cas de grossesse ? • Les enfants né d’une mère Ag HBs (+) doivent recevoir une vaccination +/- des immunoglobines spécifiques • Si ADN > 200 000 UI/ml un traitement oral peut réduire la transmission péri-natale : - lamivudine, telbivudine et tenofovir ont été étudiés - début à 28-32 semaines de gestation - ce traitement était arrêté à la naissance ou 3 mois après - il faut surveiller la virémie en cas d’arrêt du traitement • Il n’y a pas de bénéfice prouvé de la césarienne • L’allaitement n’est pas contre-indiqué 12