M.kettana - cvp - hammamet 2003 - t.7

ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DE LA POSE ET DE LA SURVEILLANCE DES CATHÉTERS VEINEUX PÉRIPHÉRIQUES (Étude au CHU Sahloul de Sousse – Tunisie Avril 2003) Pour Les IX èmes JOURNEES NATIONALES D’HYGIENE Travail Fait par : Monia KETTANA et coll Hammamet 06-07-08 Mai 2003

INTRODUCTION La qualité des pratiques professionnelles : un des facteurs déterminants de la qualité des soins dans les établissements de santé. Evaluer la qualité de ces pratiques : exigence professionnelle. L’audit : une méthode dynamique d’évaluation des pratiques professionnelles.

INTRODUCTION (suite) Principe de l’audit : comparer une pratique de soins réelle à une pratique théorique de référence. Il démontre l’écart qui existe entre ce que l’on devrait faire et ce l’on fait réellement. Il prend pour cadre de référence l’état actuel des connaissances Il s’inscrit dans un objectif d’amélioration locale de la qualité des soins.

Notre Audit est : Etude au service de Cardiologie du CHU Sahloul de Sousse 1 mois Evaluer la Pratique Actuelle Pose des CVP Surveillance des CVP

MATERIEL ET METHODE L’audit comporte 6 étapes : Choix du thème et initialisation de l'étude ; Choix des critères (ou constitution du référentiel); Choix du type d'étude et de la méthode de mesure ; Recueil des données et mesure ; Analyse des résultats ; Élaboration des recommandations et suivi.

MATERIEL ET METHODE (suite) Etape 1 : Choix du thème et initialisation de l'étude Critères de choix du thème : la fréquence : geste invasif, de pratique courante, peut être banalisé en raison de sa fréquence. le risque infectieux : l'incidence d'infection sur CVP est de l'ordre de 3 % le manque de cohésion intra et inter équipes à l'intérieur d'une même structure.

MATERIEL ET METHODE (suite) Etape 1 : Choix du thème et initialisation de l'étude (suite) Composition du groupe de projet : Le groupe de projet : - Un groupe opérationnel : 2 médecins internes 1 hygiéniste - Un coordonnateur : référent et encadreur

MATERIEL ET METHODE (suite) Etape 1 : Choix du thème et initialisation de l'étude (suite) Problématique : Etat des lieux : Pratique hétérogène Lié à : l’absence de consensus et de protocole formalisé. Se traduisant par : - Le mécontentement des malades - Un taux d’infections locales jugé inacceptable.

MATERIEL ET METHODE (suite) Etape 1 : Choix du thème et initialisation de l'étude (suite) Objectifs spécifiques : Sur le plan opérationnel : - Harmoniser la pratique de ce soin, - Participer à la réduction des IN, - Sensibiliser les professionnelles à l’audit.

MATERIEL ET METHODE (suite) Etape 2 : Elaboration d’une grille de critères à partir d’un référentiel Tronc commun de critères mesurer les éléments majeurs. Vérification de l’identification du malade et de la prescription avant le soin, Présence et utilisation d’un container à objets souillés et piquants. Le lavage simple des mains avant la préparation du matériel, Le choix du site de ponction : Les membres inférieurs sont à éviter : risque d’infections plus élevé, Éviter le pli du coude

MATERIEL ET METHODE (suite) Etape 2 : Elaboration d’une grille de critères à partir d’un référentiel (suite) Préparation du site de ponction : Rasage : si pilosité importante gênant la pose du CVP Lavage rigoureux (solution moussante antiseptique), Rinçage (eau stérile), Séchage (compresses stériles) Lavage ANTISEPTIQUE des mains avant la pose du CVP Port de gants stériles ASEPSIE RIGOUREUSE : compresses stériles + solution antiseptique (Bétadine dermique 10%) Application d’un pansement stérile recouvrant le point de ponction

MATERIEL ET METHODE (suite) Etape 2 : Elaboration d’une grille de critères à partir d’un référentiel (suite) Lavage simple des mains après le soin La date de pose est notée si possible sur le pansement à distance du site de ponction (pas de feutres) L’acte est noté sur le dossier médical, la fiche de surveillance Fréquence des changements : les CVP doivent être changés toutes les 72h ou avant en cas de complications. Mise en culture de la partie distale du CVP et résultat bactériologique

MATERIEL ET METHODE (suite) Etape 2 : Elaboration d’une grille de critères à partir d’un référentiel (suite) Sélection des critères : Ces critères sont divisées en : Remarque : Nombre de critères sélectionnés < 20 Cultures <0 dans 90% Impact du processus En terme : microbiologique, satisfaction des malades et infirmiers Résultat 100% Manière de procéder ex : préparation du site de ponction Processus 100% Matériel utile adapté ex : type de KT, compresses, pansement Ressources Valeur attendue Notion validée Critères de

MATERIEL ET METHODE (suite) Etape 3 : Type d’étude & Méthode de mesure Type d’étude : L’approche prospective s’impose pour l’évaluation de cette pratique professionnelle : Observer les gestes successifs objectiver la qualité appliquée. Echantillon : La taille de l’échantillon prévisionnel est de 30 à 50 actes. En dessous de ce nombre les résultats sont difficilement interprétables. Dans notre étude : - Service de Cardiologie du CHU Sahloul de Sousse - Les malades hospitalisés entre le 31 mars 2003 et le 05 avril 2003 - Tous les cas de CVP mis en place du 31 mars 2003 au 30 avril 2003

MATERIEL ET METHODE (suite) Etape 3 : Type d’étude & Méthode de mesure (suite) Instrument de Mesure : Fiche de recueil des données intégrant les critères sélectionnés. Elle comporte : Identification du malade Indication médicale de la pose du CVP Date de pose Durée de pose Site de ponction Technique et Conditions d’hygiène de la pose Date de l’ablation Indication et Conditions d’hygiène de l’ablation Notation de l’acte (pose et ablation)

RESULTATS Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats Remplissage des Questionnaires : Chaque fiche est identifiée au nom du malade Evaluation de la pose et de la surveillance d’un seul CVP . Ainsi pour le même malade bénéficiant de poses successives de CVP remplir plusieurs questionnaires.

RESULTATS Population : - 43 malades hospitalisés - 38 ont eu des CVP - 5 n’ont pas eu de CVP Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats (suite) Exploitation et présentation des données : 88,3% 11,7 % Fréquence de Cathétérisme

RESULTATS Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats (suite) Nombre de CVP mis en place = 55 CVP > 30 Tous les CVP ont été mis en place par un infirmier . La vérification de l’identification et de la prescription du soin est faite dans 100% des cas.

RESULTATS - Coronarographie : 49% des cas - Traitement : 41% des cas - Autre : 10 % des cas Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats (suite) Indication de la pose du CVP :

RESULTATS - Pli du coude : 0% des cas - Avant – bras : 47,27 % - Poignet : 18 % - Position distale (main) : 34,5 % Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats (suite) Site de ponction :

RESULTATS - CVP < 72h : 61,8% - CVP > ou = 72h : 38,2 % Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats (suite) Durée de pose de un CVP : 61,8% 38,2% La pose de la Majorité des CVP a duré moins que 3 jours.

RESULTATS Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats (suite) Durée Totale de pose de CVP chez tous les malades : - en Heures : 3902 h - en Jours : 162 j + 14 h Moyenne de pose en jours du CVP : 71 heures/CVP < 3 j

RESULTATS Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats (suite) Présence et utilisation d’un container à objets souillés et piquants : 100% des cas Lavage des Mains : - Antiseptique : 5 cas - Pas de Lavage : 50 cas 90,9% 9,1%

RESULTATS Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats (suite) Rasage du site : 0 % des cas Lavage et Rinçage du site : 0 % des cas ?! Port de Gants stériles ou propres : 0% des cas Décontamination du garrot : 0% des cas

RESULTATS Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats (suite) Désinfection du Site de Ponction : Le coton est plus utilisé On désinfecte surtout avec l’alcool blanc (compresses dans ¼ des cas) ( Bétadine : 20 cas  36,4%) 74,5% 25,5% 63,6% 9,1% 27,3%

RESULTATS Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats (suite) Pose de Pansement occlusif stérile : 100 % des cas Notation de l’acte : - Dossier médical : 0 cas - Feuille de Température : 0 cas - Pansement : 13 cas 23,6% 76,4%

RESULTATS Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats (suite) Ablation du CVP : Lavage des Mains : - Antiseptique : 1 cas - Pas de lavage : 51 cas - Ablation accidentelle par malade : 3 cas Port de gants : 0 cas Désinfection : - Alcool blanc : 34 cas - Bétadine dermique : 2 cas - Ether : 1 cas - Coton sec seul : 15 cas - Ablation accidentelle par malade : 3 cas 61,8% 27,2% 1,8% 3,7% 1,8% 92,7% 5,5% 5,5%

RESULTATS Etape 4 : Recueil des données & Mesure des résultats (suite) Ablation du CVP : (suite) Mise en place d’un pansement stérile après ablation : 7 cas uniquement ! Notation de l’ablation : 0 cas ! Mise en culture de la partie distale du CVP et résultat bactériologique : - Nombre de cultures du bout distal du CVP : 0 cas - Nombre de cas d’Infection Nosocomiale : 0 cas

ANALYSE & DISCUSSION Etape 5 : Analyse des Résultats Causes des écarts : 4 Types de causes Au niveau professionnel : Difficulté à changer des habitudes pratiques et à intégrer des normes d’hygiène plus strictes pour : - lavage des mains - technique de préparation du site, - décontamination du garrot - port des gants … Au niveau organisationnel : Difficulté à transmettre dans le dossier du malade des données importantes pour le suivi et une meilleure coordination des soins.

ANALYSE & DISCUSSION Etape 5 : Analyse des Résultats (suite) Au niveau institutionnel : Les conditions matérielles parfois inadéquates peuvent poser problème. Exemple : * Point d’eau non disponible dans les chambres de malades gênant le lavage antiseptique des mains prévu le plus près possible du lieu du soin. * Manque de gants stériles, de Bétadine dermique, de compresses stériles

ANALYSE & DISCUSSION Etape 5 : Analyse des Résultats (suite) Au niveau individuel : La charge de travail habituelle perçue comme lourde par les infirmiers, la mobilité géographique peuvent être des facteurs de démotivation. Pourquoi pas d’IN malgré les écarts importants ? L’absence d’IN peut être expliquée par : - La durée moyenne de pose en heures/CVP qui est de 71h/CVP donc < 72h : le risque d’IN augmente au-delà de 72h. - Aucune partie distale de CVP n’a été mise en culture même en cas d’ablation accidentelle par le malade.

RECOMMANDATIONS Etape 6 : Elaboration de recommandations et suivi : Le matériel doit être présent à tout moment pour ce soin Meilleure gestion des consommables (ex : savon antiseptique – set à pansement – compresses stériles – Bétadine dermique …) ceci par prévision d’une marge de sécurité et un contrôle quotidien. L’utilisation plus rationnelle des antiseptiques. Renforcement des informations qualitatives à communiquer dans le dossier de soins (surveillance manuelle et visuelle et ce que ressent le malade) afin de détecter précocement tout signe inflammatoire. La diffusion du protocole à d’autres services au sein de l’établissement. La réévaluation doit se situer au cours de l’année suivante. Elle permettra de vérifier l’impact des actions correctives en utilisant les mêmes critères avec un instrument de mesure parfois amélioré.

CONCLUSION L’utilisation des KTP fait partie intégrante des soins aux patients et demeure de pratique courante dans les services hospitaliers. Ils permettent d’administrer par perfusion des solutés, des produits sanguins, des solutions nutritives et des médicaments. Cependant, ces cathéters peuvent permettre aux micro- organismes de s’introduire dans la voie sanguine et peuvent ainsi être à l’origine de maladies graves chez les patients. On peut réduire au minimum le risque d’infections en prenant des mesures préventives adéquates.

CONCLUSION Il est maintenant généralement admis que la flore cutanée migrant à partir du point d’insertion est à l’origine de la majorité des infections reliées au cathétérisme veineux périphérique. C’est pourquoi on a évalué la pratique des mesures préventives comme l’asepsie, l’entretien du point d’insertion, le type de pansement et la fréquence des remplacements des cathéters. C’est la technique aseptique et des normes de durée raisonnable d’utilisation qui peuvent réduire le risque d’infections .

Conditions d’hygiène à respecter ! Mettre l’ alèse de Lavage hygiénique Rasage du site de ponction Laver rigoureusement protection sous le membre des mains proscrit ( ciseaux ou tendeuse ) le site de ponction. à ponctionner (rasoir à lame interdit) Rincer et Essuyer . Lavage antiseptique Mise en place du garrot Asepsie rigoureuse large Pose du cathéter Des mains et port de Gants décontaminé antiseptique à large spectre Jeter le mandrin dans Lavage hygiénique un Container des mains à la fin .

BIBLIOGRAPHIE 1- Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé : Évaluation de la qualité de la pose et de la surveillance de cathéters veineux courts. Juin 1998; 1-66. 2- Naomi P. O’Grady, MD, Mary Alexander et coll Guidelines for the prevention of intravascular catheter- Related infections. Pediatrics Vol.110, N° 5, Novembre 2002, pp. e51. 3- Guide de Prévention des Infections: Prévention des infections liées aux dispositifs d’abord intravasculaire à demeure. Relevé des maladies transmissibles au Canada – Supplément. Vol 23 S8, déc 1999. 4- GHOZZI K. Audit de la pose des cathéters veineux périphériques et de la gestion du risque infectieux. Thèse pour diplôme de docteur en Médecine. Faculté de Médecine de Sousse: 14/06/2003

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