PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Jend. Sudirman No.01 Sampit Kode Pos 74322
Telp.(0531) 21006,21007,21023,21083,21300,21301,21316 Fax (0531) 21006
Email : [email protected] Website : http://www.kotimkab.go.id
Sampit, 2 Juli 2021
Kepada
Nomor : 893/121 /BKPSDM/PKA-PS/VII/2021 Yth. 1. Sekretariat DPRD Kab. Kotim
Lampiran : - 2. Sekretaris Daerah Kab. Kotim
Sifat : Penting 3. Kepala BKPSDM Kab. Kotim
Perihal : Pemberitahuan Pemanggilan Gelombang II 4. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kotim
Angkatan I dan Angkatan II Tahap Distance 5. Kepala Dinas Pertanian Kab. Kotim
Learning dan Classical Peserta Latsar CPNS 6. Kepala Dinas Kebudayaan Dan Pariwisata
Gol. II Provinsi Kalimantan Tengah Tahun
Kab. Kotim
2021
7. Kepala UPTD Pengujian Kendaraan
Bermotor Pemerintah Kab. Kottim
8. Lurah Samuda Kota Kab. Kotim
9. Lurah Parenggean Kab. Kotim
di-
Tempat
Menindak lanjuti Surat Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Kalimantan
Tengah Nomor : 893.3/343/V.3/BPSDM tanggal 1 Juli 2021 Perihal Pemanggilan Gelombang II
Angkatan I dan Angkatan II Distance Learning dan Classical Peserta Latsar CPNS Provinsi
Kalimantan Tengah Tahun 2021 Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2021 yang akan dilaksanakan
sebagai berikut :
On Campus/
Pembelajaran secara Tempat kedudukan
1 12 Juli s.d 12 Agustus 2021 Daring/Distance masing-masing
Learnimg/kelas peserta
virtual
2 13 Agustus s.d. 24 September 2021 Off Campus Unit Kerja Masing-
masing peserta
3 27 September s.d. 4 Oktober 2021 On Campus / BPSDM
Pembelajaran Prov. Kalteng
Classical (tentatif)
Berkenaan dengan perihal tersebut diatas, Bagi Calon Pegawai Negeri Sipil yang akan
mengikuti Pelatihan Dasar (daftar nama terlampir) agar memperhatikan dan mempersiapkan
persyaratan sebagai berikut :
1. Semua peserta wajib sudah menyelesaikan tahap MOOC sebelum memasuki tahap Distance
Learning.
2. Mendaftarkan diri dan upload kelengkapan administrasi pada link google form berikut
https://forms.gle/5AgfPnpRt9s3ULS46 paling lambat hari Senin, tanggal 5 Juli 2021 pukul
12.00, serta biodata mentor dan syarat-syarat lainnya pada link google form berikut
https://forms.gle/jCsfhPVznJxPRM7PA paling lambat tanggal 11 Juli 2021.
Adapun kelengkapan dimaksud sebagai berikut :
a. Surat Tugas dari Sekretaris Daerah Kab. Kotim (Surat Tugas Sekretaris Daerah Kab, Kotim
Nomor : 800/ 92 /BKPSDM/PKA-PS/VI/2021 tanggal 4 Juni 2021);
b. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT);
c. Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Berlaku (form terlampir);
d. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah;
e. SK Calon Pegawai Negeri Sipil;
f. Foto Rekening Mentor;
g. Foto NPWP Mentor
h. Foto berwarna dengan latar belakang Merah, baju putih lengan panjang, pakai dasi warna
hitam, lencana korpri dan papan nama.
3. Penguatan Kompetensi Teknis Bidang Tugas peserta agar difasilitasi oleh unit kerja masing-
masing peserta dengan membawa bukti Sertifikat atau Surat Keterangan dari unit kerja,
diserahkan pada saat on campus 2 (classical) sebelum seminar Laporan Aktualisasi.
2
4. Kepada semua peserta diwajibkan membawa Surat Hasil Pemeriksaan SWAB ANTIGEN
dengan HASIL NEGATIF, paling lama dua hari sebalum masuk asrama pada saat on
campus 2.
5. Kelengkapan lain yang harus disiapkan oleh calon Peserta Pelatihan Dasar Tahun 2021 antara
lain :
a. Acara Pembukaan / Penutupan :
Kemeja warna putih polos lengan panjang, dasi warna hitam dan lencana korpri, papan nama,
laki-laki memakai celana panjang warna hitam polos dan perempuan memakai rok warna
hitam polos.
b. Seragam Harian :
- Senin s/d Rabu : kemeja puitih polos lengan panjang, dasi warna hitam dan lencana
korpri, laki-laki memakai celana panjang warna hitam polos dan perempuan memakai
rok warna hitam polos.
- Kamis s/d Sabtu : kemeja putih polos lengan pendek, dasi warna dan lencana korpri,
laki-laki memakai celana panjang warna hitam polos dan perempuan memakai rok warna
hitam polos.
c. Sepatu Pantofel Hitam dan Sepatu olahraga.
d. Membawa botol minuman / tumbler.
e. Untuk menyelesaikan tugas induvidu kepada masing-masing peserta di wajibkan membawa
laptop.
6. Peserta LATSAR CPNS Gol. II Gelombang II Angkatan I dan angkatan II agar upload
kelengkapan administrasi angka 1 huruf b, c, d, e dan h pada link google form berikut
https://bit.ly/2U1ZdnN (Bidang Pengembangan Kompetensi Aparatur Pada BKPSDM Kab.
Kotim)
Bagi Peserta tLATSAR CPNS Golongan II Gelombang I Angkatan I dan Angkatan II agar
dapat mempersiapkan diri dan berkoordinasi dengan Panitia BPSDM Provinsi Kalimantan Tengah.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terimakasih.
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
1. Bupati Kab. Kotim di Sampit (sebagai laporan)
2. Kepala BPSDM Provinsi Kalimantan Tengah di Palangkaraya;
3. Kepala Badan Keuangan dan Aset Kab. Kotim di Sampit;
4. Inspektur Kab. Kotim di Sampit.
5. Yang bersangkutan.
3
Lampiran I : Format Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang berlaku.
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS
pada BPSDM Provinsi Kalimantan Tengah Golongan II Gelombang II Angkatan ..... Tahun 2021.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : .....................................................................................................................
(dengan gelar)
NIP : .....................................................................................................................
Instansi : .....................................................................................................................
Jabatan : ....................................................................................................................
Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan
kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.
Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapa pun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.......diisi nama kota, tanggal bulan tahun....
Yang Menyatakan
Materai
Rp. 10.000,-
.....disi nama jelas....
4
Lampiran II : Daftar Nama Peserta LATSAR CPNS Golongan II Gelombang I Angkatan I Blended
Learning Kabupaten Kotawaringin Timur.
KELO
No NAMA/NIP NO. PESERTA UNIT KERJA
MPOK
1 ABDUL ROHIM 1/LATSAR-CPNS-BL/II/I/2021 1 DINAS
199703032020121005 PERTANIAN
2 DEA SARI KHASANAH, A.Md 10/LATSAR-CPNS-BL/II/I/2021 1 KELURAHAN
19970516202012 2 008 PARENGGEAN
3 DEVITA SARI DEWI, A.Md.Kep 12/LATSAR-CPNS-BL/II/I/2021 2 PUSKESMAS
199606092020122010 TUALAN HULU
4 ELISIA JANATUN, A.Md 16/LATSAR-CPNS-BL/II/I/2021 2 SEKRETARIAT
199201202020122004 DPRD
5 MARIANA, A.Md.Keb 24/LATSAR-CPNS-BL/II/I/2021 3 PUSKESMAS
199211152020122006 TUALAN HULU
6 SANDI OKTAVIANOR, A.Md.Kg 33/LATSAR-CPNS-BL/II/I/2021 3 PUSKESMAS
199610122020121003 TUALAN HULU
5
Lampiran III : Daftar Nama Peserta LATSAR CPNS Golongan II Gelombang II Angkatan II Blended
Learning Kabupaten Kotawaringin Timur.
KELO
No NAMA/NIP NO. PESERTA UNIT KERJA
MPOK
1 AULIA NUGRAHA WIBAWA 47/LATSAR-CPNS-BL/II/II/2021 1 BKPSDM
A.Md KAB.KOTIM
198706102020121002
2 DEWI SUSANTI,A.Md.Kep 52/LATSAR-CPNS-BL/II/II/2021 2 PUSKESMAS
199312312020122006 TUALAN HULU
3 EKA OKTAVIANI, A.Md 55/LATSAR-CPNS-BL/II/II/2021 2 BKPSDM KAB.
199110282020122006 KOTIM
4 MAHMUT AKHIRIN 63/LATSAR-CPNS-BL/II/II/2021 3 DINAS
199212122020121003 KEBUDAYAAN
DAN
PARIWISATA
5 MIA SORAYA HARISCA, 65/LATSAR-CPNS-BL/II/II/2021 3 PUSKESMAS
A.Md. Keb TUALAN HULU
199512132020122006
6 MUHAMMAD ZAINAL 66/LATSAR-CPNS-BL/II/II/2021 3 KELURAHAN
FANANI, A.Md.Kom SAMUDA KOTA
199705302020121004
7 PRASETYA MUNITRIANTO 70/LATSAR-CPNS-BL/II/II/2021 3 UPTD
199812122021021001 PENGUJIAN
KENDARAAN
BERMOTOR
PEMERINTAH
KABUPATEN
KOTAWARINGIN
TIMUR
8 VITALIKA REGITASARI, 78/LATSAR-CPNS-BL/II/II/2021 4 PUSKESMAS
A.Md.Farm TUALAN HULU
199708112020122007
6
7
