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Modello Di Autocertificazione Per L'accesso e L'esenzione 6r0 Per Reddito

Il documento è un modulo di autocertificazione per l'accesso e l'esenzione dal ticket per prestazioni di odontoiatria specialistica in Veneto, da presentare da parte di assistiti con reddito familiare inferiore a determinati limiti. Include informazioni sui diritti e doveri dei cittadini riguardo alla privacy e alla veridicità delle dichiarazioni, nonché istruzioni per la compilazione del modulo. Sono specificate le categorie di familiari a carico e le modalità di autocertificazione per diverse situazioni familiari e di reddito.

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Modello Di Autocertificazione Per L'accesso e L'esenzione 6r0 Per Reddito

Il documento è un modulo di autocertificazione per l'accesso e l'esenzione dal ticket per prestazioni di odontoiatria specialistica in Veneto, da presentare da parte di assistiti con reddito familiare inferiore a determinati limiti. Include informazioni sui diritti e doveri dei cittadini riguardo alla privacy e alla veridicità delle dichiarazioni, nonché istruzioni per la compilazione del modulo. Sono specificate le categorie di familiari a carico e le modalità di autocertificazione per diverse situazioni familiari e di reddito.

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AUTOCERTIFICAZIONE PER L’ACCESSO E L’ESENZIONE DAL TICKET ALLE

PRESTAZIONI DI SPECIALISTICA AMBULATORIALE DI ODONTOSTOMATOLOGIA


PER MOTIVI DI REDDITO 6R0
Dichiarazione sostitutiva ai sensi art. 46 o art. 47 del D.P.R. 445/2000

Il/la titolare del diritto___________________________________________________________________________


Codice Fiscale ___________________________ nato a ________________________________________________
il ___________________ Assistito presso l’Azienda Ulss di ______________________________________________
e residente/domiciliato nel Comune di _______________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e
dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo D.P.R. nel caso di
dichiarazioni non veritiere, e che la presente autocertificazione sarà oggetto di verifica da parte Azienda Ulss
competente:
DICHIARA
sotto la propria responsabilità che il titolare è residente anagraficamente nella Regione del Veneto,
e che il reddito “complessivo” lordo, del suo nucleo familiare fiscale, riferito all’anno precedente è
inferiore a € 8.263,31 o non superiore a € 11,362,05 in presenza del coniuge non legalmente ed
effettivamente separato, o non superiore ai valori sopra descritti ulteriormente incrementati di €
516,46 per ogni figlio a carico, di età compresa tra 7 e 64 anni. Chiede che il diritto venga esteso,
oltre al titolare, ai seguenti familiari a suo carico:
(barrare la casella F= FIGLIO - A=ALTRO – se il numero del nucleo familiare supera i 10 componenti utilizzare un nuovo modulo.
Data nascita nel formato GGMMAA )

DATA
CODICE FISCALE COGNOME NOME
NASCITA
CONIUGE
F A
F A
F A
F A
F A
F A
F A

F A

Informativa ai sensi dell’art 13 del DLgs n 196/2003.


I dati forniti dall'utente verranno trattati dall'amministrazione, anche in forma digitale, nella misura necessaria al raggiungimento dei fini
istituzionali e, comunque, nel rispetto della suddetta legge. In particolare i suddetti dati sono necessari per la definizione della misura di
compartecipazione alla spesa sanitaria dei cittadini.. All'utente competono i diritti previsti dall'art. 13 del DLGS 196/2003, in particolare, il
diritto di accedere ai propri dati, chiedendo la correzione, l'integrazione e, ricorrendone i presupposti, la cancellazione ed il blocco degli stessi.

L’ autocertificazione è resa dal: □ titolare del diritto □ genitore esercente la potestà □tutore
□ titolare in presenza del curatore/amministratore (acquisire fotocopia del documento di identità valido del dichiarante)
Se il titolare del diritto si trova in una situazione di impedimento temporaneo per ragioni connesse allo stato di salute
(art. 4 comma 2, D.P.R 445/2000 “Disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione
amministrativa”) l’autocertificazione è resa dal:

□coniuge □figlio □altro parente entro il 3° grado (acquisire fotocopia del documento di identità valido del dichiarante)
Allego fotocopia di un documento di identità valido del titolare e del certificatore se diverso dal titolare del diritto.

________________________________ ____________________________________
luogo e data firma del dichiarante
ISTRUZIONI PER L’AUTOCERTIFICAZIONE DELL’ESENZIONE PER L’ACCESSO E L’ESENZIONE
DEL TICKET DALLE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA DI SPECIALISTICA AMBULATORIALE DI
ODONTOSTOMATOLOGIA PER MOTIVI ECONOMICI.

1. Hanno diritto ad autocertificarsi gli assistiti nel territorio della Regione del Veneto. Sono esclusi
dall’autocertificazione gli assistiti Stranieri Temporaneamente Presenti (STP), gli Europei Non Iscritti
(ENI) e gli Assistiti Italiani residenti all’estero (AIRE).
2. La dichiarazione è resa dall’interessato ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e può essere
resa dai seguenti soggetti ai sensi degli artt. 4 e 5 dello stesso D.P.R.:
a) genitore esercente la potestà, se l’interessato è soggetto alla potestà dei genitori.
b) tutore se l’interessato è interdetto;
c) interessato con l’assistenza del curatore o dell’amministratore di sostegno se l’interessato è
soggetto a curatela o amministrazione di sostegno;
d) coniuge o, in sua assenza, dai figli o, in mancanza, da altro parente in linea retta o collaterale fino al
3° grado, per impedimento temporaneo per motivi di salute.
3. L’interessato e i dichiaranti devono munirsi di fotocopia del documento di identità valido.
4. Per nucleo familiare deve intendersi quello rilevante ai fini fiscali (e non anagrafici), costituito dal
beneficiario, dal coniuge non legalmente ed effettivamente separato (anche se non fiscalmente a carico)
e dagli altri famigliari a carico (D.M. 22 gennaio 1993 Ministero della Sanità).
5. Per reddito “complessivo” deve intendersi la somma dei redditi del nucleo familiare fiscale, compreso
il reddito prodotto all’estero, più l’eventuale rendita catastale rivalutata dell’abitazione principale e delle
relative pertinenze, più i redditi di natura fondiaria (terreni e fabbricati), al lordo degli oneri deducibili,
delle detrazioni fiscali da lavoro e di quelle per carichi di famiglia. Non entrano a far parte del reddito
complessivo i redditi a tassazione separata (arretrati di pensione, liquidazione, etc.). Tale reddito può
essere rilevato dai modelli attestanti i redditi percepiti (Mod.: CUD 20.. parte B dati fiscali, somma di cui
ai punti 1 e 2 più l’eventuale rendita catastale rivalutata dell’abitazione principale e relative pertinenze e
di tutti gli immobili di proprietà tenuti a disposizione, Modello RPF 20.. quadro RN importo di cui al rigo
RN1 più i redditi di natura fondiaria dichiarati nei Quadri RA e RB che non sono ricompresi nel reddito
complessivo RN1 e 730-3/20.. prospetto di liquidazione rigo 137 più rigo 147 e 148). Il reddito di
riferimento è quello dell’anno precedente la data di presentazione dell’autocertificazione.
6. Per familiari a carico devono intendersi le persone per le quali spettano le detrazioni per i carichi di
famiglia e vengono identificati nei seguenti soggetti: coniuge non legalmente ed effettivamente separato
con reddito non superiore a € 2.840,51, figli naturali riconosciuti, figli adottivi e affidati o affiliati con
reddito non superiore a € 4.000,00 con età non superiore a 24 anni e con reddito non superiore a €
2.840,51 con età superiore a 24 anni, altri familiari conviventi con reddito non superiore a € 2.840,51 (il
coniuge legalmente ed effettivamente separato, i discendenti dei figli , i genitori e gli ascendenti prossimi
anche naturali, i genitori adottivi, i generi e le nuore, il suocero e la suocera, i fratelli e le sorelle, anche
unilaterali ecc). I soggetti, pur conviventi, che dispongano di redditi propri superiori a € 2.840,51
costituiscono, con l’eccezione del coniuge, nuclei familiari autonomi (nota Ministero della Salute del 23
aprile 2002, prot. N. 100/SCPS/RED/4).
7. In relazione al diritto all’esenzione ai cittadini comunitari ed extracomunitari residenti che sono iscritti al
SSN secondo le norme vigenti si ricorda che, ai sensi dell’art. 34 del Testo unico n. 286/1998, è
garantita parità di trattamento e piena uguaglianza di diritti e doveri rispetto ai cittadini italiani. Pertanto
per tali assistiti e comunque anche per i cittadini italiani che hanno solo o anche altri redditi dichiarati
all’estero è consentita l’autocertificazione. Il reddito da considerare ai fini della verifica del diritto
all’esenzione è quello cumulato prodotto in Italia e all’estero. Si raccomanda di informare l’assistito che
l’autocertificazione sarà oggetto di verifica, come previsto dal Decreto Ministeriale. Utili indicazioni sul
regime degli stipendi dei redditi e delle pensioni possono essere reperite nel Modello Persone Fisiche
20.. – Istruzioni per la compilazione - Appendice – paragrafo “Stipendi, redditi e pensioni prodotti
all’estero” e Modello 730/20.. – Istruzioni per la compilazione/Appendice pagina 86 paragrafo “Stipendi,
redditi e pensioni prodotti all’estero”.

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