Insuffisance hépatique aiguë sur cirrhose (Acute-on-chronic liver failure)
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L'insuffisance hépatique aiguë sur cirrhose (ACLF) est une décompensation critique de la cirrhose, caractérisée par une déficience d'organes et une mortalité élevée à court terme, nécessitant une prise en charge spécifique et potentiellement une transplantation hépatique. Les causes de décompensation incluent des facteurs hépatiques et extra-hépatiques, avec une physiopathologie associée à une inflammation systémique. Le pronostic dépend du nombre de défaillances d'organes, et diverses stratégies de soutien, y compris des technologies avancées, sont à l'étude pour améliorer les résultats des patients.
Insuffisance hépatique aiguë sur cirrhose (Acute-on-chronic liver failure)
- 1. Acute-on-chronic liver failure (ACLF) (Insuffisance hépatique aiguë sur cirrhose) L’essentiel à savoir 1Claude EUGENE
- 2. Acute-on-chronic liver failure (ACLF) Introduction et définitions (1/4) Terrain habituel : cirrhose qui comporte classiquement 2 phases (c’est au cours de la décompensation que survient l’ACLF) - compensée, - décompensée 1 : . ascite (+++) . encéphalopathie hépatique . hémorragie (rupture de varices oesophagiennes) ……………………………………………………………………………………. 1) Jusqu’à 15% des cirrhoses chaque année. La survie est alors de 3 à 5 ans. La question d’une transplantation hépatique se pose. Cependant, surtout si l’on peut traiter la cause de la maladie du foie (virus B ou C, alcool…), le retour à une phase compensée (voire pré-cirrhotique) est possible. 2Claude EUGENE
- 3. Acute-on-chronic liver failure (ACLF) Introduction et définitions (2/4) Possibilité d’ACLF sur foie non cirrhotique 1) - Réactivation virale au cours d’une hépatite B 2) - Sur-infection virale A ou E sur un foie déjà malade ……………………………………………………………………. 1) ACLF dite de type A. Type B = ACLF sur cirrhose compensée à la suite d’une infection, d’une hépatite alcoolique aiguë ou d’une chirurgie. Type C ACLF au cours d’une cirrhose ayant déjà eu une décompensation (Jalan Gastroenterology 2014). 2) Par exemple à la suite d’un traitement immunosuppresseur ou d’une chimiothérapie anti-cancéreuse. 3Claude EUGENE
- 4. Acute-on-chronic liver failure (ACLF) Introduction et définitions (3/4) ACLF : qu’est-ce que c’est ? 1) Selon l’EASL 1), 3 conditions: a) Décompensation d’une cirrhose (ascite, encéphalopathie, hémorragie, infection) b) Défaillance d’organe (foie, rein, coagulation, cerveau, circulation, poumon…) c) Mortalité à court terme élevée (> 15% à 28 jours) …………………….……………………………………………………………………………………..…………….. 1) Plus d’une douzaine de définitions…En particulier, celle de l’APASL (Asia-Pacific Association for the Study of Liver Disease) et celles de l’Amérique du Nord et de l’EASL (European Association for the Study of Liver Disease). Deux grandes études prospectives ont défini des groupes de patients ayant un risque élevé de mortalité à court terme: a) au Canada et aux USA (North American Consortium for the study of End-stage Liver Disease (NACSELD); b) en Europe, Chronic Liver Failure (CLIF) Consortium : étude appelée EASL-CLIF Acute-on-Chronic Liver Failure in Cirrhosis (CANONIC). Adaptation du score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) pour prédire la mortalité à court terme (CLF-C ACLF, disponible sur www.clifresearch.com/ToolsCalculators.aspx) 4Claude EUGENE
- 5. Acute-on-chronic liver failure Introduction et définitions (4/4) Défaillance d'organe : qu’est-ce que c’est ? 1) 5Claude EUGENE Fonction Prévalence Variable Score 1 Score 2 Score 3 Foie > 50% Bilirubine mg/L mcmol/L < 60 60 à < 120 > 120 < 103 104 à 206 > 206 Rein > 40% Créatinine mg/L mcmol/L < 20 20 à < 35 > 35 < 175 176-310 > 310 Cerveau > 20% Encéphalopathie 0 1 à 2 3 à 4 Coagulation > 25% INR < 2 2 à < 2,5 > 2,5 Circulation > 15% PAM 2) mm Hg > 70 < 70 vasopresseurs Respiration 10 % PaO2/FiO2 SpO2/FiO2 > 300 > 357 < 300 > 200 > 214 < 357 < 200 < 214 1) Version simplifiée du CLIF Consortium Organ Failure Score (CLIF-SOFA score); SOFA = Sequential Organ Failure Assessment (d’après Hernaez Gut 2017). Disponible sur www.clifresearch.com/ToolsCalculators.aspx). 2) Pression artérielle moyenne
- 6. Acute-on-chronic liver failure (ACLF) Epidémiologie 24 à 40% des cirrhoses admises à l’hôpital Europe : prévalence = 30% 6Claude EUGENE
- 7. Acute-on-chronic liver failure (ACLF) Facteurs de décompensation 1) : a) hépatiques • Hépatite alcoolique • Réactivation virale B • Hépatite « de rencontre » A, B, C, D, E • DILI ? 2) • Ischémie hépatique • TIPS 3) • Chirurgie hépatique ………………………………………………………….………………………… 1) Reste inconnu dans 40% à 50% des cas 2) Drug Induced Liver Injury 3) Transjugular Intrahepatic PortoSystemic Shunt 7Claude EUGENE
- 8. Acute-on-chronic liver failure (ACLF) Facteurs de décompensation 1) : b) extra-hépatiques • Infection bactérienne • Paracentèse sans compensation par l’albumine • Chirurgie ……………………………………………..……………..…………… 1) Reste inconnu dans 40% à 50% des cas 8Claude EUGENE
- 9. Acute-on-chronic liver failure (ACLF) Physiopathologie Inflammation systémique = marqueur de l’ACLF et facteur d’insuffisance d’organe Augmentation de : - Globules blancs - CRP 1) - Autres molécules pro-inflammatoires Inducteurs 2) a) exogènes (bactériens, alcool) b) endogènes (résultent de la nécrose cellulaire ou de la matrice extra-cellulaire) Activation des systèmes immunitaires innés et adaptatifs ……………………………………………………………………………… 1) C reactive protein 2) Pas de facteur déclenchant retrouvé : 40% à 50% 9Claude EUGENE
- 10. Acute-on-chronic liver failure (ACLF) Diagnostic / Pronostic Diagnostic 1) Décompensation d’une cirrhose + insuffisance d’organe + mortalité à 28 j > 15% Pronostic 1) 2) Fonction du nombre d’insuffisances d’organes (3 grades : 1,2,3. cf diapos suivantes) ……………………………………………………………………………………… 1) Moreau et al.Gastroenterology 2013 2) Jalan et al. J Hepatol 2014 10Claude EUGENE
- 11. Acute-on-chronic liver failure Les grades d’ACLF 11Claude EUGENE Pas d’ACLF Grade 1 Grade 2 Grade 3 Insuffisance d’organe: 0 à 1 (non rénale, créatinémie < 15 mg/L) Encéphalopathie : 0 ou seule défaillance avec créatininémie < 15 mg/L Une des anomalies suivantes : - Insuffisance rénale isolée - Insuffisance isolée : . hépatique, . coagulation, . respiratoire, avec : . créatininémie 15-19 mg et/ou . encéphalopathie 1 à 2 - Encéphalopathie isolée, avec : . créatininémie 15-19 mg 2 insuffisances d’organe > 3 insuffisances d’organe
- 12. Acute-on-chronic liver failure (ACLF) Mortalité (1/2) Globale - 30% à 50% - fonction du nombre d’insuffisances d’organes Europe (à J28, sans transplantation hépatique) 1) - cirrhose décompensée, sans ACLF < 2% - cirrhose décompensée avec ACLF > 30% - avec ACLF grade 1 : < 25% - avec ACLF grade 2 : > 40% - avec ACLF grade 3 : > 60% USA (American Consortium for the study of end stage liver disease / NACSELD), à J30 - cirrhose décompensée, infectée : 8% - + 1 défaillance d’organe : > 25% - + 2 : > 40% - + 3 : > 60% - + 4 : > 70% …………………………………………………………………………………………………… 1) EASL-CLIF Consortium (Moreau Gastroenterology 2013) 12Claude EUGENE
- 13. Acute-on-chronic liver failure (ACLF) Mortalité (2/2) 13Claude EUGENE Insuffisance d’organe Mortalité Non < 5% Une seule (sauf rein et cerveau) 5 % Rein (seulement) 15 % Une + rein et/ou cerveau 25 % Deux insuffisances 30 % > 3 75 % Pronostic : Scores CLIF SOFA et CLIF-C OF > aux scores MELD, MELD-Na et Child-Pugh-Turcotte (Réf. Hernaez)
- 14. Acute-on-chronic liver failure (ACLF) Processus dynamique 1) 14Claude EUGENE Evolution 2) % (approximatifs) Résolution / Amélioration 3) 50 % Aggravation 20 % 1) D’après Gustot Hepatology 2015 2) Intérêt d’une évaluation à J3-J7 3) Amélioration fonction de la sévérité initiale : grade 1 : 55%, grade 3 : 15%
- 15. Acute-on-chronic liver failure (ACLF) Prise en charge (1/4) Pas de traitement spécifique Traitement des complications / Support d’organe - Recherche et traitement du facteur déclenchant 1) (infection, hémorragie, alcool…) - Unité de soins intensifs et/ou centre de transplantation hépatique (selon les règles pour les cirrhotiques dans un état critique 2) ………………………………………………………… 1) Non retrouvé dans 40% des cas 2) Nadim J Hepatol 2016 15Claude EUGENE
- 16. Acute-on-chronic liver failure Prise en charge (2/4) Transplantation hépatique (TH) Traitement définitif - contre-indications ? (infection, co-morbidités, psychologiques…) - « too sick to transplant » ? (scores CLIF-C ACLF trop élevé) ACLF grade 2 ou 3 et survie (Etude CANONIC / 1) : a) sans TH : < 20% b) avec TH : 80% délai entre diagnostic d’ACLF et TH court : 11 (1-28) jours (la fenêtre d’opportunité pour la TH est courte) ……………………………………………………………….…….………… 1) Moreau Gastroenterology 2013 16Claude EUGENE
- 17. Acute-on-chronic liver failure Prise en charge (3/4) Systèmes de support hépatique Dialyse à l’albumine, échange plamatique Peut-être utile comme pont pour la transplantation (TH) Système MARS 2) (Molecular adsorbent recirculating system) Système Prometheus 2) (Plasma séparation and adsorption system) (Basés sur des dialyses à l’albumine) MARS : améliore cholestase, fonction hépatique et rénale, hémodynamique ….…………………..………………………………….………….………… 1) Moreau Gastroenterology 2013 2) Cependant pas d’augmentation prouvée de la survie 17Claude EUGENE
- 18. Acute-on-chronic liver failure Prise en charge (4/4) Quel futur ? 1) - Translocation bactérienne (TB), inflammation systémique Comment agir sur la TB ? (pour prévenir l’ACLF) . Probiotiques ? . Norloxacine ? . Rifaximine ? - Immunomodulation / régénération hépatique . G-CSF (Granulocyte-colony stimulating factor) . Transplantation de cellules souches A l’état de recherche, encourageant ….……………………………………………………………..……….…………. 1) Hernaez Gut 2017 18Claude EUGENE
- 19. REFERENCES Hernaez R, Sola E, Moreau R et al. Acute-on-chronic liver failure : an update. Gut 2017;0:1-13. Arroyo V, Moreau R, Kamath PS et al. Acute-on-chronic liver failure in cirrhosis. Nature reviews Diseases primers 2016;2:1-18. Nadim MK, Durand F, Kellum IA et al. Management of critically ill patients with cirrhosis: a multidisciplinary perspective. J Hepatol 2016;717-735. Gustot T,Fernandez J, Garcia E et al. Clinical course of acute-on-chronic liver failure syndrome and effects of on prognosis Hepatology 2015;62:243-352. Jalan R, Yurdaydin C, Bajal IS et al. Toward an improved definition of acute-on-chronic liver failure Gastroenterology 2014;147:4-10. Jalan R, Saliba F, Pavesi M et al. development and validation of a prognostic score to predict mortality in patients with acute-on-chronic liver failure. J Hepatol 2014;61:1038-1047. Moreau R, Jalan R, Gines P et al. Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis. Gastroenterology 2013;144:1426-1437. 19Claude EUGENE