Consenso brasileiro de ronco e apneia
do sono aspectos de interesse aos
ortodontistas
Cauby Maia Chaves Junior*, Cibele Dal-Fabbro**, Veralice Meireles Sales de Bruin***,
Sergio Tufik****, Lia Rita Azeredo Bittencourt*****
Resumo
O objetivo deste artigo explicitar o posicionamento das sociedades mdicas que, reunidas, estabeleceram consenso sobre os parmetros clnico-laboratoriais que envolvem os
distrbios respiratrios do sono, em especial o ronco e a sndrome da apneia obstrutiva do
sono (SAOS). Os ortodontistas, que vm ocupando gradativamente seu espao em equipes
multidisciplinares que atuam na rea do sono humano, pouco conhecem sobre essa uniformizao coordenada pela Associao Brasileira de Sono. Os trabalhos clnicos e as pesquisas
cientficas oriundos da Odontologia, e em particular da Ortodontia, tambm devem observar e seguir esses critrios de diagnstico e tratamento estabelecidos pela comunidade
mdica brasileira.
Palavras-chave:
Apneia do sono tipo obstrutiva. Ronco. Polissonografia.
INTRODUO
Os distrbios do sono podem ser agrupados
e classificados de diversas formas. J foram realizadas trs classificaes e, atualmente, segue-se o
manual da classificao internacional dos distrbios do sono da Academia Americana de Medicina do Sono publicado em 2005 (ICSD-2, 2005) 1 .
Duas outras classificaes precederam essa, a de
1979 2 e a de 1990 3 , sendo essa ltima revisada em
1997 4 . Os distrbios do sono so classificados em
oito grupos, sendo a sndrome da apneia obstrutiva
do sono (SAOS) classificada dentro do grupo II,
como um distrbio respiratrio relacionado ao
sono, ao lado da sndrome da apneia central do
sono, e das sndromes de hipoventilao/hipxia
relacionadas ao sono 1 .
Os distrbios respiratrios relacionados ao
sono so prevalentes, mas nem sempre diagnosticados ou tratados adequadamente 5,6 . A SAOS
uma das entidades clnicas mais encontradas na
populao e suas consequncias envolvem sonolncia excessiva e risco de acidentes de trabalho e
de trnsito, alm de dficits cognitivos e doenas
cardiovasculares 7,8,9 .
*
Professor Associado I - Disciplina de Ortodontia Depto. Clnica Odontolgica Universidade Federal do Cear (UFC). Ps-Doutorando em
Medicina e Biologia do Sono Depto. Psicobiologia - Universidade Federal de So Paulo
(UNIFESP-EPM).
**
Mestre em Reabilitao Oral (FOB-USP). Doutoranda em Medicina e Biologia do Sono Depto. Psicobiologia - UNIFESP-EPM.
*** Professora Associada Faculdade de Medicina - Universidade Federal do Cear
(UFC). Ps-Doutoranda em Medicina e Biologia do Sono
Depto. Psicobiologia - Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM).
**** Professor Titular - Depto. Psicobiologia - UNIFESP-EPM.
***** Professora Adjunto - Livre Docente - Depto. Psicobiologia - UNIFESP-EPM.
Dental Press J Orthod
e.1
2011 Jan-Feb;16(1):34.e1-10Consenso brasileiro de ronco e apneia do sono aspectos de interesse
aos ortodontistas
Sndromes de Hipoventilao/Hipxia relacionadas ao sono devido a condies mdicas, e outros Distrbios Respiratrios do Sono (Quadro
2). Alguns desses distrbios, como a SACS e as
Sndromes de Hipoventilao, possuem subtipos
que no so o foco desse texto, alm disso, so
entidades clnicas em que o ortodontista no tem
atuao. Sendo assim, a nfase maior ser dada
SAOS e aos distrbios respiratrios nos quais o
ortodontista tem atuao efetiva.
O ronco primrio definido, segundo a Classificao Internacional dos Distrbios do Sono
(ICSD-2), como a presena de rudo caracterstico
de ronco durante o sono, na ausncia de alteraes
na saturao da oxi-hemoglobina, nas variveis das
medidas ventilatrias e no eletroencefalograma 4 .
No ano de 2007, por iniciativa da Associao
Brasileira do Sono, juntamente com a Academia
Brasileira de Neurologia, a Associao Brasileira
de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico-Facial,
a Sociedade Brasileira de Pediatria, a Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e a Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clnica, buscou-se
uniformizar no Brasil o diagnstico e tratamento
da SAOS em adultos, crianas e adolescentes. A
Odontologia foi representada por trs cirurgiesdentistas pesquisadores da rea de sono convidados pela Associao Brasileira de Sono.
Vrias reunies entre os membros das referidas
sociedades e investigaes em estudos da literatura mdica nortearam as recomendaes deste consenso. O documento final teve por base os nveis
de evidncias de I a V detalhados no Quadro 1.
O intuito do presente artigo esclarecer as
orientaes das sociedades mdicas quanto ao
diagnstico e condutas teraputicas dos distrbios respiratrios do sono, delimitando a rea de
atuao dos ortodontistas com base nos consensos
mdicos e nos nveis de evidncia que nortearam
os critrios estabelecidos.
SNDROMES DA APNEIA CENTRAL DO SONO
Apneia Central do Sono Primria
Apneia Central do Sono causada pelo
padro de respirao de Cheyne-Stokes
Apneia Central do Sono causada pela
respirao peridica da alta altitude
Apneia Central do Sono causada por
condies mdicas que no Cheyne-Stokes
Apneia Central do Sono causada por drogas ou substncias
Distrbios Respiratrios do Sono
Os distrbios respiratrios relacionados ao
sono so classificados em: Sndrome da Apneia
Central do Sono (SACS), Sndrome da Apneia
Obstrutiva do Sono (SAOS), Sndromes de Hipoventilao/Hipxia relacionadas ao sono,
Apneia do Sono Primria da Infncia (do recm-nascido)
Sndromes da Apneia Obstrutiva do Sono
Apneia Obstrutiva do Sono, adulto
Apneia Obstrutiva do Sono, peditrica
Sndromes da Hipoventilao/Hipoxemia relacionadas ao sono
Hipoventilao Alveolar no-obstrutiva relacionada ao sono,
idioptica
Sndrome da Hipoventilao Alveolar Central Congnita
DESENHO DO ESTUDO ( NVEIS DE EVIDNCIA) Sndromes da Hipoventilao/Hipoxemia
relacionadas ao sono
causadas por condies mdicas
Estudo randomizado, desenho bem elaborado,
com baixos erros alfa e beta (I) Hipoventilao/Hipoxemia relacionadas ao sono causadas por
doenas do parnquima e vasculatura pulmonar
Estudo randomizado, com erros alfa e beta altos (II) Hipoventilao/Hipoxemia relacionadas ao
sono causadas por
obstruo da via area inferior
Estudo no randomizado, com controle simultneo (III)
Hipoventilao/Hipoxemia relacionadas ao sono causadas por
doenas neuromusculares e da caixa torcica
Estudo no randomizado, com controle histrico (IV)
Estudo de sries de casos (V)
Outros distrbios respiratrios relacionados ao sono
quadro 1 - Erro alfa: probabilidade (geralmente estabelecida como
95%) de que um achado significativo no seja resultado do acaso.
Erro beta: probabilidade (geralmente estabelecida em 80%) de que um
achado no significativo seja o resultado correto do estudo. O erro beta
dependente do tamanho da amostra. Modificado de Sackett 10 .
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Apneia do Sono/ Distrbios Respiratrios relacionados ao sono,
inespecficos
quadro 2 - Classificao dos distrbios respiratrios relacionados ao
sono 1 .
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intervir, mas que precisa conhecer, principalmente
quando necessita estabelecer diagnstico diferencial entre distrbios do sono.
Possui seis subtipos: Apneia do Sono Central
Primria; Apneia do Sono Central devida ao Padro Respiratrio de Cheyne-Stokes; Apneia do
Sono Central devida respirao peridica de alta
altitude; Apneia do Sono Central devido condi-
o mdica no Cheyne-Stokes; Apneia do Sono
Central devida a drogas ou substncias; e Apneia
do Sono Primria da Infncia (Apneia do Sono
Primria do recm-nascido) (Quadro 2).
As Sndromes de Hipoventilao/Hipxia relacionadas ao sono (causadas ou no por condies mdicas) constituem-se num captulo especfico dentro dos distrbios respiratrios do sono,
no menos importante, mas que sero apenas
mencionadas (Quadro 2). Seu estudo necessita de
uma abordagem especfica para que seja possvel
conhec-las em profundidade.
O ronco, assim como a presena de apneias, pode
ser exacerbado aps a ingesto de lcool ou do aumento de peso.
A Sndrome da Resistncia Aumentada da Via
Area Superior (SRVAS) uma condio em que
ocorre limitao ao fluxo areo e aumento da resistncia da via area superior (VAS), associados
microdespertares, levando fragmentao do sono
e sonolncia excessiva. Por definio, essas alteraes ocorrem na ausncia de apneias, hipopneias
e/ou dessaturao significativa da oxi-hemoglobina 11 . O aumento da resistncia da VAS avaliado
pelo aumento do esforo respiratrio (medido,
mais precisamente, atravs da presso esofgica ou
indiretamente atravs da cnula nasal/ transdutor
de presso). A SRVAS para a maioria dos pesquisadores considerada um estgio inicial da SAOS,
com as mesmas caractersticas fisiopatolgicas.
A SAOS uma doena de causa multifatorial
no totalmente esclarecida, decorrente, em parte,
de alteraes anatmicas da via area superior e
do esqueleto craniofacial associadas a alteraes
neuromusculares da faringe. caracterizada por
eventos recorrentes de obstruo da via area superior durante o sono, associados a sinais e sintomas clnicos. A obstruo manifesta-se de forma
contnua, envolvendo um despertar relacionado
ao esforo respiratrio aumentado, uma limitao, reduo (hipopneia) ou cessao completa
(apneia) do fluxo areo na presena dos movimentos respiratrios. A interrupo da ventilao resulta, em geral, em dessaturao da oxihemoglobina e, ocasionalmente, em hipercapnia.
Os eventos so frequentemente finalizados por
microdespertares 12 .
Sndrome da Apneia Obstrutiva do
Sono (SAOS)
Na SAOS, a obstruo na via area ocorre concomitantemente ao esforo respiratrio contnuo
com inadequada ventilao. As formas do adulto
e da criana so identificadas separadamente por
possurem diferentes formas de diagnstico e tratamento. A abordagem do presente texto ser direcionada para a SAOS em adultos, onde a sndrome mais prevalente.
SAOS no adulto
caracterizada por episdios repetidos de obstruo completa ou parcial da via area durante o
sono. Esses eventos, frequentemente, resultam em
redues na saturao sangunea de oxignio e despertares associados ao seu trmino. Por definio,
esses eventos devem durar pelo menos 10 segundos e podem ocorrer em qualquer estgio do sono,
porm so mais comuns nos estgios N1 (estgio
1 do sono no REM), N2 (estgio 2 do sono no
REM), R (sono REM) do que no N3 (estgio 3 do
Sndrome da Apneia Central do
Sono (SACS)
um distrbio respiratrio do sono no qual
o esforo respiratrio est reduzido ou ausente,
de forma intermitente ou cclica, devido disfuno cardaca ou do sistema nervoso central 1 . No
uma entidade clnica que o ortodontista possa
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aos ortodontistas
gordura na regio submentoniana e osso hioide
deslocado inferiormente 17,18 .
Ms ocluses sagitais (ex.: Classe II com envolvimento mandibular), verticais (mordidas
abertas) ou mesmo transversais (mordida cruzada, presena de palato ogival e atresia da maxila) podem estar relacionadas a um crescimento
inadequado das bases sseas maxilar e/ou mandibular, devendo ser avaliado, principalmente, o
envolvimento esqueltico dessas.
Uma anatomia desproporcional da cavidade
bucal, seja por aumento de tecidos moles (principalmente do volume da lngua) ou por hipodesenvolvimento da estrutura ssea maxilomandibular,
pode ser identificada aplicando-se a Classificao
de Mallampati modificada. O paciente colocado em posio sentada, com a boca em abertura
mxima e com a lngua relaxada, observando a dimenso com que a orofaringe est exposta, sendo
ento classificado de I a IV, de acordo com a visusono no REM, ou sono de ondas lentas). Quando
ocorrem no sono REM, em geral so mais longos e
associados dessaturao mais grave. A saturao
de oxihemoglobina geralmente volta aos valores de
normalidade aps o retorno da respirao normal 13 .
Os sintomas mais comuns so o cansao ao
acordar e a sensao de sono no reparador (independentemente da durao do sono), sonolncia
excessiva durante o dia e piora na qualidade de
vida 13 . O companheiro de quarto relata ronco, episdios de engasgo ou parada respiratria, alm de
movimentos frequentes que interrompem o sono 14 .
Fatores predisponentes e associados
Os fatores predisponentes so: obesidade, principalmente central; sexo masculino; anormalidades craniofaciais, como hipoplasia maxilomandibular; aumento do tecido mole e do tecido linfoide da faringe; obstruo nasal; anormalidades
endcrinas, como hipotireoidismo; acromegalia; e
histria familiar. Os fatores associados so: hipertenso arterial sistmica (HAS), hipertenso pulmonar, arritmias cardacas relacionadas ao sono,
angina noturna, refluxo gastroesofgico, prejuzo
na cognio e na qualidade de vida e insnia 12 .
Exame fsico geral
As variveis antropomtricas (peso e altura),
a circunferncia do pescoo e a presso arterial
devem ser mensuradas. Dentre essas variveis
do exame fsico, destacam-se como tendo maior
valor preditivo, a circunferncia do pescoo, o
ndice de massa corprea e a presena de hipertenso arterial 15,16 .
Avaliao craniofacial e da via
area superior
fundamental avaliar a morfologia craniofacial
de cada indivduo, detectando alteraes do desenvolvimento da maxila (hipoplasia) e da mandbula
(deficincia ou retroposio mandibular) (Fig. 1).
Pacientes obesos com concentrao de gordura no
nvel do tronco comumente apresentam pescoo
curto, circunferncia cervical alargada, excesso de
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Figura 1 - Paciente com SAOS grave. Morfologia craniofacial e cervical evidenciando um padro de Classe II com envolvimento da base
ssea mandibular, pescoo curto, circunferncia cervical alargada e
excesso de gordura na regio submentoniana.
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alizao maior ou menor do bordo livre do palato
mole em relao base da lngua (Fig. 2). Deve-se
avaliar, tambm, o tamanho das tonsilas palatinas
(Fig. 3); o aspecto dos pilares, que podem ser volumosos e medianizados; da vula e do palato mole,
que podem contribuir com a diminuio do espao retropalatal, principalmente se forem espessos
e alongados 17,18 . Tanto o exame que verifi ca a proporo entre os tecidos moles da cavidade bucal
com a orofaringe (classifi cao de Mallampati),
bem como a avaliao das tonsilas palatinas so
realizados preferencialmente e rotineiramente por
otorrinolaringologistas, mas podem ser realizados
tambm em cadeiras odontolgicas.
A nasofaringolaringoscopia e a cefalometria
so exames complementares, recomendados para
a avaliao da via area superior. O primeiro realizado exclusivamente por profi ssionais mdicos
e trata-se da avaliao endoscpia da via area
superior (VAS), devendo ser realizado para identifi car obstrues que possam contribuir para a
fi siopatologia da SAOS ou prejudicar a adaptao ao CPAP (aparelho de presso positiva na via
area). Com o endoscpio fl exvel avalia-se a relao espacial do palato mole e da base da lngua
com a parede posterior da faringe, e as alteraes
anatmicas das estruturas da faringe. Alm dos
fatores anatmicos, pode-se avaliar a tendncia
de colapso e fl acidez do tecido mole da faringe
grau I
atravs da inspirao forada com ocluso da
boca e das narinas, criando uma presso negativa
dentro da VAS (Manobra de Mller).
No entanto, a deteco do ponto de colapso
Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV
FIgura 2 - ndice de Mallampati modificado: Classe I visualiza-se
toda a parede posterior da orofaringe, incluindo o plo inferior das
tonsilas palatinas; Classe II visualiza-se parte da parede posterior da orofaringe; Classe III visualiza-se a insero da vula e o
palato mole, no sendo possvel evidenciar-se a parede posterior da
orofaringe; Classe IV visualiza-se somente parte do palato mole
e o palato duro.
grau II
grau III
grau IV
FIgura 3 - graduao das tonsilas palatinas: grau I tonsilas palatinas ocupam at 25% do espao
orofarngeo; grau II tonsilas palatinas ocupam entre
25% e 50% do espao orofarngeo; grau III tonsilas palatinas ocupam entre 50% e 75% do
espao orofarngeo; grau IV tonsilas palatinas ocupam mais de 75%
do espao orofarngeo.
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aos ortodontistas
eletromiograma de membros inferiores (msculo tibial anterior bilateralmente);
fluxo areo nasal e oral registrado por sensores
do tipo termstor ou termopar;
registro de presso nasal obtido por transdutor
de presso;
registro do movimento torcico e abdominal por
meio de cintas de indutncia e piezo-eltricas;
eletrocardiograma;
oximetria digital;
registro de ronco com microfone traqueal;
registro de posio corporal.
Os principais critrios de diagnstico e de gravidade das SAOS se encontram nos Quadros 3 e 4 1,12 :
o diagnstico da SAOS no adulto requer a presena
dos critrios A+B+D ou C+D (Quadro 3).
Tratamento com aparelhos
intra-orais
Os aparelhos intra-orais (AIO) se constituem
em uma opo, com altos nveis de evidncia, para
tratamento dos distrbios respiratrios do sono.
Os tratamentos com aparelhos de presso positiva
na via area (como o CPAP), tratamentos cirrgicos de tecidos moles farngeos e/ou esquelticos
faciais tambm fazem parte do arsenal teraputico
da VAS bastante subjetiva e inespecfica, e a importncia da Manobra de Mller na avaliao do
paciente com SAOS tem sido questionada 19 . A cefalometria pode auxiliar na identificao de stios
obstrutivos farngeos, assim como contribuir para
a avaliao do espao posterior da VAS, do comprimento do palato mole, posio do osso hioide,
e na verificao do padro de crescimento e posicionamento espacial da maxila e da mandbula. O
presente consenso estabeleceu que a cefalometria
no deve ser um exame de rotina para avaliao
do paciente com SAOS. Isso significa que no
obrigatria a solicitao de telerradiografia cefalomtrica. Porm, indica que nos casos de suspeita
de dismorfismo craniofacial (anormalidades morfolgicas craniofaciais), o mtodo preferencial de
avaliao a cefalometria 19 . Devemos lembrar
que a SAOS possui etiologia multifatorial, e que a
cefalometria no um mtodo capaz de predizer
a gravidade ou a presena da doena. um exame
importante nos casos que envolvem cirurgia ortogntica e para acompanhamento de possveis alteraes na posio de estruturas dentoesquelticas provocadas pelos aparelhos intra-orais. Outros
exames de imagem, como as tomografias computadorizadas e a ressonncia magntica, tambm
so usados como mtodos complementares na visualizao de estruturas da via area de pacientes
com distrbios respiratrios do sono.
Diagnstico
O estudo polissonogrfico (PSG) de noite inteira, realizado no laboratrio sob superviso de
um tcnico habilitado em polissonografia, constitui o mtodo diagnstico padro para a avaliao dos distrbios respiratrios do sono (nvel de
evidncia I) 20 . Recomenda-se um registro de pelo
menos 6 horas, com a monitorizao mnima dos
seguintes parmetros:
eletroencefalograma: eletrodos F3, C3, O1 e
com referncia na mastoide contralateral;
eletro-oculograma esquerdo e direito;
eletromiograma da regio mentoniana;
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Critrios (A + B + D) ou (C + D)
A) No mnimo uma queixa:
Episdios de sono no intencionais durante a viglia, sonolncia
diurna excessiva (SDE), sono no reparador, fadiga ou insnia
Acordar com pausas respiratrias, engasgos ou asfixia
Companheiro relata ronco alto
e/ou pausas respiratrias no sono
B) PSG: cinco ou mais eventos respiratrios detectveis (apneias
e/ou hipopneias e/ou despertares relacionados a esforo respiratrio)
por hora de sono. Evidncia de esforo respiratrio durante todo ou
parte de cada evento
C) PSG: quinze ou mais eventos respiratrios detectveis (apneias
e/ou hipopneias e/ou despertares relacionados a esforo respiratrio)
por hora de sono. Evidncia de esforo respiratrio durante todo ou
parte de cada evento
D) O distrbio no pode ser melhor explicado por outro distrbio
do sono, doenas mdicas ou neurolgicas, uso de medicaes ou
distrbio por uso de substncias
quadro 3 - Critrios de diagnstico da SAOS.
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SAOS
Leve
dar apropriadamente o paciente e encaminhar
ao mdico.
Solicitar exame polissonogrfico quando julgar
necessrio.
Iniciar e monitorar o tratamento com AIO
como parte da conduta conjunta com o mdico.
Monitorar e tratar potenciais efeitos colaterais
dos AIOs.
Realizar o acompanhamento em longo prazo
do paciente em tratamento com AIO.
Estar envolvido em equipes multidisciplinares
no manejo cirrgico dos pacientes com distrbios respiratrios do sono, em especial quando
houver necessidade de cirurgia ortogntica.
Trabalhar em crianas ou adolescentes de forma
preventiva ou interceptora, promovendo crescimento sseo adequado para minimizar os componentes anatmicos de um quadro futuro de
ronco e SAOS; ou em crianas j diagnosticadas com ronco ou SAOS, realizando tratamento
ortodntico-ortopdico facial indicado.
PSG: IAH maior ou igual a 5 e menor ou igual a 15
sonolncia diurna ou episdios de sono involuntrios
ocorrem durante atividades que requerem pouca
ateno, como assistir televiso, ler ou andar de
veculo como passageiro;
sintomas produzem discreta alterao da funo
social ou ocupacional.
SAOS
Moderada PSG: IAH maior que 15 e menor ou igual a 30
a sonolncia ou os episdios involuntrios do sono
ocorrem durante atividades que requerem alguma
ateno, como assistir a eventos sociais;
sintomas produzem alterao na funo social ou
ocupacional.
SAOS
Grave PSG: IAH maior que 30
a sonolncia diurna ou os episdios de sono
involuntrios ocorrem durante atividades que
requerem maior ateno, como comer, conversar,
andar ou dirigir;
sintomas provocam marcante alterao na funo
social ou ocupacional.
quadro 4 - Critrios de gravidade da SAOS (PSG = polissonografia; IAH
= ndice de apneia e hipopneia).
para os distrbios respiratrios que acontecem durante o sono. Essas modalidades de tratamento no
sero abordadas aqui, pois os ortodontistas utilizam como ferramenta teraputica principalmente
os aparelhos intra-orais.
Os parmetros utilizados atualmente na conduo do tratamento com AIOs so os sugeridos
pela literatura mais recente e pelos consensos e
foras-tarefa 21-26 . Caso seja indicado o tratamento com AIO, feito o encaminhamento mdico
por escrito ao cirurgio-dentista. Fazem parte da
abordagem odontolgica a anamnese, o exame
fsico, a indicao do tratamento (ou contraindicao e retorno do paciente para o mdico), a
confeco e instalao do AIO, o retorno e manuteno do tratamento, alm do acompanhamento e tratamento de possveis efeitos colaterais, modificaes no AIO e retorno ao mdico
para verificao da eficcia do tratamento. Para
os casos em que houve sucesso com o tratamento, o acompanhamento em longo prazo se torna
essencial 19,26 .
Dessa forma, fica bem definido o papel do cirurgio-dentista para:
Reconhecer um possvel distrbio do sono e/ou
fatores de risco associados, orientar e recomenDental Press J Orthod
Pr-requisitos
Estabelecer a condio basal, ou seja, a presena e gravidade da SAOS, suas complicaes e
os pacientes de risco. Essa avaliao inicial deve
ser obtida pelo mdico atravs da consulta clnica
e do exame de polissonografia. Havendo indicao mdica para o tratamento com AIO, o paciente ser encaminhado ao cirurgio-dentista, o
qual, por sua vez, verificar se o paciente possui
adequadas condies odontolgicas para terapia
com AIO 14,19,21-24,26 .
Adaptao do AIO
A indicao, confeco e adaptao do AIO
mais adequado a cada paciente devem ser conduzidas por um cirurgio-dentista com treinamento no
tratamento e acompanhamento dos distrbios respiratrios do sono (nvel de evidncia l). Esse profissional deve estar apto a conduzir o caso, sendo
capaz de avaliar as complicaes e efeitos colaterais
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aos ortodontistas
Figura 4 - Aparelho BRD (Brazilian Dental Appliance): aparelho reposicionador mandibular para tratamento de ronco e SAOS 27 . Figura 5 - Aparelho TRD (Tongue
Retaining Device): aparelho retentor
lingual 26 .
a que esses pacientes podem estar expostos, como:
alteraes oclusais, disfunes temporomandibulares e eventuais danos a estruturas associadas. importante ressaltar que a obteno da posio final
teraputica do AIO constitui um delicado equilbrio entre eficcia e efeitos colaterais 21,22,26 .
Indicaes do AIO
Primrias
Pacientes com Ronco primrio, SRVAS e
SAOS leve a moderada (nvel de evidncia I) 21-24 .
Secundrias (nvel de evidncia II e III)
Pacientes com SAOS moderada a grave:
1.
que no aceitam o CPAP;
2.
que so incapazes de tolerar o tratamento
com CPAP;
3.
em que houve falncia no tratamento com
CPAP ou comportamental;
4.
coadjuvante ao tratamento cirrgico.
Sendo confirmada a indicao do AIO, devemos optar entre um aparelho reposicionador mandibular (ARM) e um retentor lingual (ARL), que
so as duas categorias disponveis atualmente (Fig.
4, 5). Os ARMs de ajuste progressivo apresentam,
atualmente, evidncia cientfica tanto para uso no
tratamento do ronco como da SAOS, enquanto os
ARLs possuem evidncia somente para ronco, especialmente em condies de edentulismo 21-24,26 . Contraindicaes do AIO
(nveis de evidncia II e III) 21-24
quadro de apneia do sono predominantemente
central;
doena periodontal ativa ou perda ssea
acentuada;
disfuno temporomandibular grave.
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Objetivos do AIO (nvel de evidncia I)
Em pacientes com ronco primrio sem SAOS
ou SRVAS: reduzir o ronco a um nvel subjetivamente aceitvel.
Em pacientes com SAOS: resoluo dos sinais e
sintomas clnicos e normalizao do IAH, da saturao de oxi-hemoglobina e fragmentao do sono.
Acompanhamento (nvel de evidncia I) 21-24,26
importante ficar claro que os AIOs se
constituem em uma forma de tratamento contnuo e por tempo indefinido.
Pacientes com ronco primrio: recomendado o acompanhamento clnico odontolgico,
sem necessidade de acompanhamento polissonogrfico.
Pacientes com SRVAS ou SAOS (qualquer
gravidade): a polissonografia com o AIO na posio final indicada para assegurar benefcio
teraputico satisfatrio.
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LRA
cer em profundidade os parmetros de diagnstico clnico-laboratoriais adotados, as definies
estabelecidas e os limites de sua rea de atuao
junto s equipes multidisciplinares que acompanham e tratam distrbios respiratrios do sono.
O ortodontista pode solicitar avaliao polissonogrfica quando julg-la necessria, sendo o
diagnstico definitivo dos distrbios do sono, de
sua gravidade e a avaliao das comorbidades atribuies do mdico, com base nos achados polissonogrficos. O ortodontista muito importante
na identificao de stios obstrutivos farngeos, na
avaliao e tratamento ortopdico e/ou cirrgico
das desarmonias maxilomandibulares, bem como
na terapia da SAOS com aparelhos intra-orais.
Aps ajustes finais e comprovao da eficcia
com a polissonografia:
Acompanhamento odontolgico: a cada seis
meses no primeiro ano e, depois, anualmente. O
intuito monitorar a adeso, avaliar a deteriorao
ou o desajuste do AIO, avaliar a sade das estruturas orais e a integridade da ocluso, e abordar os
sinais e sintomas da SAOS.
Acompanhamento mdico: reavaliao clnica peridica e polissonogrfica quando o mdico
julgar necessrio.
Concluses
O ortodontista que atua ou pretende atuar na
rea de sono precisa, fundamentalmente, conheBrazilian consensus of snoring and sleep apnea aspects of interest
for orthodontists
Abstract
The objective of this article is to clarify the positions of the medical societies that have worked
together to establish
a consensus regarding the clinical and laboratory parameters involved in sleep-disordered breathing,
particularly
snoring and obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Orthodontists have gradually come to take
part in multidisciplinary teams that act in the area of human sleep, but few know about the uniformity coordinated
by the Brazilian
Association of Sleep. Clinical and scientific studies from the field of dentistry (particularly
orthodontics) also must
observe and follow these diagnosis and treatment criteria established by the Brazilian medical
community.
Keywords: Sleep apnea. Obstructive. Snoring. Polysomnography.
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Enviado em: abril de 2010
Revisado e aceito: outubro de 2010
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