Reco nord am dans l aomi commentaires sfa
- 1. ARTÉRIOPATHIE DES MEMBRES INFÉRIEURS ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2 1 © Éditions ESKA, 2012 L’Américan College of Cardiology, l’American Heart Association avec le Task Force ont décidé de mettre à jour les recommandations dans l’artériopathie des membres inférieurs (AMI) en tenant compte de l’évolution des don- nées ou des opinions émergentes depuis leurs derniers tra- vaux. Les résultats sont présentés en accord avec les classes de recommandation (CR) et leur niveau d’évidence (NE). La Classe de recommandation est une estimation du bénéfice / risque du traitement ou de la procédure examinée et permet de dire s’il est raisonnable ou non ou dangereux de la pro- poser. Le Niveau d’évidence apprécie le degré de préci- sion de l’étude: A, B ou C (tableaux 1 et 2). La présentation des classes de recommandations et des niveaux d’évidence est assez claire et précise. Les princi- pales mises à jour concernent la classe III (tableau 2) avec une distinction entre les traitements ou procédures qui n’apportent pas de bénéfice au patient et ceux qui peuvent lui être préjudiciables. A partir de ces données, le Task Force a défini le terme de « traitement médical basé sur les recommandations « ou guideline-directed medical therapy pour désigner la meilleure option thérapeutique (classe I en premier). Ce nouveau terme GDMT est celui maintenant utilisé pour les recommandations décrites ici, et celles à venir dans la presse anglo-saxonne. L’application de ces bonnes pratiques impose une parti- cipation active du patient qui doit aussi être informé des bénéfices et des risques des traitements et des alternatives possibles, en particulier pour les recommandations de classe II a et II b. Artériopathie des membres inférieurs (AMI) 1. Méthodes diagnostiques Les modifications par rapport aux anciens textes concer- nent les recommandations pour l’Index de Pression Systolique (IPS) cheville-bras, la pression à l’orteil et la mesure des pressions segmentaires. Basé sur une étude allemande confirmant que 21% des sujets examinés de plus ≥ 65 ans ont une AMI symptoma- tique ou asymptomatique, le groupe 2011 a abaissé l’âge de dépistage de l’AMI par la mesure de l’IPS à 65 ans. Le but est d’éviter un diagnostic réalisé trop tardivement à un stade d’ischémie sévère. La définition de la normalité de l’IPS a aussi été revue en se basant sur les résultats de « l’Ankle Brachial Index Collaboration ». Les valeurs normales de l’IPS ont été modifiées (tableau 3). Ce qui est modifié à rapport à 2005: l’âge choisi pour le dépistage de l’AMI passe de 70 à 65 ans avec un niveau d’évidence de C à B. Pas de modification pour la mesure de l’IPS: réalisée aux deux jambes, chez tout nouveau patient avec AMI quelle qu’en soit la sévérité dans le but de confirmer le diagnostic et d’avoir un document de référence (niveau B). L’utilité de la mesure de la pression au gros orteil reste d’actualité, en particulier en si les artères sont incompressibles (niveau B idem). Commentaires: Les recommandations font, à mon avis, la part trop belle aux IPSC de repos qui auraient pu être propo- Nouvelles recommandations Nord-Américaines dans l’artériopathie des membres inférieurs ACCF/AHA TASK FORCE MEMBERS / 2011 PAD GUIDELINES FOCUSED UPDATE Rooke et al. Circulation (2011: 2021-2045) Commentaires par le Groupe de Travail de la SFA : P. ABRAHAM1 , M.CAZAUBON2 et C. VOYER3 1 Praticien Université, Praticien Hospitalier, l’UNAM, Université d’Angers 2 Angéiologue, Hôpital Américain, Paris 3 Médecin vasculaire, Centre de Bois Gibert
- 2. ARTÉRIOPATHIE DES MEMBRES INFÉRIEURS2 sées comme “primary diagnostic tool”.... surtout lorsqu’on sait que un nombre significatif de claudicants vasculaires ont des IPSC normaux. On aurait pu ajouter un avis dans ce sens : un IPS normal au repos chez un claudicant, ne doit pas exclure la possibilité d’une douleur d’origine vasculaire. Les recommandations de 2005 avaient établi l’utilité des mesures des pressions segmentaires pour le diagnostic et la localisation de l’artériopathie des membres inférieurs avant décision thérapeutique, le groupe de travail de 2011 recon- naît leur utilité comme celles de l’analyse des courbes Doppler, de l’enregistrement des volumes pulsés et de la mesure de l’IPS avec duplex (ou de plusieurs de ces méthodes combinés) pour documenter la présence et loca- liser une AMI au laboratoire de diagnostic vasculaire (niveau B). Commentaires: Aucun mot sur les IPSC post-effort. Cela me semble une régression par rapport à la classification de Rutherford qui intègre l’IPSC a la marche dans le critère de classification, à mon sens bien plus intéressant et perfor- mant que les mesures segmentaires. Ce qui est nouveau : les différentes catégories d’IPS et leur interprétation avec un niveau B (tableau 3). 2. Traitement 1. Recommandations pour l’arrêt du tabagisme Les nouvelles recommandations : ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2 © Éditions ESKA, 2012 Classe I Bénéfice>>> risque Le traitement / ou la procé- dure doit être réalisé Classe IIa Bénéfice >> risque Mérite des études complé- mentaires. Il est raisonnable de réali- ser la procédure ou d’admi- nistrer le traitement. Classe IIb Bénéfice ≥Risque Nécessité d’études complé- mentaires avec des objectifs bien ciblés. La procédure ou le traite- ment peuvent être discutés. Niveau A Evaluation sur plusieurs populations* : études cli- niques randomisées ou méta-analyses. Recommandations en faveur de l’utilité/efficacité du trai- tement ou de la procédure. Assez de preuves de plusieurs études randomisées ou de méta-analyses. Recommandations plutôt en faveur de l’utilité/efficacité du traitement ou de la procé- dure. Quelques divergences des preuves issues de multiples études randomisées ou de méta-analyses. Utilité et efficacité des recommandations moins bien établies. Nettes divergences des preuves issues de multiples études randomisées ou de méta-analyses. Niveau B Limitées à quelques popula- tions*. Données issues d’une seule étude randomisée ou d’études non randomisées. Recommandations en faveur de l’utilité/efficacité du trai- tement ou de la procédure. Preuves issues d’une seule étude randomisée ou d’études non randomisées. Recommandations plutôt en faveur de l’utilité/efficacité du traitement ou de la pro- cédure. Quelques divergences des preuves issues d’une seule étude randomisée ou d’études non randomisées. Utilité et efficacité des recommandations moins bien établies. Nettes divergences des preuves issues d’une seule étude randomisée ou d’études non randomisées. Niveau C Population de peu de patients Opinion d’experts, études de cas ou des habitudes. Recommandations en faveur de l’utilité/efficacité du trai- tement ou de la procédure. Basée sur des opinions d’ex- perts, des études de cas ou des habitudes. Recommandations plutôt en faveur de l’utilité/efficacité du traitement ou de la pro- cédure. Basées sur des opinions divergentes d’experts, des études de cas ou des habi- tudes Utilité et efficacité des recommandations moins bien établies. Basées sur des opinions divergentes d’experts, des études de cas ou des habi- tudes Tableau 1. Recommandations concernant la classe I, II a et IIb
- 3. Les patients fumeurs ou anciens fumeurs doivent être interrogés sur leur consommation de tabac à chaque visite médicale (Niveau A). Les patients doivent être assistés avec la prescription d’un traitement pharmacologique ou la mise en place d’un programme de sevrage tabagique (Niveau A). Les sujets artéritiques qui consomment du tabac sous forme de cigarettes ou toute autre forme devraient être avi- sés par chacun de leur médecin de la nécessité d’arrêter de fumer et conseillés dans le choix du programme de sevrage (niveau C). En l’absence de contre-indication, un ou plu- sieurs des traitements de sevrage tels que varenicline, bupropion et substituts de la nicotine doivent être proposés (Niveau A). Le faible niveau de la recommandation sur la cessation du tabagisme chez le fumeur tient à l’absence d’études prospectives contrôlées randomisées sur la survenue d’acci- dent cardiovasculaire chez les artéritiques qui cessent de fumer. Par contre, il existe des données précises sur l’efficacité du traitement pharmacologique sur la cessation du taba- gisme : à un an, 16% d’arrêt sous substitut de la nicotine, 30% sous bupropion versus 0,1% si aucune intervention du médecin. Enfin, les experts rappellent que le sevrage tabagique est primordial dans le cas de thrombo - angéite oblitérante, car la notion d’aggravation de l’artérite si le tabagisme est continué est bien acquise. 2. Recommandations pour le traitement anti- agré- gant plaquettaire et anticoagulant Classe I Le traitement anti-agrégant est indiqué pour réduire le risque d’infarctus du myocarde (IM), d’accident vasculaire cérébral, et de mort vasculaire chez les patients avec une artériopathie athéromateuse des membres inférieurs symp- tomatique, incluant ceux avec une claudication intermit- tente ou une ischémie critique, avant une revascularisa- tion périphérique (endovasculaire ou chirurgicale) ou avant une amputation pour ischémie (niveau d’évidence A). Tout ce qui est en gras a été ajouté par rapport aux recommandations de 2005, en conservant le grade A. L’aspirine à la dose de 75 à 325 mg/jour est recom- mandée comme traitement anti-agrégant efficace et sans ARTÉRIOPATHIE DES MEMBRES INFÉRIEURS ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2 3 © Éditions ESKA, 2012 Classe III : Pas de bénéfice ou à risque Pas de bénéfice : test ou procédure sans utilité ou traitement sans preuve de bénéfice Dangereux : test ou procédure d’un coût excessif / bénéfice ou à risque ou traitement à risque pour le patient Niveau A Evaluation sur plusieurs populations* : études cliniques ran- domisées ou méta-analyses Recommandations en faveur de l’inutilité/inefficacité de la procédure ou du traitement avec possibilité de risque pour le patient. Assez de preuves de plusieurs études randomisées ou de méta-analyses. Niveau B Limitées à quelques populations * Données issues d’une seule étude randomisée ou d’études non randomisées Recommandations en faveur de l’inutilité/inefficacité de la procédure ou du traitement avec possibilité de risque pour le patient. Preuves issues d’une seule étude randomisée ou d’études non randomisées Niveau C Population de peu de patients * Opinion d’experts, études de cas ou des habitudes. Recommandations en faveur de l’inutilité/inefficacité de la procédure ou du traitement avec possibilité de risque pour le patient. Basées sur des opinions d’experts, des études de cas ou des habitudes. Tableau 2. Recommandations concernant la classe III. * sous populations telles qu’elles peuvent être sélectionnées selon le sexe, l’âge, les antécédents de diabète ou d’accident coro- narien ou d’insuffisance cardiaque ou de prise d’aspirine. • IPS > 1,4 = artères incompressibles. • IPS normal = 1,0 à 1,4 • IPS anormal ≤ 0,9 • IPS « limite » = entre 0,91 et 0,99 Tableau 3.
- 4. ARTÉRIOPATHIE DES MEMBRES INFÉRIEURS4 danger afin de réduire le risque d’IM, d’accident vasculaire cérébral ou de mort vasculaire chez les patients avec une artériopathie athéromateuse des membres inférieurs symptomatique, incluant ceux avec une claudication intermittente ou une ischémie critique, avant une revas- cularisation périphérique (endovasculaire ou chirurgi- cale) ou avant une amputation pour ischémie (niveau d’évidence B). Tout ce qui est en gras a été ajouté par rapport aux recommandations de 2005, en passant du niveau A au B. Le clopidogrel (75 mg/jour) est recommandé comme trai- tement anti-agrégant alternatif à l’aspirine, efficace et sans danger afin de réduire le risque d’IM, d’accident vasculaire cérébral ou de mort vasculaire chez les patients avec une artériopathie athéromateuse des membres inférieurs symp- tomatique, incluant ceux avec une claudication intermit- tente ou une ischémie critique, avant une revascularisa- tion périphérique (endovasculaire ou chirurgicale) ou avant une amputation pour ischémie (niveau d’évidence B). Tout ce qui est en gras a été ajouté par rapport aux recommandations de 2005, en conservant le niveau B. Classe II a. Le traitement anti-agrégant peut être utile pour réduire le risque d’IM, d’accident vasculaire cérébral ou de mort vasculaire chez les patients asymptomatiques avec un IPS ≤0,90 (niveau d’évidence C). Nouvelle recommandation qui mériterait un niveau B. Classe IIb. L’utilité du traitement anti-agrégant plaquettaire pour réduire le risque d’IM, d’accident vasculaire cérébral ou de mort vasculaire chez les patients asymptomatiques avec un IPS compris entre 0,91 et 0,99 n’est pas bien établie (niveau d’évidence A). L’association aspirine-clopidogrel peut être envisagée pour réduire le risque d’accidents cardiovasculaires chez les patients avec une artériopathie athéromateuse des membres inférieurs symptomatique, incluant ceux avec une claudication intermittente ou une ischémie critique, avant une revascularisation périphérique (endovasculaire ou chi- rurgicale) ou avant une amputation pour ischémie et qui n’ont pas un risque majeur de saignements et ont un risque cardiovasculaire élevé (niveau d’évidence B). Nouvelle recommandation avec un grade et une classe intermédiaires mais en pratique quotidienne il est difficile de dire si IPS < 0,90 ou = 0,91. On oublie pour une fois) un peu trop l’imagerie et les caractéristiques des plaques. Classe III : Aucun bénéfice Le traitement par warfarine n’est pas indiqué pour réduire le risque d’accidents cardiovasculaires chez les patients avec AOMI et peut même être dangereux en rai- son de l’augmentation du risque hémorragique (niveau B). 3. Recommandations pour les maladies des artères rénales 1. Traitement médical : pas de nouvelles études identi- fiées depuis 2005. 2. Revascularisation pour insuffisance rénale : selon l’étude ASTRAL (Angioplasty and Stent for Renal Artery Lesions), il existe des risques certains mais pas de bénéfice clinique net après revascularisation des artères rénales en cas de lésions athéromateuses. Le groupe d’experts reconnaît cependant que les critères de sélection peuvent avoir exclus des patients qui auraient pu bénéficier de l’intervention. D’où la mise en place d’une étude ciblée sur les lésions athéroma- teuses des artères rénales (CORAL). 3. Méthodes de revascularisation dans le cadre de l’in- suffisance rénale : les recommandations de 2005 res- tent d’actualité avec deux bémols : l’efficacité de la revascularisation peut être diminuée en cas de sté- noses des branches des artères rénales, et le pronostic des patients opérés d’un pontage artériel rénal est meilleur quand celui ci est réalisé dans un centre chi- rurgical avec une grosse activité. A RETENIR DE CES NOUVELLES RECOMMANDATIONS : Intérêt de la présentation en tableau: reco 2005/reco 2011/ ce qui change ou non La place majeure et incontournable de l’IPS avec pré- cisions des valeurs: 1.40 = incompressible, normal 1 à 1.40, limite entre 0.91 et 0.99, anormal ou =0.90 Dépistage recommandé si le patient est symptoma- tique ou + 65 ans, ou 50 ans si diabète ou fumeur Reco de grade 1A: interroger les patients sur la consommation de tabac à chaque consultation, mise en place d’un plan d’aide au sevrage, et précision des aides thérapeutiques autorisées. Précision de la place du clopidogrel et de l’aspirine : - Un antiagrégant plaquettaire réduit le risque chez les artériopathes asymptomatiques, définis par IPS 0.90 mais utilité non démontrée si IPS entre 0.91 et 0.99 - Antivitamines-K : pas de bénéfice chez l’artério- pathe. ANGÉIOLOGIE, 2012, VOL. 64, N° 2 © Éditions ESKA, 2012