PLFSS 2021 - dossier de presse

PLFSS 2021 – DOSSIER DE PRESSE
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Sommaire
Sommaire .................................................................................................. 3
Edito........................................................................................................... 5
Mettre en œuvre les engagements du Ségur de la santé .......................... 9
Revaloriser les salaires des personnels hospitaliers et des EHPAD........................ 9
Investir dans la santé .............................................................................................. 11
Faire évoluer les modes de financement de l’hôpital.............................................. 14
Poursuivre les innovations organisationnelles........................................................ 15
Répondre à la crise sanitaire ....................................................................18
Un soutien financier massif..................................................................................... 18
Une contribution des organismes complémentaires au financement de la crise
sanitaire et une mobilisation des réserves de quelques régimes spéciaux
d’assurance maladie ............................................................................................... 20
La protection des personnes fragiles...................................................................... 20
Une provision dans l’ONDAM 2021 au titre des tests, vaccins et masques........... 21
La mise en œuvre des dispositifs récents de soutien aux entreprises du fait de la
crise......................................................................................................................... 22
Créer une 5ème branche de la sécurité sociale pour le soutien à
l’autonomie ...............................................................................................25
Les objectifs poursuivis par cette nouvelle étape en faveur de la prise en charge de
la perte d’autonomie................................................................................................ 25
Les contours et le financement de la branche autonomie ...................................... 25
Un effort financier supplémentaire de 2,5 milliards d’euros pour 2021 .................. 27
Allonger le congé paternité et améliorer les droits sociaux.......................29
L’allongement du congé paternité........................................................................... 29
La revalorisation de l’allocation supplémentaire d’invalidité et son financement par
la sécurité sociale.................................................................................................... 31
Poursuivre les mesures de simplification et d’accès aux soins pour les
assurés sociaux........................................................................................32
La refonte des modalités d’accès et de prise en charge des nouveaux
médicaments innovants .......................................................................................... 32
Le renforcement de l’encadrement de la qualité des prestataires de services et
distributeurs de matériel médical ............................................................................ 36
Le renforcement de la démocratie sociale en santé ............................................... 36
Les simplifications des procédures déclaratives de revenus.................................. 37

4
Les simplifications administratives.......................................................................... 38
La nécessité de rétablir la soutenabilité financière de la sécurité sociale,
fortement impactée par la crise.................................................................40
Une progression des dépenses d’assurance maladie sans précédent pour
répondre aux besoins exceptionnels de la crise et aux décisions structurelles en
faveur du secteur hospitalier................................................................................... 40
Un objectif de soutenabilité financière qui doit perdurer......................................... 42

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Edito
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale
(PLFSS) pour 2021 constitue l'un des exercices les plus
singuliers depuis la création du PLFSS en 1996, tant au
vu de la crise sanitaire et de son impact sur les finances
sociales qu’en raison des transformations structurelles
qu’il porte.
Comme s'y était engagé le Président de la République, les
mesures mises en place ont permis d’amortir fortement
les conséquences de la crise sanitaire sur le niveau de vie
des Français et l’activité des–– entreprises, dans un
contexte marqué par des mesures exceptionnelles prises
pour protéger la vie de nos concitoyens.
Le Gouvernement a également agi sans hésitation pour
couvrir les surcoûts et les pertes de recettes de nos
établissements de santé et de nos établissements pour
personnes âgées. Peu de pays à travers le monde ont mis
en place de telles garanties, qui sont à l'image de notre
système social : protectrices et solidaires. Elles nous
permettent de protéger nos concitoyens au moment où ils
en ont le plus besoin.
Mais le PLFSS que nous présentons est également un
engagement d'avenir. La crise doit nous inciter à aller de
l'avant, en consolidant et modernisant notre système de
protection sociale.
Le premier engagement traduit par ce projet de loi, c'est
celui du Ségur de la santé qui trouvera dès cette année
son inscription dans la loi, avec des revalorisations
salariales historiques qui rendront aux métiers concernés
leur dignité et leur attractivité, un investissement massif
dans l’immobilier, les équipements et le numérique qui fait
partie intégrante du plan de relance engagé par le
Gouvernement. Cet effort inédit dans notre système de
santé constitue une formidable opportunité pour accélérer
et approfondir la transformation de notre système de
santé déjà initiée par Ma santé 2022.
Autre grand défi de la sécurité sociale, la cinquième
branche dédiée à l'autonomie, que le PLFSS pour 2021
matérialise pour la première fois. Attendue de longue
date, cette réforme amorce un changement dans la
conception de la politique de l’autonomie : bénéficiant de
recettes qui lui sont propres, la politique de l’autonomie
fera désormais l’objet d’une discussion annuelle dans le

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cadre de l’examen des lois de financement de la sécurité
sociale. C’est sur ces fondations nouvelles que le projet
de loi sur le grand âge et l’autonomie, qui sera présenté
dans les mois à venir, viendra fixer les contours de
l’ambition nationale pour la politique du grand âge.
Le PLFSS pour 2021 consacre enfin l’égalité des femmes
et des hommes dans l’accueil de l’enfant à la naissance.
Il propose de doubler la durée du congé de paternité et
d’accueil du jeune enfant qui passera ainsi à un mois.
Cette avancée sociale majeure fera de la France un pays
en pointe dans le soin porté à l’enfant dans les premiers
âges de la vie, tout en répondant à une aspiration forte
des parents.
Dans le même temps, nous devons plus que jamais
inscrire les finances sociales dans une trajectoire de
retour à l’équilibre qui ne fasse pas durablement reposer
sur les générations futures le poids des déséquilibres
d’aujourd’hui. Nous avons pris nos responsabilités à
chaque instant depuis le début de cette crise. Le
remboursement de notre dette sociale est sécurisé par le
prolongement de la CADES jusqu’en 2033.
La sortie de crise sera un rendez-vous important pour
garantir la pérennité du financement de notre protection
sociale. Nous ne pourrons pas faire l’impasse d’une
nécessaire maîtrise de nos dépenses, avec un
renouvellement et un renforcement de nos outils de
régulation. Le rapport confié au Haut conseil pour l’avenir
de l’assurance maladie sur la rénovation de l’ONDAM en
est une première étape pour ce qui concerne la santé. Les
enjeux de pertinence, de gains d’efficience, et de lutte
contre la fraude seront centraux dans cette rénovation.
Bruno Le Maire, Ministre de l’Économie, des Finances
et de la Relance
Olivier Véran, Ministre des Solidarités et de la Santé
Olivier Dussopt, Ministre délégué auprès du ministre
de l'Économie, des Finances et de la Relance,
chargé des Comptes publics
Brigitte Bourguignon, Ministre déléguée auprès du
ministre des Solidarités et de la Santé, chargée de
l'Autonomie
Adrien Taquet, Secrétaire d'Etat auprès du ministre des
Solidarités et de la Santé, chargé de l'enfance et des
familles

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Mettre en œuvre les engagements du Ségur
de la santé
• Revalorisation des salaires des personnels hospitaliers et des EHPAD : 8,8 Md€
ajoutés à la trajectoire de l’ONDAM pour 2020 – 2023
• Un ONDAM en hausse de 6% en 2021 hors crédits crise COVID
• Plan massif d’investissement contribuant au plan de relance en faveur des
établissements de santé et médico-sociaux : 19 Md€
• Poursuite de la réforme de la tarification hospitalière
• Expérimentation sur 5 ans d’un modèle mixte de financement populationnel des
activités de médecine
• Poursuite du développement de la télémédecine avec, pendant 2 ans, la prise en
charge intégrale des actes de téléconsultation
• Déploiement des maisons de naissance, lieux d’accompagnement faiblement
médicalisés et personnalisés des femmes enceintes et de leur bébé
• Soutien au développement des hôtels hospitaliers
Revaloriser les salaires des personnels hospitaliers et des
EHPAD
Le PLFSS 2021 prévoit les dispositions législatives et les financements nécessaires à la
mise en œuvre des revalorisations d’une ampleur inédite pour les personnels des
établissements de santé et des établissements d’accueil pour personnes âgées
dépendantes (EHPAD) prévues dans les accords du Ségur signés en juillet dernier.
Ces revalorisations salariales se traduisent dès septembre 2020 par une augmentation
du salaire net de l’ensemble des personnels des établissements de santé et des EHPAD
de 90€1
par mois, suivie d’une seconde revalorisation de 93€ par mois en mars 2021.
Cette mesure socle s’accompagnera de revalorisations par filières d’activité, d’un
investissement pour l’attractivité de l’hôpital public pour les praticiens hospitaliers, des
revalorisations des indemnités de stage et des émoluments d’internat ainsi que de la
revalorisation des gardes pour les internes.
Ce sont au total, 8,8 Md€ supplémentaires2
qui sont intégrés dans la trajectoire de
l’ONDAM pour la période 2020-2023 au titre de ces revalorisations, dont 1 Md€ dès 2020
et 5,8 Md€ supplémentaires dans l’ONDAM 2021. L’impact pour les finances publiques
est évalué à 4,6 Md€ au total pour la période 2020-2023 compte tenu des impacts en
recettes du fait du surcroît de cotisations sociales.
1
80€ pour les salariés du secteur privé lucratif
2
Par rapport au dossier de presse du Ségur, ce montant a été revu à la hausse d’environ 0,6 Md€ pour neutraliser
l’impact à la baisse des revalorisations sur les allègements de charge dont bénéficient les établissements privés
lucratifs et non lucratifs. Ces mouvements sont neutres au point de vue du des comptes, les cotisations
supplémentaires ainsi versées constituant à due concurrence des recettes des branches de la sécurité sociale.

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Au-delà de sa traduction budgétaire dans la trajectoire financière des régimes de sécurité
sociale et de l’ONDAM, un article du PLFSS 2021 vise spécifiquement à mettre en œuvre
juridiquement la revalorisation en créant le complément de traitement indiciaire (CTI)
pour les personnels concernés (fonctionnaires, agents contractuels de droit public,
militaires et certains ouvriers de l’Etat) des trois versants de la fonction publique (fonction
publique hospitalière, territoriale, de l’Etat) : ce sont plus de 973 000 personnes qui
bénéficieront de cet élément de rémunération supplémentaire qui s’ajoute à ceux déjà
existants (traitement principal, primes et indemnités).
Personnels bénéficiaires du CTI Effectifs
Personnels de la fonction publique hospitalière
en établissement public de santé
765 318 agents
Personnels de la fonction publique hospitalière
en EHPAD
172 479 agents
Personnels de la fonction publique territoriale en
EHPAD
29 991 agents
Personnels relevant du ministère des Armées 5 828 agents
Ce complément de traitement indiciaire sera versé aux personnels exerçant leurs
fonctions au sein de certains établissements publics de santé, établissements publics
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), ou établissements de
santé relevant du ministère des Armées. Il sera versé, à titre rétroactif, à compter du 1er
septembre 2020. A cette date, il s’élèvera à 24 points d’indice (90€ nets mensuels). Il
sera revalorisé au 1er
mars 2021 pour atteindre 49 points d’indice (183€ nets mensuels).
Ce complément de traitement indiciaire sera particulièrement favorable aux personnels
concernés, dans la mesure où il sera pris en compte au même titre que le traitement
indiciaire principal pour la retraite, et procurera un supplément de pension s'ajoutant à la
pension liquidée.
S’agissant du cas particulier des établissements d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes (EHPAD), quel que soit leur statut, public ou privé, la mesure prévue en
765
4400
1255
370275
1435
275
0
1000
2000
3000
4000
5000
2020 2021 2022 2023
Chronique 2020-2023 des mesures nouvelles RH Ségur
Secteur hospitalier EHPAD

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PLFSS permet la prise en charge par la nouvelle branche autonomie de la sécurité
sociale du coût de ces revalorisations, et ce pour l’ensemble des personnels, y compris
ceux financés par la section dépendance et la section hébergement. Cette décision vise
à ne pas alourdir le tarif hébergement à la charge des résidents, ni les charges des
départements qui financent la section dépendance des EHPAD.
Ces revalorisations salariales constituent un levier très important pour permettre aux
établissements non seulement d’améliorer leur attractivité mais également d’engager des
réflexions visant à transformer et à adapter leur organisation. Les établissements se
verront par exemple donner davantage de marges de manœuvres pour aménager et
adapter l’organisation du temps de travail à leur niveau, au travers d’accords locaux qui
pourront notamment porter sur les heures supplémentaires ou l’annualisation du temps
de travail et le forfait jour. L’intéressement collectif des équipes permettra également de
valoriser les projets conduits.
Investir dans la santé
Le PLFSS pour 2021 traduit à la fois l’engagement du Président de la République d’un
plan massif d’investissement pour l’hôpital et les conclusions du Ségur de la santé
élargissant cet effort massif aux établissements médico-sociaux et ainsi qu’au numérique
en santé.
Il matérialise ainsi le plan de 19Md€ prévu dans les conclusions du Ségur visant à
redonner aux établissements de santé et médico-sociaux les marges financières
nécessaires à l’investissement, notamment du quotidien et pour améliorer les
conditions de travail. Ce plan repose sur deux piliers :
 La mobilisation de crédits d’un montant équivalent au refinancement d’un tiers de
la dette des établissements assurant le service public hospitalier (soit 13 Md€),
qui concrétise l’annonce du Premier Ministre de novembre 2019 ;
 Un programme d’aides à l’investissement en santé d’un montant total de 6 Md€
concernant les établissements de santé, les établissements médico-sociaux et le
numérique.
Son schéma de gouvernance reposera largement sur le niveau régional et la participation
des territoires - et de leurs élus - dans la prise de décision.
Financer un tiers de la dette des établissements participant au service public
hospitalier
Le PLFSS pour 2021 concrétise l’engagement du Gouvernement de novembre 2019
d’aider à hauteur d’un tiers de leur dette agrégée les établissements participant au
service public hospitalier, qui a été réaffirmé dans les conclusions du Ségur de la santé.
Un programme de financement nouveau d’un montant de 13 Md€, équivalent à environ
un tiers de la dette constatée au 31 décembre 2019, sera versé aux établissements
concernés sur une durée maximale de 15 années. Cet apport massif de financements
nouveaux leur redonnera notamment les marges financières nécessaires à
l’investissement du quotidien et améliorera les conditions de travail (pose de rails
d’hôpital, achat de matériel…).

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Ce programme de financement se fixe ainsi un double objectif :
• L’assainissement de la situation financière des établissements de santé
concernés et la sécurisation de leur investissement, en particulier courant ;
• L’accompagnement de la transformation de l’offre de soins portée par les
établissements assurant le service public hospitalier et l’amélioration de la
réponse aux besoins de la population sur leur territoire. Le programme de
financement permettra aux établissements d’investir pour améliorer leur
organisation, pour moderniser le fonctionnement des services, pour adapter leurs
fonctionnements et générer des gains d’efficience.
Le versement de ces dotations nouvelles interviendra après la signature d’un contrat
entre l’ARS et l’établissement bénéficiaire, précisant les objectifs et charges qu’elles
permettront de financer.
Les financements versés aux établissements dans ce cadre seront constitués de deux
parts :
• Une part socle qui représentera au total 20% des 13 Md€, fléchée par l’échelon
national selon des critères qui seront précisés par décret, après concertations
avec les acteurs hospitaliers ;
• Une part modulable qui représentera au total 80% des 13 Md€ et qui sera
attribuée aux établissements bénéficiaires par les ARS dans le cadre de
l’enveloppe régionale qui leur aura été allouée et à l’issue du processus de
contractualisation qu’elles piloteront à l’échelle territoriale.
Déployer un plan massif d’investissement de 6 milliards d’euros
Le plan d’investissement de 6 Md€, complémentaires au soutien de 13Md€ auprès des
établissements de santé endettés, contribue au plan de relance de 100Md€ pour relancer
l’économie. Il doit permettre de financer trois grandes priorités du Ségur de la santé :
 Les projets hospitaliers prioritaires et les investissements ville – hôpital à hauteur
de 2,5 Md€ engagés sur 5 ans, soit 500 M€ dès 2021, afin de relancer
l’investissement structurant et poursuivre la modernisation des établissements
de santé ;
 Le rattrapage du retard sur le numérique en santé à hauteur de 1,4 Md€ sur 3
ans :
- 800 M€ pour l’intégration des prérequis techniques pour la modernisation,
l’interopérabilité, la réversibilité et la sécurité des SI de santé ;
- 400 M€ pour le soutien à la circulation des données de santé ;
- 200 M€ sur 3 ans pour renforcer les équipes numériques et les
prestations d’accompagnement au sein des opérateurs concernés (p.ex.
l’agence du numérique en santé (ANS) et la CNAM).
 La transformation, la rénovation et l’équipement dans les établissements médico-
sociaux à hauteur de 2,1 Md€ sur 5 ans :
- 1,5 Md€ destinés à transformer les établissements les plus vétustes, dont
300 M€ en 2021 ;
- 600 M€ destinés à l’équipement numérique, dont 100 M€ en 2021.

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Se doter d’un outil de gouvernance et pilotage budgétaire pour la
modernisation et l’investissement en santé
Afin de permettre d’allouer les crédits de ce plan d’investissement massif de manière
transversale et de financer des projets intégrés ville-hôpital-médico-social, il est prévu
dans le PLFSS la mise en place d’un nouveau fonds transversal pour la modernisation
et l’investissement en santé (FMIS). Ce fonds résulte de la transformation de l’actuel
fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP).
Le FMIS voit son champ élargi à de nouveaux bénéficiaires (établissements médico-
sociaux, structures d’exercice coordonné en ville) et ses sources de financement sont
ouvertes à la nouvelle branche autonomie de la sécurité sociale pour que celle-ci trouve
toute sa place dans la mise en œuvre du plan d’investissement issu du Ségur. Le
fonctionnement et les modalités de délégation des crédits issus du fonds restent
inchangés.
Le fonds pour la modernisation et l’investissement en santé complète la rénovation de la
gouvernance des investissements dans le champ sanitaire annoncée dans les
conclusions du Ségur de la santé avec la création du comité national d’investissement
en santé (CNIS).
Le CNIS fixera les grandes orientations nationales pour l’investissement, préconisera les
critères de répartition d’enveloppes financières dédiées à l’investissement entre les
régions et dialoguera avec les ARS sur leur politique régionale d’investissement. Il
étudiera avec elles les projets hospitaliers les plus complexes ou d’un montant supérieur
à 100M€ HT toutes dépenses confondues ou presque intégralement financés par des
financements nationaux. Il s’appuiera sur un conseil scientifique et technique qui devra
produire des recommandations et des éléments de méthode, et déterminer des critères
plus individualisés d’appréciation des projets.
Ce soutien massif à l’investissement et articulé autour de de priorités claires permettra
de donner un nouveau souffle et une nouvelle direction aux projets pour investir au plus
près des besoins des territoires et améliorer l’efficacité des organisations en les adaptant
aux nouveaux besoins.
Projets hospitaliers
prioritaires; 2,5 Md€
Rattrapage numérique en santé
(Hôpital); 1,4 Md€
Rattrapage
numérique en santé
(ESMS); 0,6 Md€
Investissements
ESMS; 1,5 Md€
Décomposition des 6Md€ investissements Ségur

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Le numérique : accélérer son déploiement au service de la santé
La crise que nous traversons a mis en lumière les bénéfices du numérique dans un monde
en pleine transformation. La médecine est entrée dans une ère connectée, le nombre de
téléconsultations a été multiplié par 100 au mois d’avril 2020. Le numérique vient enrichir les
parcours de soins sans pour autant se substituer aux pratiques existantes : la prise de RDV
en ligne, la téléconsultation, le suivi à distance, les résultats d’examens sur son smartphone
sont autant d’usages que les Français ont massivement adoptés ces derniers mois.
Ces nouveaux usages se confrontent aussi à une réalité : notre système numérique doit se
moderniser pour accompagner cette transformation. L’identifiant national de santé,
permettant à chaque citoyen d’avoir une identifié numérique unique, en est encore qu’au
début de son déploiement. Les résultats d’examens sont très souvent encore fournis sur
papier. La majorité des citoyens ne dispose pas encore d’un dossier médical partagé
permettant de gérer de manière sécurisée ses données de santé.
Le Ségur de la santé vient renforcer le déploiement des services numériques socles et
nécessaires aux usages numériques de demain. En complément de l’Espace Numérique de
Santé qui permettra à chaque citoyen d’être acteur de sa santé à partir du 1er Janvier 2022,
le Ségur met en place des mesures d’accélération permettant de mettre à jour les logiciels
des professionnels et des établissements de santé afin qu’ils puissent alimenter le dossier
médical partagé du patient.
Des incitatifs forts cibleront des cas d’usage prioritaires comme le partage de l’histoire
médicale du patient, les documents de sortie, les résultats de biologie et d’imagerie, afin de
s’assurer de l’accès effectif du citoyen à ses données de santé et à leur partage entre
professionnels. Cette accélération de la circulation des principales données du parcours de
soin permettra au citoyen de souscrire demain à de nouveaux services numériques dans un
cadre éthique et sécurisé.
Faire évoluer les modes de financement de l’hôpital
Poursuivre la réforme de la tarification hospitalière
Les conclusions du Ségur de la santé ont réaffirmé la nécessité d’adapter les modes de
financement des activités de soins et de remplacer progressivement la tarification à
l’activité par des modes de financement combinés permettant de mieux prendre en
compte les besoins des territoires, la qualité et la pertinence des soins et d’assurer la
convergence entre les secteurs. La feuille de route de la réforme du financement des
établissements de santé engagée dès 2018 par « Ma Santé 2022 » voit son ambition
renforcée et vise désormais une refonte globale des modèles de financement des
établissements de santé en 2023.
L’année 2021 constituera un tournant dans la mise en œuvre de cette feuille de route
avec l’entrée en vigueur de 4 réformes majeures : réformes du financement de la
psychiatrie et des soins de suite et de réadaptation (SSR), ainsi que de celles des
urgences et des hôpitaux de proximité.
En 2020, la crise sanitaire liée à la COVID-19 a toutefois fortement perturbé le calendrier
de mise en œuvre de la feuille de route. Le PLFSS pour 2021 ajuste en conséquence le
calendrier d’entrée en vigueur de plusieurs de ces réformes (soins de suite et
réadaptation, hôpitaux de proximité, ticket modérateur) ou en adapte les modalités de
mise en œuvre pour tenir compte de ce décalage dans le temps.

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Par ailleurs, le PLFSS pour 2021 complète la réforme du modèle de financement des
structures des urgences, introduite par l’article 36 de la LFSS pour 2020 qui prévoit à
compter de 2021 un modèle de financement unique entre secteur public et privé. Il est
ainsi proposé de créer une participation forfaitaire pour les patients en cas de passage
aux urgences non suivi d’hospitalisation, en lieu et place du ticket modérateur
proportionnel actuellement exigible. La mise en place d’un tel forfait permettra, pour le
patient, de limiter les situations de reste à charge très élevé et d’améliorer la lisibilité des
coûts de prise en charge et, pour les établissements, de simplifier la facturation et
d’améliorer le recouvrement. Cette participation nommée Forfait Patient Urgences (FPU)
serait due par tous les assurés pour chaque passage aux urgences non suivi d’une
hospitalisation. Les patients bénéficiant par ailleurs d’un régime d’exonération de ticket
modérateur se verront appliquer un montant minoré.
Expérimenter un modèle mixte de financement populationnel des activités de
médecine
Le PLFSS pour 2021 prévoit de pouvoir expérimenter un modèle mixte de financement
des activités hospitalières de médecine. Cette expérimentation permettra de co-
construire avec les acteurs un nouveau mode de financement de l’activité de médecine,
alternatif au financement à la tarification à l’activité intégrale, combinant à l’échelle
territoriale une part de financement à l’activité, une part de financement à la qualité
et une part de financement dit populationnel assis sur des critères de besoins de
soins des patients du territoire. L’objectif premier est d’affirmer la responsabilité des
acteurs hospitaliers envers la population de leur territoire. L’expérimentation visera à
obtenir des résultats concrets pour les patients et tout particulièrement pour les patients
souffrant de pathologies chroniques. L’introduction d’une part de financement territorial
populationnel, décorrélé de la production de soins, contribuera à inciter les acteurs à
mettre en place une meilleure gradation de l’offre entre proximité et expertise, à renforcer
le recours à l’ambulatoire et à s’engager dans des actions de prévention et de
coordination permettant in fine d’améliorer la pertinence des soins.
Cette expérimentation sera mise en place pour une durée de cinq ans.
Dès 2021, en préfiguration du financement populationnel, les établissements de santé
qui le souhaiteront pourront bénéficier d’une forme de dotation socle en lieu et place
d’une partie de la tarification à l’activité pour leurs activités de médecine. Les
établissements de santé qui s’engageront dans cette démarche dès 2021 devront
contractualiser avec l’ARS sur des objectifs de qualité des prises en charge et de réponse
aux besoins du territoire dans la perspective de participer aux travaux d’expérimentation
de la dotation populationnelle.
Poursuivre les innovations organisationnelles
Inciter au développement de la télémédecine
La poursuite, pendant deux ans, de la prise en charge intégrale des actes de
téléconsultation pour l’ensemble des assurés doit permettre de faciliter le recours à la
télémédecine, notamment dans les zones sous-denses où l’accès aux soins peut être
d’autant plus difficile que les médecins sont peu nombreux. Cette prolongation permettra
aux professionnels de santé de s’équiper des outils nécessaires à la facturation et au

16
paiement à distance des téléconsultations, afin d’accompagner la montée en charge des
téléconsultations.
Déployer des maisons de naissance, lieux d’accompagnement faiblement
médicalisé et personnalisé des femmes enceintes et de leur bébé
Les attentes des femmes quant à leur accompagnement pendant la grossesse et leur
accouchement évoluent, avec des aspirations en particulier en faveur d’une prise en
charge plus « naturelle », davantage personnalisée et appuyée sur une sage-femme
présente tout au long de leur grossesse et de leur accouchement.
Le gouvernement propose d’enrichir l’offre actuelle en pérennisant dans le PLFSS 2021
les maisons de naissance. Celles-ci sont des structures autonomes de suivi de la
grossesse, de l’accouchement et de ses suites, sous la responsabilité exclusive des
sages-femmes et qui s’adressent aux femmes sans antécédents ni comorbidités
particuliers, désireuses d’un accompagnement global.
Ce nouveau dispositif a fait l’objet d’une expérimentation, de 2013 à aujourd’hui, à travers
huit maisons de naissance, dont les résultats ont été positifs, tant du point de vue de la
qualité et de la sécurité des soins prodigués, de l’efficience de la prise en charge, que de
la diversité d’approches ainsi apportée aux femmes et aux couples. Elles peuvent donc
être développées sur le territoire pour organiser l’accès des femmes qui le souhaitent à
ce type de prise en charge.
Soutien au développement des hôtels hospitaliers
Le PLFSS pour 2021 propose de soutenir le développement des hôtels hospitaliers qui
permettent d’offrir un hébergement temporaire non médicalisé aux patients afin de
fluidifier les prises en charge hospitalières en amont et en aval des séjours hospitaliers
ou lors d’une séance de soins et de recentrer l’hôpital sur sa mission de soins. Un
financement dédié est prévu afin de faciliter leur large déploiement. Cela concrétise un
engagement pris dans le cadre du Ségur de la santé.
Cette mesure fait suite à un dispositif expérimental mis en œuvre dans le cadre de la
LFSS pour 2015 qui a démontré l’atteinte des objectifs poursuivis en termes
d’organisation des parcours et de satisfaction des patients. Les enquêtes de satisfaction
menées ont mis en avant un niveau élevé de satisfaction des patients ayant bénéficié
des prestations d’hébergement non médicalisé dans le cadre de leur prise en charge.
Cette satisfaction de l’ordre de 90 à 95% pour une majorité des expérimentateurs se
retrouve sur l’ensemble des dimensions de la mesure : accueil, information,
accompagnement, prise en charge de la douleur et de l’anxiété ou encore la qualité et le
confort associés à la prestation d’hébergement. Du point de vue organisationnel, si une
grande majorité des établissements a fait appel à un partenaire proche
géographiquement (ex. : hôtel commercial, maison d’accueil hospitalière), quelques-uns
ont développé en interne des structures d’hébergement non médicalisé. Le
développement des hôtels hospitaliers doit également contribuer à limiter les coûts de
transports ou à réduire la durée moyenne de séjour des patients.

17
Tableau de synthèse sur la traduction financière du Ségur
Les piliers du Ségur de la santé :
Pilier 1 : Transformer les métiers et revaloriser ceux qui soignent
Pilier 2 : Définir une nouvelle politique d’investissement et de financement au
service de la qualité des soins
Pilier 3 : Simplifier les organisations et le quotidien des équipes
Pilier 4 : Fédérer les acteurs de la santé dans les territoires au service des usagers
Tous les financements ne sont pas intégrés dans l’ONDAM (les investissements sur le secteur médico-social et
ceux financés par le budget de gestion administrative de la CNAM sont hors ONDAM)
2020 2021 2022
Revalorisation socle 1 010 4 880 510
Attractivité (35€ net en moyenne) 0 215 525
PM 30 310 70
Intéressement-qualité & temps de travail 0 425 425
Transformation, rénovation, équipement et
rattrapage numérique en ESMS (5 ans)
400
Projets hospitaliers prioritaires (5 ans) 500
Rattrapage numérique en santé ( 3 ans) 510 161
Autres 260
Pilier 4 Mesures pilier 4 395 245
TOTAL (M€) 1 040 7 895 1 936
Pilier 1
Pilier 2

18
Répondre à la crise sanitaire
• 15 Md€ de dépenses exceptionnelles engagées par l’assurance maladie pour
répondre à la crise sanitaire en 2020
• Une progression de l’ONDAM 2020 relevée à 7,6% pour tenir compte notamment
des besoins de financement de la crise sanitaire
• 4,3 Md€ de provision dans l’ONDAM 2021 au titre des tests, vaccins et
masques
• 5,2 Md€ de mesures pour venir en aide aux entreprises les plus touchées par
la crise pendant la phase de reprise et compensés par le budget de l’Etat
Un soutien financier massif
En 2020, 15Md€ de dépenses exceptionnelles ont été engagées par l’assurance
maladie pour contribuer à la réponse à la crise sanitaire. Ces dépenses concernent
notamment :
 Les achats de masques chirurgicaux et FFP2, les équipements de protection des
soignants, les respirateurs, les molécules utilisées en réanimation, les réactifs
des tests-PCR ;
 Des tests-PCR entièrement pris en charge par l’assurance maladie ;
 Des investissements dans les hôpitaux et les établissements médico-sociaux
pour la réorganisation des soins et les recrutements ;
 Des primes pour la reconnaissance des soignants engagés dans la gestion de
l’épidémie ;
 Une prise en charge exceptionnelle par l’assurance maladie des arrêts de travail
pour gardes d’enfants, cas contacts de la COVID, professions libérales.

19

20
Une contribution des organismes complémentaires au
financement de la crise sanitaire et une mobilisation des réserves
de quelques régimes spéciaux d’assurance maladie
Une mesure de solidarité des OC dans le contexte de la crise sanitaire
La forte diminution de la consommation de soins de ville durant la crise sanitaire (et
particulièrement durant le confinement généralisé) combinée aux mesures de prise en
charge intégrale par l’assurance maladie obligatoire de diverses dépenses (tests de
dépistage et téléconsultations notamment) engendrent des économies sur l’année 2020
pour les organismes complémentaires, estimées à plus de 2 Md€.
Le PLFSS pour 2021 prévoit en conséquence la mise en place d’une contribution
exceptionnelle des organismes d’assurance maladie complémentaire aux dépenses
auxquelles l’assurance maladie obligatoire fait face dans le cadre de la gestion de
l’épidémie. Cette contribution, temporaire, est assise sur le chiffre d’affaires en santé des
organismes complémentaires. Elle est fixée à 1 Md€ en 2020 et 500 M€ en 2021 et pourra
être revue en 2021 en fonction de l’évolution de la situation sanitaire et de l’actualisation
du niveau des économies constatées par les organismes complémentaires.
Une mobilisation des réserves de régimes spéciaux d’assurance maladie
Dans le contexte de crise sanitaire et de dépenses d’assurance maladie obligatoires
accrues, la caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG)
apportera une contribution de 175 M€ et la caisse de prévoyance et de retraite du
personnel de la SNCF (CPRP SNCF) une contribution de 176,6 M€ à l’assurance
maladie.
La protection des personnes fragiles
Le financement de la distribution de masques
Dans le contexte de l’épidémie COVID-19, la protection individuelle contre le virus est
assurée notamment par le port d’un masque. La stratégie du Gouvernement vise à
prendre en charge la protection de certains publics. L’État a ainsi fait le choix d’assurer
lui-même la protection des publics précaires et vulnérables.
Ainsi, ont été envoyés par courrier postal au cours de l’été 50 millions de masques
« grand public » à 3 millions de familles modestes et précaires, soit environ 9 millions de
Français. Cette opération sera renouvelée en octobre.
Quant aux personnes vulnérables à la maladie, elles peuvent, depuis le mois de mai, se
fournir gratuitement en masques chirurgicaux auprès de leurs pharmacies d’officine. Les
bénéficiaires de cette mesure sont :
 les malades de la COVID-19 ;
 les personnes considérées comme vulnérables répondant aux critères définis à
l’article 2 du décret n° 2020-1098 du 29 août 2020 pris pour l'application de
l'article 20 pour lesquelles un médecin estime qu’ils présentent un risque de
développer une forme grave d’infection au virus SARS_Cov-2 ;
 les personnes identifiées « cas contacts ».

21
Jusqu’au mois de septembre, ces masques sont issus du stock de l’Etat et le
Gouvernement a organisé la logistique d’approvisionnement et de distribution auprès des
publics cibles, en lien avec Santé publique France, les grossistes-répartiteurs et les
pharmaciens d’officine. Des rémunérations associées ont été mises en place pour ces
différentes étapes.
Nombre de masques délivrés par les pharmaciens d’officine (incluant les masques aux professionnels de santé),
dont ceux délivrés aux personnes vulnérables, entre les semaines 20 et 37
A compter d’octobre 2020, un nouveau circuit de distribution de masques chirurgicaux
est mis en place pour préserver un stock de masques stratégique de l’Etat tout en
garantissant la délivrance de masques intégralement pris en charge par l’assurance
maladie obligatoire aux publics mentionnés ci-dessus mais aussi aux personnes
vulnérables qui retournent travailler.
Les masques chirurgicaux sont achetés directement par les pharmaciens d’officine
auprès de divers fournisseurs et délivrés en officine sur présentation d’une prescription
médicale ou d’un justificatif valant prescription médicale selon les cas et pour une
quantité précise selon la catégorie de public concerné (entre 30 et 50 masques).
L’assurance maladie remboursera aux pharmaciens le coût d’achat des masques et leur
délivrance. Une provision de 700 M€ est intégrée à ce titre à l’ONDAM 2021.
Une provision dans l’ONDAM 2021 au titre des tests, vaccins et
masques
Une provision est prévue dans l’ONDAM 2021 au titre des tests, vaccins et masques.
Celle-ci s’élève à 4,3Md€ et est ventilée entre différents sous-objectifs de l’ONDAM. Ces
provisions s’inscrivent dans un cadre de grande incertitude, tant en termes de coût de
l’innovation qu’en matière de tests. L’engagement du gouvernement est néanmoins clair :
comme en 2020, ces provisions pourront être adaptées en fonction de la situation.
Ainsi, pour les tests, la provision s’élève à 2Md€ et est répartie, au sein de l’ONDAM,
entre les sous objectifs « soins de ville » (85% des financements prévus) et
« établissements sanitaires » (15% des financements). L’objectif est de pouvoir continuer
d’assurer, en 2021, le nombre de tests nécessaires pour lutter efficacement contre la
COVID-19, en assurant la juste rémunération des professionnels mobilisés.
Les vaccins, dès lors qu’ils auront démontré leur sécurité et leur efficacité, constitueront
le meilleur outil de lutte contre la pandémie.
Au vu des incertitudes relatives au calendrier de mise à disposition des vaccins, à leur
prix, au délai de lancement de la campagne de vaccination COVID-19, la provision
11/05 18/05 25/05 01/06 08/06 15/06 22/06 29/06 06/07 13/07 20/07 27/07 03/08 10/08 17/08 24/08 31/08 07/09

22
s’élève à 1,5Md€ correspondant au prix moyen estimé d’une vaccination pour chaque
personne prioritaire en cible de vaccination (identification de plusieurs populations
prioritaires, avec en premier lieu les populations à risque d’exposition professionnelle,
les personnes à risque du fait de leur âge ou de leur état de santé, les personnes de
moins de 65 ans souffrant de pathologies chroniques…).
Enfin, pour les masques, la provision s’élève à 0,7Md€, et vise à couvrir les dépenses
de distribution de masques pour les personnes vulnérables souffrant d’une pathologie
chronique ou pour les personnes testées positives au virus covid-19 ou identifiées
comme cas-contacts.
Provision dans l'ONDAM 2021 au
titre des tests, vaccins et masques
Tests 2Md€
Vaccins 1,5Md€
Masques 0,7Md€
Contribution au financement de Santé
Publique France pour ses missions COVID
(renforts RH, gestion des stocks, SI, etc)
0,1Md€
TOTAL 4,3Md€
La mise en œuvre des dispositifs récents de soutien aux
entreprises du fait de la crise
Afin d’accompagner les employeurs les plus touchés par la crise pendant la phase
de reprise, l’article 65 de la loi du 30 juillet 2020 de finances rectificatives pour 2020 (dite
LFR 3) prévoit :
 Une exonération des cotisations sociales patronales dues au titre des mois
d’interruption d’activité, pour les employeurs et travailleurs indépendants, sous
conditions de secteur d’activité, de taille ou d’évolution du chiffre d’affaires ;
 Un dispositif inédit d’aide au paiement des cotisations représentant 20 % de
la masse salariale constatée sur la période d’interruption d’activité, que les
employeurs pourront utiliser pour s’acquitter de l’ensemble de leurs versements
aux URSSAF ;
 Des plans d’apurement des échéances reportées, sur la base d’échéanciers
modulés, pouvant dans certains cas conduire à des remises partielles de dettes
pour les cotisants n’ayant pas pu bénéficier des exonérations et aides au
paiement (logique de « filet de sécurité »).
Le dispositif proposé repose sur une logique de ciblage des entreprises les plus
touchées, et dont la viabilité économique est susceptible d’être menacée dans la période
post-crise. Ce ciblage s’appuie sur une logique sectorielle, l’aide étant destinée :
 Aux secteurs les plus directement concernés par l’interruption d’activité
(tourisme, culture, événementiel, sport, hôtellerie, restauration, transport), dits
secteurs « S1 » ;
 Aux secteurs étroitement dépendants de ceux-ci et dont l’activité a de ce fait
été quasi-interrompue (par exemple les blanchisseries travaillant pour les hôtels),
dits secteurs « S1 bis » ;

23
 Aux secteurs qui ont fait l’objet de fermetures administratives et dont
l’activité a été interrompue jusqu’au 11 mai (par exemple les petits commerces
non alimentaires) et a pu reprendre par la suite, dits secteurs « S2 ».
La liste de ces secteurs définie par le décret n° 2020-1103 du 1er
septembre 2020 est
alignée sur celle des secteurs éligibles au dispositif du fonds de solidarité.
Au sein de ces secteurs sont visées les entreprises de plus petite taille qui sont les
plus fragiles et susceptibles de rencontrer des difficultés en sortie de crise – ainsi selon
le secteur auquel elles appartiennent, bénéficieront du dispositif les TPE et PME (moins
de 250 salariés) ou seulement les TPE (moins de 10 salariés).
Les travailleurs indépendants appartenant aux mêmes secteurs, soit plus de 400 000
personnes, ainsi que les artistes-auteurs bénéficieront également d’une réduction
forfaitaire de cotisations et contributions, plus adaptée à leurs spécificités – afin d’aider
proportionnellement davantage ceux ayant les plus faibles revenus ou ceux dont l’activité
a été la plus réduite par la crise. Cette aide est de 1800 ou 2400 € selon le secteur pour
les travailleurs indépendants et de 500, 1000 ou 2000 € pour les artistes-auteurs.
Enfin, les micro-entrepreneurs relevant des secteurs éligibles bénéficient d’une
exonération de cotisations et contributions sur les montants de chiffre d’affaires et de
recettes réalisés pendant les mois de crise.
Le coût total de ces mesures est estimé à 5,2 Md€, compensé par le budget de l’Etat.
L’ensemble des employeurs et des travailleurs indépendants peuvent bénéficier de
plans d’apurement pour leur permettre d’échelonner le remboursement des éventuelles
dettes contractées pendant les mois de crise. Pour mémoire :
 Des possibilités de report ont été accordées aux entreprises pendant le
confinement et les mois qui ont suivi, pour une reprise « à la normale » en
septembre.
 14 Md€ ont ainsi été reportés par les employeurs et 10 Md€ n’ont pas été
prélevés sur les travailleurs indépendants au titre des cotisations du régime
général, de la MSA et de l’AGIRC-ARRCO. À fin juin, au point le plus haut de ces
reports, ceux-ci représentaient un soutien de 26 Md€.
Pour 700 000 employeurs présentant des dettes à mi-septembre, ainsi que pour
l’ensemble des travailleurs indépendants, les organismes de recouvrement proposeront
directement des plans d’apurement. Ces opérations interviendront principalement en
novembre, après déductions des exonérations et des aides au paiement. Pour les
entreprises de plus de 250 salariés, qui bénéficient généralement de relations privilégiées
avec les organismes de recouvrement, des échanges interviennent depuis cet été et
8 000 plans d’apurement ont été conclus à ce jour.
Si les entreprises rencontrent des difficultés pour honorer ces plans de recouvrement,
des remises partielles de dettes pouvant aller jusqu’à 50 % des sommes restant dues
au titres des périodes de février à mai 2020, ou jusqu’à 900 € pour les travailleurs
indépendants, pourront être accordées sur demande motivée.
Ces mesures ont vocation à être adaptées en fonction de l’évolution de la situation
sanitaire et des restrictions d’activité imposées aux acteurs économiques.

24
Présentation schématique des exonérations et aides au paiement des cotisations
prévues en LFR 3
*Les périodes concernées peuvent être allongées pour tenir compte de la prolongation de l’EUS en Guyane et à
Mayotte, ainsi que de la prolongation de l’interdiction d’accueil du public pour certains secteurs.

25
Créer une 5ème
branche de la sécurité sociale
pour le soutien à l’autonomie
• Une branche nouvelle au sein du régime général et gérée par la CNSA
• Un financement autonome et solidaire
• 2,5Md€ de mesures nouvelles pour le soutien à l’autonomie en 2021, dont
1,4Md€ au titre des revalorisations salariales dans les EHPAD
Les objectifs poursuivis par cette nouvelle étape en faveur de la
prise en charge de la perte d’autonomie
La loi du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie a affirmé l’existence d’un
nouveau risque de sécurité sociale liée à la perte d’autonomie. Elle a introduit une
nouvelle branche au sein du régime général gérée par la CNSA. Elle a également prévu
des financements nouveaux à compter de 2024 par la réaffectation à la CNSA d’une
fraction de CSG (0, 15 points soit 2,3Md€) détenue par la CADES.
La création d’une nouvelle branche de la sécurité sociale doit permettre de répondre à
des objectifs importants pour la politique de soutien à l’autonomie :
 Un objectif d’universalité, à travers une meilleure équité territoriale dans l’accès
aux droits des personnes en perte d’autonomie ;
 Un objectif de qualité renforcée de l’offre d’accompagnement ;
 Un objectif de renforcement des politiques transversales du handicap et du grand
âge ;
 Un objectif de démocratie avec un examen annuel de la politique de l’autonomie
et des conditions de son financement à long terme dans le cadre des lois de
financement de la sécurité sociale.
La loi du 7 août prévoyait un rapport du Gouvernement au Parlement sur les modalités
de mise en œuvre et de financement de cette nouvelle branche de la sécurité sociale. A
cet effet, une mission a été confiée à une personnalité qualifiée, Laurent Vachey,
inspecteur général des finances et ancien directeur de la CSA, pour préparer ce rapport
et concerter avec les acteurs les propositions de périmètre, de gouvernance et de
financement de la branche relative au soutien à l’autonomie. Le rapport de Laurent
Vachey a été remis aux Ministres le 14 septembre et transmis aux assemblées
parlementaires.
Les contours et le financement de la branche autonomie
De premières mesures, largement inspirées par le rapport Vachey, sont prévues en
PLFSS 2021 pour organiser le fonctionnement de cette nouvelle branche et garantir un
financement autonome et équilibré. C’est une première étape d’incarnation des enjeux
de cette nouvelle branche. Le PLFSS pour 2021 prévoit ainsi :
 Une définition du périmètre de la branche pour sa première année 2021 :
l’ensemble des dépenses actuelles de la Caisse nationale de solidarité pour

26
l’autonomie (CNSA), ainsi que l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé
(AEEH), jusqu’à présent versée par la branche Famille de la sécurité sociale. Il
s’agit d’un périmètre provisoire qui a vocation à évoluer en fonction des
concertations à venir. L’intégration de l’AEEH (1,2 Md€) permettra de simplifier
les démarches des familles en poursuivant le rapprochement entre cette
allocation et la prestation de compensation du handicap ;
 Un financement autonome par des recettes propres : la CNSA sera
affectataire de 28Md€ de CSG (toutes assiettes de revenus) à compter de 2021 ;
 La présentation de tableaux d’équilibre en dépenses, recettes et soldes pour
l’année 2021 et en pluriannuel jusqu’en 2024 dans le cadre de l’annexe B au
PLFSS. La projection pluriannuelle est une projection tendancielle à droit
constant et n’inclut pas les mesures nouvelles qui interviendraient dans la
prochaine loi grand âge et autonomie ;

27
 Une branche qui démarre à l’équilibre grâce au financement par la CSG des
mesures de revalorisation salariale dans les EHPAD et par des crédits de relance
communautaire pour le plan d’investissement
 Une redéfinition des missions de la CNSA afin de les rapprocher de la
présentation des missions confiées aux caisses nationales du régime général et
réaffirmer ses moyens de pilotage. L’architecture budgétaire de la CNSA est
également simplifiée et les pouvoirs du Conseil renforcés pour améliorer la
gestion du risque et garantir l’équité et l’efficience de l’accompagnement des
personnes âgées et des personnes handicapées
 Un renforcement de l’information du Parlement par l’introduction d’une
nouvelle annexe au PLFSS consacrée aux dépenses de la branche autonomie
et à l’effort de la nation en faveur du soutien à l’autonomie.
C’est sur la base de ces nouvelles fondations que le projet de loi sur le grand âge
et l’autonomie, qui sera présenté dans les mois à venir, viendra fixer les contours
de l’ambition nationale pour la politique du grand âge.
Pour mettre en œuvre cette ambition nouvelle et financer l’évolution démographique, il
sera nécessaire d’identifier des financements pérennes nouveaux pour la branche
autonomie. A cet égard, les propositions de financement faites par la mission Vachey
doivent encore faire l’objet d’un travail avec l’ensemble des partenaires dans les
prochains mois, dans le cadre général de la préparation de la réforme du grand âge et
de l’autonomie.
Un effort financier supplémentaire de 2,5 milliards d’euros pour
2021
En avance de phase, le PLFSS 2021 traduit d’ores et déjà un certain nombre de décisions
prises en faveur du secteur de l’autonomie, pour un montant total de près de 2,5 Md€.
Mesures nouvelles 2021 sur le champ du soutien à l’autonomie
Personnes âgées Personnes handicapées
Places nouvelles et
poursuite de la
convergence tarifaire et
de la trajectoire
d’augmentation du taux
d’encadrement
0,3Md€
Majoration des financements de
structures PH (Plan autisme,
lutte contre les départs en
Belgique, Communautés 360 et
transformation de l’offre..)
0,2Md€
Revalorisations salariales
2021 (qui s’ajoutent aux
0,3Md€ de 2020)
1,4Md€
PCH parentalité (dépense 2022
de la branche autonomie)
0,2Md€
Soutien au plan de
transformation des MDPH
15M€
Investissements Ségur (rénovation, transformation, équipements,
numérique)
0,4Md€

28
La mise en œuvre de la 5ème
Conférence Nationale du Handicap
« Tous concernés, tous mobilisés » du 11 février 2020
Les engagements annoncés par le Président de la République lors de la Conférence
Nationale du Handicap (CNH) du 11 février 2020 sont mis en œuvre au sein de ce PLFSS
2021, incarnant les promesses d’équité et d’universalité de la nouvelle branche autonomie.
L’intégration des besoins attachés à la parentalité dans la prestation de compensation du
handicap répond à la nécessité de faire évoluer le dispositif, crée en 2005, pour reconnaître
les personnes handicapées dans leur rôle de parents (0,2 Md€).
Plus de 100 M€ sont consacrés à l’accélération du déploiement de solutions d’accueil et
d’accompagnement adaptées, proposés par des équipes de proximité chargées de la
mobilisation des acteurs de territoires. Les communautés 360 bénéficieront ainsi de 20 M€
supplémentaires pour poursuivre leur déploiement.
La mobilisation de 25 M€, dont 10 M€ pour résorber les retards dans le traitement des
demandes, permet d’accompagner la mobilisation des MDPH en faveur de la « garantie
délai » et de pérenniser les modes de fonctionnement plus agiles et simplifiés mis en œuvre
durant l’épidémie (accueil téléphonique renforcé, suivi à distance des demandes, circuit de
traitement court pour accompagner les situations les plus délicates). 15 M€ sont dédiés dès
2021 à la révision des dotations aux MDPH, de façon à garantir une plus grande équité
territoriale d’octroi des concours pour tendre une meilleure affectation des ressources aux
besoins de traitement des dossiers dans les territoires.
Cet effort financier s’inscrit dans le cadre de la feuille de route « MDPH 2022 », fruit de
l’accord de méthode signé entre l’Etat et l’ADF lors de la CNH, qui sera partagée entre tous
les acteurs concernés lors d’un premier comité stratégique en octobre. La création d’un
baromètre MDPH doit aussi constituer un puissant levier d’action visant à répondre à un
objectif inédit de transparence vis-à-vis des personnes en situation de handicap et de leurs
familles et à créer une dynamique positive entre les territoires.
Le PLFSS 2021 permet également de consolider la stratégie nationale autisme, avec un effort
nouveau en faveur du dépistage avec l’extension du forfait d’intervention précoce aux enfants
entre 7 et 12 ans.
Enfin, le plan de prévention des départs en Belgique poursuit la création de places
supplémentaires dans trois régions prioritaires (Ile-de-France, Hauts-de-France et Grand
Est).

29
Allonger le congé paternité et améliorer les
droits sociaux
• Allongement du congé paternité : 28 jours au lieu de 14 et obligatoire pour 7 jours
• Revalorisation de l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI) garantissant un
niveau de ressources de 800 € par mois pour une personne seule contre 750 € en
2020
L’allongement du congé paternité
Le congé paternité et d’accueil de l’enfant, instauré en 2002 puis modifié en 2012, permet
au deuxième parent de bénéficier d’un congé de 11 jours (18 jours en cas de naissance
multiple) consécutifs, dans les quatre mois qui suivent la naissance de l’enfant. Le taux
de recours au congé de paternité ne progresse plus : 67% des pères y ont recours
aujourd’hui, contre 66% en 2003. Dans 56% des cas, il est pris dans le premier mois qui
suit la naissance de l’enfant. Il s’ajoute aux trois jours d’absence autorisée pour les
salariés pendant lesquels ces derniers bénéficient d’un maintien de salaire.
La durée du congé paternité se situe dans la moyenne par rapport aux autres pays
européens, celle-ci s’élevant à 12,4 jours, mais plusieurs Etats ont récemment allongé la
durée de ce congé (Espagne 8 semaines à compter de 2019, 12 semaines en 2020, 6,5
mois en Finlande à compter de 2021). Certains Etats ont également une politique de
congés parentaux partagés entre conjoints qui complète le dispositif ou qui se substituent
au congé paternité (en Suède ou en Espagne notamment, c’est pourquoi ils
n’apparaissent pas dans le tableau infra) : ainsi par exemple en Norvège le conjoint de
la mère bénéficie de 15 semaines de congé parental, non transférables et rémunérées à
hauteur du congé paternité (2 semaines).
68%
88%
80%
48%
32%
13%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Moyenne Fonctionnaires
(+contractuels
en CDI)
Salariés du
secteur privé
en CDI
Salariés des
secteurs public
et privé en
CDD
Travailleurs
indépendants
Chômeurs
Inégalités de taux de recours au congé paternité selon le
statut professionnel

30
La commission des 1000 premiers jours présidée par Boris Cyrulnik a rendu son rapport
en septembre et fait état de la nécessité de renforcer le congé paternité, afin de favoriser
la création de liens d’attachement durable entre le second parent et l’enfant et
d’accompagner ainsi le développement de l’enfant. Ce congé contribue également à
l’égalité entre les hommes et les femmes, en incitant à un rééquilibrage des tâches
domestiques et surtout parentales et en réduisant les inégalités de carrières
professionnelles entre les femmes et les hommes.
Le PLFSS 2021 prévoit, à compter du 1er
juillet 2021, un doublement du congé paternité
et d’accueil de l’enfant. La durée des congés en cas de naissance d’un enfant sera ainsi
allongée à 28 jours d’arrêt total, soit un mois, contre 2 semaines aujourd’hui. Le congé
indemnisé par la sécurité sociale augmentera de 11 à 25 jours. Pour les naissances
multiples, le congé paternité sera toujours allongé d’une semaine supplémentaire par
rapport à une naissance simple, soit 32 jours de congé. Ce doublement de la durée du
congé s’appliquera aux salariés du régime général et agricole, aux travailleurs
indépendants et aux non-salariés agricoles (pour ces deux catégories sur la seule part,
par construction, indemnisée par la sécurité sociale), aux agents de la fonction publique,
ainsi qu’aux salariés des régimes spéciaux. Cet allongement du congé s’appliquera
également en cas d’adoption d’un enfant.
0 10 20 30 40 50 60
Finlande
Lituanie
Portugal
Slovenie
France après réforme
Autriche
Bulgarie
Chypre
Danemark
France avant réforme
Irlande
Norvège
Pologne
Belgique
Estonie
Luxembourg
Lettonie
Rep. Tchèque
Italie
Hongrie
Pays-bas
Roumanie
Grèce
Malte
Suisse
Allemagne
Croatie
Islande
Liechtenstein
Suede
Slovaquie
Durée du congé paternité en Europe
( en nombre de jours)

31
Le congé paternité et d’accueil de l’enfant sera en outre rendu en partie obligatoire, en
interdisant à l’employeur d’employer le salarié pendant une période de 7 jours
immédiatement après la naissance de l’enfant. Cette interdiction d’emploi vise tout
d’abord à lutter contre les inégalités de taux de recours à ce congé, en permettant aux
salariés les plus précaires d’y avoir accès plus facilement qu’aujourd’hui.
Cette obligation permet également d’apporter un soutien à la mère et de garantir la
protection de sa santé. En effet, pendant cette période où la mère et l’enfant peuvent être
vulnérables, la présence du second parent permet d’apporter un soutien essentiel. Une
deuxième période de congé paternité de 3 semaines s’ajoutera aux 7 jours pris à titre
obligatoire. Cette deuxième période pourra être prise à la suite de cette période
obligatoire ou ultérieurement, ce qui facilitera le recours au congé en accordant
davantage de souplesse au second parent.
Le coût de cette mesure est estimé à 520M€ par an, 260M€ la première année compte
tenu de la date d’entrée en vigueur.
La revalorisation de l’allocation supplémentaire d’invalidité et son
financement par la sécurité sociale
L’allocation supplémentaire d’invalidité n’a pas depuis une dizaine d’années été l’objet
de revalorisations exceptionnelles, comme cela a été le cas d’autres prestations
similaires telles que l’AAH ou l’ASPA à compter de 2008. Après une première
revalorisation réalisée en 2020, la hausse du niveau de l’allocation sera poursuivie en
2021, garantissant un niveau de ressources de 800€ par mois pour une personne seule,
contre 750€ en 2020. Cette nouvelle revalorisation témoigne de l’engagement du
Gouvernement pour relever le niveau de vie des personnes invalides aux revenus les
plus modestes.
L’ASI était jusqu’alors financée par l’Etat. A compter de 2021, elle sera à la charge de la
branche maladie par cohérence avec le financement des prestations d’invalidité.

32
Poursuivre les mesures de simplification et
d’accès aux soins pour les assurés sociaux
• Refonte des dispositifs des autorisations temporaires d’utilisation (ATU) pour
permettre un accès plus rapide des patients aux médicaments innovants et donner
une meilleure visibilité aux acteurs
• Renforcement de l’encadrement de la qualité des prestataires de services et
distributeurs de matériel médical
• Simplification des procédures déclaratives de revenus pour les entreprises de
l’économie collaborative en ouvrant la possibilité de s’acquitter sur une plateforme
en ligne des cotisations sociales sans avoir à créer une entreprise
• Fusion des déclarations sociales et fiscales de revenus pour les 400 000
travailleurs indépendants agricoles
La refonte des modalités d’accès et de prise en charge des
nouveaux médicaments innovants
Le PLFSS met en œuvre une mesure phare du CSIS destiné à simplifier et accélérer la
mise à disposition des patients de médicaments innovants.
Conçu au début des années 90 pour répondre à une nécessité de santé publique, le
dispositif des « autorisations temporaires d’utilisation » (ATU) a évolué au fur et à mesure
des années pour répondre à la fois à de nouvelles situations médicales et mieux accueillir
l’innovation médicamenteuse tout en garantissant la soutenabilité financière de l’arrivée
de ces médicaments : les dépenses induites ont oscillé entre 700M€ et 1 Md€ par an ces
dernières années.
L’apport du dispositif est unanimement reconnu par les patients et par les industriels et
participe à l’attractivité de la France pour les entreprises. Il constitue aujourd’hui l’un des
régimes d’accès aux nouvelles thérapeutiques les plus ouverts et l’un des plus précoces
d’Europe, avec une vingtaine de nouveaux médicaments rendus disponibles par an pour
des cohortes de plusieurs milliers de patients et près de 20 000 accès à des patients
nommément désignés. Parmi ces accès nominatifs, certains répondent à des usages
« précoces », c’est-à-dire pour un médicament en cours de développement qui a
vocation à être mis sur le marché, d’autres à des accès « compassionnels », c’est-à-dire
pour des médicaments qui ne disposent pas d’autorisation de mise sur le marché pour la
pathologie concernée et pour lesquels l’entreprise n’engage pas de développement
clinique.
Au dispositif des ATU, a été adossé en 2012 le dispositif des recommandations
temporaires d’utilisation (RTU) qui a pour objet d’encadrer et sécuriser des pratiques de
prescription hors AMM de médicaments d’ores et déjà commercialisés sur le territoire
français. Ainsi, du fait des évolutions successives, cohabitent actuellement six dispositifs
différents, caractérisés par des conditions d’accès et de prise en charge spécifiques, et
dont les périmètres se recoupent en partie.

33
Dispositifs d’accès aux nouvelles thérapeutiques aujourd’hui
La mesure portée dans le PLFSS pour 2021 vise à refondre les dispositifs existants pour
leur donner une meilleure visibilité pour les acteurs et davantage de cohérence. Elle
propose de mettre en place un schéma plus simple, plus lisible, plus unifié, plus prévisible,
fondé sur deux piliers bien caractérisés et définis avec un seul jeu de règles d’accès et de
prise en charge :
 d’une part un accès précoce pour les médicaments innovants en
développement et destinés à être mis sur le marché,
 d’autre part un accès compassionnel lorsqu’aucun développement n’est
envisagé.
Ces deux piliers garantiront un accès encore plus rapide aux patients, avec une
généralisation de la prise en charge immédiate et automatique dès l’autorisation d’accès
obtenue. En ce qui concerne l’accès précoce, s’agissant de médicaments ayant vocation
à intégrer le panier de soins à l’issue de cette phase transitoire et dérogatoire, la Haute
Autorité de santé interviendra aux côtés de l’Agence nationale de sécurité du
médicament et des produits de santé. En ce qui concerne l’accès compassionnel, une
attention toute particulière est apportée aux spécificités des maladies rares.
La mesure permet de mettre en place un système favorable à l’ensemble des
acteurs avec :
 un accès rapide pour les patients à des médicaments de façon anticipée (bien
en amont du droit commun) dans un cadre sécurisé pour une utilisation hors
AMM et pris en charge par l’assurance maladie,
 de la lisibilité pour les prescripteurs,
 de l’attractivité et de la prévisibilité pour les entreprises porteuses de
médicaments innovants,
 de la soutenabilité financière pour l’assurance maladie et une transition accès
précoce-droit commun facilitée, avec la mise en place de remises
automatiques dont les niveaux sont préétablis.

34

35
Par ailleurs, la crise sanitaire a mis en lumière la nécessité d’aménager la régulation afin
d’assurer l’accès des patients aux médicaments indispensables.
Le mécanisme dit « de clause de sauvegarde » permet d’assurer en dernier recours,
pour les médicaments remboursés et pour les dispositifs médicaux de la liste en sus à
l’hôpital, une atténuation du niveau de dépenses associées lorsque leur progression est
plus importante que prévue.
.
Principe de la clause de sauvegarde
Pour cette année, le niveau de la clause de sauvegarde est fixé en montant et prend
comme base de référence à l’année 2019 pour atténuer les effets de la crise. Ce niveau
est fixé conformément à la trajectoire annoncée lors du conseil stratégique des industries
de santé en 2018, soit une augmentation de 0,5% par an pour le médicament et de 3%
pour les dispositifs médicaux.
Par ailleurs, un mécanisme spécifique de régulation pour lisser le volume des dépenses
liées aux immunothérapies de type « anti-PD1 » et « anti-PDL1 ».

36
Le renforcement de l’encadrement de la qualité des prestataires
de services et distributeurs de matériel médical
Les prestataires de service et distributeurs de matériel (PSDM) exercent leurs activités
au domicile des patients, notamment dans les champs de la perfusion, l’insulinothérapie,
le maintien à domicile, la stomie et troubles de la continence, le handicap, la nutrition et
l’assistance respiratoire. Ils sont exclusivement rémunérés par l’assurance maladie, qui
rembourse leurs prestations inscrites sur la liste des produits et prestations.
Ce secteur dynamique regroupe plus de 20 000 salariés, dont 4 000 professionnels de
santé, répartis parmi plus de 600 entreprises, notamment des TPE. Les prestataires se
caractérisent par une grande hétérogénéité des activités et des structures : de grands
groupes cotés en bourse côtoient des petites structures parfois très réduites en nombre
de personnes.
Dans la continuité du rapport IGAS sur les missions des PSDM remis en janvier 2020, il
est prévu, dans le PLFSS pour 2021, compte tenu de l’importance de leur activité au
domicile des patients, de renforcer les garanties de qualité et de bonnes pratiques de la
prise en charge du patient, et d'assurer le bon usage des ressources publiques.
Pour cela, la prise en charge des produits distribués par les PSDM sera conditionnée au
respect d’un référentiel qualité.
La mesure prévoit ainsi une évolution importante des modalités d'accès au
conventionnement : à ce jour une simple déclaration auprès des caisses d'assurance
maladie permet l'usage du tiers payant pour la prise en charge des patients. Le
professionnel devra désormais, pour pouvoir accéder au conventionnement, être certifié
sur la base d’un référentiel qualité élaboré par la Haute Autorité de santé en 2021. Les
professionnels auront alors jusqu'à la fin de l'année 2022 pour obtenir cette certification,
garante de la qualité des prestations qui seront délivrées.
Le renforcement de la démocratie sociale en santé
En avril 2021, 375 000 professionnels de santé libéraux (médecins, infirmiers, masseurs-
kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes, pharmaciens et orthophonistes) éliront leurs
représentants aux unions régionales de professionnels de santé (URPS). Les URPS
regroupent plus de 2 300 représentants régionaux des professionnels de santé libéraux
qui sont les partenaires privilégiés des Agences régionales de santé au niveau local. Les
résultats aux élections URPS fixeront également au niveau national le paysage syndical
pour les négociations conventionnelles avec l’assurance maladie pour les cinq ans à
venir. Ces élections auront lieu pour la première fois à la même date pour l’ensemble des
six professions concernées, par voie dématérialisée, ce qui permettra d’assurer la plus
forte participation possible.
Elles renforceront la représentativité des syndicats des professionnels de santé dont
l’implication dans la construction de la politique de santé n’a cessé de s’amplifier comme
l’a récemment montré le Ségur de la santé.
Pour permettre une participation plus active des syndicats représentatifs des
professionnels de santé à la démocratie sociale et sanitaire, le PLFSS 2021 prévoit de
mettre en place un financement pérenne. Ce financement proviendra d’une fraction de
l’actuelle contribution aux unions régionales (CURPS) payée par les professionnels de
santé libéraux et d’une dotation de l’assurance maladie pour la participation des
syndicats aux activités conventionnelles. La mise en place de ce nouveau financement

37
fera l’objet d’une concertation avec les professionnels de santé concernés au premier
semestre 2021.
Par ailleurs, les négociations de la convention médicale devraient normalement, à cadre
légal inchangé, s’ouvrir en janvier 2021. L’enjeu de ces négociations est majeur pour les
médecins libéraux : tous les cinq ans elles permettent en effet de revoir les modes de
rémunération comme les modes d’organisation de la médecine de premier recours. Or,
en janvier 2021, les négociations conventionnelles en cours pour décliner les mesures
du Ségur de la santé se concluront à peine et la campagne pour les élections aux URPS
débutera.
Le PLFSS 2021 prolonge donc d’un an et demi l’échéance de la convention médicale
pour permettre aux syndicats représentatifs de se consacrer d’abord au moment
démocratique à venir et de se préparer ensuite à la négociation de la prochaine
convention médicale.
Les simplifications des procédures déclaratives de revenus
Pour les activités de l’économie collaborative
Les particuliers exerçant de très petites activités économiques secondaires, notamment
via des plateformes numériques, et qui réalisent de ce fait une activité professionnelle,
pourront désormais s’acquitter de leurs cotisations sociales sans avoir besoin de créer
une entreprise.
Les activités de vente de biens neufs ou surtout de prestations de services ponctuelles
réalisées par des particuliers auprès d’autres particuliers se développent rapidement
sous forme d’activité complémentaire générant des revenus pour les personnes qui
complètent ainsi souvent une activité principale. Beaucoup des personnes qui
développent ainsi ces activités ne souhaitent pas créer une entreprise, même une
microentreprise, notamment du fait des démarches de création d’entreprise à effectuer.
La mesure proposée permettra à ces personnes, tant que leur chiffre d’affaires ou leurs
recettes restent inférieurs à un seuil limité – proposé à 1 500 € – d’opter pour un système
très simple : elles pourront s’acquitter de leurs cotisations de sécurité sociale à l’aide de
leur seul numéro de sécurité sociale, sur une plateforme en ligne dédiée à la déclaration
du chiffre d’affaires et à l’acquittement des cotisations par simple paiement. Ces
personnes pourront s’ouvrir les mêmes droits que ceux des travailleurs salariés au sein
du régime général, en fonction des revenus déclarés.
Cette mesure permettrait ainsi à ces personnes de se créer des droits sociaux au titre de
toutes leurs activités, dans un contexte croissant de recours à ce type d’emplois (jobbing,
nano activités, développement des plateformes, etc.).
Pour les travailleurs indépendants agricoles
Dans la continuité de la simplification des démarches administratives en faveur des
travailleurs indépendants non agricoles engagée par l’article 19 de la loi de financement
de la sécurité sociale pour 2020, emportant la fusion des déclarations sociales et
fiscales de revenus de ces assurés, il est prévu dans le PLFSS pour 2021 de procéder
à la même mesure pour les exploitants agricoles.

38
Ces déclarations présentent des redondances. C’est pourquoi leur unification simplifiera
les formalités des travailleurs indépendants agricoles et leur permettra, dès 2022 pour
leurs revenus de 2021, de déclarer de manière simultanée, dématérialisée et immédiate
leurs revenus aux administrations fiscales et sociales.
Ainsi, la déclaration fiscale en ligne des revenus de l’ensemble du foyer sera pré-remplie
à partir de la liasse fiscale professionnelle du travailleur indépendant, principalement
réalisée par les experts comptables, et la déclaration sociale ne sera plus demandée.
Cette mesure bénéficiera à près de 400 000 exploitants agricoles.
Les simplifications administratives
La simplification du pilotage de la complémentaire santé solidaire
Le 4ème Comité interministériel de la transformation publique (CITP) a décidé de
regrouper ou de supprimer plusieurs structures administratives (en particulier les
organismes de moins de 100 ETP), dans un objectif de simplification du paysage
administratif et de lisibilité de l’action publique et conformément aux préoccupations
citoyennes révélées par les contributions au Grand débat national.
Les missions du Fonds de la complémentaire santé solidaire (CSS), établissement public
administratif de 10 ETP seront désormais assurées par le ministère des solidarités et de
la santé, la CNAM et l’ACOSS. Le financement de la complémentaire santé solidaire
continuera d’être garanti, l’accès aux soins des publics en situation de précarité faisant
partie des priorités du Gouvernement.

39
Le service public de la Sécurité sociale se transforme et se
modernise au travers de grands projets
Un important chantier de modernisation de la délivrance des prestations
sociales est en cours suite à la création, par la LFSS 2019, du Dispositif
de ressources mensuelles (DRM). Grâce à la déclaration sociale nominative
et à la mise en place du prélèvement à la source, les organismes de sécurité
sociale disposent dorénavant de l’accès à un dispositif qui permet de véhiculer
les montants des salaires déclarés et des prestations de sécurité sociale
versées. L’accès à ce dispositif permet :
- d’éviter de solliciter les demandeurs (« dites-le nous une fois »),
- d’ajuster au mieux les prestations aux ressources du demandeur par l’accès
à une donnée actualisée,
- d’en fiabiliser le versement.
Utilisé pour le calcul de la revalorisation différenciée des pensions de retraite
en application de la LFSS 2020, ce dispositif est au cœur de la réforme des
« allocations personnalisées au logement en temps réel », et a vocation à être
utilisé à terme pour l’ensemble des prestations sous conditions de ressources
(prime d’activité, revenu de solidarité active, prestations familiales, etc..).
L’unification du recouvrement dans la sphère sociale autour du réseau
des URSSAF constitue également un chantier majeur de modernisation
et d’optimisation de la fonction recouvrement, en même temps que sont
développés des synergies et services communs entre la DGFIP et les
URSSAF. Après le transfert intégral réussi des missions de recouvrement de
l’ex-régime social des indépendants (RSI) au régime général, et alors que de
nouvelles missions ont été confiées aux URSSAF par la Loi pour la liberté de
choisir son avenir professionnel (recouvrement de la contribution formation
professionnelle, de la taxe d’apprentissage et de la contribution associée à
l’obligation d’emploi des travailleurs handicapés), la branche recouvrement du
régime général est mobilisée sur la mise en œuvre de la trajectoire ambitieuse
fixée par la LFSS 2020 de transfert aux URSSAF du recouvrement de
l’ensemble des cotisations et contributions sociales pour la quasi-totalité des
salariés.
Cette simplification concernera la quasi-totalité des employeurs du secteur
privé, qui paieront à l’URSSAF les cotisations jusqu’ici payées à l’AGIRC-
ARRCO, mais aussi les employeurs des régimes spéciaux et les employeurs
publics. Il s’agit d’une simplification majeure pour les cotisants et
contribuables, puisqu’elle met fin à une organisation en silos qui conduisait à
répliquer des démarches similaires auprès d’organismes différents et à des
dates différentes. Cette unification doit se poursuivre.

40
La nécessité de rétablir la soutenabilité
financière de la sécurité sociale, fortement
impactée par la crise
• 10,1 Md€ investis en sus des trajectoires financières de la LFSS 2020 pour faire
face à la crise sanitaire et répondre aux engagements du Ségur de la santé
• 12,5 Md€ de dépenses d’assurance maladie supplémentaires en 2021 (hors
dépenses liées à la COVID 19)
• +6% d’évolution du taux de l’ONDAM en 2021 (hors crédits crise COVID)
• 44,4 Md€ de déficit du régime général et du FSV en 2020
Une progression des dépenses d’assurance maladie sans
précédent pour répondre aux besoins exceptionnels de la crise et
aux décisions structurelles en faveur du secteur hospitalier
En 2020 les dépenses liées à la crise sanitaire et à la mise en œuvre des premières
mesures du Ségur de la santé ont conduit à dépasser l’ONDAM de 10,1 Md€, soit une
progression de +7,6%. Le niveau de l’ONDAM en 2020 s’élève ainsi à 215,7 Md€ (au lieu
de 205,6 Md€ prévus en LFSS 2020).
Niveau et dépassements de l’ONDAM depuis 2004
Note de lecture : en abscisses figure le niveau de dépenses constaté en milliards d’euro et en ordonnées le taux
d’évolution associé ; la taille de la bulle représente l’ampleur du dépassement (en rouge) ou de la sous-exécution
(en vert). Ainsi, en 2020, les dépenses totales dans le champ de l’ONDAM atteindraient 224,6 Md€, soit une évolution
à périmètre constant de +7,6%.

41
En 2021 les dépenses de l’assurance maladie, en prenant en compte la poursuite de la
lutte contre la COVID-19 et le déploiement des mesures du Ségur, sont estimées à
224,6 Md€, soit une évolution à champ constant de +3,5% par rapport à l’ONDAM rectifié
2020 (cf. graphique ci-dessous).
Hors prise en compte, en 2020 comme en 2021, de l’impact de la crise sanitaire en
matière de surcoûts pour l’assurance maladie, l’ONDAM 2021 progresse +6% pour
atteindre un montant de 220,3 Md€.
En 2021, à champ constant (hors prise en compte de l’élargissement des dépenses de
l’ONDAM sur le volet médico-social), les dépenses d’assurance maladie augmenteront
de +12,5 Md€ par rapport à 2020 (hors dépenses liées à la COVID19) et conduiront à
investir massivement sur l’ensemble des sous-objectifs de l’ONDAM.
Récapitulatif des trajectoires et taux d’évolution des ONDAM 2020, et 2021, avec et
sans prise en compte des dépenses directement liées au COVID
En milliards d'€
ONDAM 2020 rectifié en
PLFSS 2021
ONDAM
2021
ONDAM total 215,7 224,6
Soins de ville 93,5 98,9
Etablissements de santé 87,7 92,3
ESMS-PA 11,5 13,4
ESMS-PH 12,0 12,4
FIR 3,8 3,8
6ème sous-objectif 7,2 3,8
Augmentation en niveau des
sous-ONDAM
ONDAM total 12,5 Md€
Soins de ville 2,3 Md€
Etablissements de
santé
7,2 Md€
ESMS-PA 2,0 Md€
ESMS-PH 0,4 Md€
FIR 0,2 Md€
6ème sous-objectif 0,5 Md€

42
La nature des dépenses supplémentaires pour 2021
Un objectif de soutenabilité financière qui doit perdurer
Poursuivre l’amélioration de l’efficience et de la soutenabilité du système de
santé
Les mesures de régulation intégrées à la construction de l’ONDAM 2021 s’élèvent à
4 Md€ et visent à poursuivre l’amélioration de l’efficience du système de santé sans peser
sur la réponse à la crise et les besoins de transformation des acteurs de santé. Elles sont
articulées autour de quatre thématiques principales en lien avec la pertinence des prises
en charge: la structuration de l’offre de soins (0,8 Md€), les baisses de prix sur les
médicaments (0,6 Md€) et sur les dispositifs médicaux (0,1 Md€), la pertinence et la
qualité des soins en ville (1 Md€), la pertinence et l’efficience des arrêts de travail et des
transports (0,3 Md€). Les dispositifs de lutte contre la fraude et la gestion dynamique du
panier de soins contribuent quant à eux à hauteur de 0,1 Md€. Enfin, en plus de ces
mesures de régulation, la construction de l’ONDAM 2021 intègre des recettes en
atténuation de dépenses (1 Md€), avec la contribution exceptionnelle des organismes
complémentaires décidée dans le cadre de la crise sanitaire. Elle tient également compte
des effets de la hausse tendancielle des volumes de produits de santé sur les outils de
régulation existants.
La crise liée à la pandémie de COVID-19 a toutefois mis en lumière la nécessité d’alléger
l’effort de régulation pesant sur les produits de santé. Conformément à l’engagement du
Président de la République, les baisses des prix pour les médicaments seront réduites
de - 300 M€ afin notamment de préserver l’approvisionnement en médicaments dont

43
l’utilité a été plus que démontrée. Pour tenir compte de la baisse d’activité constatée dans
les entreprises de dispositifs médicaux, l’objectif de réduction des prix a également été
revu à la baisse de 50 M€. Une attention particulière sera portée à la situation des
entreprises éprouvées par la crise comme cela a été le cas lors de l’année 2020.
Le développement des alternatives à l’hospitalisation complète et le développement de
la pertinence des hospitalisations s’inscrivent dans la continuité des actions des
dernières années et doivent permettre d’améliorer la structure de l’offre de soins
(0,3 Md€). Par ailleurs, l’amélioration de la performance interne des établissements de
santé et médico-sociaux, qui passe essentiellement par la restructuration et l’optimisation
des achats, se poursuit avec le programme PHARE (0,5 Md€).
Les actions de maîtrise médicalisée et les actions visant à modifier la structure des
prescriptions en ville (masseurs-kinésithérapeutes, infirmiers, biologies, produits de
santé, actes) visent un objectif de 570 M€. Les autres leviers habituels mobilisables en
ville (protocoles, actes…) représentent un montant de 300 M€.
Enfin, les objectifs de régulation des dépenses d’indemnités journalières s’élèvent dans
le cadre de cette construction à 185 M€ et incluent à la fois des actions de maîtrise
médicalisée ainsi que l’effet report de la mesure de suppression de la majoration pour
troisième enfant. Les actions relatives aux transports reposent en partie sur des actions
de maîtrise médicalisée et la mise en œuvre du protocole conclu entre les taxis et
l’assurance maladie (125 M€).
Les actions de contrôle et de lutte contre la fraude visent à réaliser 80M€ d’économies
Elles porteront notamment sur le contrôle du paiement à bon droit des prestations, ou
sur la recherche de fraudes en centres de soins et dans le secteur des dispositifs
médicaux.
Le poste relatif à la gestion dynamique du panier de soins remboursé prend en compte
l’impact de l’arrêt de la prise en charge par l’assurance maladie des spécialités et
préparations homéopathiques.
Mesures de régulation prévues en 2021 (en millions d'€)
Structuration de l’offre de soins 805
Structurer des parcours de soins efficients (chirurgie ambulatoire, alternatives à l'hospitalisation, réduction des
hospitalisations évitables, etc)
265
Améliorer la performance interne des établissements de santé et médico-sociaux 540
Actions sur les tarifs des médicaments 640
Actions sur les tarifs des dispositifs médicaux 150
Pertinence et qualité des actes et des prescriptions 975
Pertinence et adaptation tarifaire de la biologie 140
Pertinence et adaptation tarifaire de la radiologie (protocole) 40
Maitrise médicalisée et structure de prescription (actes, certificats médicaux, antibiotiques...) 570
Promotion des génériques et biosimilaires 110
Pertinence et adaptation tarifaire sur les autres actes 115
Pertinence et efficience des prescription d’arrêts de travail et de transports 310
Transports 125
Indemnités journalières 185
Lutte contre la fraude et dispositifs de contrôle associés 80
Gestion dynamique du panier de soins remboursé 35
Effet de la hausse tendancielle des volumes sur les outils existants (dont remises sur les produits de santé) 500
Contribution exceptionnelle des organismes complémentaires dans le cadre de la crise sanitaire 500
TOTAL ONDAM 3995

44
Des recettes soutenues par la relance économique
La diminution de l’activité économique s’est traduite par une baisse massive des
prélèvements sociaux et des recettes fiscales perçus par la sécurité sociale en 2020. En
effet, les ressources de la sécurité sociale proviennent pour une large part des revenus
d’activité, qui ont beaucoup souffert de la crise : les cotisations sociales, patronales et
salariales, et la CSG – dont le rendement repose pour près des deux tiers sur les revenus
d’activité – représentent 76 % des recettes du régime général en 2019.
La crise sanitaire, les mesures de restrictions prises pour l’endiguer et le ralentissement
marqué de l’activité économique ont conduit de nombreuses entreprises à placer leurs
salariés en activité partielle, dont l’indemnité est exonérée de cotisations sociales et
soumise, comme les allocations chômage et en tant que revenu de remplacement, à un
taux de CSG réduit (6,2 % contre 9,2 % pour les revenus d’activité). Ainsi, le recours à
l’activité partielle, massif au cours du deuxième trimestre et encore élevé au cours des
mois suivants, associé aux pertes d’emploi consécutives à la crise, a entraîné un
effondrement de la masse salariale (estimé à -7,9 % sur l’année) et, par conséquent, des
recettes de cotisations et de CSG.
De surcroît, pour préserver l’activité économique et l’emploi, le Gouvernement a mis en
place un ensemble de mesures pour soutenir les entreprises et les travailleurs
indépendants, qui incluent le report du paiement de cotisations sociales, mais aussi des
dispositifs d’exonérations et d’aide au paiement en faveur des secteurs les plus touchés
par la crise, dispositifs qui seront compensés par l’Etat à la sécurité sociale.
Ainsi, au total, les recettes du régime général et du FSV diminueraient de 5 % en 2020,
soit 20 Md€.
En 2021, les recettes connaîtraient un fort rebond sous l’effet de la reprise économique,
soutenue par le plan de relance. Les cotisations sociales du secteur privé et la CSG
augmenteraient fortement, tirées par le dynamisme de la masse salariale (+6,5 %). Au
total, les recettes du régime général et du FSV rebondiraient de 7 %. Elles retrouveraient
un niveau supérieur de 2 % à 2019.
La trajectoire financière durablement impactée par la crise
Comme lors de la crise économique et financière de 2008, la sécurité sociale a joué un
rôle d’amortisseur économique et social, en en atténuant les effets. Les prélèvements,
proportionnels au niveau d’activité, se sont réduits alors que les dépenses ont été
maintenues (retraites et prestations familiales) voire augmentées pour soutenir les plus
fragiles et le système de santé (prestations sous condition de ressources, aides
exceptionnelles ou dépenses de santé).
La crise sanitaire a ainsi eu pour conséquence une forte dégradation du solde de la
sécurité sociale : le déficit du régime général et du FSV devrait atteindre 44,4 Md€ en
2020. Les prévisions pour les années suivantes sont très incertaines, puisqu’elles
dépendent de l’évolution de la situation sanitaire et de la vigueur de la reprise
économique au cours des prochains mois. Pour autant, les recettes sociales pourraient
être durablement et substantiellement plus faibles que le niveau prévu avant la crise alors
que les dépenses sont, à politique inchangée, sur une trajectoire d’augmentation
substantielle qui se poursuivrait au-delà de la période de crise, notamment en raison des
nouvelles dépenses générées par le Ségur de la santé. A ce stade, les prévisions

45
présentées dans le PLFSS font état d’un déficit persistant, qui pourrait encore dépasser
20 Md€ à horizon 2024.
Afin d’assurer la soutenabilité et la pérennité de la protection sociale pour tous les
Français, le Gouvernement visera le rétablissement d’une trajectoire de retour à
l’équilibre des comptes sociaux. Cela nécessite d’abord de soutenir l’économie pour
surmonter la crise et préserver le potentiel de croissance français. Les mesures
d’urgence mises en œuvre dès le mois de mars ont ainsi permis de préserver les revenus
des ménages afin d’éviter des effets économiques durables sur le capital productif et la
détérioration des compétences de salariés éloignés de l’emploi. Le plan de relance de
100 Md€ présenté par le Gouvernement début septembre vise à permettre à la France
de créer de nouveau des emplois dès le début de l’année 2021 et de retrouver dès 2022
le niveau d’activité de 2019. Une réflexion sur les mesures nécessaires à une trajectoire
de maîtrise des dépenses sociales sera engagée dans un second temps, une fois le pic
de la crise surmonté. Elle pourra s’appuyer sur des outils rénovés. Le rapport confié au
Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie sur la rénovation de l'ONDAM constitue
une première étape de cette démarche.
Déficit du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse, 2008-2024
-45
-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024
En milliards d'euros
Prévisions

46
Les enjeux de lutte contre la fraude
Depuis plus de 15 ans, des moyens importants et en constante augmentation sont mobilisés par l’Etat
et les caisses de sécurité sociale pour faire face à la lutte contre la fraude.
Des outils juridiques ont été mis en place pour permettre de mieux prévenir, détecter ou sanctionner la
fraude. Ils seront renforcés si cela s’avère nécessaire pour augmenter la capacité de prévention, de
détection et de prévention des fraudes. C’est dans ce cadre qu’a pu être créé un outil comme le
Répertoire National Commun de la Protection Sociale (RNCPS), qui permet à tous les agents de
contrôle des organismes de sécurité sociale d’accéder à toutes les données d’un assuré social. Il a été
récemment enrichi de l’information du montant des prestations servies.
Près de 4300 agents sont mobilisées au quotidien au sein des réseaux des caisses de sécurité sociale
pour traquer les fraudes.
En 2019 plus de 1,5Md€ de fraudes ont été détectées ou évitées, soit une augmentation de 25% par
rapport à 2018. L’objectif pour 2020 sera à minima de dépasser ce montant de fraudes détectées ou
évitées, même si la période de l’état d’urgence sanitaire aura sans doute été très perturbatrice.
Le renforcement des actions engagées passe en premier lieu par un plus grand recours aux outils
numériques pour contrôler, détecter les situations de fraude ou mieux cibler les actions de détection
(datamining). La récupération de données disponibles auprès d’autres opérateurs publiques permet à
la fois de prévenir et de détecter des fraudes, tout en simplifiant les démarches administratives de la
majorité des assurés sociaux dans la logique « dites-le nous une fois ».
Ainsi, grâce à la généralisation de la déclaration sociale nominative (DSN) et la mise en place du
prélèvement à la source permettent au dispositif de ressources mensuelles (DRM) de véhiculer des
données de revenus fiables et actualisées pour calculer les droits sous condition de ressources. Ce
dispositif DRM sera déployé progressivement pour l’ensemble des prestations sous conditions de
ressources, dont les allocations logement au 1er janvier 2021. Il constituera un puissant outil de lutte
contre la fraude en évitant les erreurs, intentionnelles ou non, dans les déclarations de ressources des
assurés.
L’usage de la biométrie, qui est utilisé pour l’enrôlement des assurés dans le cadre de l’expérimentation
en cours de la carte vitale dématérialisée (application sur smartphone) constitue un exemple d’usage
des nouvelles technologies qui pourrait être amené à se développer. Son utilisation est notamment
envisagée pour prévenir la fraude à l’usage de la carte vitale par un non assuré, ou pour contrôler de
manière efficace l’existence des retraités du système de retraite français résidents à l’étranger.
Les rapprochements de fichiers entre administrations sont également mis à profit pour lutter contre la
fraude. A titre d’exemple, le rapprochement entre les coordonnées bancaires communiquées par les
assurés avec le fichier national des comptes bancaires de la DGFIP permet de vérifier l’identité du
détenteur du compte. L’obligation de détenir un compte en France à son nom sur lequel devraient être
versées les prestations sociales est envisagée pour permettre cette vérification.
De la même manière, le contrôle de la résidence en France fait l’objet d’échanges entre l’assurance
maladie et d’autres administrations dont l’administration fiscale pour identifier les assurés ayant fixé leur
résidence à l’étranger. Un plan d’actions renforcé associant tous les régimes est en cours de
déploiement afin de réduire l’écart entre le nombre de personnes vivant en France et le nombre
d’assurés figurant dans les bases des caisses d’assurance maladie.
La maitrise de l’immatriculation à la sécurité sociale des personnes nées à l’étranger, même si la réalité
de la fraude à ce titre est sans doute bien inférieure aux chiffres qui sont parfois cités est également un
enjeu important. Ainsi, les droits accordés temporairement à une personne devront être
systématiquement suspendus lorsque cette personne n’aura pas été en mesure de fournir les justificatifs
d’état civil attendus dans les 9 mois suivant le lancement de la procédure d’immatriculation.

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Un financement de la dette sociale par la CADES
La crise sanitaire liée à la Covid-19 a eu un impact sans précédent sur les finances
sociales.
Outre une forte dégradation de la masse salariale qui constitue la principale assiette des
contributions sociales, elle a conduit le Gouvernement à mettre en œuvre des reports de
paiement des cotisations et contributions sociales massifs et immédiats afin de soutenir
les entreprises affectées par les effets du confinement. La crise sanitaire a également
conduit à une augmentation des dépenses de l’assurance maladie. À ce jour, ces reports
représentent encore plus de 21 Md€ de moindres recettes encaissées par les URSSAF,
entraînant un besoin de financement de court terme qui n’avait pas été anticipé.
C’est pourquoi, très rapidement après le début de l’état d’urgence sanitaire, le
gouvernement a décidé de réduire ces besoins de financement – actuels et à venir – en
prévoyant l’apurement d’une partie de la dette sociale.
Afin d’assurer un financement aux meilleures conditions et dans le but de conforter la
maîtrise des comptes sociaux, les lois organique et ordinaire relatives à la dette sociale
et à l’autonomie, promulguées le 7 août 2020, ont prolongé l’horizon d’amortissement de
la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) jusqu’à 2033 et organisé une
reprise de dette de la sécurité sociale à hauteur de 136 Md€, soit 31 Md€ au titre des
déficits passés, 13 Md€ de reprise de dette hospitalière et 92 Md€ au titre des déficits
prévisionnels 2020-2023. S’il est déjà prévu de transférer 20 Md€ de dette de l’Agence
centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) vers la CADES en 2020, les
transferts se poursuivront en 2021 et les années suivantes.
L’amortissement de la dette sociale a vocation à s’inscrire dans une trajectoire de retour
à l’équilibre des comptes sociaux.

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