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JAQUELINE FERREIRA DOS SANTOS
TCEIUNICAMP
Sa59t
FOP
lllllllllllllllllllllllllllll
1290005266
TRATAMENTO CIRRGICO DA
COMUNICAO BUCO-SINUSAL
Monografia
apresentada
ao
Especializao em Cirurgia e
Buco-Maxilo- Facial
da
curso
de
Traumatologia
Faculdade
de
Odontologia de Piracicaba da Universidade
Estadual de Campinas, para a obteno do
ttulo
de
Especialista
em
Cirurgia
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial
PIRACICABA
-1995-
JAQUELINE FERREIRA DOS SANTOS
TRATAMENTO CIRRGICO DA
COMUNICAO BUCO-SINUSAL
Monografia
apresentada
ao
curso
de
Especializao em Cirurgia e Traumatologia
Buco-Maxilo- Facial
da
Faculdade
de
Odontologia de Piracicaba da Universidade
Estadual de Campinas, para a obteno do
ttulo
de
Especialista
em
Cirurgia
Traumatologia Buco-Maxilo-Facial
ORIENTADOR: PROF DR. LUIS
AUGUSTO PASSERI
UN!VE1t81DADE ESTADUAL DI! CAMI"INAI
flCULDIDE DE DDONIOLOBIA DI PJRACICIII
PIRACICABA
-
1995-
BIBLIOTECA
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:::J .::, 1' '1 G1Ficha Catalogrfica Elaborada pela Biblioteca da
FOP/ UNICAMP
Sa59t Santos, Jaqueline Ferreira dos
Tratamento Cirrgico da comunicao
buco-sinusal I Jaqueline Ferreira dos Santos
-Piracicaba: [ s.n.], 1995
25 f.: il.
Orientador: Luis Augusto Passeri
Monografia (especializao) - Universidade
Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia.
1. Tratamento cirrgico
2. Cirurgia Oral
3. Sinusitis
I. Passeri, Luis Augusto. III Universidade Estadual
de Campinas. Faculdade de Odontologia. III Ttulo
19 cdd- 617.605.9
617.522
ndice para catlogo Sistemtico
1. Tratamento cirrgico 617.605.9_
2. Cirurgia Oral
61 7. 5 22
3. Sinusitis
616.212
AGRADECIMENTO
)1
~
;
Agradecimento especial ao PROF" DR. LUIS AUGUSTO PASSERI
que orientou este trabalho, partilhando descobertas e incentivando novos
conhecimentos.
SUMRIO
1.
Resumo
OI
2.
Introduo
02
3.
Reviso da Literatura
04
3 I Anatomia
04
3.2. Incidncia
os
3 3. Diagnstico
07
3 .4. Tratamento .
II
4.
Discusso
19
5.
Concluses
21
6.
Summary .
22
7.
Referncias Bibliogrficas
23
I. RESUMO
As comunicaes buco-sinusais ocorrem com relativa frequncia. O
diagnstico deve ser o mais precoce possvel, o que evitar complicaes e
simplificar o tratamento. As fistulas crnicas recebem na literatura mltiplas
formas de interveno, sempre havendo o cuidado no controle das infeces
smusats,
concomitantes. Alm de diversas formas de retalhos, vestibulares ou
palatinos, alguns passos adicionais so propostos, dependendo da localizao,
extenso e cronicidade ou no da fistula.
Cabe ao cirurgio dentista as medidas de preveno, e se ocorrida a
comunicao que o diagnstico seja pronto e correto,
ento, ser escolhida de acordo com cada caso.
e a forma de tratamento
2. INTRODUO
E extremamente prxima a relao entre os pices dos pr-molares e
especialmente dos molares com o assoalho do seio maxilar, e pode apresentar
problemas na execuo de procedimentos cirrgicos na maxila.
A estrutura do osso o qual separa os pices dos dentes em segmentos
lateral da maxila mostrado na distncia de 1 a 7 mm. Em alguns casos, at a
metade do comprimento das razes desses dentes pode fazer parte da parede do
antro e pode estar separada da cavidade do seio areo somente pelo osso fino
como papel e pelo revestimento mucoso do antro. O osso fino que envolve as
razes pode exibir deficincias em alguns pacientes, enquanto em outros, ele
destrudo por processos
patolgicos relacionados com os ptces dos dentes
(HOWE 1990. SKOGLUND et ai. 1993, PUNWUTIKORN et ai. 1994).
PEDERSEN et ai. ( 1983 ). relatam que a comunicao a qual
persiste menos de 48 horas chamada de perfurao enquanto uma comunicao
que permanece por mais de 48 horas chamada de fstula buco-sinusal.
A fstula buco-sinusal pode se desenvolver quando a abertura psextrao for grande, quando o osso alveolar for fino, infeco estiver presente ou
a atividade
do
paciente
resultar
em
diferenas
de
presso
buco-sinusal.
Interferncia com a formao de um cogulo sangneo pelo uso de agentes
hemostticos pode levar a um distrbio de reparo fisiolgico de alvolo e pode
tambm resultar a formao de fistula buco-sinusal. Se a perfurao for maior que
4 mm de dimetro e a profundidade do alvolo menor do que 5 mm, as chances
para cicatrizao espontaneamente so menores. ( SHULTZ et ai. 1991).
A abertura do seio maxilar pode ocorrer quando esses dentes
so extrados e ocasionalmente com resultado de trauma. Esta perfurao sinusal
acontece particularmente
quando um molar superior com razes amplamente
divergentes que est ao espao edentado requer extrao.
Nesta instncia o se1o est provavelmente pneumatizado dentro do
processo alveolar circunvizinho ao dente o qual enfraquece o alvolo ( STAFNE
& GIBILISCO, 1982; HOWE 1990).
A cicatrizao espontnea de uma comunicao
inteiramente
dependente de um cogulo sangneo estvel e no infectado o qual aps
organizao se torna coberto por epitlio ciliado proveniente do seio maxilar e
epitlio escamoso da cavidade oral. O cogulo sanguneo preenchendo o alvolo
sadio da extrao geralmente fechar perfuraes pequenas que, na maioria dos
casos no so observadas pelos clnicos. Entretanto, se a cicatrizao da
comunicao buco-sinusal for perturbada e falha para ser diagnosticada ou no
considerada em tratamento, h o risco do desenvolvimento de uma fstula bucosinusal,
persistente,
epitelizada
eventualmente
uma
sinusite
maxilar.
(SKOGLUND et ai. I 983; TODOROVIC & PETROVIC, 1984; LASKIN, I 985 ).
TANGE
(1991)
relatou
que,
as
c1rurg1as
do
selO
maxilar
provavelmente originaram desde o tempo do antigo Egito. Instrumentos eram
usados para remover o crebro atravs do nariz
como parte do processo de
mumificao. O interesse na patologia do seio maxilar comeou crescer no sculo
XVII Trepanao antral por supurao era a causa mais comum de operao do
seio maxilar naquele perodo.
Uma fstula buco-sinusal era frequentemente criada pela extrao de
um molar, para drenar o seio maxilar infectado diariamente.
Mais tarde, a parede anterior do seio maxilar era aberta atravs da
fossa canina e mantida aberta para irrigao
CALDWELL & LUC em I 897
fecharam a inciso da fossa canina aps antrostomia intra-nasal e remoo da
mucosa infectada. Esta tcnica de Caldwell-Luc ainda a mais comumente usada
nas cirurgias do seio maxilar atualmente.
3. REVISO DE LITERATURA
3. 1. Anatomia
Os setos maxilares so tambm denominados antros de Highmore
porque este antro que significa uma cavidade ou espao profundo, especialmente
encontrado
no
osso,
foi
pela
primeira
vez
descrito
por
NATHANIEL
HIGHMORE, um anatomista ingls do sculo XVII. Ao nascimento, o seio
apresenta-se como uma pequena cavidade que inicia seu desenvolvimento durante
o terceiro ms de vida intra-uterina e normalmente atinge seu desenvolvimento
mximo no comeo da idade adulta, ao redor dos 18 anos. Sua ausncia
extremamente rara.
O seio maxilar tem forma piramidal, com sua base
na parede naso-
sinusal e o pice na raiz do zigoma. A parede superior ou teto fino no adulto,
situa-se sob a rbita e constituda pela lmina orbital da maxila Esta lmina
normalmente possui um canal sseo que acomoda o nervo e os vasos infraorbitrios
O assoalho do seio formado pelo processo alveolar da maxila. Pela
frente, a parede ntero-lateral ou fossa canina representa a parte facial da maxila.
A parede posterior ou esfeno-maxilar consiste em
separando a cavidade da fossa infratemporal
uma fina lmina de osso
A parede nasal separa o seio da
cavidade nasal, medialmente. A cavidade nasal contm a sada do seio, o ostium,
que situa-se logo abaixo do teto do antro. A localizao desta abertura garante a
possibilidade de boa drenagem da cavidade sinusal, quando o indivduo est em
posio vertical.
O seio forrado por uma fina mucosa, aderente ao peristeo,
apresenta epitlio pseudo estratificado cilndrico ciliado, derivado do epitlio
olfatrio do meato nasal mdio
Em cnanas, o assoalho dos se1os est sempre em posio ma1s alta
que o assoalho do nariz, de modo que boa drenagem facilmente obtida nas
cirurgias de abertura sinusal. Em adultos, o inverso verdadeiro; o assoalho dos
seios mais baixo que o assoalho nasal.
( BHASKAR, 1978; KRUGER 1984 ).
3.2. Incidncia
Segundo EHRL. ( 1980 ), na matona dos casos uma comunicao
buco-sinusal aparece aps extrao do primeiro molar, seguido em freqncia
pelo
segundo
molar.
Na
comunicao buco-sinusal no
evoluo
de
todas
extraes
fechamento
de
estado de Hessen, Alemanha, observa-se que uma
comunicao ocorria aps 180 extraes do primeiro molar, e outra somente aps
280 extraes de segundo molar.
No perodo de 1976 a 1984, SAAD-NETO & CALLESTINI relataram
17 obliteraes de comunicao buco-sinusal, aps exodontia. Em 15 pacientes a
comunicao buco-sinusal ocorreu apenas no alvolo de uma das razes. Em nove
destes pacientes a comunicao buco-sinusal ocorreu durante a extrao do
primeiro molar superior; em quatro estava envolvido o segundo molar e, em dois,
o terceiro molar Nos outros dois pacientes, a comunicao alveolar foi maior e,
num
dos casos,
durante a exodontia do
27,
ocorreu
fratura
ssea
com
deslocamento do 28 e do tuber da maxila.
PUNWUTIKORN et ai ( 1994 ), pesquisaram a incidncia clnica das
comunicaes buco-sinusais aps simples extraes dentais durante o perodo de
1980-1989 na Faculdade de Odontologia Mahidral, Bangkok, Tailndia. Aps um
perodo de lO anos (1980-9), 15.115 pacientes vieram para extrao dental.
Foram 6.394 homens e 8.721 mulheres ( 1: 1.36 ).
A idade dos pacientes variavam de 10 at 69 anos com a maioria dos
pacientes no grupo etrio de 20 a 29 anos. O nmero total de dentes superiores
extrados de camno a molar foi de 27.984. Os dentes mats freqentemente
extrados foram terceiro molar, seguido em ordem pelo primeiro e segundo
molares, pr-molar e canino.
Houve 87 pacientes com comunicao buco-sinusal. Nenhum dos
pacientes tinham histria de sinusite maxilar.
A variao de homem para mulher
era de (1:1,02).
O mais alto nmero de comunicaes buco-sinusais, 37 (42,53%)
ocorreu no grupo etrio de 20-29 anos, mas a incidncia mais alta foi no grupo de
60 a 69 anos.
Nmero e incidncia de comunicaes buco-sinusais
classificados pela idade
Idade
N2. de pacientes
Nmero
Incidncia
(%)
(%)
I 0-19
2028
li (12,64)
0,54
20-29
6048
37 (42,53)
0,61
30-39
3548
13 ( 14,94)
0,3 7
40-49
1929
14 (16,09)
0,73
50-59
1252
9 (10,53)
O, 72
60-69
310
3 (3,45)
0,97
Total
15.115
87 (100)
0,58
A incidncia mats alta de comunicao buco-sinusal foi encontrada
aps extrao de primeiro molar, seguido pelo segundo e terceiro molar, somente
uma comunicao buco-sinusal foi encontrada aps extrao de canino.
No houve diferenas estatsticas neste estudo quanto a sexo e idade,
nem diferena estatstica quanto ao lado direito e esquerdo da maxila.
A raiz palatina foi responsvel pela maioria das comunicaes,
particularmente do primeiro e segundo molar. Entretanto, as comunicaes bucosinusais aps extrao do terceiro molar estavam principalmente localizadas no
alvolo da raiz vestibular.
A incidncia mais alta de comunicao buco-sinusal foi observada no
grupo etrio acima dos 60 anos. O seio maxilar atinge seu maior tamanho durante
a terceira dcada de vida, consequentemente a incidncia de comunicao bucosinusal deveria ser alta aps a terceira dcada de vida. Entretanto, no houve
diferena significante estatisticamente entre os grupos etrios neste estudo.
So causas mais comuns de comunicaes buco-sinusais, as leses
traumticas, inflamatrias ( inespecficas e especficas ), alteraes congnitas e
procedimentos operatrios ( CENTENO 1979)
Infeces apicais favorecem as perfuraes porque o osso entre a raiz
e o seiO pode ter sido completamente destrudo pelo processo inflamatrio
crnico; tambm ocorre perfurao do assoalho e membrana sinusal, por uso
imprudente de instrumentos forando a raz ou o dente dentro do seio durante a
extrao e remoo de grandes leses csticas que invadem a cavidade sinusal.
( LASKIN, !985; PETERSON et a! 1993).
No estudo de PUNWUTIKORN et ai. ( 1994 ), onde aps um
perodo de dez anos, o nmero de dentes superiores extrados de canino a molar
foi de 27.984, a causa mais freqente de extrao dental que conduzia a
comunicao buco-sinusal foi o abscesso dento-alveolar.
3.3. Diagnstico
Ehrl ( 1980), relatou manobra de Valsalva para comprovar uma
comunicao buco-sinusal
comprimindo
ar
atravs
da
comunicao
ocorre
certamente em 52%, entretanto o uso de uma sonda fina (explorao) foi positivo
em 98% dos pacientes
Passos para suspeitar uma comunicao buco-sinusal so mostrados
.--------,
no seguinte fluxograma.
Extrao de um
dente superior
c
o
dente hgido
extrado
no
operar para
explorar a raiz
raiz no pode
ser encontrada
raiz
in situ
SJm
N
I
explorao do
alvolo
fundo alveolar no
pode ser sentido
osso alveolar pode
ser sentido
Manobra de Valsalva
c
o
ar penetra no
alvolo
s
I
N
negativo
explorao
fundo alveolar no
pode ser explorado
A
L
negativo
no h comunicao
.'
A medida eficiente encontrada para o diagnstico da comunicao
buco-sinusal foi cuidadosa explorao A manobra de Valsalva d um resultado
falso negativo porque a mucosa antral fecha a perfurao.
Aps confirmao de uma comunicao importante saber a condio
do seio. Em 21 % dos casos razes foram deslocadas para dentro do seio maxilar
Radiografias so de alto valor na procura de raizes deslocadas e na
avaliao das condies do seio, mas so menos eficazes para diagnosticar uma
comunicao. Radiografias periapical e panormica ambas mostram urna ratz
deslocada em somente 78%, mas a combinao das duas tcnicas revelaram 98%
dos casos.
Radiografias do seio maxilar na direo occipito-mental so rotina no
planejamento
da
terapia,
principalmente
quando
combinadas
com
achados
clnicos.( ERHL, 1980 ).
SAAD NETO & CALLESTINI (1985), afirmaram que, a comunicao
buco-sinusal pode no ser observada ao exame radiogrfico e, quando possvel,
nota-se uma pequena rea de descontinuidade do assoalho do seio maxilar. A
comunicao no ato da exodontia comprovada pela manobra de Valsalva (
paciente soprando ar com as narinas ocludas e com a boca aberta). No entanto, o
exame radiolgico periapical fundamental no pr-operatrio. Dentre outras
contribuies, pode avaliar com ele, as condies do seio maxilar e sua relao de
proximidade com os pices radiculares dos dentes.
A imagem radiogrfica do assoalho do seio maxilar, sobrepondo-se s
razes dos dentes superiores no significa sempre a relao de proximidade com o
mesmo
No entanto, quando acompanha o contorno anatmico dos pices
radiculares, essa proximidade real, principalmente, quando est presente uma
extenso alveolar. Acrescido a esta anlise, ainda devem ser observadas alteraes
periodontais e periapicais que possam estar associadas ao dente a ser extrado
Isto porque, a presena dessas alteraes poder provocar contaminao do seio
maxilar no ato da exodontia, caso ocorra uma comunicao.
Segundo LASKIN (1985) e HOWE (1990), embora a manobra de
Valsalva nem sempre positiva na presena de uma comunicao buco-sinusal,
muito raramente necessrio passar instrumentos ou sondas no antro recmaberto e nunca necessrio inserir ou irrigar lquidos na abertura do seio maxilar
para confirmar o diagnstico. Essas manobras incorrem no risco de contaminar o
seio com microrganismos orais
Quando h infeco sinusal, adquirida ou persistente interveno
cirrgica, pode-se estabelecer uma fstula comunicando a cavidade bucal ao seio
maxilar.
Segundo,
PASSERI et ai. (1990), na grande maioria dos casos de
fstulas buco-sinusais percebe-se exsudato purulento, s vezes sanguinolento, mau
cheiro e histria de retorno de lquido pelo nariz. Dos 35 casos de fstulas buco-
sinusais atendidos,
foram
encaminhados
para
exame
histopatolgico
21
espcimes, sendo que 74,4% tiveram o diagnstico de plipo sinusal.
Em 1991, LIN et ai., trataram 16 pacientes de sinusite odontogncia
secundria de fstula buco-sinusal persistente. Sinais e sintomas incluam dor
facial, inflamao, sensibilidade e fludo nasal e oral. O diagnstico clnico de
sinusite crnica foi confirmado em todos os casos pelas achados radiogrficos.
Uma opacidade do seio maxilar com ou sem envolvimento etimoidal foi observado
em todos 16 pacientes. Exame histopatolgico revelava espessamento crnico da
mucosa e/ou plipos antrais em 69% dos casos.
O critrio para diagnstico de comunicao buco-sinusal no trabalho
de PUNWUTIKORN et aL ( 1994 ), inclua o seguinte:
1- uma pequena cureta ou sonda fina podia ser introduzida dentro do alvolo
dental atravs do antro,
2 - havia evidncia de razes deslocadas dentro do se10 maxilar nos exames
radiogrficos,
3 - sada de ar ou fludo via da perfurao atravs da cavidade nasal.
10
3.4. Tratamento
A infeco do seio maxilar da maiOr importncia como referncia de
insucesso na cicatrizao aps fechamento cirrgico. Se no pr-operatrio, o
paciente apresenta sintomas de urna sinusite deveria ser prescrito antibiticos de
espectro adequado orientado, por antibiograrna, eventualmente completado por
outras medidas teraputicas, para eliminar infeces do seio. (SKOGLUND et ai
1983).
KRUGER (1984 ), sugere que seJa feita antibioticoterapia pr-operatria
local e/ou sistmica e, sempre que possvel, com antibitico selecionado em
exames de cultura e antibiograrna No caso de aberturas grandes, em que no haja
histria de sinusite, surgere-se que se realize a obliterao cirrgica, se possvel,
no mesmo ato cirrgico, para se evitarem alteraes patolgicas no seio maxilar
advindas da prpria comunicao
ERHL (1980) e YUNG YIH et ai. (1988), sugerem como medicao
conservadora, ou para melhorar as condies para o tratamento cirrgico, o uso
de antibioticoterapia, descongestionamente nasal e irrigao intrasinusal com a
finalidade de remover secreo e detritos do interior do seio. Mesmo tendo em
vista que o tratamento de irrigaes intrasinusais leva a uma melhora do quadro
clnico, este tratamento conservador no o suficiente para que a fstula bucosinusal feche espontaneamente, devendo ser associado o tratamento cirrgico
Os antibiticos sistmicos utilizados com maior frequncia por PASSERI et
ai. ( 1990)
quando
foram, ampicilina, rifampicina e metampicilina s dica, sendo que,
a medicao
sistmica foi
realizada sem o exame
da cultura e
antibiograma, houve a preferncia para as ampicilinas, por seu largo espectro e
ao bactericida; porm nos resultados dos exames encontraram na maioria deles
a rifampicina corno o antibitico mais sensvel.
As infeces do seio maxilar de origem odontognica, so mais comumente
causadas por bactrias anaerbicas como o comum em infeco odontognica
Haemophilus lnfluenzal ou Staphylococcus aureus causam sinusite odontognica.
11
Os organtsmos predominantes so Streptococus (aerbicos) e Peptococcus,
Peptostreptococcus, Bacterides, Eubacterium spp (anaerbicas). Esta informao
importante para a seleo do antibitico.
Drogas tais como penicilina, eritromicina e clindamicina so efetivas para
sinusites de origem odontognica. Entretanto, por causa da grande variedade de
microrganismos que podem ser participantes nas infeces do seio maxilar,
importante realizar exame de cultura e antibiograma (PETERSON et al. 1993).
A anestesia para cirurgias nos seios maxilares pode ser tanto local como
geral, dependendo da escolha do cirurgio, e do tipo especialmente indicado para
o caso em questo. (KRUGER 1984). Por muitos
anos vrios materiais foram
utilizados para obliterar as fstulas e comunicaes buco-sinusais tais como
emprego de retalhos cirrgicos mucoperiostais, deslizamento de retalho de
bochecha, retalho pediculado de lingua, retalho palatino, retalho palatino em
forma de ilha, retalho de tecido conjuntivo e enxertos sseos e cartilaginosos
Ainda, so empregados implantes de folha de ouro, polimetilmetacrilato
mole, celulose oxidada (Surgicel) e colgeno. (SAAD NETO &. CALLESTINI,
1995)
Para um tratamento imediato de exposio e perfurao do seto maxilar
acontecer, KRUGER ( 1984) e PETERSON et ai. ( 1993 ), relatam que, se a
abertura do seio for pequena e se o seio est livre de infeco, esforos deveriam
ser feitos para estabilizar e preservar o cogulo sangneo no local da extrao.
Elevao adicional de retalho de tecido mole no necessrio. Suturas bem
oclusivas so colocadas para reposio dos tecidos moles e compressa de gaze
colocada sobre a ferida cirrgica por 1 a 2 horas. O paciente instrudo para
precaues no uso nasal por 10 a 14 dias. Estas incluem, abertura da boca quando
espirrar, no sugar, no fumar, evitar assoar o nariz e qualquer outra situao que
possa produzir mudanas de presso entre passagem nasal e cavidade bucal.
prescrito ao paciente antibitico, geralmente penicilina, um anti-histamnico, e um
descongestionante nasal por 7 a 1O dias para prevenir infeco, contrao da
membrana sinusal e para reduzir secreo sinusal e nasal. O paciente observado
12
no ps-operatrio em intervalos de 48 a 72 horas e instrudo para retornar se
uma comunicao buco-sinusal se torna evidente por sada de ar dentro da boca
ou fludo dentro do nariz ou se sintomas de sinusite aparecer.
No havendo existncia de doena sinusal pr-existente a ma10na dos
pacientes tratados desta maneira tm boa cicatrizao.
SAAD NETO & CALLESTINI (1985), descrevem um mtodo simples
rpido e fcil para se obliterar alguma comunicao buco-sinusal que possa
ocorrer no ato da exodontia Empregam no interior do alvolo, 2 a 3 fragmentos
de esponja de gelatina, objetivando manter o cogulo sangneo e permitir o
reparo alveolar, sem a necessidade do profissional empregar tcnicas sofisticadas.
Contra-indicam esse procedimento para obliterar fstulas buco-sinusais com ou
sem infeco de seio maxilar
Outra tcnica no cirrgica, ST AJCi et ai. ( 1985 ), obtiveram completo
fechamento de comunicao em 16 pacientes usando uma simples aplicao de
Tissucol (injeo de gel esbranquiado), o qual aumentava a resistncia, aderindo
firmemente s paredes do alvolo, Aps uma semana da cuurgta foi observada a
proliferao epitelial
Um ms mais tarde a ferida estava,
completamente
cicatrizada. No houve complicao no ps-operatrio.
Em 1990, KINNER & FRENKEL fecharam fstulas buco-sinusais sem
interveno cirrgica, com cobertura plstica da abertura com dura-mter
liofilizada e soluo alcolica de prolamina. Ambas as 'tcnicas obtiveram sucesso
e podem facilmente ser aplicadas at mesmo em pacientes de alto risco. A
incidncia de fracasso foi abaixo de 4%.
SKOGLUND et ai. (1983), apresentaram um estudo de 85 casos de
perfurao do seio maxilar dentro de 48 horas aps a ocorrncia. Todos os casos
foram tratados com tcnica de retalho vestibular ou sutura primria, a tcnica de
fechamento foi influenciada, pelo tipo de cirurgia realizada e situao anatmica
na atual regio.
Em dois casos o fechamento plstico foi completado pela tcnica de
Caldwell-Luc pois ambos os pacientes exibiam sintomas clnicos e radiolgicos de
13
sinusite. Foi observado uma porcentagem muito alta de sucesso em ambos os
mtodos, pois somente um paciente desenvolveu uma fstula buco-sinusal. A
porcentagem de sucesso do tratamento neste estudo sugere que, o fechamento
cirrgico imediato, preferencialmente em associao com antibioticoterapia como
medida profiltica ou terapia direta para minimizar o risco de complicaes psoperatrias.
Para o fechamento secundrio de fstulas persistentes YUNG YIH et ai.
(1988), usaram tcnica modificada de epitelializao perifrica e deslizamento de
retalhos
Utilizaram deslizamento de retalho vestibular, rotao de retalho
palatino, ilha de retalho palatino e retalhos de lngua, a vantagem do retalho que
fornece mais tecido de unio o qual ajuda na cicatrizao e resistncia na
tendncia do retalho retornar a sua posio original. Obtiveram um alto ndice de
sucesso, com somente dois fracassos em 53 casos.
ZIDE & KARAS (1992), empregaram bloco de hidroxiapatita ( no porosa)
no fechamento de fstulas. Aps anestesia local, a mucosa ao redor do defeito
elevada subperiostalmente at que a margem ssea seja visualizada. A mucosa
invertida para dentro do seio, o seio irrigado com soro fisiolgico para que
fragmentos sejam removidos. Um bloco de hidrox.iapatita selecionado para se
adaptar no defeito, permitindo que o material se aproxime de toda a margem
ssea. O bloco esculpido com broca diamantada sob baixa rotao at se adaptar
ao defeito. Em grandes defeitos um fio de ao pode circundar o bloco para
estabilizao.
Orifcios so feitos na margem ssea do defeito onde o fio de ao passado
primeiro, depois insere-se no bloco. Aps apertar o fio, a mucosa oral
aproximada. Os autores trataram 6 pacientes com fstulas aguda ou crnica com
esta tcnica; complicaes no foram encontradas, exceto um deslocamento do
bloco o qual no fez diferena no xito clnico.
O material no poroso produz uma armao para o tecido mucoso
circunvizinho, peristeo e membrana do seio promovendo assim o fechamento da
fstula. Aps isto efetuada a extruso do bloco como fenmeno natural.
14
Tcnica de desligamento de retalho jugal, PASSERI et ai. (1990) elegeram
com maior frequncia para o fechamento das fstulas buco-sinusais, e obtiveram
88,5% de sucesso. A razo que os levou a eleger a tcnica de deslizamento de
retalho a partir da bochecha deve-se ao tecido jugal ser mais elstico e, com
manobras de divulso, possibilitar a aproximao dos tecidos atravs da sutura A
sintomatologia ps-operatria foi bastante satisfatria.
Figura l-Inciso estendendo-se pela crista
Figura 2- Descolamento
do rebordo, bordas da
vestibular c mucosa jugaL
retalho
fstula,
face
delicado
do
e divulgao da mucosa jugal
Figura 3- Retalho sobre a regio da fstula,
com suturas interrompidas simples, faltando
apenas a sutura da mucosa jugal.
Os mesmos autores sugeriram os seguintes procedimentos em casos
de fstulas buco-sinusais. Em caso de fistulas que no haja histria de secreo
purulenta
antibioticoterapia
pr
ps-aperatria
15
base
de
ampicilina,
desobstruo nasal no ps-operatrio,
manipulao
profunda
com
durante o transoperatrio, evitar a
instrumentos
cirrgicos,
promover
irrigaes
sucessivas com soro fisiolgico para remoo de detritos., planejar, com base nas
dimenses e localizao da fstula a tcnica cirrgica mais indicada, orientaes
gerais para no espirrar nem assoar o nariz com a boca fechada. Em caso de
fstulas que tenham histria de secreo purulenta: seleo do antibitico atravs
do exame de cultura e antibiograma,
aplicao
tpica
pr-operatria
do
antibitico selecionado, bem como pela via sistmica, desobstruo nasal e
antibioticoterapia sistmica no ps-operatrio, planejar com base nas dimenses e
localizao da fstula, a tcnica cirrgica mais indicada, orientaes gerais.
Em 1991, LOH & LOH,
relatam o uso da bola adiposa de Bicha! como
enxerto para correo de defeitos intrabucais, uma tcnica incomum, mas para o
cirurgio uma alternativa simples e efetiva. Esta tcnica tem sido descrita para
fechamento de defeitos como, cirurgia de cncer, comunicaes buco-sinusal e
buco-nasal, e na maioria dos defeitos em palato duro.
SAMMAN et ai. (1993 ), indicaram o uso do enxerto pediculado da bola
adiposa de Bichat, para reconstruo de defeitos bucais de at 4 em de dimetro
Pode
tambm
ser usado
em conjuno com
retalhos locais ( vestibular e
palatal) e com retalhos miofacial regional. O uso deste procedimento tem sido
indicado pelo fcil acesso e rico suprimento sanguneo.
Segundo PETERSON et ai. (1993), o planejamento cirrgico da tcnica de
fechamento deve ser adaptada de acordo com o caso. Lembram que o defeito
sseo circunvizinho a fstula sempre muito maior que a deformidade aparente de
tecido mole, clinicamente. No fechamento de fstulas relatam vrios mtodos
como. elevao de retalho bucal, rotao de retalho palatino, rotao de ambos
retalhos, retalhos vestibular e palatino lmina metlica delgada. Esta placa
adaptada para contornar o processo alveolar em toda a rea da fstula sendo
interposta entre o osso alveolar e retalho mucosal. A seguir, ilustrao de trato
fistuloso buco-sinusal na regio do processo alveolar do 2- molar superior direito,
o qual fixado com rotao de retalho palatino.
16
Abertura
da fstula
A - A artria palatina anterior deve ser includa no retalho para promover
adequado suprimento sanguneo nos tecidos moles.
B - Tecidos moles circunvizinhos a abertura buco-sinusal so excisados,
expondo o osso alveolar adjacente ao redor do defeito sseo. O retalho palatino
traado 1 incisado e elevado da anterior para posterior. Retalho deve estar bem
espesso de mucoperisteo ter base ampla posterior, incluir artria pala tina
anterior
Sua largura deve ser suficiente para cobrir-lo
de fato, ao redor da
abertura buco-sinusal e sua extenso deve ser adequada para permitir rotao do
retalho e permitir a reposio sobre o defeito sem coloc-lo sob tenso.
C - Retalho palatino foi rodado e suturado sobre o defeito sseo no
processo alveolar.
17
msucesso
de
um
tratamento
cirrgico
de
fstulas
buco-sinusais
deve-se presena de sinusite maxilar; erro na oportunidade e tcnica cirrgica
ou incorreta, manipulao dos tecidos. ( KRUGER 1984, GREGOR1 1988 ).
YUNG YIH et ai ( 1988 ), relatam as causas mais comuns do fracasso, so.
sinusite maxilar, pobre tecido vascularizado e tenso no retalho resultando na
diminuio do suprimento sanguneo.
18
4. DISCUSSO
Para o tratamento imediato da comumcao buco-sinusal, o ideal sena a
estabilizao de um cogulo sanguneo sadio, no local da extrao, com suturas
bem oclusivas, desde que a abertura do seio maxilar seja pequena e o seio esteja
livre de infeco ( KRUGER, 1984 e PETERSON et ai., 1993 ).
J SAAD NETO & CALLEST!Nl (1985), empregaram esponp de gelatina,
no interior do alvolo, permitindo que a comunicao que ocorre no ato da
exodontia seja fechada pelo cirurgio-dentista, sem que lhe seja exigido grande
habilidade cirrgica. Com este procedimento oblitera a comunicao evitando sua
persistncia por dias, o que poderia levar a ocorrncia de fstula buco-sinusal,
quase sempre com contaminao.
Entretanto,
procedimentos
cirrgicos
aplicados
no
fechamento
da
comunicao buco-sinusal pode ter algumas desvantagens, segundo STAJCi et
al.
(1985), estas so,
reduo da altura vestibular aps usar tcnica de
deslizamento de retalho ou a presena de osso desnudo resultante do defeito
palatino,
aps rotao de retalho palatino. Tais procedimentos podem dar um
considervel desconforto ao paciente no ps-operatrio como dor e edema Os
autores preferem aplicar uma simples tcnica no cirrgica, injeo de tissucol, a
qual facilita a formao de um cogulo sanguneo sadio e o fechamento da
comunicao, em pouco tempo.
SKOGLUND et ai. (1983), obteve sucesso no fechamento das perfuraes
do seio maxilar com tcnica retalho vestibular ou sutura primria, em associao
com antibioticoterapia, visando minimizar os riscos ps-operatrios
Pacientes
com sintomas clnicos e radiolgicos de sinusite foram tratados pela tcnica de
CALDWELL-LUC.
No fechamento secundrio de fistulas buco-sinusal, YUNG YIH et ai
( 1988), relatam que a vantagem de uma ilha de retalho, o aumento de
flexibilidade para rotao. Se um amplo arco de rotao no conseguido, o
retalho palatino apoiado nos vasos palatinos maiores ou vasos nasopalatinos
19
mais seguro do que uma ilha de retalho Um duplo retalho palatino est limitado
naqueles casos onde a fstula se extende para a regio alveolar. Em tais casos um
retalho adicional, vestibular, com ou sem enxerto sseo recobrir a entrada do
defeito ou um retalho lingual pode tambm ser usado. A lngua um tecido
ricamente vascularizado e pode fornecer um amplo retalho, embora seja um bom
local doador, o tamanho do retalho impe certas limitaes.
O uso da bola adiposa de Bichat, segundo LOH
& LOH
( 1991 ), uma
tcnica simples que pode ser realizada em curto espao de tempo sem causar
morbidade ao paciente.
Para o fechamento de fstulas agudas e crnicas ZIDE & KARAS (1992),
preconizam o uso da hidroxiapatita densa, a qual um material inerte, que por
no ser porosa no conduz a infeco quando exposta ao meio bucal. Os autores
citam desvantagens das tcnicas convencionais, como por exemplo, quando
retalho bucal adiantado sobre a fstula, o qual o mtodo mais comum, ocorre a
diminuio da altura vestibular com a perda de gengiva inserida, aps a
cicatrizao. Nos casos de retalhos palatinos todos os tipos requerem granulao
secundria de tecido desnudo e temporiamente impedem o paciente de usar uma
prtese
As vantagens da hidroxiapatita alm de no causar infeco, so: a
simplicidade da tcnica e preveno da depresso que pode ocorrer com os
tecidos moles. A desvantagem da tcnica est no custo de cada bloco de
hidroxiapatita, que ao redor de cem dlares.
PETERSON et ai. (1993),
tambm relatam a perda da altura vestibular
como desvantagem do retalho bucal. No caso de retalho palatino, o osso exposto
no palato cicatriza por segunda inteno causando mnimo
desconforto ao
paciente e pouco ou nenhuma alterao na anatomia normal do tecido mole.
Descreveram o uso da folha de titnio no fechamento das comunicaes bucosinusais, so produzidos retalhos vestibular e palatino mucoperiostal. A folha de
titnio inserida abaixo da mucosa bucal e palatal sobre o processo alveolar e
suportada em toda
a margem por osso sadio. A vantagem desta tcnica no
alterar a anatomia e altura vestibular e palatina.
20
5. CONCLUSES
Baseado na literatura consultada, podemos concluir que:
1. O melhor tratamento
da comunicao buco-sinusal sena evitar o
problema atravs de um exame clnico detalhado e avaliao de radiografias de
alta qualidade.
2.
Diagnosticar a perfurao precocemente, se possvel promover o seu
fechamento imediato, para prevenir a formao de uma fstula buco-sinusal.
3. importante a ausncia de infeco do seiO maxilar para o sucesso do
tratamento favorecendo melhor reparo.
4. O bom senso do profissional deve prevalecer na escolha da tcnica,
cirrgica, que se adapte melhor a cada paciente, visto que ainda surgiro opes
futuras para o tratamento.
21
6. SUMMARY
The
oroantral
communications
occur
with
relative
frequency.
The
diagnostic should be the most precocious possible, what will avoid complications
and simplify the treatment.
The
chronic fistulas rece1ve multiple intervention means in the literature
but there must be given a lot of attention to the control of the concomitant sinus
infections.
Resides severa! means of buccal or palatal flaps some additional steps are
proposed, depending on the localization, size and if it is a chronically fistula or
not.
It depends on the surgeon the preventive measures and, the right diagnostic
should be immediate if the communication has already occurred. So the treatment
mean must be choosen according to each case.
22
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