SETOR DE PSICOLOGIA E ORIENTAÇÃO
ANAMNESE PSICO-SÓCIO-EDUCACIONAL
Marque com SIM ou NÃO para as alternativas abaixo, utilize a linha para
especificar algo que acredite ser importante.
IDENTIFICAÇÃO
Nome do aluno (a): ___________________________________________________
Idade: _______ Sexo: ( )M ( )F Data de Nascimento: ______/______/________.
DADOS FAMILIARES
2. Nome do pai: _____________________________________________________
3. Nome da mãe _____________________________________________________
4. Responsável pelo(a) aluno(a): ________________________________________
5. Nº de irmãos / sexo / idades:
__________________________________________________________________
CONFIGURAÇÃO FAMILIAR
7. Pais: ( ) Casados ( ) Separados / Reação da criança à situação:
_________________________________________________________________
8. Em caso de separação, a criança vive com quem?
__________________________________________________________________
9. Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo. Acriança é ciente de sua adoção? ( )Sim ( ) Não
10.HISTÓRICO:
10.1. Gestação: ( )Completa ( )Prematura ( )Pós- matura
10.2. Saúde da mãe durante a gravidez: ( )Doenças ( ) Inquietações ( ) outros:
_________________________________________________________________
10.3. Parto: ( )Normal ( )Cesariana ( )Induzido
10.4. .Amamentação: ( )Materna ( )Artificial
10.5. .Apresentou atraso ou problema na fala? ( )N ( )S
OBS: ______________________________________________________________
10.6. Dificuldades ou atraso no controle do esfíncter? ( )N ( )S
10.7. Tem enurese(xixi) noturna? ( )N ( )S
10.8. Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? ( )N ( )S
OBS:______________________________________________________________
10.9. Perturbações (pesadelos, sonambulismo, agitação, etc.): ( )N ( )S
OBS: ______________________________________________________________
10.10. Possui hábitos especiais (requer a presença de alguém, medos, gosta de
fazer as coisas sozinho, etc.): ( )N ( )S
OBS:______________________________________________________________
10.11. Troca letras, fonemas? ( )N ( )S Quais?_____________________________
10.12. Fatos que afetaram o desenvolvimento do(a) aluno(a) (acidentes,
operações, traumas etc.) ou outras ocorrências_____________________________
11.ESTADO ATUAL DA CRIANÇA
11.1. Apresenta alguma dificuldade:
I. Na fala: ( )N ( )S Qual?___________________________________________
II. Na visão: ( )N ( )S Qual?_________________________________________
III. Locomoção: ( )N ( )S Qual?_______________________________________
11.2.É dependente em quais das AVDs (atividades de vida diária)?
I. Toma banho sozinho? ( )N ( )S
II. Escova os dentes sozinho? ( )N ( )S
III. Usa o banheiro sozinho? ( )N ( )S
IV. Necessita de auxilio para se vestir ou despir? ( )N ( )S
11.3. Em que idade se deu a retirada das fraldas?___________________________
12.TENDÊNCIAS PRÓPRIAS:
12.1. Atende as intervenções quando está desobedecendo? ( )N ( )S
12.2. Apresenta choro fácil? ( )N ( )S _____________________________________
12.3. Recusa auxílio? ( )N ( )S __________________________________________
12.4. Tem resistência ao toque (afago, carinho). ( )N ( )S _____________________
13.ESCOLARIDADE:
13.1. Escola anterior: _________________________________________________
13.2. Motivo da transferência: __________________________________________
13.3. Já repetiu alguma série? ( )N ( )S
OBS: ______________________________________________________________
13.4. A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres de casa e
outras tarefas? ( )N ( )S. OBS:________________________________________
13.5. Quem oferece? _________________________________________________
13.6. Durante quanto tempo?___________________________________________
14.ATIVIDADES SOCIO-ESPORTIVAS
I. ( ) Curso de língua estrangeira. Qual(is)? ____________________________
II. ( ) Modalidades esportivas. Qual(is)?_______________________________
III. ( ) Dança. Qual(is)?_____________________________________________
IV. ( ) Instrumento musical. Qual(is)?__________________________________
V. ( ) Outro. Quais?_______________________________________________
14.1. Faz amigos com facilidade? _______________________________________
14.2. Adapta-se facilmente ao meio?_____________________________________
14.3. Quem são os companheiros da criança nas brincadeiras? Escolha de grupo:
I. ( ) Mesmo sexo
II. ( ) Sexo oposto
III. ( ) Criança da mesma idade
IV. ( ) Criança mais nova
V. ( ) Criança mais velha
14.4. Distrações preferidas:
I. ( ) Televisão
II. ( ) Música
III. ( ) Leitura
IV. ( ) Coleção
V. ( ) Computador
VI. ( ) Outros. Quais?_______________________________________________
14.5. Atitudes sociais predominantes:
I. ( ) Obediente
II. ( ) Independente
III. ( ) Comunicativo
IV. ( ) Agressivo
V. ( ) Cooperador
14.6 Emocionais:
I. ( ) Tranquilo
II. ( ) Seguro
III. ( ) Ansioso
IV. ( ) Alegre
V. ( ) Emotivo
VI. ( ) Queixoso
14.7. Sono:
I. ( ) Insônia
II. ( ) Pesadelos
III. ( ) Hipersonia (excesso de sono)
IV. ( ) Dorme sozinho
V. ( ) Dorme no quarto do pais
VI. ( ) Divide o quarto com alguém?
15.MEDIDAS DISCIPLINARES EMPREGADAS PELOS PAIS
15.1. Como seu (sua) filho(a) reage quando é contrariado(a), e qual a atitude dos
pais nesta
ocasião?___________________________________________________________
15. SAÚDE:
15.1. Apresenta problemas neurológicos? ( )N ( )S
OBS:______________________________________________________________
17. ACOMPANHAMENTO PROFISSIONAL:
17.1. Medico. ( )N ( )S. Especialidade: ____________________________________
Tempo:________
17.2. Psiquiátrico. ( )N ( )S. Motivo: ______________________________________
Tempo:________
17.3. Psicológico. ( )N ( )S. Motivo:_______________________________________
Tempo:________
17.4 Outros: ________________________________________________________
Motivos:____________________________________________________________
Tempo:_______
Declaro que as informações acima são verdadeiras e estou ciente de estar sujeito às
penas da legislação pertinente caso tenha afirmado falsamente os dados
preenchidos, conforme Art. 299 do Código Penal - Decreto Lei 2848/40
__________de__________________de____________
____________________________________________
Assinatura do Responsável
ENTREVITADOR(A):_______________________________________________________
FUNÇÃO:________________________________________________________________
____________________________________________
ASSINATURA DO PROFISSIONAL
