PriseChargeTherapEpilepsie_Navarro_2015.pdf
- 1. Vincent Navarro Unité d’Epilepsie et ICM Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris Prise en charge thérapeutique des épilepsies
- 2. Introduction Nécessité d’une approche clinique et EEG pour une bonne prise en charge des différents types d’épilepsie : En cas d’erreurs diagnostiques: risque d’inefficacité des traitements voire d’aggravation du syndrome épileptique
- 3. Stratégie thérapeutique 1. Confirmer le diagnostic d’épilepsie et préciser le syndrome épileptique 2. Pour un syndrome épileptique, il existe un nombre limité de médicaments anti- épileptiques (Efficacité) 3. Au sein de ces traitements, choix en fonction du terrain (Tolérance)
- 4. Stratégie thérapeutique 1. Confirmer le diagnostic d’épilepsie et préciser le syndrome épileptique 2. Pour un syndrome épileptique, il existe un nombre limité de médicaments anti- épileptiques (Efficacité) 3. Au sein de ces traitements, choix en fonction du terrain (Tolérance)
- 5. Faire le diagnostique syndromique d’épilepsie « Epilepsie partielle symptomatique » Crise partielle simple (=aura) Crise partielle complexe Crise secondairement généralisée « Epilepsie généralisée idiopathique » Absence Myoclonie Crise généralisée d’emblée
- 6. Quand traiter ? Pas de traitement « préventif » chez un patient ayant une lésion cérébrale mais n’ayant pas fait de crise. Pas de traitement « d’épreuve » chez un patient faisant des malaises dont l’origine est indéterminée. → poursuivre des investigations complémentaires, répéter et sensibiliser les EEG. Pas de traitement anti-épileptique des crises « situationnelles » mais, traiter leur cause : Perturbation métabolique (hypoNa+, dysCa++, hypoglycémie, hyperglycémie sans cétose…) Une toxicité médicamenteuse (pénicillines, quinolones, théophylline…) Sevrage en BZD, alcool; prise de toxiques…
- 7. Quand traiter ? Après deux crises spontanées, un traitement antiépileptique de fond est nécessaire. Après une crise spontanée unique, la décision est à prendre au cas par cas : Eventuellement traiter si : Anomalies épileptiques persistantes sur l’EEG Anomalies corticales sur l’IRM Anomalies de l’examen neurologique (car probabilité plus élevée de récidives) Contexte socio-professionnel
- 8. Comment traiter ? Arsenal thérapeutique Médicamenteux anti-épileptiques Mécanismes d’action Spectres d’efficacité Tolérances Pharmacologie Stratégies non-médicamenteuses Chirurgie de l’épilepsie Stimulations cérébrales (du nerf vague, des noyaux gris) Régime cétogène
- 9. 1910 Barbituriques 1940 Phénytoïne 1960 Ethosuximide Primidone Valproate Carbamazépine 2010 1990 Vigabatrin Gabapentine Lamotrigine Tiagabine Topiramate Oxcarbazépine Felbamate Lévétiracetam Médicamenteux anti-épileptiques Zonisamide Prégabalin « 1ere génération » « Nouvelle génération » « 2e génération » Lacosamide Stiripentol Eslicarbazépine Rufinamide Retigabine Perampanel
- 10. 1) Renforcement de la transmission synaptique GABAergique, inhibitrice. Activation du récepteur post-synaptique GABAA (benzodiazépines et barbituriques) Prolongation de la présence du GABA dans l’espace synaptique: inhibition de sa recapture par les cellules (GAT1) (tiagabine), inhibition de l’enzyme qui catabolise le GABA, GABA transaminase (vigabatrin) 2) Atténuation de la transmission synaptique glutamatergique, excitatrice. Blocage des récepteurs de type NMDA, post-synaptiques du glutamate (felbamate) Blocage de récepteurs de type AMPA, post-synaptiques du glutamate (topiramate, perampanel) 3) Atténuation de l’excitabilité neuronale, en bloquant certains canaux ioniques du neurone: Blocage du canal sodique-dépendant du voltage, qui transmet le potentiel d’action le long des axones (phénytoïne, lamotrigine, carbamazépine, oxcarbazépine, eslicarbazepine, lacosmaide) Blocage du canal calcique-dépendant du voltage, présynaptique (prégabalin, gabapentine) Blocage du canal calcique-dépendant du voltage, post-synaptique (ethosuximide, zonisamide) Pour certaines molécules, les mécanismes semblent multiples (valproate de sodium, topiramate, zonisamide) ce qui pourrait expliquer leur plus large spectre d’efficacité. Pour d’autres, le mécanisme d’action n’est pas clairement élucidé: cible du lévétiracétam : la protéine SV2A (rôle dans l’exocytose des neurotransmetteurs au niveau pré-synaptique). Mécanismes d’action
- 11. Mécanismes d’action Na Na+ + Ca Ca++ ++ Neurone pré-synaptique, excitateur Neurone post-synaptique Interneurone pré- synaptique, inhibiteur Na Na+ + Cl Cl- - LEV - TPM - GLU GLU GLU GLU GABA GABA GABA GABA GBP PGB - VPA TPM + PB, BZD + VPA Ca Ca++ ++ ETX ZNS - T - LTG OXC PHT CBZ LCS ESL Inactivation rapide Inactivation lente VPA TPM ZNS PER -
- 12. Epilepsie partielle Epilepsie généralisée Crises partielles Crises secondairement généralisées Absences Myoclonies Crises généralisées tonico-cloniques Phénobarbital (Gardenal®) + + -, A + / (-, A) + Phénytoïne (Dihydan®) + + -, A -, A + Carbamazépine (Tegretol ®) + + -, A -, A + Valproate de sodium (Dépakine®) + + + + + Ethosuximide (Zarontin®) - - + - - Spectre d’efficacité des « anciens antiépileptiques », dans les syndromes épileptiques les plus fréquents chez l’adulte Spectre large Spectre étroit
- 13. Spectre d’efficacité des « nouveaux antiépileptiques » d’utilisation courante, dans les syndromes épileptiques les plus fréquents chez l’adulte Epilepsie partielle Epilepsie généralisée Crises partielles Crises secondairement généralisées Absences Myoclonies Crises généralisées tonico-cloniques Lamotrigine (Lamictal®) + + + + / (-, A) + Gabapentine (Neurontin®) + + -, A -, A + *? Oxcarbazépine (Trileptal®) + + -, A -, A +* Topiramate (Epitomax®) + + + *? +* +* Lévétiracetam (Keppra®) + + - + + Prégabaline (Lyrica®) + + -, A ? -, A ? +* ? Zonisamide (Zonegran®) + + + *? +* +* * : hors AMM Spectre large Spectre large Spectre large
- 14. AMM (année de commercialisation en France) Posologie (instauration du traitement) Nombre de prises par jour Principaux effets secondaires Interactions médica- menteuses Particularités Phénobarbital (Gardenal®; Alepsal®) Epilepsies partielles, ou généralisées en mono-thérapie de 1ère intention (1943) 2 à 3 mg/kg/jour : 100 à 200 mg/j ( pleine dose d’emblée) 1 Somnolence, troubles cognitifs, hyperactivité, algodystrophie, allergie cutanée +++ (inducteur enzymatique) Très longue demie vie. Très bon marché Titration rapide Phénytoïne (Dihydan®) Epilepsies partielles, ou généralisées en mono-thérapie de 1ère intention (1952) 2 à 6 mg/kg /jour : 200 à 400 mg/j (pleine dose d’emblée) 1 à 2 Allergie cutanée, hyperplasie gingivale, hirsutisme, trouble de l’équilibre, leucopénie +++ (inducteur enzymatique) N’est pas sédatif Titration rapide Ethosuximide (Zarontin®) Epilepsies généralisées absence en 1ère intention (1960) 20 mg/kg/jour : 1000 à 2000 mg/j (250 mg / 7 jours) 1 à 2 Somnolence, irritabilité, troubles digestifs, allergie cutanée, leucopénie - Uniquement disponible en sirop Carbamazépine (Tegretol LP®) Epilepsies partielles, ou généralisées en mono-thérapie de 1ère intention (1974) 10 à 15 mg/kg/jour 600 à 1200 mg/j (200mg /5 jours) 2 Somnolence, prise de poids, allergie cutanée, hypoNa+, neutropénie, trouble de l’équilibre +++ (inducteur enzymatique) Propriété thymorégulatrice et antalgique associée (AMM) Valproate de sodium (Dépakine chrono®) Epilepsies partielles, ou généralisées (dont absence, myoclonies, Lennox-Gastaut) en mono-thérapie de 1ère intention (1967) 20 à 30 mg/kg/jour : 1000 mg à 2000 mg/j (500 mg/ 3-7 jours) 2 Somnolence, prise de poids, chute de cheveux, tremblements, hépatite, pancréatite ++ (inhibiteur enzymatique) Propriété thymo- régulatrice associée Anciennes générations
- 15. AMM (année de commercialisation en France) Posologie (instauration du traitement) Nombre de prises par jour Principaux effets secondaires Inter actions médica- menteuses Particularités Gabapentine (Neurontin®) Epilepsies partielles, en mono-thérapie de 1ère intention (1995) 1200 à 3600 mg/j (300 mg / 4 jours) 2 à 3 Somnolence, prise de poids, trouble de l’équilibre - Propriété antalgique associée Lamotrigine (Lamictal®) En mono-thérapie de 1ère intention (1996) 100 à 500 mg/j (25 mg / 15 jours jusqu’à 100mg/j puis paliers de 50 mg) 1 à 2 Allergie cutanée, insomnie, céphalées -/+ N’est pas sédatif. Un des anti-épileptiques le moins fœtotoxique, Propriété thymo-régulatrice associée Topiramate (Epitomax®) En mono-thérapie après échec d’un traitement antérieur, ou en association (1998) 100 à 300 mg/j (50 mg / 15 jours) 2 Somnolence, perte de poids, lithiase rénale, glaucome à angle fermé, trouble du langage -/+ Propriété anti-migraineuse associée Oxcarbazépine (Trileptal®) Epilepsies partielles, en mono-thérapie de 1ère intention (2001) 600 à 2400 mg/j (300mg / 7 jours) 2 Vertige, somnolence, diplopie -/+ Propriété thymo-régulatrice associée Lévétiracetam (Keppra®) Epilepsies partielles, en mono-thérapie de 1ère intention, + épilepsie myoclonique juvénile, en association avec un autre anti- épileptique (2002) 1000 à 3000 mg/j (500 mg / 2-7 jours) 2 Somnolence, irritabilité, labilité émotionnelle - Mise à disposition d’une forme intraveineuse Titration rapide Prégabaline (Lyrica®) Epilepsies partielles, en association avec un autre anti-épileptique (2006) 150 à 600 mg/j (150 mg / 7 jours) 2 à 3 Somnolence, prise de poids, trouble de l’équilibre - Propriétés antalgiques et anxiolytiques associées (AMM) Zonisamide (Zonegran®) Epilepsies partielles, en association avec un autre anti-épileptique (2007) 100 à 500 mg/j (50 mg / 15 jours) 1 à 2 Somnolence, perte de poids, allergie cutanée - Longue demi-vie permettant une prise unique par jour Lacosamide (Vimpat®) Epilepsies partielles, en association avec un autre anti-épileptique (2008) 200 à 400 mg/j (50 mg / 7 jours) 2 Somnolence, vertige, nausées - Mise à disposition d’une forme intraveineuse, et en sirop Nouvelles générations
- 16. AMM (année de commercialisation en France) Posologie (instauration du traitement) Nombre de prises par jour Principaux effets secondaires Inter actions médica- menteuses Particularités Eslicarbazepine (Zebinix®) Epilepsies partielles, en association avec un autre anti-épileptique (2009) 800 à 1200 mg/j (400 mg / 7-15 jours) 1 Somnolence, prise de poids, trouble de l’équilibre -/+ Prise unique; forme la plus active du dérivé du CBZ et OXC, en évitant la forme epoxide toxique. Perampanel (Fycompa®) Epilepsies partielles, en association avec un autre anti-épileptique (2012) 6 à 12 mg/j (2mg/ mois) 1 Vertige, somnolence, agressivité -/+ Prise unique, nouveau mécanisme (antagoniste non compétitif des récepteurs AMPA) Nouvelles générations
- 17. Pharmacinétique Molécule biodispo nibilité Liaison aux protéines plasmatiques ½ vie (h) Métab olisme Effet sur système enz. Posologie prises / j Adaptation TTT Phenobarbital 95 % 50 % 50 – 140 H ↑ 2 – 3 mg/kg/j 1 ou 2 ↓ IR IH Phenytoïne 86 % 90 % 24 – 48 H ↑ 2 - 6 mg/kg/j 2 ou 3 IR Carbamazepin e 75 – 85 % 70 – 80 % 16 – 24 H, MA ↑ 10 – 15 mg/kg/j 2 IR IH Ethosuximide totale 0 60 H - 20 mg/kg/j 2 IR IH Valproate 100 % 90 % 15 – 17 H, MA ↓ 20 – 30 mg/kg/j 1 – 2 ↓ IR Clonazepam totale 85 % 20 H - 0,05 – 0,1 mg/kg/j 2 – 3 ↓ IR IH Vigabatrin 60 – 80 % 0 5-8 R - 2000 – 3000 mg/j 1 – 2 ↓ IR Gabapentin 51 – 59 % 0 5 – 7 R - 900 – 3600 mg/j 3 ↓ IR Felbamate Bonne 22 – 25 % 15 – 23 H, R ↓↑ 600 – 3600 mg/j 2 – 3 ↓ IR Lamotrigine 98 % 55 % 24 – 35 H - 100 – 500 mg/j 1 – 2 ↓ IH Tiagabine 89 % 96 % 7 – 9 H - 15 – 50 mg/j 3 ↓ IH Topiramate 81 % 13 – 17 % 21 H, R ↑↓ 100 – 600 mg/j 2 ↓ IR Oxcarbazepine 89 % 40 % 9,3 ± 1,8 H ↓↑ 600 – 2400 mg/j 2 ↓ IR Levetiracetam 100 % 10 % 7 ± 1 R - 1000 – 3000 mg/j 2 ↓ IR
- 18. Stratégie thérapeutique 1. Confirmer le diagnostic d’épilepsie et préciser le syndrome épileptique 2. Pour un syndrome épileptique, il existe un nombre +/- limité de médicaments anti- épileptiques (Efficacité) 3. Au sein de ces traitements, choix en fonction du terrain (Tolérance)
- 19. Epilepsies partielles certaines Efficacité des MAE Phénobarbital (Gardenal®) Phénytoïne (Dihydan®) Carbamazépine (Tegretol ®) Valproate de sodium (Dépakine®) Gabapentine (Neurontin®) Lamotrigine (Lamictal®) Topiramate (Epitomax®) Oxcarbazépine (Trileptal®) Lévétiracetam (Keppra®) Prégabaline (Lyrica®) Zonisamide (Zonegran®) Pas de différence significative !!!
- 20. Epilepsies partielles certaines Tolérance des MAE Phénobarbital (Gardenal®) Phénytoïne (Dihydan®) Carbamazépine (Tegretol ®) Valproate de sodium (Dépakine®) Gabapentine (Neurontin®) Lamotrigine (Lamictal®) Topiramate (Epitomax®) Oxcarbazépine (Trileptal®) Lévétiracetam (Keppra®) Prégabaline (Lyrica®) Zonisamide (Zonegran®) Différence majeure !!! - Interactions médicamenteuses importantes + + + + - Tératogénicité nette + + + - Prise de poids - Perte de poids + + + + + + + - Sédation nette + + + + + + +
- 21. Quel antiépileptique en 1ere intention ? Rapport efficacité/ tolérance Privilégie les MAE de nouvelles générations Etude SANAD (bras A; Lancet, 2007) Coût Privilégie les MAE de premières générations PB 100 mg : 0,12 euros LEV 1g : 2,6 euros PGB 150 mg : 1,6 euros Epilepsies partielles certaines
- 22. Epilepsies généralisées idiopathiques Efficacité des MAE Valproate de sodium (Dépakine®) Lamotrigine (Lamictal®) Topiramate (Epitomax®) Lévétiracetam (Keppra®) Zonisamide (Zonegran®) Supériorité du VPA, mais moins de recul avec les derniers MAE
- 23. Epilepsies généralisées idiopathiques Tolérance des MAE Valproate de sodium (Dépakine®) Lamotrigine (Lamictal®) Topiramate (Epitomax®) Lévétiracetam (Keppra®) Zonisamide (Zonegran®) - Interactions médicamenteuses importantes - Tératogénicité nette - Prise de poids - Perte de poids - Sédation nette + + + + + + + - Aggravation possible des myoclonies +
- 24. Importance du terrain dans le choix du MAE Age : enfant/ sujet âgé Sexe : femme en âge de procréer ATCD Allergique Psychiatrique MAE bénéfique : VPA, CBZ, LTG, PGB MAE aggravant : TPM, LEV Insuffisance hépatique, rénale, respiratoire Douleurs associées; Migraine associée Polythérapie; prise d’une CO Poids
- 25. Contraception orale et épilepsie Effet opposé des hormones sur l’épilepsie: Les estrogènes : pro-épileptiques La progestérone : anti-épileptique Effet variable des MAE sur la CO Diminution de l’efficacité: les inducteurs enzymatiques 1ere génération (PB, CBZ, PHT) Nlle génération (OXC, ESL, TPM 200mg/j) Sans effet : VPA et nlle génération (LTG, LEV, ZNS, LCS)
- 26. Contraception orale et épilepsie Effet de la CO sur les MAE ! Lamictal CO (uniquement l’éthinyl estradiol) induit le catabolisme du LTG par la voie du N2-glucuronide Chute de ∼50% (plus de 150 % en fin de grossesse) Fluctuation rapide (remontée des taux à l’arrêt d’une CO discontinue) Adaptation à prévoir, en cas d’introduction ou modification d’une CO, chez une patiente équilibrée sous LTG
- 27. Prescription d’un MAE Il faut impliquer le patient et sa famille dans l’objectif thérapeutique But différent selon le syndrome épileptique Arrêt des crises dans les épilepsies bénignes Diminution de la fréquence et/ou de l’intensité des crises dans les épilepsies partielles pharmaco-résistantes Objectif « négociable » Expliquer la nécessité de réadaptation thérapeutique itérative (« cuisine ») mais pas trop fréquente Carnet de suivi des crises
- 28. Comment traiter ? L’instauration d’un traitement antiépileptique (titration) doit toujours se faire progressivement, avec des paliers, plus ou moins longs selon les molécules, pour s’assurer d’une bonne tolérance. Il faut viser une posologie minimale efficace Avant de majorer la posologie d’un médicament, s’il persiste des crises, il convient d’attendre une période de quelques semaines à quelques mois (selon la sévérité des crises). Chez un sujet de plus de 65 ans, les posologies moyennes doivent être réduites de moitié. Il faut motiver le patient à noter, dans un carnet de suivi, chaque crise et son intensité, ainsi que d’éventuels facteurs favorisants.
- 29. Si un traitement s’avère totalement inefficace, il est inutile d’atteindre ses posologies maximales. Si un traitement s’avère partiellement efficace, à la posologie maximale, il y a deux options : le remplacer par une autre molécule (monothérapie de substitution), ou rajouter une autre molécule (bithérapie d’addition). L’arrêt d’un traitement doit toujours être progressif, avec des paliers différents selon les molécules, pour éviter des crises de sevrage. Au maximum, dans le cas des barbituriques, le sevrage doit s’effectuer par palier de 10 mg par mois. Dans le cas d’une monothérapie de substitution, il convient d’introduire progressivement la nouvelle molécule en même temps que l’ancienne est progressivement arrêtée. Comment traiter ?
- 30. Il faut éviter d’associer plus de deux molécules antiépileptiques entre elles. Il faut alors privilégier l’association de molécules ayant des mécanismes d’action différents et donc des effets secondaires différents. Il faut éviter de prescrire des benzodiazépines au long court. Comment traiter ?
- 31. Surveillance du traitement Clinique : Efficacité : carnet de suivi des différents types de crises (CPS, CPC, CGTC, absence…) Aggravation des crises ? Apparition d’autres phénomènes épileptiques ? (myoclonies) Tolérance : selon la molécule Niveau de sédation, état neuro-psychologique Cutanée Poids
- 32. Surveillance du traitement Biologique : Bilan hépatique complet, TP Hémogramme • Indispensable pour certaines molécules : Avant de débuter le traitement puis, 1 fois / mois pendant 3-6 mois (VPA, CBZ, PB, PHT) 1 fois / 15 jours (felbamate) • Non-indispensable pour la plupart des molécules de nouvelle génération (mais conseillée)
- 33. Surveillance du traitement EEG : Inutile, dans la surveillance systématique d’un traitement Indiqué si inefficacité ou intolérance au traitement : Suspicion d’encéphalopathie médicamenteuse Apparition de nouveaux symptômes épileptiques Dosage des antiépileptiques : Inutile, dans la surveillance systématique d’un traitement Indiqué si inefficacité ou intolérance au traitement
- 34. Surveillance du traitement Surveillances spécifiques : VGB → Champ visuel (périmétrie statique : Humphrey ou Octopus) avant le début du traitement, puis tous les 6 mois : ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ Recherche d’un rétrécissement concentrique du champ visuel - CBZ et OXCBZ → Natrémie Si asthénie ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ recherche d’une hyponatrémie - PHT, LCS → ECG ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ Recherche d’un trouble de conduction
- 35. Les « nouveaux antiépileptiques » d’utilisation restreinte Faible rapport efficacité/ tolérance : Felbamate (Taloxa®) : (ne peut être prescrit que par un neurologue, ayant une expérience dans l’épilepsie) Indication : syndrome de Lennox-Gastaut, en cas d’échec des autres traitements Effets secondaires : Aplasie médullaire, 1/4000 patients (mortalité dans 30 % des cas) Hépatite aigue (mortalité dans 30 % des cas) Vigabatrin (Sabril®) (ne peut être prescrit que par un neurologue, neuropédiatre) Indication : syndrome de West, et épilepsie partielle après échec des autres traitements Effets secondaires : Réduction concentrique du champ visuel (1/3 patients, le plus souvent asymptomatique; irréversible) ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ CV / 6 mois Tiagabine (Gabitril ®) Indication : épilepsie partielle en cas d’échec des autres traitements Effets secondaires : Somnolence, vertige, confusion,
- 36. Les « nouveaux antiépileptiques » d’utilisation restreinte Commercialisés depuis peu en France : Stiripentol (Diacomit®) : potentialise la transmission GABAergique et inhibe le métabolisme des médic. AE (ne peut être prescrit que par un pédiatre, spécialisé en épilepsie) Indication : CGTC du syndrome de Dravet, insuffisamment contrôlé par l'association clobazam/valproate de sodium. Effets secondaires : neutropénie Rufinamide (Inovelon®) : inhibiteur des canaux sodiques dépendant du voltage (ne peut être prescrit que par un neurologue, ou un pédiatre, spécialisé en épilepsie) Indication : syndrome de Lennox-Gastaut, en association à d’autres traitements Effets secondaires : somnolence, vertiges Rétigabine (Trobalt®) : activateur des canaux potassiques dépendant du voltage (KCNQ2-5); prescription limitée car effet secondaire identifié tardivement : dépôt diffus (peau, cornée, etc)
- 37. Mesures associées-1 Prise en charge psychiatrique Co-morbidités psychiatriques très fréquentes (anxiété, dépression, troubles du sommeil…) Pouvant participer à la pérennisation des crises Soutien psychothérapeutique Ne pas avoir peur des anti-dépresseurs (mais, éviter les tricycliques) Aides sociales
- 38. Mesures associées-2 Avoir une bonne « hygiène de vie »: Pas trop d’interdits, éviter les excès Sommeil régulier, réparateur Alcool avec modération Prise régulière de ses traitements
- 39. Mesures associées-3 Conseils à prodiguer Éviter les sports « dangereux » (alpinisme, plongée…) et les professions « à risque » (chauffeur routier, travail dans le bâtiment…) Eviter les bains Conduite automobile : Informations à donner au patient (devant témoins; consignées dans dossier) Contre-indication si persistances des crises +++ Sinon, conduite autorisée par la Commission des Permis de conduire, selon.
- 40. En cas de pharmacorésistance -1 Inefficacité d’un antiépileptique : s’assurer de l’observance du traitement, du suivi des règles hygiéno-diététiques se reposer la question du diagnostic positif de l’épilepsie (origine psychogène ? cardiaque ?…) Aggravation liée à un anti-épileptique : se reposer la question du diagnostic syndromique de l’épilepsie (épilepsie généralisée idiopathique / partielle) Un avis auprès d’un neurologue spécialisé dans le domaine de l’épilepsie est alors nécessaire.
- 41. En cas de pharmacorésistance -2 Si pharmaco-résistance Prise en charge spécialisée Si épilepsie partielle pharmaco-résistante avérée : Après échec d’au moins 2 MAE de profil pharmaco. différent, en monothérapie séquentielle puis en association, prescrits à doses correctes, depuis au moins 2 ans 70-80% bons répondeurs 20-30% pharmaco-résistants (~40 000 patients en France) → Intérêt de l’exploration à visée pré-chirurgicale
- 42. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 p o s t - A V C m a l f v a s c u l t u m e u r I R M n o r m a l e T r a u m a d y s g é n é s i e s c l é r o s e h i p d o u b l e p a t h o % de patients libres de crises difficiles à contrôler faciles à contrôler 54% 50% 46% 42% 30% 24% 11% 3% Réponse aux traitements anti-épileptiques en fonction des pathologies
- 43. Délimitation Zone Épileptogène Délimitation insuffisante Evaluation Neuropsychologique et psychiatrique Résection corticale EEG intracérébral Stéréotaxie +vidéo Enregistrement EEG de scalp +VIDEO Récusé IRM SPECT ictal PET Délimitation insuffisante En cas de pharmacorésistance -3 +