Rencontre avec le pr guy moulin
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Le document retrace le parcours et les réflexions d'un président de la CME dans un hôpital, en soulignant les évolutions de la gouvernance hospitalière et l'importance de la CME comme organe représentatif des praticiens. Il aborde les défis posés par la loi HPST, notamment la relation entre le président de la CME et les praticiens, ainsi que les ambiguïtés dans la prise de décision et les objectifs des différents acteurs hospitaliers. Il est préconisé que la CME conserve son rôle d'expression pour les praticiens et que la coopération entre CHU et CH soit renforcée pour améliorer la qualité de vie au travail des médecins.
Rencontre avec le pr guy moulin
- 1. Réflexion ›››› DOSSIER CONCLUSION INTERVIEW PrGuyMOULIN Comment devient-on Président de la Conférence des Présidents de CME de CHU ? L’histoire est longue, j’ai été nom- mé PU PH de radiologie à l’APHM en 1995 et j’ai présenté ma can- didature à la CME en 1999 et grâce à une campagne intensive et peut-être un capital de sym- pathie, j’ai pu faire mon entrée à la CME comme secrétaire général de la commission, j’ai été réélu et ai occupé la fonction de vice-pré- sident jusqu’en 2007, j’ai alors été élu à la Présidence de la CME de l’APHM au départ du Pr Fuentes et j’ai succédé à Alain Destée à la Conférence des Présidents de CME de CHU en 2012. Cela s’ins- crivait dans une démarche déjà ancienne de présence dans la vie institutionnelle car j’avais parti- cipé au Bureau des CCA et j’avais présidé la mutuelle des internes et anciens internes de l’APHM. Il me paraissait assez naturel d’être dans des fonctions au ser- vice des autres car mes parents étaient fonctionnaires et pla- çaient assez haut le Service Public comme une position au service du public assez élevée et très républi- caine. Est-ce que la CME permet une représentation du corps médical ? Quelle est la position de son président ? La définition de la CME est difficile. Elle n’a pas de vocation syndicale mais c’est un organe représentatif de la communauté médicale d’un hôpital, pas vraiment catégorielle et encore moins corporatiste. La CME est absolument essentielle. La loi HPST a beaucoup modifié la relation de la CME avec son président et son bureau. La CME doit pouvoir permettre l’expres- sion des idées des praticiens. Est-ce qu’elle peut le faire suffisam- ment ? Probable- ment pas assez car HPST a permis une dérive de l’essence même de la CME vers le président qui a un rôle capi- tal probablement au détriment des praticiens. Les pra- ticiens ne se re- trouvent pas tous dans la CME. Les praticiens pensent que le président est un peu le chef des médecins mais ils le ressentent comme faisant partie d’un monde où on retrouve avec lui la direc- tion de l’hôpital, le Doyen, les per- sonnalités influentes de la CME, bureau et secrétaire général… Est-ce qu’on peut s’exprimer en CME ? Oui. Est-ce que la CME fait passer beaucoup d’idées peut- être ? Les sous-commissions de travail plus techniques comme la commission du médicament, de la permanence des soins, de la re- cherche le permettent plus facile- ment. HPST a éloigné et c’est regret- table le président de la CME et son bureau de la base des praticiens, en contrepartie elle a renforcé son autorité bien qu’elle soit contrainte dans ses rapports malgré tout difficiles avec son administration. La CME a malgré tout un poids im- portant. La CME de l’APHM a exprimé son opposition aux conditions d’un plan de retour à l’équi- libre. Les chefs de pôles se sont également prononcés sur le plan. L’avis a été le même : nous ne sommes pas d’accord avec les conditions de ce plan qui im- Président de la CME de l’APHM, Président de la conférence des présidents de CME de CHU. La définition de la CME est difficile. Elle n’a pas de vocation syndicale mais c’est un organe représentatif de la communauté médicale BIBLIOGRAPHIE (disponible sur le site de l’INPH : http://www.inph.org/) 1. Christian ROUILLARD et Nathalie BURLONE. L’Etat et la société civile sous le joug de la gouvernance, Québec : Presses de l’Universite Laval, 2011, p. 7. 2. I. LACROIX, P.O. St-ARNAUD « La gouvernance : tenter une définition ». Cahiers de recherche en politique appliquée vol IV numéro 3 automne 2012. 3. Robert JOUMARD. Le concept de gouvernance. LTE 0910. rapport de recherche. 2009, pp.52. 4. La Faisabilité politique de l’ajustement, cahiers OCDE 1996 N°13, p.30. http://www.oecd.org/fr/dev/1919068.pdf Gouvernance hospitalière 5. http://www.vie-publique.fr/politiques-publiques/politique-hospitaliere/chronologie/ 6. La loi HPST à l’hôpital : les clefs pour comprendre 01/01/2011 http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/vademecum_loi_HPST.pdf 7. http://www.sante.gouv.fr/la-gouvernance-hospitaliere,16255.html 8. Instruction N° DHOS/E1/2010/75 du 25 février 2010 relative à la mise en place des directoires des établis- sements publics de santé. 9. Tableau de résultats de l’enquête-flash « management médical à l’hôpital ». Nous finirons sur une note d’espoir. Car enfin, après le tableau très sombre des desseins cachés de la gouvernance, que nous disent les PH ? Qu’ils ont soif de justice, équité, dialogue, confraternité. Nous aurons besoin de ces valeurs quand viendra le temps des décrets d’application de la nouvelle loi de santé, il nous faudra veiller à ce que ces valeurs ne s’éteignent pas. et c’est pour cela que le syndicalisme doit continuer d’exister ! CONSTRUCTION ›››› Interview Le MAG de l’INPH / MAI 201526 www.inph.org 27
- 2. posent des conditions de travail que nous n’acceptons pas. Ce faisant et après avoir interrogé ces deux composantes, je me suis retrouvé lié par ces avis. Ceci souligne également l’ambi- guïté qui existe entre le président de la CME et sa CME vis-à-vis des chefs de pôles qui ont un poids institutionnel fort, ambiguïté qui n’est pas réglée par HPST ni par la future loi santé. Les chefs de pôle ont exprimé un avis sur la poli- tique de l’établissement, la CME a émis un avis plus technique sur le fonctionnement de l’établisse- ment. Ces deux avis étaient par- faitement concordant ce qui a évi- té une difficulté apparue depuis que les pôles ont été institués. Le Président de la CME est le vice-président du directoire… Le président de la CME d’un CHU est effectivement le premier vice- président du directoire avec le directeur de l’UFR et le doyen. La vice-présidence du directoire est très théorique, le véritable nu- méro deux de l’établissement est de fait le directeur adjoint, ou le secrétaire général qui ont déléga- tion de la signature du directeur général. Donc il s’agit d’une fonc- tion plus honorifique qu’opéra- tionnelle. La légitimité du président de CME vient de l’expression de sa CME c’est pourquoi le président doit questionner sa CME qui doit pou- voir donner son avis. Les révisions d’effectifs étaient faites par la CME, elles peuvent maintenant être faites en partie à l’intérieur des pôles quand ils ont déléga- tion. Il parait important que la CME puisse conserver le pouvoir de donner un avis, de sanctionner ce qui se passe dans les pôles. La vice-présidence du directoire n’apporte rien fonctionnellement. Le collège des chefs de pôles est informel. Il me parait important de l’interroger et de faire partici- per les chefs de pôles non élu à la CME et de leur permettre une expression. La participation des chefs de pôles au directoire parait moins justifiée. Quelle est la place de l’université dans la CME, dans les révisions d’effectifs, des postes d’internes et de CCA ? Dans les CHU deux vice-prési- dents, le doyen de la faculté de médecine et le vice-président re- cherche. Le doyen de la faculté de médecine a un rôle essentiel qui apporte une vision différente avec souvent un souci plus marqué pour les unités de recherche ou de formation de l’établissement. Le PCME fait la révision des effec- tifs universitaires avec les doyens. Ces révisions résultent d’une dis- cussion commune entre le PCME, les doyens et le direc- teur général ce qui permet de définir les priorités dans les recrutements universitaires de l’établissement. Pour les internes, les commissions d’agrément se font sous la présidence de l’ARS. Pour les chefs de clinique, c’est la faculté de médecine qui est à la ma- nœuvre mais l’avis de la CME est officiellement requis. La direction des affaires médicales est égale- ment concertée. Ces discussions tripartites sont fondamentales car elles permettent de définir les priorités de développement de spécialités ou de groupes d’acti- vité dans l’institution. On note là encore une ambiguïté car ces décisions peuvent ne pas être en adéquation avec la structuration en pôles. Quel est le rôle de la CME et de son président dans l’attribution et la répartition des MERRI ? Les Merri sont des crédits affec- tés par l’État à l’établissement en fonction des effectifs étudiants, des publications et des activités de recherche sur les données SIGAPS. L’établissement fait la répartition par pôle en fonction de leurs acti- vités et des contractualisations. On en arrive à l’organisation de la recherche clinique, quel est le rôle du PCME ? Le président de la CME participe à son organisation par la proposi- tion de nomination des membres des DRCI et des GIRCI. Il participe également à des réunions inter CHU pour des pro- jets de recherche clinique. Il parti- cipe à la nomina- tion des respon- sables de CIC et de plateformes de recherche. Mais la recherche clinique c’est avant tout les acteurs qui la font et qui la portent par le dépôt de pro- jets, la production directe de l’activité de recherche et la contribution aux indicateurs. Il faut aussi souligner dans ce do- maine la participation des CH à la recherche clinique qui est impor- tante même s’il me semble que cette activité de territoire doit être coordonnée par le CHU qui a les moyens de le faire contrairement au CH. La légitimité du président de CME vient de l’expression de sa CME c’est pourquoi le président doit questionner sa CME CHU et CH, quel niveau de dialogue, quelles politiques communes ? Existe-t-il une vraie communication ? Les politiques territoriales doivent exister, elles sont parfois très fortes dans certaines régions comme Nord-Pas-de-Calais, sou- vent moins solides comme dans ma région. Un CHU ne peut pas vivre tout seul, il doit partager avec les autres établissements et mettre en place une vision pros- pective sur le territoire. Il doit en particulier aider à la possibilité pour les CH d’assurer leur per- manence des soins par des gardes transversales, par des actions de télémédecine et notamment de télé-radiologie. Le CHU doit égale- ment aider à mettre en place des maisons de la recherche clinique. Dans ce domaine, si le CHU est la tête de pont, il doit assurer la coordination et le partage des res- sources. Le CHU doit également être pros- pectif pour les politiques d’attrac- tivité des postes offerts à l’hôpital public. La lourdeur des organisa- tions et la concurrence du sec- teur privé lucratif pèsent sur les recrutements. Les CH et les CHU demandent un soutien dans cer- taines spécialités où la concur- rence est forte, la majorité des jeunes médecins ne souhaitent pas rester dans le secteur public. Les facultés de médecine, les ARS et les hôpitaux doivent coordon- ner leurs politiques dans leurs do- maines respectifs. Il s’agit de créer ou de maintenir des équipes de dimensions suffisantes permet- tant de limiter les risques de burn out liés aux lourdeurs de fonc- tionnement et de la permanence des soins. Les établissements pu- blics ne doivent pas se faire une concurrence permanente mais se coordonner en face de grands opérateurs privés très attractifs sur le plan financier et des condi- tions de travail. Il est nécessaire de répondre au questionnement des jeunes qui souhaitent un ave- nir plus serein que ce que laisse présager l’hôpital public qu’ils ob- servent pendant leur formation. Concernant la fuite des PH et des PU PH ? Les praticiens qui partent, PH uni- versitaires ou non, le font parce que l’hôpital public ne leur offre plus une perspective d’avenir res- pectant la qualité de leur exercice. La structure hospitalière n’arrive plus à les ancrer dans leur acti- vité pour des raisons multiples et cumulatives concernant la pro- jection de carrière, les conditions financières et la qualité de leur exercice. A ceci s’ajoute ce qui est regroupé sous le terme de poids ad- ministratif et qui concerne en fait la régression de la logistique et de l’aide qu’ils peuvent trouver pour des tâches qui ne sont pas direc- tement en rapport avec le malade. Les praticiens ont de plus en plus de mal à rester dans un hôpital en difficulté au quotidien sur des questions de matériel, de person- nels et d’approvisionnement qui créent une tension rendant l’acti- vité difficile pour tous. Le Président de la CME est le vice-président du directoire… Le président de la CME d’un CHU est effectivement le premier vice-président du directoire avec le directeur de l’UFR et le doyen. La vice-présidence du directoire est très théorique, le véritable numéro deux de l’établissement est de fait le directeur adjoint, ou le secrétaire général qui ont délégation de la signature du directeur général. « Tout pouvoir sans contrôle rend fou » Alain CONSTRUCTION ›››› Interview Le MAG de l’INPH / MAI 201528 www.inph.org 29
- 3. Ce n’est pas la volumétrie du travail qui fait partir, c’est la qualité de vie au travail qui n’est plus suffisante. L’hôpital doit proposer et garan- tir des conditions sereines d’exer- cice. L’intérêt de l’exercice hospi- talier repose également sur le fait de travailler au sein d’une équipe composée de praticiens de géné- rations différentes permettant la trans- mission du savoir par le compagnon- nage. Cette notion de translation, de transition, dans les différentes couches d’âge est impor- tante. Il est essentiel de préserver la mis- sion de transmission du savoir et des responsabilités qui est l’es- sence de l’activité hospitalière. Il faut également regretter que les responsables de services ont per- du l’autorité et la gestion du per- sonnel paramédical. Ceci a abouti à une séparation des personnels paramédicaux de l’équipe médi- cale au détriment d’une concep- tion pluri-professionnelle de l’ac- tivité hospitalière et du dialogue entre les professions. Venons-en à la Conférence des présidents de CME de CHU... L’exercice de la conférence des PCME de CHU est différent de ce- lui de la CME. Il s’agit d’une inter- face entre les CME, l’Administra- tion centrale et le Ministère de la Santé. Elle permet de recueillir de l’information et de faire des pro- positions concernant les projets de lois et les textes réglementaires du domaine de la santé. C’est un lieu d’échanges entre les PCME qui partagent leurs expé- riences et leurs difficultés. C’est également un lieu d’échange avec la conférence des doyens de facultés pour rechercher des ac- cords sur des positions communes. Les CHU doivent réfléchir à leur avenir. Ils ont des missions com- munes avec les CH et les struc- tures privées pour l’organisation de l’offre de soins et des missions spécifiques univer- sitaires pour l’en- seignement et la recherche. Il existe des réunions inter- bureaux des confé- rences de CHU, directeur, doyens de PCME. Les confé- rences sont fonda- trices du CNCR pour la recherche. La conférence est avant tout un organe de réflexion, est-elle un organe de pouvoir ? Peut-être par elle-même, peut-être également dans sa participation au conseil d’administration de la FHF où elle est présente. La conférence de PCME de CHU est un organe d’influence au même titre que les autres conférences de PCME et de directeurs et que les inter-syndicats de praticiens hos- pitaliers. La conférence a des liens assez forts avec la DGOS. Le directeur géné- ral de la DGOS est toujours présent. Les liens avec le cabinet de la mi- nistre sont plus distanciés, l’effet des rencontres est modeste et se résume plus à des échanges d’informations. La conférence participe à des groupes de travail concernant la recherche, la tarification et d’autres sujets. Qu’attend la conférence des PCME de CHU de la future loi de santé ? La conférence attache beaucoup d’importance à la correction de certains effets pervers de la loi HPST concernant la gouvernance hospitalière. Les chefs de pôles ne peuvent pas être nommés seu- lement par les directeurs, il faut que les PCME soient les acteurs directs de ces nominations. La conférence sera très vigilante sur le contenu des décrets d’ap- plication de la loi concernant le contrat de gouvernance passé entre le directeur et le président de CME. Ce contrat ne peut pas être que théorique mais il doit définir dans les faits les moyens dévolus à la CME ainsi que la place de la CME et de son président. Il faut également prévoir la vérification de l’application de ces contrats. HPST avait certes renforcé le rôle du président de la CME mais avait déplacé les responsabilités de la CME. La loi à venir pourrait corri- ger cela. J’espèrequeleservicepublichospita- lier sera bien redéfini comme un ser- vice public qui ne puisse pas être re- mis en question par des structures libérales qui, si elles souhaitent parti- ciper au service public doivent porter aussi les contraintes financières, organisationnelles, so- ciales et réglementaires qui s’appliquent au service public. Il faudra s’assurer que le service public hospitalier ne soit ouvert au secteur libéral qu’en cas de carence du secteur public, que cette carence soit clairement définie et que la délé- gation au secteur libéral soit claire- ment contractualisée entre l’ARS et la structure libérale. La loi à venir introduit des idées intéressantes sur le territoire mais la définition des groupe- ments hospitaliers de territoire reste relativement floue. Ils ne doivent pas être un outil qui per- mette à l’Etat de se défosser de la carte sanitaire et de ne pas défi- nir comment organiser l’offre de soins à l’intérieur du territoire en termes de structures. Les GHT ne pourront pas assumer les pres- sions des politiques quant aux évolutions structurelles. L’Etat doit continuer à affirmer quelles structures il veut garder ou non. Les GHT ne doivent pas devenir des néo forteresses plus ou moins élar- gies qui s’opposent les unes aux autres. Les échanges sont indis- pensables pour permettre des par- cours de soins dont les médecins spécialistes des hôpitaux universi- taires ou non ne soient pas exclus. La loi fait la part belle aux ARS pour l’expression des volontés de l’État. Quel avenir pour les pré- sidents de CME après leur mandat ? L’expérience en- grangée dans ces fonctions est perdue ? L’exercice médical pur disparait souvent de l’exercice du président de CME au profit d’une fonction médico-administrative pendant la durée du mandat. Les mandats sont limités à deux fois quatre ans et il est nécessaire à l’issue de se recycler. C’est très bien que le mandat soit limité, un poste de responsabilité devient avec le temps un poste de pouvoir ce qui n’est pas souhai- table et constitue une dérive. Il faut laisser la place aux autres même si cela peut être douloureux. Pour faire quoi ? Je n’ai pas d’idée en dehors du retour à l’activité hos- pitalière, activité de chef de service et d’universitaire qui sont déjà des activités importantes, le retour à l’activité médicale pose probable- ment un problème car il faut bien reconnaitre qu’on a perdu un peu de compétence pendant la période de présidence et qu’il est néces- saire de se remettre à niveau. Ou alors il faut trouver d’autres fonctions médico-administratives voire même administratives, cer- tains l’ont fait, ils sont peu nom- breux. C’est souvent un succéda- né des périodes antérieures. Une fonction de compagnonnage existe dans la fonction de pré- sident de CME ou de président de la conférence et c’est un grand in- térêt de se dire qu’on a contribué à la formation des successeurs comme on a bénéficié de ses pré- décesseurs. Un dernier message ? Parler de la relativité de cette fonc- tion de président de CME. L’exer- cice n’est probablement pas aussi profond que l’exercice médical, même si cela demande beaucoup d’efforts, de temps ou d’énergie. Il existe dans la fonction médicale une responsabilité importante individuelle envers le malade qui ne me parait pas comparable. Ce sentiment est peut-être en partie dû au fait que le président de CME n’est pas et ne sera jamais un vrai administratif car malgré son ex- périence de terrain, il n’en a pas eu la formation. L’hôpital doit proposer et garantir des conditions sereines d’exercice. La conférence est avant tout un organe de réflexion, est- elle un organe de pouvoir ? CONSTRUCTION ›››› Interview Le MAG de l’INPH / MAI 201530 www.inph.org 31