Incompatibilités rhésus
- 2. Epidémiologie 1.1 million de grossesses conçues/an en France 15% de la pop est de groupe RH- 150 000 femmes RH – Le nombre annuel de femmes RhD- avec fœtus RhD+ est de 90 000 ( 75 000 au-delà de 28 SA )
- 3. Fréquence Incompatibilités résiduelles: 0.9 ‰ soit 750 femmes par an 30 à 50 décès par an Les ¾ de ces immunisations anti-D surviennent au décours d’IVG, GEU, FCS, accouchements par prévention oubliée ou inadaptée ¼ survient au décours d’une hémorragie foeto maternelle sans facteur de risque identifiable, surtout au troisième trimestre
- 4. Incompatibilité foeto-maternelle érythrocytaire Conflit immunologique materno-fœtal entraînant la destruction d’hématies fœtales par des anticorps maternels situation assez fréquente souvent évitable +++ pouvant entraîner le décès fœtal Pronostic transformé par Le génotypage foetal l’échographie interventionnelle
- 5. Physiopathologie Mécanismes de l’hémolyse fœtale Production d’anticorps maternels anti-érythrocytaires Anti-D représente 50% des immunisations Anti-Kell, anti-E, anti-C : 30% des immunisations L’épidémiologie des allo-immunisations montre : baisse de fréquence des Imm. Rh D augmentation des Imm. Non-Rh D (accroissement de la pratique transfusionnelle)
- 6. Physiopathologie Production d’anticorps : Réponse primaire IgM apparaissent en 6 à 8 semaines (PM 900 000) IgG apparaissent secondairement (PM 160 000) Réponse secondaire IgG apparaissent rapidement en réponse à une très faible exposition cette réponse est dose dépendante +++ Seuls les IgG passent le placenta pour se fixer sur les Ag spécifiques des hématies foetales
- 7. Formations des complexes immuns par fixation de l’anticorps sur le GR fœtal - rôle de la densité d’Ag sur GR - affinité de l’anticorps pathogène pour l’antigène Hémolyse différente du système ABO phagocytose des hématies dans la rate ++++ par les macrophages libération d’hémoglobuline et hémoglobinurie
- 8. Sources de l’immunisation Le plus souvent, après transfusion foeto-maternelle à l’occasion de grossesses normales 75% des gestantes ont durant ou au décours de l’accouchement des hématies fœtales: 60% des cas : < 0,1 ml 1% des cas : 5 ml 0,25% des cas : 30 ml Cette transfusion varie avec le terme: 10 % des femmes ont 0,1 ml avant la fin du 2ème mois 45 % des femmes durant le second trimestre 60 % au moment de l’accouchement
- 9. Sources de l’immunisation A l’occasion d’accidents obstétricaux * 5% des FCS et des IVG ont une TFM * l’Ag RH1 est présent chez le fœtus dès le 30ème jour de gestation * GEU, IVG, MFIU, métrorragies, accouchements….. A l’occasion de manœuvres obstétricales * VME, DA, césarienne, * Amniocentèses : 2,5 % * IMG : 20 à 25% des patientes A l’occasion de transfusions * Cause rare d’allo-immunisations Anti-D * cause fréquente d’allo-imm. Non-D
- 10. Quantités suffisantes pour l’incompatibilité Volume de la transfusion risque < 0,1 ml 3% > 0,1 ml 14% > 0,4 ml 22%
- 11. Conséquences de l’hémolyse foetale 1) L’anémie - tolérance souvent bonne (jusqu’à 4 à 5 g Hb à T2) - compensation * par augmentation des débits (Dopplers) * par érythropoïese (sécrétion d’érythropoïetine) * érythroblastose 2) L’hyperbilirubinémie et l’ictère nucléaire - Neurotoxicité de la bilirirubine indirecte liposoluble - Le fœtus n’a pas l’équipement enzymatique pour la convertir - Métabolisée par la mère après passage transplacentaire - Risque d’ictère nucléaire après la naissance
- 12. A un stade ultérieur Décompensation avec tableau d’anasarque * stade précoce (fonctionnel avec Hb entre 3 et 6 g Hb) - gazométrie normale - érythroblastose modérée - pas de thrombopénie * stade tardif (lésionnel où Hb < 3 g Hb) - souffrance tissulaire (élévation des enzymes hépatiques) - érythroblastose marquée - thrombopénie - stade peu réversible, séquelles, MFIU
- 13. Dépistage des allo-immunisations Reconnaître le risque Respecter le calendrier de recherche des RAI Identifier le risque Les RAI positives doivent être identifiées pour reconnaître les patientes à risques d’IFM Pas de risques: anti-Lewis, anti-P1, anti-H1, auto-anticorps, etc… Risque limité d’un ictère hémolytique postnatal: anti-E, anti-Fya, anti-S, etc… Risque +++ en anté et post natal: anti-D, anti-c, anti-Kell
- 14. Prédiction de la sévérité de la maladie Le passé obstétrical Le génotype foetal les titres d’anticorps l’échographie et les dopplers la biliamnie la cordocentèse
- 15. Critères pronostiques Les antécédents obstétricaux +++ * il faut connaître la sévérité des ATCD obstétricaux et le terme * l’atteinte lors de la grossesse suivante sera plus grave et plus précoce * valable que si le père est homozygote
- 16. Critères pronostiques Le mode d’immunisation * À l’occasion d’une grossesse et par absence de prévention : atteinte progressive * si par transfusions : atteinte plus sévère car plus massive, et lors de la 1ère grossesse
- 17. Critères pronostiques Le taux des anticorps * Dosés en dilution :1/16; 1/32; 1/128; 1/256; 1/512… * Dosés en pondéral (µg/ml) Le type des antigènes concernés
- 18. Critères de pronostic Le groupe sanguin du père soit homozygote (atteinte fœtale certaine) soit hétérozygote (50%) Dans ce cas, détermination du groupe sanguin fœtal sur ADN fœtal circulant dans le sang maternel+++ (dès 11SA), réponse en qqles jours. à confirmer 4 semaines plus tard sur un autre prélèvement.
- 19. Echographie Recherche des signes d’anémie fœtale Anasarque Épanchement péricardique Ascite Hydrothorax Une échographie normale n’élimine pas une anémie modérée ( normale jusqu’à 5g/dl)
- 20. Surveillance Surveillance biologique Dosage des anticorps tous les 15 jours, dans le même laboratoire En coombs indirect : dosage en dilution En dosage pondéral ( EFS) : taux d’alarme à 1 µg Surveillance échographique Recherche des signes d’anasarques Dopplers de l’artère sylvienne Index de Phélan
- 21. Prise en charge I) Surveillance clinique--- ( signes tardifs) * Diminution des MAF * Hydramnios II) Surveillance échographique Tous les 15 jours ou toutes les semaines selon les RAI -si anasarque présent: il signe l’anémie fœtale < 6g d’Hb - si anasarque absent: n’exclut pas une anémie foetale - vélocités max III) Surveillance du rythme cardiaque fœtal * Tracé sinusoïdal = anémie sévère (<7 g Hb)
- 22. Anémie fœtale 31 SA: 4.3g Hb
- 23. Anémie fœtale 31 SA: 4.3g Hb
- 24. Surveillance fœtale et invasive Amniocentèse * diagramme de Liley et bili-amnie * corrélation entre l’anémie, l’hémolyse et la biliamnie * extrapolation possible à partir de 22 SA * risque de réactivation de l’immunisation: * éviter le passage trans-placentaire * permet le génotypage fœtal si père hétérozygote * en cas d’immunis. Kell1, l’indice optique peut sous-évaluer l’anémie foetale
- 26. Surveillance invasive Prélèvement de sang fœtal: NFS = degré exact de l’anémie mais réactivation de l’anémie et risque propre du PDSF n’est en fait pratiqué que dans la perspective d’une transfusion in utéro
- 27. Situation la moins grave ATCD atteinte modérée ou apparition d’AC en fin de grossesse Titre AC proche de 1 µg/ml Echographie et dopplers normaux Amniocentèse discutée On attend 36-37 SA puis déclenchement
- 28. Situation grave mais simple ATCD dramatiques Taux très élevés d’anticorps Signes échographique d’anémie Pas d’amniocentèse, mais PDSF d’emblée et programme tranfusionnel +++.
- 29. Situation intermédiaire (la plus difficile) ATCD d’atteinte modérée Première apparition d’un taux élevé d’AC Surveillance écho Surveillance du titre des AC Place importante de l’amniocentèse
- 30. Hohlfeld et collaborateurs Avant 28 semaines Après 28 semaines PSF ±transfusion Courbe de Liley Zone I Zone IIa Zone IIb Zone III Surveillance répéter amnio Répéter amnio avant 32 après 32 après deux après une semaines semaines semaines semaine PSF ±transfusion Accouchement Attitude à adopter chez une patiente sans antécédent, dont le titre augmente en cours de grossesse et dépasse 1/16
- 31. Possibilités thérapeutiques L’accouchement prématuré * Par déclenchement du travail ou césarienne * date choisie en fonction de la sévérité de l’anémie fœtale 2)- Les traitements transfusionnels
- 32. Les traitements transfusionnels Transfusion intra-péritonéale Transfusion dans la veine ombilicale Exsanguino-transfusion in utero - Transfusion intra-périto
- 33. Prévention . Lors des transfusions - vérification des compatibilités sanguines lors de chaque transfusion - limitation +++ des transfusions
- 34. Prévention après l’accouchement Chez une femme Rh- - Si enfant Rh- : ne rien faire - Si enfant Rh + : * gamma anti-D, <72h après l’accouchement * dose adaptée à la transfusion foeto- maternelle+++ * efficacité contrôlée * par un test de Kleihauer
- 35. Prévention: RCPC du CNGOF Décembre 2005-février 2006 Un autre regard sur la prévention À l’image des autres pays européens Prévention systématique plutôt que ciblée La prévention ciblée n’évite pas ¼ des allo-immunisations faisant suite à des hémorragies foeto-maternelles sans facteur de risque identifiable.
- 36. Passage des hématies fœtales dans la circulation maternelle 4% au premier trimestre 12% au second trimestre 45 % au troisième trimestre
- 37. Efficacité des différentes politiques de prévention anténatale Prévention ciblée en France: réduction par 6 à 10 des allo-immunisations anti-D en 30 ans, toutes gravités confondues Incidence actuelle: 0.8% à 2.2 % Malgré cette prévention, une allo-immunisation peut survenir D’où le rajout d’une supplémentation systématique au début du T3 Incidence obtenue: 0.1% à 0.7% Réduction de 60 à 80 % / à la seule prévention ciblée
- 38. Coût de la prévention Le surcoût d’un injection systématique d’anti-D à 28 SA aux femmes Rh- se justifie par La diminution des allo-immunisations La diminution attendue des formes graves Peut être compensée par le génotypage fœtal RhD sur sang maternel
- 39. Recommandations: mesures générales (1) Double détermination de groupe sanguin et une RAI dès T1 chez toutes les femmes Si femme Rh- Information à délivrer ( documenter le groupe du conjoint) Refaire RAI entre 26 et 28 SA ( souvent fait tous les mois…)
- 40. Recommandations: mesures générales (2) Si indication de prévention: Si conjoint Rh- et paternité certaine: la prophylaxie peut être évitée Information et consentement à obtenir avant administration de IgG anti-D S’assurer avant toute administration d’une absence d’immunisation par RAI < 8 jours (sauf situation d’urgence) Si génotypage disponible: RAS si fœtus Rh-
- 41. Recommandations: mesures générales (3) La posologie doit être adaptée Injection dans les 72h ( bénéfice jusqu’à 30 jours) La voie IV est toujours favorisée quand on s’approche du délai de 72h ou en cas d’hémorragie foeto-maternelle identifiée Si nouvelle circonstance immunisante ( < 12 semaines pour une prévention de 300 µ g): ne rien faire: si risque modéré de passage des hématies et, si le test de Kleihauer est négatif Tracabilité +++: noter dans le dossier N° de lot Spécialité injectée Informer la patiente et expliquer clairement la nature de la prévention effectuée.
- 42. Prophylaxie à T1 Kleihauer non nécessaire ( grade C) car risque modéré de passage d’hématies foetales Pas de limite inférieure d’âge gestationnel pour la prévention Injection unique IV ou IM de 200 µ g IgG anti-D pour FCS ou menace de FCS, métrorragies IVG ou IMG terme ou méthode utilisée Môle, GEU Prélèvements ovulaires, réductions embryonnaires Traumatisme abdominal, cerclage
- 43. Prophylaxie à T2 Si risque faible: 200 µ g, pas de test de Kleihauer: Métrorragies Cerclage MAP nécessitant une tocolyse Si risque important: Kleihauer et adapter la posologie IMG, FCS tardive, MFIU, trauma abdominal Intervention chirurgicale abdominale ou pelvienne Prélèvement ovulaire Accouchement/césarienne
- 44. Prophylaxie à T3 Toute femme enceinte RhD-, non immunisée contre l’AgD et dont le fœtus est connu ou présumé Rh+ se verra proposer une injection d’IGg anti-D de 300 µ g en IM à 28 SA.
- 45. Prophylaxie à T3 Il n’est pas nécessaire au décours de cette injection de répéter les RAI jusqu’à l’accouchement Ne plus les réaliser avant admission pour l’accouchement Si la patiente n’a pas reçu la prévention à 28 SA Maintenir les RAI du 8 ème mois Prophylaxie ciblée maintenue
- 46. DANS LE POST-PARTUM (1) KLEIHAUER : Fait en salle, 1h après l'accouchement A récupérer. Non fait en salle d'accouchement A faire dès le retour en chambre. GROUPE BEBE : A RECUPERER Rhésus négatif Ne rien faire Rhésus positif : Si Kleihauer négatif : Faire une injection à la mère de 300 µg de gammaglobuline anti-D en intraveineux direct puis stop. Si Kleihauer positif : adapter selon le tableau du CNGOF
- 47. DANS LE POST-PARTUM (2) En cas d’oubli des IgG dans les 72 h, l’injection peut tout de même être réalisée jusqu’à 30 jours après l’accouchement Si prévention à 28 SA, le test de Coombs peut être positif chez le nouveau né Rh+ ( près de 10 % des cas)
- 48. Perspectives Le génotypage fœtal RhD sur ADN fœtal circulant dans le sang maternel Si Rh fœtal neg: recontrôler un mois plus tard Si Rh fœtal positif: résultat certain Son utilisation éviterait la prévention sur foetus Rh- ( 1/3 des femmes Rh-) Mais: Absence de standardisation des techniques Absence de kits Absence de remboursement ( pas à la nomenclature des actes)
- 49. Perspectives (2) Les IgG anti-D monoclonales Parfaite sécurité biologiques Éviter les ruptures de stock d’IgG humaine d’origine exclusivement nord américaine Combien de temps…
- 50. RHOPHYLAC ®