Surveillance de la grossesse (1)

Surveillance de
la grossesse
Surveillance de
la grossesse
Guy MASSON – Pierre MARES
CHU NIMES

Surveillance de la grossesseSurveillance de la grossesse
Les étapes de la surveillance
Les risques à dépister :
1. Génétique
2. Médical (DS, Épilepsie….)
3. MAP
4. HTA, RCIU
5. Alimentaires + environnementaux (tabac, alcool …)
6. Psychologiques
7. Sociaux
Les particularités de la surveillance
- le TV ? 2 fois pour une grossesse normale
- Nombre de consultations…

Suivi de la grossesse
Naviguer entre deux attitudes
Suivre comme si toute grossesse était à risque
Être iatrogène
Être anxiogène
Pas d’effet bénéfique démontré de plus de 7 Cs
Banaliser toute grossesse
Sous estimer certains facteurs de risques
7 consultations par grossesse
Une cs lors des trois premiers mois, puis une par
mois
Jusqu’au 7ème mois : médecin généraliste, SF ou
obstétricien
8ème et 9ème mois : équipe qui assurera la
naissance

Contexte actuel
Déficit de formation des praticiens
Suivi de plus en plus technique
Mise à l’écart des généralistes pendant 30 ans
Retour obligatoire des étudiants en médecine dans les
maternités
Contexte médico-légal
Judiciarisation de l’obstétrique+++
Arrêt Perruche
Toute limite diagnostique est ressentie comme une
erreur
Nouvelle conception du suivi obstétrical
Moins pour la santé de la mère
Que pour une « traque » du malformé
Recommandations pas toujours adoptées
Dépistage du DG, agrément des échographistes…
Clarté nucale / triple test

Réflexion importante sur la démédicalisation de la
prise en charge de la grossesse et de
l’accouchement
La grossesse est un événement physiologique et est
le plus souvent à bas risque
Différence entre les Pays du nord de l’Europe et la
France
Classification des maternités en trois niveaux selon
le plateau technique pédiatrique ( décrets octobre 98)
Patiente orientées vers les maternités
Selon leurs désirs ---
Mais surtout selon le niveau de risque +++
Des couples souvent informés via Internet

Trois niveaux
Maternités de type I
Prise en charge des grossesses à bas risques
Pas d’unité de néonatalogie
95% des maternités en France
95% des naissances
Maternités de type II
Unité de néonatalogie – soins intensifs
Maternité de type III
Réanimation néonatale

La consultation pré conceptionnelle
+++

Maladies génétiques
Mucoviscidose, myopathies conseil génétique
ATCD malformatifs
Spina bifida, fente labiale :
Folates : en pré – conceptionnel = 5 mg d’Acide Folique / j
pendant 2 mois
et pendant les 3 premiers mois de grossesse.
Maladies maternelles
Diabète : programmation / régime / insuline ( Hb1c < 6,5 %)
HTA : aspirine 100 mg /J
Thrombophilie, SAPL : HBPM (Lovenox 0,40 + aspirine 100mg)
Épilepsie : risque malformatif : Folates (cf. plus haut)
Surpoids – obésité / régime, chirurgie gastrique

ATCD obstétricaux
Prématurité : - aides sociales,
- programme d’échographie du col
- dépistage de la vaginose bactérienne
Retard de croissance :
aspirine 100 mg selon l’étiologie
Habitudes et intoxications
Alcool, tabac, psychotropes, drogues
- Consultation anti-tabac = Patchs +++
- Consultation Addictologie

ATCD obstétricaux
Prématurité : - aides sociales,
- programme d’échographie du col
- dépistage de la vaginose bactérienne
Retard de croissance :
aspirine 100 mg selon l’étiologie
Habitudes et intoxications
Alcool, tabac, psychotropes, drogues
Prescription Systématique :
Pour toutes : - Acide folique 0,40 mg / j
- Iode ? (recommandée par les Endocrinologues)
supplémentation générale ?

Consultations Obstétricales
« une consultation par mois tous les mois
sauf au premier trimestre (une consultation
pour les trois premiers mois) »
la grossesse n ’est pas une maladie
le but de la consultation est de :
s’assurer que la grossesse se déroule
normalement
de dépister les signes avant coureurs d ’une
complication (HTA gravidique, diabète gestationnel,
anomalies de croissance fœtale)

RYTHME DU SUIVI
CONSULTATIONS
OBSTETRICALES
(7+1)
1er trimestre
4e mois
5e mois
6e mois
7e mois
8e mois
9e mois
consultation post-
natale
ECHOGRAPHIES
OBSTETRICALES
11-13 SA
(1er trimestre)
20-24 SA
(2e trimestre)
30-34 SA
(3e trimestre)
« 12- 22- 32 SA »

Surveillance de la grossesse
ObjectifsObjectifs
Diminuer la mortalité maternelle de 30 %
Abaisser la mortalité périnatale de 20 % au moins
Réduire le nb d’enfants de faible PN de 25 %
Réduire de 50 % le nb de femmes peu ou non suivies

Surveillance de la grossesse
Les objectifs :
Protéger le capital santé de l’enfant
et … de la femme
Réduire la morbidité pour les 2
Favoriser l’accueil de l’enfant dans la famille
Aider à l’établissement des liens de parentalité
Intérêt ++ de la Cs Prénatale Précoce
Les objectifs :
Protéger le capital santé de l’enfant
et … de la femme
Réduire la morbidité pour les 2
Favoriser l’accueil de l’enfant dans la famille
Aider à l’établissement des liens de parentalité
Intérêt ++ de la Cs Prénatale Précoce

Examens clinique
et para cliniques
en obstétrique

Signes et diagnostic
de la grossesse
Diagnostic avant tout clinique
Facile dans la plupart des cas :
2 signes : - l’aménorrhée
- l’ du volume utérin
Examens complémentaires = très utiles
- pour les diagnostics difficiles
- pour la surveillance
- pour le diagnostic des complications

Diagnostic positif
1) L’aménorrhée = symptôme-clé
Faire préciser la durée habituelle des
cycles et la qualité des dernières régles
Parfois la DDR est incertaine, inconnue
ou sans signification :
- cycles très irréguliers
- métrorragies
- prise récente de contraceptifs
- caractère anormal des DR
intérêt d’1 échographie de datation

Diagnostic positif (2)
2) Autres signes fonctionnels = nombreux mais inconstants
¤ digestifs
- nausées et vomissements
- modifications de l’appétit (dégoût, envies)
- constipation très fréquente
¤ signes « sympathiques »
- troubles du sommeil
- vertiges, malaises
- émotivité, irritabilité, asthénie
¤ rétention hydrique : sensation de gonflement , seins
¤ urinaires : pollakiurie, pesanteur pelvienne

Diagnostic positif (3)
¤ Dosage de l’hCG : positif si Gr > 7 à 10 jours
- qualitatif : urinaire ou plasmatique
simple, rapide et peu coûteux
en cas de doute
- quantitatif : en cas de signe pathologique
¤ Echographie :
- GIU / GEU
- Vitalité
- Datation

Conséquences pratiques
Déterminer le terme est capital :
cette détermination en début de grossesse sera utile
en cas de :
- MAP ?
- Terme dépassé ?
- Pathologie gravidique nécessitant une
extraction fœtale
et pour les dates : - de la 1ère échographie
- des marqueurs sériques de Tr 21

Examen clinique obstétrical
L’interrogatoire
Il doit repérer les facteurs de risque en fonction :
- de l’âge de la patiente
- de ses antécédents personnels et familiaux
1) Antécédents familiaux :
- HTA, diabète, phlébite, prise de DES
- maladie héréditaire, malformations
2) Antécédents personnels => mesures préventives
- médico-chirurgicaux
- gynécologiques
- généraux : tabac, toxicomanie, trajets

L’interrogatoire
3) Antécédents obstétricaux
- nombre de grossesses antérieures
- dates et lieux d’accouchements
- poids des enfants et terme
- déroulement des grossesses ( DG, MAP, HTA…)
- et des accouchements :
* APD
* épisiotomie ou déchirure périnéale
* normal ou extraction instrumentale
* césarienne et son indication
- suites de couches :
* complications
* mode d’allaitement
- pathologies du nouveau-né

L’interrogatoire
4) Début de la grossesse actuelle :
- douleurs, métrorragies
- menace d’avortement
- nausées, vomissements …
5) Conditions psycho – sociales :
- vie en couple ou seule (Y’a-t-il un père ?)
- travail et dans quelles conditions ?
- trajets quotidiens ?
- aide familiale possible ?
- hygiène de vie ?

Facteurs de risques
Facteurs de risques liés à la mère + ++ +++
Age > 35 ans
Age > 40 ans
Age < 18 ans
Primipare
Grande multipare (> 5)
Grossesses rapprochées
Pathologie maternelle
Pathologie maternelle sévère (diabète)
Grossesse négligée
Diabète gestationnel
Cardiopathie
Obésité
Bassin rétréci

Facteurs de risques
Facteurs de risques liés aux ATCD obst. + ++ +++
Mort intra-utérine
Mort néonatale précoce
Accouchement prématuré < 32 SA
Accouchement prématuré < 36 SA
Fausses couches (> 2)
Hypertension
Eclampsie
Dystocie grave ou césarienne
Malformation
Iso-immunisation
Hémorragie de la délivrance

Facteurs de risques
pendant la grossesse
Principales anomalies + ++
Hémorragie avant 20 SA
Hémorragie après 20 SA
Anémie < 10 g
Anémie < 8 g
Diabète gestationnel
Hypertension > 14/9
Anomalie de la hauteur utérine
Fièvre
Risque d’accouchement prématuré

L’interrogatoire
A l’issue de cet interrogatoire,
il est possible de prévoir :
- une grossesse à priori normale
- une grossesse à risques
* risque d’HTA gravidique
* de diabète gestationnel
* etc….
* évaluation du CRAP

L’interrogatoire
A l’issue de cette consultation,
il est nécessaire de parler déjà de :
- de contact avec la PMI
- Préparation à l’accouchement
- Allaitement maternel
- et d’aborder la contraception future

Examen général
- taille, poids habituel et actuel
- tension artérielle
(TAS < 140 et TAD < 9)
- examen des seins
- de la thyroïde
- de l’abdomen (cicatrices)
- des membres inférieurs (varices)

Examen obstétrical
- palpation abdominale :
- globe sus-pubien (à partir de 12 SA)
- recherche de BDC ( fréquence > 140 b./ mn)
- examen au spéculum :
- voir le col utérin
- frottis, si anciens ou anomalie
- PV si état inflammatoire ou pertes anormales
- toucher vaginal :
- volume utérin
- recherche de masse annexielle
- état du col : cône de 3 à 4 cm de long
de consistance ferme

Au terme de cette
première consultation
1) on peut faire la déclaration de grossesse
= avec la DPG
¤ à partir de la DDR + 14 jours
* on compte :
- en SA, à partir du 1er jour des DR
- en mois, à partir de la date de conception
* le terme de la grossesse ( DPA) :
- 9 mois
- 41 semaines
¤ ou échographie de datation,
* en cas de discordance clinique
* ou de cycles irréguliers

ECHOGRAPHIE DE DATATION
Embryon visible à partir
de 5 SA 1/2
Simple épaississement
échogène sur la vésicule
vitelline
2 à 4 mm
+ Activité cardiaque

Longueur cranio-caudale : technique de
mesure
Les repères électroniques
sont positionnés aux deux
extrémités de l ’ embryon
sans inclure la vésicule
vitelline
+
+

Longueur cranio-caudale
: Valeurs normales
( Robinson HP, Fleming JE British journal Obstet.
Gynaecol. 1975 ;82,702-10)

Déclaration de grossesse
2 exemplaires à la CAF
1 exemplaire à la Sécu
NB : terme 41 SA = 9mois
Ex : DPG = 16 / 09 /10
DPA = 16 / 06 / 11

AU TERME DE CETTE
PREMIERE CONSULTATION
2) prescrire les examens complémentaires :
- obligatoires :
* groupe sanguin + RAI
* sérologies de Toxoplasmose, Rubéole, BW
* Albuminurie, glycosurie
- conseillés :
* sérologie HIV, NFS, ECBU
Expliquer : * les précautions d’hygiène alimentaire pour :
- la toxoplasmose
- la listériose
* les risques liés au tabac +++ et conduites addictives

Examens biologiques inutiles
1) VS, cholestérol, triglycérides
2) En l’absence d’état pathologique :
- transaminases
- acide urique, créatinine, iono. sanguin
- hépatite C
3) Toxoplasmose et Rubéole
= si sérologies positives avant la grossesse
et si résultats vus

Au terme de cette
première consultation
3) Prescrire l’échographie de 12 – 13 SA
( 1ère échographie officielle)
4) On peut en attendre le résultat ,
et revoir la patiente à 14 – 15 SA
pour la déclaration de grossesse
( date limite légale de 3 mois)
et lors de cette consultation :
- proposer la réalisation du test de la trisomie 21
- « marqueurs sériques » à faire entre 15 et 18 SA
Actualité : marqueurs sériques du 1er trimestre

Échographie du premier trimestre
1) GROSSESSES NORMALES :
11 - 13 SA
2) A TOUS MOMENTS SI :
Métrorragies
Douleurs pelviennes
Masse annexielle

ECHOGRAPHIE DE 11 – 13 SA
= 1ère échographie morphologique
1) Si elle permet de confirmer :
* la bonne évolutivité, sur l’activité cardiaque
* et le terme de la grossesse ( à 2 - 3 jours près)
- par la mesure de la LCC ++
- et du diamètre bi-pariétal ( BIP)
2) Elle permet aussi de dépister des pathologies
= anencéphalie et anomalies des membres
= paroi abdominale (omphalocèle)
= vessie et reins

= 1ère échographie morphologique
3) Et surtout de mesurer la clarté nucale
= prédictive d’anomalies chromosomiques
(si = ou > à 3 mm? en fonction de la LCC )
en particulier en cas d’ « hygroma colli »
voire d’anasarque

localisation de la grossesse ( GIU / GEU )
vitalité fœtale
nombre de fœtus
datation de la grossesse
chorionicité si grossesse gémellaire
étude morphologique précoce
mesure de la clarté nucale et calcul du risque
d'anomalies chromosomiques
mesure de la fréquence cardiaque
recherche d'une pathologie gynécologique associée

ECHOGRAPHIE DE 12 – 13 SA : LCC

MESURE DE LA CLARTE NUCALE
L'étude de la clarté nucale est actuellement
utilisée comme test de dépistage d'anomalies
chromosomiques et non chromosomiques.
Il est donc impératif que ce test soit fiable et
reproductible. La reproductibilité passe
nécessairement par une standardisation de
l'examen et par la connaissance des pièges
qui pourraient avoir une influence sur cette
mesure.

Clarté nucale
Échographie 11-13 SA
Critères stricts
CN normale
( 95 % des mères)
Pas de risque accru
de malformation
ou de T21
Proposition de
Marqueurs sériques
CN anormale
(5% des mères)
3mm
Risque accru
Caryotype fœtal
Normal
A surveiller ++
Écho T2 +++
Anor mal
IMG à discuter
Au 95ème Percentile

M.S. de la Tr. 21 au 1er III
Test entre 11 +1 et 13+5 SA
Date de conception certaine++
Consentement signé
Attestation du médecin
Deux dosages: HCG et PAPP A
Résultats adressés au médecin
1/x avec un seuil choisi de 1/250
Soit < 1/250
( 95 % des patientes)
Risque faible
Pas de caryotype
Soit > 1/250
( 5% des femmes testées)
Proposition de biopsie de
trophoblaste ou amniocentèse
Dépiste 85 % des trisomies 21

M.S. de la trisomie 21 au 2ème III
Test entre 14 +1 et 16+6 SA
Date de conception certaine++
Consentement signé
Attestation du médecin
Deux dosages: HCG et Alpha-FP
Résultats adressés au médecin
1/x avec un seuil choisi de 1/250
Soit < 1/250
( 85 % des patientes)
Risque faible
Pas d’amniocentèse
Soit > 1/250
( 15% des femmes testées)
Risque d’une femme de 35 ans
Proposition d’amniocentèse
Dépiste 65 % des trisomies 21

M.S. de la Tr. 21 au 2ème III
1) A faire entre 15 et 18 SA (si 1er trimestre non fait)
basé sur le dosage de l’hCG et de l’AFP ( bi-test )
parfois couplé à l’oestriol fœtal ( triple test )
2) Il permet d’évaluer un risque de trisomie ( hCG)
= seuil fixé à 1 / 250
3) Mais aussi d’évoquer d’autres malformations :
- du tube neural ou digestives ( AFP )
- d’ordre chromosomique : Tr 13 ou 18 ( hCG)
à confirmer ou non lors d’une échographie ultérieure

Test de dépistage de la Trisomie 21
1) Nécessité d’expliquer l’intérêt
et les limites de ce test
2) L’éventualité d’ une biopsie de trophoblaste
ou d’une amniocentèse
= seuls examens de certitude
par analyse du caryotype fœtal
3) Mais qui n’est pas sans risque : 1 FCS / 100 - 150

EXAMEN CLINIQUE OBSTETRICAL
AU COURS DE LA GROSSESSE
- Rythmé par les Cs obligatoires
mensuelles à partir du 4ème mois
(attestation pour la CAF supprimée)
- 4°mois = entre 15 – 19 SA
5°mois = entre 19 – 23 SA
7°mois = entre 28 -- 32 SA
8°mois = entre 32 -- 34 SA

EXAMEN CLINIQUE OBSTETRICAL
AU COURS DE LA GROSSESSE
Chaque visite permet de faire le point :
¤ bon état maternel et fœtal
¤ dépistage d’éventuelle pathologie
¤ prescription des examens complémentaires
- obligatoires
- ou nécessités par une anomalie

Interprétation, résultatsInterprétation, résultats
Interrogatoire :
Mouvements fœtaux ?
Contractions ?Douleurs ?
Métro ? pertes LA ?
Examen clinique :
-TA
- Bilan général
- Maternel
- TD, douleurs, IU
- Path. circulatoires
Examen clinique :
-TA
- Bilan général
- Maternel
- TD, douleurs, IU
- Path. circulatoires
- HU
- BdC
- + TV
- HU
- BdC
- + TV
Examens
complémentaires
Examens
complémentaires

SUIVI DE LA GROSSESSE
A chaque visite prénatale s’enquérir :
1) d’éventuels phénomènes pathologiques :
¤ métrorragies [attention ++ si patiente RH (-) ]
ou autres pertes anormales, avec ou sans prurit
¤ douleurs pelviennes, lombaires, abdominales
¤ apparition d’œdèmes et localisation
¤ signes urinaires ou digestifs
¤ épisodes fébriles ou éruptions
¤ si des traitements particuliers ont été pris
2) de la perception des M.A.F. et de l’existence de
C.U. qui sont le plus souvent physiologiques

A chaque visite prénatale :
1) faire un examen clinique :
- Poids, TA
- examen général ( seins, œdèmes…)
- Volume utérin / HU
- B.d.C. fœtaux
- Ex au spéculum, si signes d’appel
- TV : état du col utérin
2) prescrire et voir les résultats des examens
- biologiques
- échographiques

Examen clinique général
1) Poids
- de l’ordre d’un kg / mois
- 5 à 13 kg , selon le poids de départ
- variations normales parfois importantes, au début du 4°mois
2) T.A.
- méthode auscultatoire
- assise, puis couchée
- normale entre 10/6 et 13/8

1) Mesure de la Hauteur Utérine
30-32 cm
28 cm
24 cm
20 cm
16 cm
_
_
_
_
 8 mois
 7 mois
 6 mois
 5 mois
 4 mois

2) Palpation abdominale
- souplesse utérine
- présentation fœtale
3) Auscultation / BDC fœtaux
- en « tâtonnant » dans les 1ers mois
- au niveau de l’épaule fœtale
quand sa position est perçue

4) Examen vaginal au spéculum : inutile
- s’il a été fait au 1er trimestre
- s’il n’y a pas de signe d’appel
5) Le toucher vaginal :
- peut être répété à chaque examen prénatal
( mais n’est pas indispensable aux 4ème et 5ème mois
sauf signes d’appel ( MTR, CU….)
- position et état du col utérin
( modifications +++)
- hauteur de la présentation / sollicitation du col
- segment inférieur formé ou non

En cas d’anomalie = prescription éventuelle
¤ d’examens plus approfondis :
- bilan de toxémie / HTA, œdèmes
- recherche d’un diabète gestationnel
/ prise de poids, glycosurie +, signes échos
- bilan de RCIU / écho. biométrie + dopplers ….
- échographie du col utérin / MAP
¤ d’une consultation spécialisée :
- Néphrologue, diabétologue, Hépatologue ….

¤ d’une surveillance + rapprochée,
par SF à domicile ou cs rapprochées
- Surveillance TA et monitoring fœtal
- MAP modérée
- Diabète, RCIU…
¤ hospitalisation en cas de problèmes aigus

Particularités
des différentes
visites prénatales

Particularités de la fin du 3ème mois
= résultats des 1ers examens biologiques
1) Résultat du test de la Tr 21 :
- indication ou non d’une amniocentèse
2) Résultat de la toxoplasmose :
- si négative au début : à faire tous les mois
+ précautions alimentaires
- si positive : à refaire 3 semaines après pour
contrôle
* si stable = RAS
* si = T. évolutive ( dater le début)

CONSEILS HYGIENO-DIETETIQUES
(1)
TOXO NEGATIVE :
Viande bien cuite ou congelée
Bien laver fruits et légumes (terre)
Éviter contact avec chats ou leurs
excréments (terre)

ALCOOL = 0
TABAC = 0
(supplémentation nicotinique acceptée si besoin)
CONSEILS HYGIENO-DIETETIQUES
(2)

3) Groupe sanguin + Rhésus :
- si Rh + : refaire 1 contrôle de RAI en fin de Gr.
- si Rh - : ¤ à contrôler tous les mois
¤ faire sérum anti-D en cas de :
- métrorragies
- amniocentèse
- traumatisme abdominal
Génotypage fœtal sur sang maternel

4) Sérologie de la Rubéole :
- si (-) : refaire tous les mois ( 6 mois)
- si (+) : faible = RAS
forte = vérifier par les IgM : si
ancienne ou récente
5) Contrôle des autres sérologies
( HIV, BW)
6) Recherche de DG, si antécédents

Particularités de la visite du 4ème mois
Prescription de la 2ème échographie
¤ « morphologique »
¤ 22 – 24 SA
¤ étudie :
- la biométrie fœtale ( recherche d’un RCIU précoce )
- la quantité de liquide amniotique
- le squelette ( crâne, rachis, membres)
- les différents organes fœtaux ( cœur, reins, cerveau ….)
- la bonne mobilité fœtale
- la localisation et l’état du placenta
- l’état de la vascularisation utérine ( doppler)

Réaliser une étude morphologique approfondie
en sachant que :
seulement 86 % des malformations du cerveau et de la
moelle épinière sont détectables par l'échographie ;
seulement 42 % des malformations graves du cœur
sont détectables
seulement 25 % des fente labiales (bec de lièvre)
seulement 85 % des malformations graves des reins et
de la vessie sont détectables
seulement 67 % d'absences complètes d'un membre
sont détectables
le taux de dépistage global par échographie des
malformations fœtales est de l'ordre de 60 %.

- Inscription à la préparation à
l’accouchement
- Incitation à l’allaitement maternel

Prescriptions :
1) examens biologiques :
- Dépistage de l’hépatite B
par recherche de l’Ag HBs
- Dépistage d’une anémie ou d’une thrombopénie
par NFS + plaquettes
- ECBU
- Contrôle RAI chez les patientes transfusées

Prescriptions :
- Dépistage du Diabète gestationnel
SYSTEMATIQUEMENT recherché
le plus tôt possible entre 24 et 28 (SA)
par une HGPO, avec 75g de glucose
et dosage de la glycémie à jeun, à 60 mn et à 120 mn
une seule valeur élevée pose le diagnostic
T0 ≥ 0,92g/l
T60mn ≥ 1,80 g/l
T120mn ≥ 1,53 g/l
(Recommandations Juin 2009 (ADA : HAPO Study)

Prescriptions :
2) de Traitements
- Fer, si anémie ou multiparité
- Vit. D
- bas de contention si pb veineux
- Fluor ??? = non
3) de la 3ème échographie
= à faire le mois suivant
= à 32 SA

Informer sur :
- la prévention de l’allo-immunisation RH
Prescription de Rophylac© 300 µg à 28 SA
pour les mères Rh (–)
en fonction du génotypage fœtal (si fait)
- l’intérêt de la préparation à l’accouchement
qui se fait à partir du 7ème mois
- la nécessité d’une consultation d’anesthésie
à faire entre 7ème et 8ème mois

Visite 7ème mois (28-32 SA)
Hu: 28 cm
BDC, MAF
T, RAI, S,
proteinurie/uritest
Échographie
Biométries
Placenta +++
Anatomie
Anticipation à la
maison
Choix du type de
maternité: I, II ou III
Suivi plus
important si :
MAP
FAIBLE HU
ATCDS

Echographie du 3ème trimestre
Vers 32 SA
Croissance fœtale (+++)
- macrosomie
- RCIU / SF chronique/ dopplers
Quantité de L.A. (++)
- excès ou diminution
Localisation placentaire
- en prévision de l’accouchement
Complète l’ex. morphologique

Voir le résultat de l’échographie :
- dépister RCIU ou macrosomie
- contrôler les sérologies et NFS

Buts : envisager les modalités de l’accouchement
- présentation et état du bassin
- recherche . d’une disproportion foeto-pelvienne
. d’ un obstacle praevia
- discuter de l’indication éventuelle
. d’un déclenchement avant terme
. d’une césarienne
- fixer une date de terme à ne pas dépasser

a) H.U. : idée du poids fœtal, mais approximative
- épaisseur de paroi
- abondance du LA
- hauteur de la présentation
en cas de doute : échographie
b) Palpation : - type de présentation
- position du dos

c) T.V. :
1) complément d’étude de la présentation
2) position de la présentation / l’excavation pelvienne
3) formation et état du segment inférieur
4) état du col +++ : position, longueur
consistance, degré d’ouverture
= ne permet de donner une date d’accouchement, mais
d’apprécier un état favorable ou non

d) évaluation du bassin :
surtout du détroit supérieur
normalement :
- promontoire sacré en arrière, non atteint
- lignes innominées latéralement,
suivies seulement dans leur 1/3 antérieur
e) état du vagin ( anomalies, malformations)
du périnée = longueur, souplesse
f) PV pour recherche de portage de Strepto B

g) Utérus :
¤ mal formé
¤ cicatriciel = évaluer la qualité de la cicatrice
- CRO
- suites infectieuses
- douloureuse
= demander une pelvimétrie
Si éléments favorables => travail autorisé sous
surveillance étroite
= EPREUVE UTERINE

Pronostic obstétrical et décision
Après appréciation des paramètres
maternels et fœtaux on peut soit :
1) autoriser la voie basse sans restriction
2) ou avec précautions
- présentation haute chez une I pare
- utérus cicatriciel
- bassin limite ( EPREUVE DU TRAVAIL)
3) poser l’indication d’une césarienne prophylactique
- utérus bi-cicatriciel ou +
- utérus cicatriciel + siège ou gémellaire
- etc.….
et en fixer la date : # 39 SA, sauf états pathologiques

Pronostic obstétrical et décision
Cas particuliers :
1) Siége :
- proposer VME à 36 SA ( sauf utérus cicatriciel ou oligoamnios)
- discuter voie basse en fonction de parité, pelvimétrie, écho.
- si volonté de la patiente, accepter césarienne # 39 SA
2) Transverse ( multipare en général) :
- proposer VME ( + simple) + / - déclenchement
- expectative

HYGIENE DE LA GROSSESSE
A) Genre de vie : « Tout excès est nuisible»
Voyages :
- créent parfois un risque d’AP ( >29 SA)
- un risque d’AVTE
- éviter les trajets en auto > 300 km ou > 3 H
- préférer le train
- avion autorisé < 32 SA, éviter les voyages > 2H
sinon se lever et marcher toutes les 2 H
+ bas de contention ou HBPM
Si voiture :
- arrêt toutes les 2 H ++
- ceinture de sécurité ++

Sport : activité compatible mais modérée
- boire beaucoup
- pas de sport > 2000 m d’altitude
- recommandés : marche, natation, gym., vélo (?)
- déconseillés : . tennis, équitation, ski , etc….
. tout sport collectif ou de combat
- pas de compétition après 12 SA

Activité professionnelle :
¤ non dangereuse en elle-même
- sauf travail dans la fabrication de toxiques
¤ ce qui est dangereux :
- pénibilité, trajets et horaires
- charge familiale associée
Système dentaire :
- caries dentaires => brossages réguliers, doux
- tout traitement doit être fait ( cf risque d’abcès)
- pas de C.I. aux anesthésiques locaux ( sauf allergie)

Hygiène corporelle :
a) Hygiène intime :
- éviter savons acides / mycoses
- savons à PH neutre ou un peu alcalin
- sans additif, colorant ou parfum
- savon de Marseille bien toléré
b) Seins :
- préparation des mamelons pour l’allaitement
- soutenir et adapter la taille des soutiens-gorge
/ augmentation du volume et du poids
- systèmes élastiques avec double renfort
sous les seins

Hygiène corporelle :
c) Vergetures :
- rupture des fibres élastiques => cicatrices indélébiles
- / prise de poids excessive
/ grossesse avant 20 ans
/ peau blonde ou rousse
- laits hydratants, crèmes peuvent aider, mais pas de
produit efficace à 100 %
b) Bains :
- piscine ++ / préparation à l’accouchement
- rivière et mer non polluées et θ°> 18 – 20 °c

B) Diététique
1) Apports énergétiques
- coût énergétique de la grossesse = faible
. 100 kcal / J au 2ème trimestre
. 200-250 kcal au 3ème
- besoins totaux pour une femme d’activité moyenne :
. 2000 kcal au 1er trimestre 20 % / protéines
. 2100 au 2ème 25 à 30 % / lipides
. 2250 au 3èmenes 50 à 55 % / glucides
- chiffres à adapter / l’âge, du terme, de l’activité

B) Diététique
2) Aliments énergétiques
- sucres simples ne doivent pas > 10 % de la ration
(saccharose, fructose)
- sucres lents : digestion plus lente
. limitent la consommation d’éléments + caloriques
( sucres rapides et graisses)
. un plat de féculents / j + 150 à 250 g de pain
= bon équilibre alimentaire
- matières grasses : 80 g / j maximum

B) Diététique
3) Minéraux et oligo-éléments
- fer ( 20 mg / j) - primipare / multipare
- viande, foie, poisson, lentilles
- calcium ( 1 g / j)
- couverts, si ration de produits laitiers ++
- magnésium ( 400 mg / j)
- alimentation pauvre ( bananes,figues,fruits secs …)
- sodium ( 3 g / j)
- largement couverts
- fluor ? ( sel fluoré)

B) Diététique
4) Faut-il supplémenter systématiquement ?
- études pas assez nombreuses
pour établir des recommandations précises
- apport alimentaire intégré ( cs / Diététicienne)
- aliments très riches en minéraux et oligo-éléments :
( huîtres, lentilles, champignons, persil
( consommation souhaitable pendant la grossesse)

B) Diététique
5) Vitamines ( A, B, C, D)
- toutes nécessaires et apportées par alimentation normale
- particularités :
. acide folique : - pré-conceptionnelle / antécédents
- rôle dans A.P., toxémies
- supplémentation / anémie, gémellaires
/ malnutrition, épilepsie
. vit D : 100 000 u en une dose au 6ème mois

¤ éléments à retenir :
- ne pas la ration en début de grossesse
- la peur de prendre trop de poids peut inciter certaines
à se sous-alimenter => fatigabilité ++
- une rétention hydrique peut induire en erreur / poids
et masquer une des réserves
- rien ne prouve, en Europe, qu’une carence
quantitative ou qualitative puisse un RCIU

Petits maux de la grossesse
1) Manifestations psychologiques :
- 1er Trimestre = l’ambivalence
- réaction de défense, d ’angoisse
- schéma corporel bouleversé
- réalisation de la féminité, joie de mettre au monde
- 2ème Trimestre = l’ harmonie
- maturité de la femme
- présence de l ’enfant qui bouge
- 3ème Trimestre = l’échéance
- la grossesse devient gênante

2) Manifestations digestives
a) Nausées et vomissements : cause inconnue
¤ 5 à 7 femmes / 10 ( 1/3 nausées seules, 2/3 + vomissements)
¤ ont été évoqués : - taux élevé d ’HCG
- métabolisme hépatique hormonal
- terrain psychologique
¤ début à 4 - 6 SA, maxi à 8 - 12 SA, 14 - 16 SA
¤ Tt : anti-émétiques, acupuncture, homéopathie
¤ pas de retentissement sur l’état général
(différent des vomissements incoercibles)
b) Ptyalisme : très gênant, pas de traitement efficace

2) Manifestations digestives
c) Constipation : fréquente
- huile de paraffine ( Lansoïl *gelée)
- mucilages, hydratation des selles
- suppos glycérine, voire micro-lavements
d) pyrosis : reflux gastro-oesophagien
- surtout post-prandial et en décubitus
- fréquent, au 3°trimestre
- prescriptions posturales et diététiques
- produits tampon ou anti-acides

3) Syndromes ostéo-musculaires
a) crampes des M.I. : surtout nocturnes
- physiopathologie inconnue, facteurs variés
- Tts empiriques : Magnésium ++, vit. B, Ossopan*
b) lombalgies +/- sciatalgies : / hyperlordose
- gymnastique posturale, massages
- paracétamol ou l ’Uteplex*qui s ’est avéré efficace
c) syndrome de Lacomme : relâchement douloureux des symphyses
- calmé par le repos complet + paracétamol
- guérit spontanément dans les 48 h du P.P.

4) ORL
a) rhinite / turgescence de la muqueuse
- hormonale et allergique
b) gencives hyper-vascularisées => gingivite marginale
5 ) Modifications génitales
6) Modifications cutanées
- de la pigmentation cutanée
- hyper-sensibilité au soleil
- vergetures
7) Troubles circulatoires des M.I.

L’insuffisance veineuse
Pesanteur des MI, oedèmes à TA normale
et avec absence de protéinurie ++
Apparition ou augmentation des varices
Liées à l’augmentation de l’utérus
À la compression veineuse pelvienne
Que faire ?
Évaluer le risque de thrombose
Contention+++, drainage (lit…) …
Veinotoniques ? (souvent demandés voire exigés)
HBPM en post partum dans les formes sévères

Insomnies
Liée aux CU, aux positions…
Peut révéler un état dépressif maternel ou
une anxiété
Dans un premier temps
Écoute +++ ( révélation de conflits, d’histoires
douloureuses…)
Plantes, homéopathie, acupuncture
Si échec et si la mère est fatiguée
Traitement symptomatique, dose la plus faible et
traitement le plus court, et avec la plus courte ½ vie
Avertir que l’enfant dort
Adaptation du nouveau né

Contractions utérines
Les CU sont utiles :
Ampliation du segment inférieur…
10 à 20 /J, non douloureuses
Ce n’est pas un signe d’accouchement prématuré
Si doute sur un risque de MAP: écho du col
Inefficacité des Tocolytiques per os et en prise
prolongée ( b-mimétiques)
Calmer la gène : acupuncture, Spasfon®
Rétablir le confort maternel
Calmer la gène : acupuncture, Spasfon®
Rétablir le confort maternel

CONCLUSIONS
Les petits maux créent un réel dis confort qu ’il faut aider
à faire supporter
du fait de traitements spécifiques mal déterminés
Un bon équilibre psychologique associée à une
alimentation équilibrée
= meilleur moyen d ’y remédier partiellement
Nombreux traitements empiriques dont on ne peut
séparer l ’effet réel de l ’effet placebo

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