Leucemies ( lam et lal )
2 j'aime969 vues
Les leucémies aiguës, comprenant les leucémies aiguës myéloïdes (LAM) et lymphoblastiques (LAL), sont des cancers hématologiques caractérisés par une prolifération de blastes myéloïdes ou lymphoïdes. Le diagnostic repose sur des examens hématologiques et myélogrammes, et la prise en charge nécessite une approche multidisciplinaire incluant des chimiothérapies intensives et éventuelles greffes de cellules souches. Les facteurs pronostiques et les risques de rechute doivent être soigneusement évalués tout au long du traitement et de la surveillance post-thérapeutique.
Leucemies ( lam et lal )
- 1. LEUCEMIES LAM leucemie aigue myeloide/ LAL leucemie aigue lymphoide
- 2. Epidémiologie Définition Hémopathies malignes, caractérisées par la prolifération clonale de précurseurs myéloïdes ou lymphoïdes bloqués à un stade précoce de leur différenciation : les blastes et par une altération de l’hématopoïèse Les leucémies aiguës (LA) représentent 1% des cancers. Terrain en fonction du type de leucémie Leucémies aiguës myéloïdes (LAM) Leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL) Les plus fréquentes des leucémies aiguës de l’adulte Les plus fréquentes des leucémies de l’enfant Age médian de survenue autour de 65 ans (l’incidence augmente avec l’âge) Age de survenue surtout entre 2 et 15 ans Rares chez l’enfant, elles surviennent alors en général avant 2 ans ou après 15 ans Rares chez l’adulte Facteurs de risque ● Exposition à des rayonnements ionisants ● Exposition aux carcinogènes industriels : ○ Hydrocarbures ○ Amines aromatiques ● ATCD de chimiothérapie : ○ Alkylants inhibiteurs de topo-isomérase II : ■ Anthracyclines ■ Etoposide ○ Anti-métabolites : ■ Fludarabine ● Maladies génétiques : ○ T21 ○ Neurofibromatose de type I ○ Maladie de Fanconi ○ Déficits immunitaires congénitaux ● Maladies hématologiques pré-éxistantes : ○ Syndromes myélodysplasiques ○ Néoplasies myéloprolifératives : ■ Leucémie myéloïde chronique ■ Maladie de Vaquez ■ Thrombocytémie essentielle ■ Myélofibrose primitive ● Virus : ○ HTLV1 : Leucémies-Lymphomes T du Japon et des Antilles ○ EBV : Certaines leucémies de type Burkitt
- 3. Examen clinique d’1 leucemie aigue interrogatoire Age ATCD médico-chirurgico-familiaux : ● Cancer ? ● Syndrome myéloprolifératif ? Recherche des autres FDR TTT : ● Chimiothérapie ? Toxiques : OH/Tabac/Autres Profession Ethnie Circonstances d'apparition : ● Date de découverte ● Profil évolutif Signes fonctionnels : ● AEG ● Arthro-myalgies Examen physique Constantes : TA, FC, FR, SpO2, Poids et variation, BU ● Amaigrissement ● Rechercher les signes de tolérance de l'anémie ● Rechercher les signes de tolérance d'un sepsis éventuel Circonstances de découverte : ● Insuffisance médullaire : ○ Syndrome anémique ○ Neutropénie : Infection bactérienne traînante ○ Hémorragie (hématomes spontanés, purpura cutané, saignements muqueux) par thrombopénie centrale et/ou par coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) ● ± Syndrome tumoral : ○ Adénopathies ○ Splénomégalie et/ou hépatomégalie ○ Manifestations plus rares : ■ Syndrome cave supérieur en rapport avec une masse médiastinale antérieure ■ Douleurs osseuses ■ Localisation neuroméningée, y compris atteinte des nerfs crâniens (diplopie, anesthésie de la houppe du menton) ■ Syndrome de leucostase : ■ Détresse respiratoire / SDRA ■ Troubles de la conscience / Coma ■ Convulsions ■ Hypertrophie gingivale ■ Nodules dermiques indolores non prurigineuses (leucémides) ■ Localisation gonadique ● Complications infectieuses révélatrices
- 4. EXAMENS PARACLINIQUES D’1 LEUCEMIE AIGUE Diagnostic positif Hémogramme = NFS + Frottis sanguin Découverte pouvant être fortuite ● Anémie normocytaire, normochrome, arégénérative dans 90% des cas ● Thrombopénie dans 80-90% des cas ● Neutropénie, associée ou non à une hyperleucocytose (30%) ● Présence de blastes circulants ● Présence de corps d'Auer (LAM) ● Hiatus de maturation Dès la suspicion diagnostique, il faut contacter un onco-hématologue afin d’organiser l'hospitalisation du patient en milieu spécialisé. Myélogramme En urgence dès l’admission en milieu hospitalier ● Moelle riche ● Diminution des lignées normales ● Hiatus de maturation Diagnostic = Pourcentage de blastes médullaires par rapport aux cellules nucléées : ● = 20 % pour les LAM ● = 25 % pour les LAL Différencie : ● LA lymphoblastiques : Blastes de petite taille avec cytoplasme peu abondant ● LA myéloïdes : Blastes contenant souvent quelques granulations et parfois 1 ou plusieurs bâtonnets rouges = Corps d'Auer Cryocongélation des blastes médullaires pour examens ultérieurs Cytochimie ● LAM = Positif à la myélopéroxydase (MPO) Immunophénotypage ● Marqueurs myéloïdes : CD13 / CD33 → LAM (quel que soit le type) ● Marqueurs lymphoïdes : B (CD 10-19-20-22) / T (CD 1-2-3-5-7) Cytogénétique / Caryotype médullaire ● Anomalies chromosomiques → marqueurs pronostiques Biologie moléculaire Bilan pré-thérapeutique Bilan nutritionnel ○ Score OMS ● Indice de Karnofsky ● Albumine / Pré-albumine / Protidémie / EPPS Bilan pré-radio-chmiothérapie ○ Bilan respiratoire : Cs Pneumo + EFR ○ Bilan cardio-vasculaire : Cs Cardio + ECG + ETT ○ Bilan standard : ■ NFS/Plaquettes, Iono, Urée/Créatininémie ■ CRP/VS
- 5. ■ Bilan d’hémostase : TP/TCA/Fibrinogène/D-dimères : CIVD ? ■ Bilan pré-transfusionnel : Groupage 2 déterminations/Rhésus/RAI ○ Bilan hépatique complet ○ Bilan phospho-calcique ○ Uricémie ■ LDH : Syndrome de lyse ? ○ Sérologies : ■ VIH 1 et 2 après accord du patient ■ VHB/VHC ■ CMV ■ VZV ○ Typage HLA du patient et de sa fratrie ○ Ponction lombaire : ■ Après correction d'une éventuelle CIVD et Blastose ■ Rechercher une atteinte méningée systématiquement en cas de LAL ■ En cas de signe d’appel neurologique ou d’hyperleucocytose > 100 000 / mm3 en cas de LAM ● Hémocultures / Prélèvements bactériologiques en cas de fièvre ● Test de grossesse chez la femme en âge de procréer ● Cs Anesthésie Imagerie ● Rx thorax F/P voire TDM thoracique en cas de signes pulmonaires ● Panoramique dentaire ● Rx centrées sur les douleurs osseuses CECOS Chez l’homme : cryoconservation de sperme (ou à défaut, de tissu testiculaire) réalisée en urgence Chez la femme : possibilité de cryoconservation de tissu ovarien réalisée dans un second temps en fonction du programme thérapeutique
- 6. CLASSIFICATION/FACTEURS PRONOSTIQUES Classification FAB (HAS 2012)
- 7. Prise en charge thérapeutique d'une leucémie aiguë Mesures systématiques Prise en charge globale et multidisciplinaire Prise de décision en réunion de concertation pluridisciplinaire Confirmation du diagnostic sur preuve histologique Information claire, loyale, appropriée et avec empathie lors d'une consultation d'annonce spécialisée Mise en place d'un plan personnalisé de soins (PPS) Proposer l'inclusion dans un protocole de recherche clinique dès que cela est possible Mesures complémentaires du TTT des leucémies ● Pose de PAC sous AL ● Contraception efficace dès le début de la chimiothérapie et jusqu'à 1 an après ● Rapports sexuels protégés TTT des LAM LAM du sujet de moins de 60 ans
- 8. TTT curatif = Chimiothérapie intensive (Anthracycline + Cytarabine) d’une durée de 6 mois environ avec : ● une phase d’induction = 4 phases : ○ Réduction blastique ○ Aplasie liée au traitement (4 à 6 semaines) ○ Régénération ○ Rémission ● une phase de consolidation adaptée au risque génétique pour prévenir la rechute (chimiothérapie ou greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH)) ● une phase d'entretien (sauf après greffe de CSH) Pour le traitement des LAM 3 : ● Chimiothérapie d’induction = Anthracycline + Acide tout-trans-rétinoïque (ATRA) ● Chimiothérapie d’entretien complétera la chimiothérapie intensive Hospitalisation systématique en secteur protégé pour prévenir les risques de l'aplasie prolongée Rémission complète, première étape vers la guérison = ● Amélioration de l’hémogramme : ○ Absence de blastes circulants, nombre de polynucléaires > 1 G/L, nombre de plaquettes > 100 G/L) ● Et par un frottis médullaire riche (comportant moins de 5 % de cellules blastiques et ne contenant pas de corps d’Auer) ● Et par la disparition de tous les autres signes de la maladie Pour les patients en rémission complète disposant d’un donneur HLA identique, une allogreffe est systématiquement discutée. LAM du sujet âgé de plus de 60 ans TTT curatif = Chimiothérapie intensive d’induction (Anthracycline + Cytarabine) chez les patients avec ● Un bon score de performance ● Des dysfonctions organiques ou comorbidités minimales ● Et une cytogénétique favorable ou intermédiaire Les autres : TTT palliatif = Chimiothérapie + Soins de support Rechutes de LAM et formes réfractaires La rechute est définie comme la réapparition de blastes dans le sang ou dans la moelle (= 5 %) chez un malade en rémission complète. Les patients ne répondant pas à 1 ou 2 cycles de traitement d’induction sont considérés comme réfractaires et à très haut risque d’échec d’un traitement ultérieur. Pour les rechutes de LAM 3 : Trioxyde d’arsenic TTT des LAL LAL du sujet de moins de 60 ans TTT curatif : ● Chimiothérapie intensive d’une durée de 6 mois environ = Phase d’induction puis de consolidation ● Prévention des atteintes neuroméningées par chimiothérapie intrathécale et irradiation encéphalique ● Chimiothérapie d’entretien ambulatoire pendant 2 ans ● Pour certains patients, une allogreffe de CSH ● Conditionnement pré-allogreffe par chimiothérapie intensive pouvant être responsable d’une stérilité définitive (CECOS ++) Si chromosome de Philadelphie ou transcrit BCR-ABL : ● Chimiothérapie + Thérapie ciblée = inhibiteur de tyrosine kinase (imatinib ou dasatinib) LAL du sujet âgé de plus de 60 ans Approche thérapeutique est adaptée à l’âge avec des doses de chimiothérapie réduites Rechutes de LAL et formes réfractaires TTT non standardisé à discuter en RCP Leucémie de type Burkitt Urgence vitale
- 9. TTT curatif : ● Chimiothérapie initiale progressive (afin d’éviter un syndrome de lyse tumorale), puis une chimiothérapie séquentielle intensive prolongée. TTT symptomatique / Soins de support ● Aide au sevrage total et définitif du tabac et de l'OH ● Soutien psychologique ● TTT Antalgiques ● Transfusion de CGR si mauvaise tolérance clinico-biologique ● Transfusion de Plaquettes si < 50 000/mm3 + signes hémorragiques ou < 20 000/mm3 seul TTT des complications Infections ● TTT préventif par : ○ Isolement dans une chambre à flux ou en pression positive ○ Décontamination digestive ○ Alimentation stérile ○ Facteur de croissance hématopoïétique G-CSF uniquement pour les LAL ● TTT curatif : ○ Tri-ATBthérapie IV, large spectre ± Anti-fongique si aplasie > 10j : ■ C3G + Aminoside ± Vancomycine ○ TTT de la porte d'entrée Leucostase ● Oxygénothérapie ● Chimiothérapie en urgence ● Leucaphérèse ● Contre-indication de transfusion de CGR Syndrome de lyse tumorale ● Hyperhydratation alcaline ● TTT hypo-uricémiant : Allopurinol PO ou uricolytique IVL ● TTT d'une hyperkaliémie ● Diurèse forcée par furosémide ● Arrêt des TTT néphrotoxiques en cas d'IRA ± Epuration extra-rénale Prévention : ● Fractionnement des 1ères doses de chimiothérapie ● + Hyperhydratation ● ± Allopurinol CIVD ● TTT étiologique +++ ● Tranfusion de PFC pour si TP < 50% ● Perfusion de Fibrinogène si < 1,5g / dl ● Transfusion de CP pour plaquettes < 50 000/mm3 + signes hémorragiques ou < 20 000/mm3 seul Education thérapeutique ● Comprendre sa maladie, les traitements et leurs effets indésirables éventuels, les précautions à prendre ainsi que la possibilité de participer à un essai thérapeutique ● Participer à la planification du suivi après le traitement : ○ Nécessité de chambre stérile après chimiothérapie d'induction
- 10. ● Faire face à des changements de son mode de vie : ○ Activité physique régulière ○ Equilibre diététique ● Impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des répercussions qui en découlent ● Améliorer l’adhésion au traitement ambulatoire ● Education : ○ Autosurveillance du PAC ○ Sensibilisé aux signes liés aux syndromes anémique, infectieux, hémorragique ou de reprise évolutive Mesures sociales ● ALD 30 / 100% ● Associations de malades ● Arrêt de travail / Reclassement professionnel Surveillance (HAS 2012) A 1 mois Puis tous les 2 à 3 mois pendant au moins 1 an Puis tous les 6 mois, jusqu’à 5 ans après rémission complète Examen clinique ● Infections +++ ● Complications liées aux TTT ● Signes évocateurs de rechute = Ceux au début de la maladie ● Qualité de vie ● Réinsertion professionnelle Examens paracliniques Biologiques : ● NFS/Plaquettes = Hémogramme ● Tous les 1 à 3 mois pendant 2 ans ● Puis tous les 3 à 6 mois pendant 3 années supplémentaires ● Myélogramme ● Si hémogramme anormal ● Biologie moléculaire / Cytométrie ● Tous les 3 mois pendant 2 ans Surveillance des complications liées aux TTT
- 11. ●