Post amm

Plan
• Circuit du remboursement
– SMR, ASMR
• Suivi médical
– Etudes pharmaco-Epidemio, Observationnelles
– Méthodologie des essais cliniques et statistiques
• Règles de prescription, délivrance, et mentions légales
• Médicaments particuliers :
– Génériques
– Médications familiales
– Homéopathie
– Orphelins
– Pédiatriques
– Exception
– ATU
• Publicité du médicament, règlementation
• Vecteurs d’information du médicament

Circuit des médicaments
remboursés en ville

Circuit du médicament vendu aux
établissements de santé

SMR
Il fonde l’intérêt de la prise en charge de la spécialité par la collectivité.
D’après l’article R.163-3 du Code de la santé publique, son appréciation, faite par indication,
prend en compte :
– efficacité
– Sécurité
– caractère préventif
– symptomatique ou curatif
– gravité de l’affection et intérêt en terme de santé publique
Le SMR permet de définir un taux de remboursement.
Il s’exprime en différents niveaux :
– important (taux de remboursement à 65%)
– modéré (taux de remboursement à 35%)
– faible (taux de remboursement à 15%) ou absence de SMR
Le SMR d’un médicament est évalué à un moment donné.

Réévaluation du SMR
Le SMR d’un médicament est mesuré à un moment donné. Il peut évoluer
dans le temps et son évaluation se modifier, notamment lorsque des
données nouvelles sur lesquelles son appréciation se fonde sont produites,
ou lorsque des alternatives plus efficaces apparaissent.
Exemple de trois phases de réévaluation du service médical rendu ont eu lieu :
- La première phase a porté sur 60 médicaments (soit 72 spécialités) n’ayant pas de place dans
la stratégie thérapeutique. Ils ont été déremboursés par arrêté du 24 septembre 2003 ;
- La deuxième phase a concerné 245 médicaments (soit 403 spécialités) de prescription
médicale facultative, c’est-à-dire pouvant être achetés en pharmacie sans ordonnance. La HAS a
recommandé, le 14 septembre 2005, la radiation de la liste des médicaments remboursables la
très grande majorité de ceux-ci. Le ministre de la Santé et des Solidarités a décidé le retrait du
remboursement de 156 de ces 245 médicaments et le maintien temporaire (jusqu’au 1er
janvier 2008) de 62 d’entre eux à un taux de remboursement de 15 % (Journal Officiel du 25
janvier 2006).
- La troisième phase, en octobre 2006, concerne 133 médicaments soit 238 spécialités,
principalement à prescription médicale obligatoire (que l’on se procure uniquement sur
ordonnance).I Service médical rendu insuffisant.

ASMR
L'A.S.M.R. apprécie l'" Amélioration du Service Médical Rendu "
par un médicament par comparaison aux autres médicaments,
déjà commercialisés, dans la même classe médicamenteuse.
L'ANSM évalue l'ASMR en 5 niveaux en terme d'amélioration de
l'efficacité et/ou du profil d'effets indésirables et/ou de la
commodité d'emploi.

5 Niveaux d’ASMR
Niveau I Progrès thérapeutique majeur
Niveau II Amélioration importante en termes d'efficacité thérapeutique et/ou de
réduction des effets indésirables
Niveau III Amélioration modeste en termes d'efficacité thérapeutique et/ou de
réduction des effets indésirables
Niveau IV Amélioration mineure en termes d'efficacité thérapeutique et/ou d'utilité
au plan clinique (acceptabilité, commodité d'emploi, observance),
complément de gamme justifié ou avantage potentiel lié aux propriétés
pharmaceutiques ou au moindre risque d'interaction médicamenteuse
Niveau V Pas d'amélioration avec avis favorable à l'inscription
Niveau VI Avis défavorable = pas de remboursement possible

Inscription sur la liste de la sécurité sociale
• Les médicaments sont inscrits sur la liste des
spécialités pharmaceutiques remboursables aux
assurés sociaux au vu de l’appréciation du SMR qu’ils
apportent indication par indication.
• Les médicaments dont le SMR est insuffisant au regard
des autres médicaments ou thérapies disponibles ne
sont pas inscrits sur la liste.
• La décision relative à l’inscription est prise par le
Ministre chargé de la Sécurité Sociale et de la Santé.
L’inscription est accordée pour une période de 5 ans.

Fixation des prix
La fixation du prix tient principalement compte de :
- l’ASMR apportée par le médicament,
- des prix des médicaments à même visée thérapeutique
- des volumes de ventes prévus ou constatés
- des conditions prévisibles et réelles d’utilisation
Sur la base des éléments fournis par le laboratoire, le
CEPS (Comité Economique des Produits de Santé) a pour
mission de fixer le prix des médicaments remboursables
au niveau le plus avantageux possible pour la collectivité
des assurés sociaux.
Le prix fixé est accordé pour une période de 5 ans.

Inscription sur les listes
Les médicaments sont inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques
agréées à l’usage des collectivités et divers services publics au vu de
l’appréciation du SMR qu’ils apportent indication par indication.
Les médicaments dont le SMR est insuffisant au regard des autres
médicaments ou thérapies disponibles ne sont pas inscrits sur la liste.
Les ministres chargés de la SS et de la santé prennent les décisions
relatives à :
- l’inscription sur la liste des spécialités agréées,
- l’inscription sur la liste des médicaments rétrocédés,
- l’inscription sur la liste des médicaments coûteux de la T2A remboursés
sur facture.

Déclaration de prix
Le prix des médicaments vendus aux hôpitaux sont libres depuis l’ordonnance
de 1987 (arrêté n° 87-1/P du 04/08/1987).
La déclaration des entreprises doit contenir :
- le prix de vente aux établissements proposés par unité commune de
dispensation (UCD),
- les prix pratiqués dans les principaux Etats de l’UE, le statut au regard du
remboursement, les ventes annuelles,
- l’historique des prix pratiqués auprès des établissements de santé français,
- l’avis de transparence s’il existe,
- les prévisions de vente sur 3 ans,
- l’engagement d’informer annuellement le CEPS des prix pratiqués et des
quantités vendues dans les principaux Etats de l’UE,
- d’éventuels engagements de l’entreprise (remises, études post-AMM, etc).

Les achats par les hôpitaux et les cliniques se
différencient de la façon suivante :
– Pour les établissements publics de santé : les
achats sont soumis aux règles générales des
marchés publics (Code des Marchés Publics).
– Pour les établissements de soins privés : les achats
par les cliniques privées sont faits sur la base d’un
prix négocié par les centrales de référencement.

Suivi médical après commercialisation
Après la mise sur le marché du médicament, il existe un réseau de surveillance des
risques qui continue d’évaluer le rapport bénéfices/risques du médicament.
Cela permet un ajustement des modalités d’utilisation du médicament voire, au
maximum, un éventuel retrait du marché de celui-ci en cas de survenue d’éléments
nouveaux (effets indésirables constatés, inefficacité) remettant en cause le caractère
favorable du rapport bénéfices/risques.
Pour être sûr de l’efficacité et de la sécurité du médicament déjà sur le marché, des
évaluations continuent d’être faites, en accord avec le libellé AMM.
L’évaluation des risques post-AMM se poursuit ainsi sur une longue durée, grâce aux
nouvelles études qui sont effectuées par le laboratoire en conditions réelles
d’utilisation du médicament, et grâce aux outils de pharmacovigilance et de
pharmaco-épidémiologie.

Les études post-AMM effectuées par le
laboratoire (phase IV de l’essai clinique)
L’essai clinique se poursuit après la mise sur le marché du
médicament : la phase IV.
Effectuée par le laboratoire qui commercialise le médicament, elle
permet de surveiller, dans des conditions réelles d’utilisation, que le
médicament est bien efficace, et qu’il ne provoque pas de pathologies
non détectées pendant les phases précédentes des essais cliniques.
« Pour certains risques très rares et qui mettent du temps à apparaître,
vous ne pouvez le savoir que par ces études de surveillance sur le
marché avec des études à très grande échelle sur des centaines de
milliers de patients, ce que vous ne pouvez pas faire dans la phase de
développement pré-AMM, c’est impossible », précise Philippe Lechat.

La Pharmacovigilance
La pharmacovigilance est effectuée par les médecins ou les
pharmaciens qui notifient au centres régionaux de pharmacovigilance
(CRPV) les cas particuliers de patients qui présentent des effets
indésirables possiblement liés à la prise du médicament.
Les notifications spontanées se heurtent à une sous-notification par les
médecins, car il est fastidieux de notifier et les médecins ne font pas
forcément la relation entre un événement banal et la prise de
médicament.
Si vous n’êtes pas alerté sur le problème, vous ne le notifiez pas. Vous
ne le détectez que si vous faites une recherche systématique comme
on peut le proposer dans une étude avec un but précis de pharmaco-
épidémiologie.

Pharmaco-épidémiologie
Les études de pharmaco-épidémiologie font une recherche
plus systématique, et peuvent être effectuées à partir des
bases de données.
Elles peuvent entre autres permettre de détecter des effets
indésirables rares.
Le retrait d’un médicament peut être demandé si le rapport
bénéfices/risques a évolué et apparaît ne plus être favorable.
Aujourd’hui, le débat est européen et peut mener à ralentir le
retrait du médicament, même jugé dangereux par la France.

Un débat européen
La survenue d’effets indésirables graves peut amener à retirer le médicament du
marché, mais « ce n’est pas aussi simple que ça parce qu’il faut des nouvelles données
pour le montrer et il faut maintenant porter le débat au niveau européen. »
Si les représentants des autres pays sont d’accord, le médicament sera retiré dans
l’ensemble de l’Europe. À l’inverse, si les autres pays ne sont pas d’accord à la
majorité, le médicament sera maintenu.
Si on décide de suspendre le médicament, sur décision du directeur général de l’ANSM
(Agence Nationale de Sécurité du Médicament), la suspension du médicament est
immédiate. Cela dépend du degré d’urgence.
« Mais il faut vraiment qu’il y ait des raisons très fortes » parce que les « laboratoires
demandent des justifications et vont jusqu'au conseil d’État s’ils ne sont pas d’accord.
Pour les vieux médicaments, il faut vraiment qu’il y ait des événements récents très
forts pour nous faire agir vite ».

PGR … systématique pour tout nouveau médicament
Concrètement, un PGR c’est l’ensemble des dispositions mises en œuvre pour minimiser les
risques potentiels dans l’usage des médicaments.
Avant la mise sur le marché, le PGR identifie les risques connus et potentiels. Après la mise
sur le marché, le PGR fixe les moyens à mettre en œuvre pour repérer les risques non prévus.
Le PGR est
PGR : une garantie supplémentaire de sécurité pour un suivi "sur mesure" des médicaments
Le PGR n’implique pas qu’un médicament est spécialement « à risques »
Le PGR est une procédure qui sécurise le médicament
Il implique d’évaluer de façon continue, dans les conditions réelles d’utilisation du
médicament, le rapport bénéfice/risque de ce dernier.
Il détaille également les actions concrètes mises en œuvre pour minimiser les risques d’un
produit (distribution de carnets de suivi, livrets d’information, programme
d’accompagnement, etc.).

Essais Cliniques, études
Epidémiologiques et observationnelles
L’épidémiologie est l’étude de l’état de santé de la population, et des facteurs influant
sur la santé des populations humaines.
Il existe 3 types d’études en épidémiologie qui répondent à 3 questions différentes :
1. Les études descriptives qui cherchent à décrire l’état de santé de la population
2. Les études analytiques qui cherchent à comprendre le lien entre un facteur de
risque et la survenue d’une maladie
3. Les études évaluatives qui cherchent à déterminer l’intervention ou le traitement le
plus efficace parmi plusieurs stratégies.
Les 2 premiers types d’études n’entrainent pas de modification dans la prise en charge
des patients. On parle d’études observationnelles.
Le 3e type d’études modifie la prise en charge des patients. Il s’agit des études
interventionnelles.

Les différentes études rattachées à chacune des 3 catégories sont :
– les descriptives ou séries de cas (1)
Description d'une série de cas comparables, mais sans comparaison avec un groupe témoin ou un autre
groupe de cas.
– les transversales (2)
Evaluation de la prévalence = nombre de malades / effectif population, à un temps donné.
On parle de "cliché d'une population", car les sujets inclus ne sont pas suivis dans le temps.
– les analytiques : les études de cohorte (3)
On sélectionne les sujets en fonction de l'exposition (exposés / non exposés)
On suit les sujets, le plus souvent de façon prospective, pendant une période déterminée ou
jusqu'à l'apparition de la maladie
On mesure alors la fréquence de la maladie dans chaque groupe que l’on compare à l’autre
sous forme de résultat relatif appelé risque relatif (RR)

- les études de cas-témoins (4)
Etude d'observation rétrospective :
On sélectionne les sujets en fonction de l’apparition de la maladie (cas) ou non (témoins).
On recherche alors de manière rétrospective dans les antécédents : l’absence ou la présence
du facteur d’exposition étudié.
On mesure alors la fréquence de ce facteur d’exposition dans chaque groupe que l’on
compare à l’autre sous forme de résultat relatif.
- les expérimentales : les essais cliniques (l’essai contrôlé randomisé … le top) (5)
Il a pour but d’évaluer l’efficacité et/ou la tolérance d’un traitement ou d’une intervention:
Contrôlé : le groupe recevant le traitement est comparé à un ou plusieurs groupes ne
recevant pas le traitement étudié (groupe témoin).
Randomisé : les sujets inclus sont répartis aléatoirement par tirage au sort.

Les études qualitatives
Les études qualitatives s'appliquent à étudier les comportements et
motivations d’un groupe restreint d’individus.
Les études qualitatives ne sont pas exprimées en chiffres et ne sont pas
généralisables :
- Elles utilisent des techniques spécialisées pour obtenir des réponses
approfondies sur ce que les individus pensent et ressentent, en utilisant
des questionnaires ouverts, des interviews…
- Elles ne cherchent pas à extrapoler les résultats obtenus à l’ensemble de
la population. Il n’y a donc pas de notion de représentativité, mais on
recherche à aller en profondeur et à comprendre les attitudes et
sentiments.

Méthodologie des essais cliniques et
statistiques
Pour mettre en évidence de façon fiable (sans biais) l’effet d’un traitement, un essai doit être :
Prospectif : les données sont recueillies spécialement pour répondre à la question posée dans
l’essai.
Comparatif : l’effet du traitement est déterminé par rapport à un groupe contrôle qui prend en
compte les facteurs de confusion.
Randomisé : la randomisation (allocation aléatoire des traitements) produit des groupes de
patients initialement comparables en moyenne, soumis de la même manière aux facteurs de
confusion et qui ne diffèreront que par le traitement qui leur sera appliqué dans l’essai. De ce
fait une différence observée à la fin proviendra du traitement étudié.
En double aveugle : afin d’assurer que les groupes comparés sont suivis de la même façon et
qu’ils ne différeront durant le suivi que par les traitements appliqués.
Sans donnée manquante et analysé en intention de traiter : le devenir de chaque patient
inclus dans l’essai est pris en considération dans l’analyse et les patients ne doivent pas être
changés de groupe

Règles de prescription, délivrance,
et mentions légales

Règles de prescription
Sur l'ordonnance doivent figurer les mentions concernant :
Pour les médecins :
– Son nom
– Son adresse professionnelle
– Sa qualification
– La mention de l'adhésion à une association de gestion agréée
– Son numéro de téléphone (pour les ordonnances sécurisées)
– Sa Signature
– La mention En cas d'urgence + numéro d'appel
– La date
Concernant le patient, doivent être présents :
– Son nom, prénom
– Son sexe et son âge pour les médicaments sur liste

Concernant les médicaments, il faut mentionner dans
tous les cas :
– La dénomination du médicament
– La posologie
– Le mode d'emploi
– La formule détaillée si c'est une préparation
– La durée du traitement ou le nombre d'unité de
conditionnement

Dans certains cas peuvent-être nécessaires :
– Le nombre de renouvellement de la prescription ou « Non
renouvelable »
– « Usage professionnel »
– « Non substituable »
– « Non remboursable »
– Accident du travail ou ALD ou autre (participation financière
du bénéficiaire limitée ou supprimée)
– Nom de la pharmacie devant délivrer les médicaments
– « je dis : telle dose » + posologie en toute lettre en cas de
dépassement de posologie maximale
– « Prescription à but thérapeutique en l'absence de spécialités
équivalentes disponibles » pour les préparations magistrales
– « Acte Gratuit »

Pour certains médicaments à prescription restreinte :
– La date à laquelle un nouveau diagnostic est effectué
– La date de réalisation des examens et le délai au terme
duquel l'ordonnance, en l'absence de réalisation des
examens requis devient caduque
– Les risques liés à l'utilisation du médicament

Les mentions spécifiques aux stupéfiants
obligatoires en toutes lettres :
– Le nombre d'unités thérapeutiques par prise
– Le nombre de prises
– Le dosage
– Le fractionnement (sept, quatorze jours)
Si besoin :
– « délivrance en une seule fois »
– « en complément de l'ordonnance du .... »

Les cinq types d'ordonnances
1/L'ordonnance « classique »
Aucun texte n'encadre la forme que doit prendre cette ordonnance, le
médecin est donc libre d'utiliser tous types de support du moment que
les mentions obligatoires y figurent.
2/ L'ordonnance « bizone »
Les soins et les traitements en rapport avec une affection de longue
durée (A.L.D.)
une partie haute réservée aux soins en rapport avec l'A.L.D., pris en
charge à 100 % ;
une partie basse, réservée aux soins sans rapport avec l'A.L.D.
remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.

3/ L'ordonnance sécurisée
Obligatoire pour toute prescription des stupéfiants ou soumis à la
réglementation des stupéfiants.
4/ Les ordonnances de médicaments ou de produits et prestations
d'exception
Il concerne « certains médicaments particulièrement coûteux et d'indications
précises ».
Sur une ordonnance comportant 4 volets : un pour le patient, deux destinés
aux caisses (dont un pour le contrôle médical), et un volet pour le
pharmacien.
5/ L'ordonnance par voie électronique
Etablie, transmise et conservée dans des conditions propres à garantir son
intégrité et sa confidentialité ».

La délivrance du médicament
par le pharmacien
Le rôle du pharmacien ne se résume pas à stocker des médicaments
dans les bonnes conditions de conservation et à les délivrer.
Lors de la délivrance d'un médicament prescrit par un médecin, le
pharmacien est tenu de :
• contrôler la validité de l'ordonnance
• analyser son contenu
• vérifier les modalités du traitement (doses, voies d'administration,
durée…), les contre-indications et les interactions.

En cas de doute, il doit téléphoner au médecin, pour vérifier la
prescription. Ces précautions sont particulièrement importantes pour
éviter les erreurs de dosage, chez l'enfant.
Il doit ensuite expliquer à la personne les modalités du traitement et,
éventuellement, les précautions à prendre et les effets indésirables
pouvant survenir. Ces informations doivent bien sûr être données avec
discrétion, dans le respect du secret professionnel.
Le code de santé publique prévoit des règles précises. Ainsi, la quantité
de médicaments délivrée en une fois ne peut être supérieure à une
durée de traitement d'un mois, excepté pour les contraceptifs.
Le pharmacien inscrit les médicaments délivrés sur un registre, avec
les noms et adresses du médecin prescripteur et du patient.

Génériques
Dans la législation française, le médicament générique est
défini par l’article L.5121-1 du code de la Santé publique :
on entend par médicament générique d'un autre
médicament « une spécialité qui a la même composition
qualitative et quantitative en principes actifs, la même
forme pharmaceutique et dont la bioéquivalence avec la
spécialité de référence est démontrée par des études de
biodisponibilité appropriées.»

Copie conforme d’un médicament dont le brevet est tombé dans le domaine public, le
médicament générique présente les mêmes garanties de sécurité et d’efficacité que son
médicament de référence.
Au début de ce cycle de vie, le médicament est protégé par un brevet et les données
acquises en vue de l’Autorisation de mise sur le marché (AMM) sont également protégées
pour une durée limitée.
Ces formes de protections garantissent une exclusivité commerciale qui doit permettre le
retour sur investissement pour le laboratoire qui a mis au point le médicament.
A l’issue de cette période d’exclusivité, c’est-à-dire quand le médicament tombe dans le
domaine public, tout autre laboratoire pharmaceutique peut à son tour produire le
médicament sous une forme qui va copier le médicament original, encore appelé
médicament princeps.
C'est cette copie de l'original que l'on désigne par le terme de médicament générique.

Pour mettre sur le marché un médicament générique, un laboratoire
pharmaceutique doit bien sûr obtenir une AMM auprès des autorités de
santé.
La demande d’AMM est basée sur un dossier allégé puisque les données de
développement préclinique et clinique du médicament original sont réputées
connues, car disponibles dans le domaine public.
Sont seules requises des données pharmaceutiques, qui couvrent les aspects
liés à la qualité des matières premières et de la fabrication, ainsi que des
études particulières dites de biodisponibilité qui sont fournies pour garantir la
bioéquivalence entre le générique et le princeps.
La bioéquivalence correspond au comportement identique dans
l’organisme (absorption, distribution, métabolisme et élimination) du
médicament générique par rapport au princeps.
Du fait de l’investissement moindre pour développer un médicament
générique, le prix de vente de celui-ci est inférieur à celui du médicament
original.

En France les autorités de santé tiennent à jour un répertoire officiel des
médicaments génériques, qui référence des groupes génériques
constitués des médicaments d’origine (princeps) et de leurs
génériques.
Le répertoire des génériques constitue la base légale pour la
substitution, à savoir l’acte de délivrance par le pharmacien d’un
médicament générique à la place du médicament princeps prescrit sur
l’ordonnance médicale.
La substitution ne sera pas réalisée si le patient la refuse ou si le médecin
a clairement précisé la mention « NS » (non substituable) sur son
ordonnance.

Médications familiales
OTC (Over The Counter)
La décision des Pouvoirs Publics d’autoriser la vente en libre accès, dans les
pharmacies uniquement, de médicaments dits familiaux, va permettre aux
personnes ayant des maladies bénignes de se soigner plus facilement avec le
conseil de leur pharmacien d’officine.
On précisera que cette facilité respecte trois principes importants à ce stade :
• limitée aux officines afin que le pharmacien reste le conseil du patient
• sur des bases économiques, entre laboratoires et officines, dont le patient
devrait bénéficier largement
• elle concernera de vrais médicaments, disposant d’une autorisation de
mise sur le marché et non des produits de parapharmacie.
Liste limitée des médicaments concernés étaient 200 au départ, puis 1000, et
1500 ensuite.

Homéopathie
L’homéopathie est une approche médicale basée sur l’hypothèse que l’on
peut lutter contre les causes d’une maladie en utilisant les composés qui
provoquent la maladie ou entrainent des symptômes similaires à celle ci, à
des doses faibles ou infinitésimales dans des conditions particulières de
préparation.
L’homéopathie s’oppose à l’allopathie, c’est à dire l’approche conventionnelle
de la thérapeutique qui consiste à administrer une substance pour chercher
à lutter contre un mécanisme pathologique précis.
Les médicaments utilisés dans l’homéopathie doivent répondre à un certain
nombre de dispositions réglementaires communes à tous les médicaments,
notamment en termes de garantie de leur qualité de fabrication, avant
d’accéder au marché selon une procédure d’AMM qui leur est dédiée.

Orphelins
Destinés à traiter les maladies rares, les médicaments orphelins bénéficient, en
Europe, d’une voie d’accès privilégiée au marché. L’enjeu, en termes de santé
publique, est crucial.
Les maladies rares sont des maladies qui touchent des populations réduites, voir
très réduites, de patients.
En Europe une maladie est considérée comme rare quand elle touche moins
d’une personne sur 2 000, ce qui correspond pour la population française à des
maladies qui atteignent moins de 30.000 personnes.
On estime qu’il existe entre 5 000 et 7 000 maladies rares différentes qui pour
80 % d’entre elles sont des maladies d’origine génétique. La moitié des maladies
rares touchent des enfants de moins de 5 ans. Ce sont le plus souvent des
maladies chroniques dont l’issue est rapidement fatale sans traitement.

La mise à disposition de traitements pour les maladies rares est un enjeu crucial et
une priorité de santé publique à la fois pour les malades, pour les pouvoirs publics et
pour les entreprises du médicament.
Les médicaments, destinés à traiter les maladies rares, ont été qualifiés d’orphelins
pour exprimer la difficulté à développer et à commercialiser des produits destinés à
un nombre restreint de patients.
Cependant, depuis la fin des années 90, et en Europe grâce au Règlement (CE) n°
141/2000 du Parlement européen et du Conseil du 16 décembre 1999 concernant
les médicaments orphelins, l’accès au marché des médicaments qui traitent des
maladies rares est facilité par une série de dispositions mises au point par les
pouvoirs publics à l’échelle européenne.
Les médicaments orphelins possèdent ainsi en Europe une voie d’accès au marché
privilégiée, incluant une désignation, qui correspond à la reconnaissance officielle
du statut de médicament orphelin, une aide scientifique pour le développement du
médicament, des exemptions de taxe et une exclusivité commerciale de 10 ans.

De plus, l’Autorisation de mise sur le marché (AMM) pour un
médicament orphelin est centralisée, c’est-à-dire qu’elle est
valable pour l’ensemble de l’Union européenne.
En avril 2011, on comptait 126 médicaments orphelins*
autorisés dans l’Union Européenne. Parmi les classes
thérapeutiques les plus représentées, on peut noter des
médicaments anticancéreux destinés à traiter des cancers
rares, des médicaments agissant sur le système immunitaire,
des anti-infectieux et des hormones.

Pédriatriques
L’ANSM s’est engagée à améliorer la prise en charge thérapeutique de
l’enfant et veille à la sécurité des médicaments lui étant destinés.
Elle évalue les médicaments pédiatriques dans les domaines suivants :
• Essais cliniques chez l’enfant
• Avis scientifiques pour soutenir le développement des médicaments
adaptés à une utilisation chez l’enfant
• Evaluations des demandes d’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM)
• Autorisations temporaires d’utilisation des médicaments chez l’enfant
• Préparations hospitalières à usage pédiatrique
• Recommandations de bon usage des médicaments

La réglementation a pour principal objectif :
• Faciliter le développement et l’accès aux médicaments adaptés aux enfants
• Assurer une recherche clinique de qualité sur les médicaments à usage
pédiatrique
• Améliorer la mise à disposition d’informations concernant l’utilisation des
médicaments chez l’enfant
Les firmes pharmaceutiques ont l’obligation de déposer auprès du Comité
européen Pédiatrique (PDCO) un Plan d’Investigation Pédiatrique (PIP) :
• Avant toute nouvelle demande d’AMM (article 7 du règlement pédiatrique),
• Avant toute demande de modification d’AMM relative à une nouvelle
indication, forme pharmaceutique ou voie d’administration (article 8),
• Lors d’une demande de PUMA dans le cadre de l’article 30 qui concerne les
médicaments déjà autorisés mais n'étant plus couverts par des droits de
brevet.

Exception
Médicament dont le prix est particulièrement élevé et qui ne doit être
utilisé que dans une indication précise.
La prescription d'un médicament d'exception n'est rédigée que sur
ordonnance spéciale.
Cette notion rejoint celle de médicament à prescription restreinte.
Un médicament à prescription restreinte est un médicament qui fait
partie de l'une des trois catégories suivantes :
• Médicament, dont la prescription est réservée au centre hospitalier
• Médicament, dont la prescription initiale se fait à l'hôpital
• Médicament, qui nécessite une surveillance médicale, et un suivi
exceptionnel

Biomédicaments
Les biomédicaments regroupent diverses classes de médicaments dont le point commun
est de faire appel à une source biologique comme matière première du principe actif qu’ils
renferment.
On les distingue des médicaments dont le principe actif est issu de la synthèse chimique
qui restent les médicaments les plus représentés dans la pharmacopée actuelle.
Néanmoins, le recours à des sources biologiques, c’est-à-dire des substances issues du
vivant et en particulier du règne animal, a toujours été une option offerte à l’homme pour
traiter les maladies.
Le recours à des substances biologiques pour mettre au point des médicaments a
notamment permis de développer la classe des antibiotiques, des substances extraites de
micro-organismes, mis à profit pour traiter diverses infections chez l’homme.
Avec l’avènement des biotechnologies modernes durant les années 1970, l’industrie
pharmaceutique est entrée de plain-pied dans la bioproduction, à savoir la mise au point
de nouvelles générations de médicaments basées sur une véritable ingénierie du vivant.

La technique de recombinaison génétique qui consiste à utiliser les capacités
naturelles des cellules des êtres vivants à se répliquer, a permis de mettre au
point des procédés de production biologique à l’échelle industrielle, qui ont
contribué à l’essor des protéines thérapeutiques (hormones, facteurs de
croissance, cytokines) dans les années 1980.
En faisant produire des biomédicaments, d’abord par des micro-organismes,
puis ensuite par des lignées cellulaires spécialement mises au point,
l’industrie a développé des produits présentant une grande spécificité
d’action et une qualité optimisée qui a permis de s’affranchir progressivement
des matières premières biologiques humaines et animales.
Cela a notamment été le cas pour l’insuline utilisée par les diabétiques, qui
est aujourd’hui mise au point par recombinaison génétique et qui fournit une
réplique quasi physiologique de l’insuline naturelle humaine.

Les biotechnologies n’ont cessé d’apporter des améliorations à ces procédés et
l’industrie pharmaceutique a développé des biomédicaments de plus en plus
sophistiqués comme par exemple les anticorps monoclonaux qui, de par leur
conception, ciblent des mécanismes pathologiques extrêmement précis dans
l’organisme malade.
En parallèle, les progrès des technologies d’extraction et de purification des
substances biologiques ont entrainé des améliorations dans la production de
certains médicaments directement extraits des organismes vivants, sans
intervention génétique, à l’exemple des médicaments dérivés du sang humain.
Les vaccins, dont l’action vise à susciter une réponse immunitaire de l’organisme
face à divers agressions extérieures (agents infectieux) ou intérieures (tumeurs),
sont également des biomédicaments.
Certains vaccins sont préparés à partir des antigènes « naturels » présents dans
l’environnement, tels que certains virus dont la pathogénicité est atténuée pour ne
conserver que leur potentiel immunogène, tandis que d’autres font appel pour leur
production à la recombinaison génétique.

Les Biosimilaires
D’un point de vue pharmaco économique, les médicaments
biosimilaires correspondent à l’application du concept de médicament
générique aux biomédicaments.
En effet, le cycle de vie des biomédicaments est régi par les mêmes
règles que les médicaments d’origine chimique ; lorsqu’un
biomédicament tombe dans le domaine public, il est possible d’en
proposer une version similaire (et non identique) à l’original en vue de
le commercialiser dans la même indication thérapeutique.
En effet sur le plan pharmacologique, la démonstration de
bioéquivalence entre deux biomédicaments est pratiquement
impossible, du fait de la complexité physicochimique de ces produits et
de la très haute technicité mise en œuvre en bioproduction.

La directive 2004/27/CE pose une définition du biosimilaire : « Lorsqu'un
médicament biologique qui est similaire à un médicament biologique de référence ne
remplit pas les conditions figurant dans la définition des médicaments génériques, en
raison notamment de différences liées à la matière première ou de différences entre
les procédés de fabrication du médicament biologique et du médicament biologique
de référence, les résultats des essais précliniques ou cliniques appropriés relatifs à ces
conditions doivent être fournis ».
Ainsi, la réglementation européenne a prévu une voie d’accès au marché sur la base
d’une AMM spécifique pour les biosimilaires.
A la différence des médicaments génériques conventionnels, un plan de
développement préclinique et clinique dédié est requis. Les données précliniques et
cliniques permettront de montrer la comparabilité de la copie et du princeps sur le
plan de l’utilisation thérapeutique, et les données de qualité seront par ailleurs
évaluées dans le détail pour établir que le procédé de fabrication de la copie fournit
un biomédicament le plus proche possible physico chimiquement de l’original.

Les médicaments de demain
Tour d’horizon de la thérapie génique, de la thérapie
cellulaire et de la médecine régénératrice, de l’ingénierie
tissulaire et des possibilités apportées par les
nanotechnologies.
Les médicaments de demain sont aujourd’hui encore au
stade de la recherche et du développement clinique.
La preuve de concept a été faite. Ils représentent des
approches thérapeutiques innovantes qui demandent à
être validées par des essais cliniques avant de permettre
leur commercialisation au cours des prochaines
décennies.

Les médicaments de thérapie innovante
Sous le vocable « Médicaments de Thérapie Innovante »,
l’Union européenne a regroupé plusieurs catégories de
produits thérapeutiques impliquant des procédés industriels
pour leur production.
Contrairement aux médicaments classiques dont l’activité
thérapeutique est portée par une substance d’origine
chimique ou biologique, les médicaments de thérapie
innovante sont basés sur l’utilisation directe de composants
du vivant pour atteindre l’objectif curatif.
Ces éléments sont les gènes, les cellules ou les tissus.
Respectivement leurs domaines d’application sont la thérapie
génique, la thérapie cellulaire et l’ingénierie tissulaire.

La thérapie génique fait appel aux constituants
élémentaires du vivant que sont les gènes, c’est à dire des
segments du code génétique composé par l’ADN, qui
possèdent un rôle précis dans les mécanismes
physiologiques et pathologiques chez l’homme. Dans ce
domaine, le gène devient le médicament ; il est mis en
œuvre dans une optique de correction d’un mécanisme
physiologique déficient.
Schématiquement dans certaines maladies génétiques,
l’approche de thérapie génique consiste à introduire dans
le code génétique un gène manquant afin que celui ci
entraine un mécanisme normal de production d’une
protéine absente auparavant dans l’organisme.

La thérapie cellulaire consiste à utiliser des cellules plus ou moins
modifiées dans un procédé industriel extérieur à l’organisme pour obtenir
une action thérapeutique déterminée.
Un exemple est celui du champ des cellules souches qui fait appel aux
capacités de ces cellules de se différencier en divers types cellulaires pour
reconstituer des structures cellulaires et tissulaires, détruites ou
manquantes dans certaines situations pathologiques. On aborde ainsi le
domaine de la médecine régénératrice avec de nombreuses applications
potentielles pour reconstituer des tissus lésés, comme par exemple la
reconstitution d’un tissu cardiaque sain après un infarctus du myocarde.
Le dernier niveau de l’utilisation de ces composants biologiques dans leur
entièreté est celui de l’ingénierie tissulaire qui consiste à reconstituer des
systèmes pluricellulaires complexes ex vivo avant de les greffer à une
personne affectées par l’absence ou la destruction de cet organe, par
exemple une greffe de peau.

Les applications des nanotechnologies
au médicament
Si par définition l’activité des médicaments se situe à des échelles
infinitésimales, la récente révolution des nanotechnologies et des
nanomatériaux pourrait avoir des conséquences sur la conception de
futurs médicaments.
En effet en mettant en œuvre à l’échelle du nanomètre, soit un
milliardième de mètre, certains composés, on observe des
modifications des propriétés physico-chimiques de ces derniers par
rapport à leur comportement habituel à une échelle moins réduite.
Sur la base de cette observation scientifique, de nombreuses
recherches sont en cours pour mettre au point de nouvelles
applications thérapeutiques et de nouveaux médicaments.

ATU
Les Autorisations Temporaires d'Utilisation (ATU) sont délivrées dans les conditions suivantes :
• les spécialités sont destinées à traiter, prévenir ou diagnostiquer des maladies graves ou rares
• il n'existe pas de traitement approprié
• leur efficacité et leur sécurité d'emploi sont présumées en l'état des connaissances scientifiques
ATU nominative
L'ATU dite nominative concerne un seul malade, nommément désigné et ne pouvant participer à une
recherche biomédicale.
Elle est délivrée à la demande et sous la responsabilité du médecin prescripteur.
ATU de cohorte
L'ATU dite de cohorte concerne un groupe ou sous-groupe de patients.
Ceux-ci sont traités et surveillés suivant des critères parfaitement définis dans un protocole d'utilisation
thérapeutique et de recueil d'informations.
L'ATU de cohorte est délivrée à la demande du titulaire des droits d'exploitation, qui s'engage à déposer une
demande d'AMM dans un délai fixé.
Ce dispositif, mis en place en France depuis 1994, concerne plusieurs centaines de spécialités pharmaceutiques.
Il a permis le traitement par de nouveaux médicaments, de milliers de patients atteints de pathologie grave et
en situation d'échec thérapeutique, et ceci, plusieurs mois avant leur AMM.
En 2010, plus de 240 médicaments ont été mis à disposition par l'Afssaps dans ce contexte et 15000 patients
environ ont été traités dans le cadre d'ATU nominatives.

Publicité pour les médicaments :
règlementation
La publicité pour les médicaments est réglementée et fait l'objet d'un examen par la Commission chargée du
contrôle de la Publicité (ANSM).
Le terme publicité recouvre les annonces diffusées dans la presse ou à la télévision, les brochures, les
publications scientifiques ou médicales, les mailings, les affiches...
Cette publicité fait l'objet d'un contrôle a priori pour les publicités destinées au grand public et a posteriori pour
les publicités destinées aux professionnels de la santé.
Ce contrôle est effectué par ANSM avis de la Commission chargée du contrôle de la Publicité et de la diffusion des
recommandations sur le bon usage du médicament.
Les membres de cette Commission sont nommés pour trois ans et veillent à ce que la publicité:
• ne présente aucun danger pour la Santé Publique,
• ne soit pas trompeuse,
• joue un rôle d'information auprès des praticiens,
• respecte l'autorisation de mise sur le marché du médicament.
Lorsqu'une publicité ne répond pas à ces obligations, la Commission peut proposer l'interdiction de celle-ci ou son
retrait.

Publicité auprès des professionnels de santé :
En France, il est interdit de faire de la publicité auprès du public pour les médicaments
remboursables par la Sécurité Sociale, et/ou pour les médicaments inscrits sur une liste de
substances vénéneuses.
Le seul canal possible d'information concerne le corps médical, notamment les médecins,
pharmaciens, chirurgiens-dentistes, sages-femmes.
C'est par leurs réseaux de visiteurs médicaux que les firmes pharmaceutiques tiennent
régulièrement informés les praticiens, mais aussi bien entendu par la presse médicale et les
nouveaux médias.
Publicité auprès du Public :
Les médicaments "grand public" (voir automédication) peuvent être achetés sans
prescription médicale auprès des pharmaciens.
La publicité les concernant, par annonces dans la presse ou à la radio, par voie d'affiche, de
présentoirs, de panneaux de vitrine ou de films, fait toujours l'objet d'une autorisation
préalable à la diffusion, délivrée par l'ANSM, après avis de la Commission ci-dessus
mentionnée.

Vecteurs d’information du médicament
LES VECTEURS EMANANT DES POUVOIRS PUBLICS RESPONSABLES DE LA SANTE
• A.M.M. (RCP) / ANSM
• Avis de la Commission de la Transparence / HAS
• Fiches de Transparence / HAS
• Fiches d’Information Thérapeutique (FIT) / HAS
• Lettres aux professionnels de santé
• Références médicales / HAS, Conventions médicales / UNCAM
• Répertoire des Groupes Génériques / HAS
• Guide des Équivalents Thérapeutiques / C.N.A.M.Ts (selon actualité)
• Campagnes de santé publique (vaccination, antibiothérapie, alcoolisme,
génériques… par exemple) / Ministère chargé de la santé

LES VECTEURS EMANANT DE L’INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE
• Part des dépenses promotionnelles dans le chiffre d’affaires de l’industrie
pharmaceutique, la taxation des dépenses promotionnelles (en %)
• Visite médicale, part de la visite médicale dans les dépenses
promotionnelles
• Lettres aux professionnels de santé
• Publicité grand public dans la presse publique, articles et publicités /
annonces dans la presse destinée aux professionnels de santé
• Documentation émanant de l’industrie pharmaceutique : brochures,
livres, tirés à part (T.A.P.)…
• Actions de promotion au cours des congrès et réunions de Relations
Publiques (R.P.)
• Autres médias : publicité postale, sites Internet des laboratoires…

LES VECTEURS EMANANT DES MILIEUX SCIENTIFIQUES
• Formation Médicale Continue obligatoire (F.M.C.)
• E.P.U. hors congrès (avec éventuelle participation logistique et financière des
laboratoires)
• Revues scientifiques avec comité de lecture (ex. : Lancet, JAMA, ...)
• Congrès
AUTRES VECTEURS
• Revues professionnelles, exemples
• Campagnes de sociétés d’assurances et des mutuelles
• VIDAL / OVP - Éditions du VIDAL (monographies établies à partir du RCP)
• Sites Internet : limite de la réglementation française
• Chaînes de télévision

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