PRONTUÁRIO DE ESTÉTICA FACIAL
ANAMNESE FACIAL
Nome:
DN:
Endereço Bairro:
Cidade:
Celular:
Profissão:
Estado Civil:
Indicação:
QUEIXA PRINCIPAL:
AVALIAÇÃO
( ) Linhas de Expressão ( ) Flacidez ( ) Manchas ( ) Desidratação ( ) Melasma
( ) Envelhecimento precoce ( ) Sequelas de acne/ cicatriz atrófica
HISTÓRICO DE DERMATITE
( ) Ausente
( ) Sim, liberado pelo médico dermatologista para tratamento estético
( ) Sim, sem liberação médica para tratamentos estéticos
CÂNCER DE PELE
( ) Não
( ) Sim, liberado pelo médico oncologista
( ) Sim, sem liberação do médico oncologista
TRATAMENTOS DE MEDICINA ESTÉTICA RECENTES
( ) Não
( ) Lasers
( ) Peeling médio nos últimos 6 meses
( ) Implante botox nos últimos 6 meses
( ) Peeling de fenol nos últimos 6 meses
( ) Preenchimento nos últimos 6 meses
ALTERAÇÕES HORMONAIS
( ) Nenhuma ( ) Menopausa ( ) Ovário policístico
Outros tratamentos estéticos anteriores ( ) sim ( ) Não
Quais:
Obteve resultados:
Teve alguma reação alérgica durante ou após o procedimento? ( ) Não ( ) Sim O que ocorreu?
HISTÓRICO DE DOENÇAS
( ) Nenhuma
( ) Hipertireoidismo
( ) Hipotireoidismo
( ) Diabetes
( ) Intolerância à lactose
( ) Hipertensão
( ) Hipotensão
( ) Alergias
( ) Epilepsia
( ) Portador de marcapasso
( ) Portador de implantes metálicos na cabeça / pescoço
( ) Portador de hepatite B ou C
( ) Portador de HIV
( ) Psoríase com lesões em face
( ) Outras
USO DE MEDICAMENTOS
( ) Não
( ) Anticoncepcionais
( ) Tratamento contínuo com corticosteroides
( ) Isotretinoína (Roacutan)
( ) Outros
PORTADOR
( ) Marcapasso ( ) placas ( ) pinos ( ) prótese dentária ( ) lente de contato
Grau de sensibilidade: ( ) pouco sensível ( ) muito sensível
Antecedentes cirúrgicos ( ) Sim ( ) Não
Quais:
Médico responsável:
ESTILO DE VIDA
TRATAMENTOS ESTÉTICOS ATUAIS (PROFISSIONAL OU HOME CARE)
( )Não
( ) Ácido cosmético acima de 10%
( ) Ácido cosmético até 10%
( ) Despigmentante ( ) Pomadas cicatrizantes
( ) Peeling mecânico (cristal ou diamante)
CUIDADOS ESTÉTICOS
Hidratação
( ) Aplica hidratante facial raramente
( ) Aplica hidratante facial diariamente
Esfoliação
( ) Realiza esfoliação facial mensalmente
( ) Raramente realiza esfoliação facial
REALIZA ATIVIDADES FÍSICAS
( ) Atividade física de alto impacto
( ) Atividade física regular mais de 3 vezes por semana
( ) Atividade física moderada 2 vezes por semana
( ) Não realiza atividade física regular
HISTÓRICO DE PRISÃO DE VENTRE
( ) Sim
( ) Não
HÁBITOS ALIMENTARES - CONSUMO CALÓRICO
( ) Alimentação hipercalórica
( ) Alimentação equilibrada
( ) Alimentação com restrição calórica
CONSUMO DE ÁGUA
( ) Ingere mais de 2 litros de água por dia
( ) Ingere 1 a 2 litros de água por dia
( ) Ingere menos de 1 litro de água por dia
HÁBITOS ALIMENTARES SAUDÁVEIS
Ingestão de frutas e verduras - 3 doses diárias( ) - 1 dose diária( ) doses esporádicas semanais
( ) raramente ( )
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINAS
Sim ( ) Não ( )
HISTÓRICO DE TABAGISMO
Nunca fumou ( ) Ex-fumante ( ) Fumante ativo
CONSUMO DE BEBIDAS ALCÓOLICA
Não ingere ( ) 1 a 2 doses/semana ( ) 3 a 5 doses/semana
ESTRESSE
Sim ( ) Não( )
HÁBITOS:
Sono nº de horas:
Química no cabelo: ( ) sim ( ) não/ Toma sol: ( ) às vezes ( ) diariamente
Urina: ( ) normal ( ) pouco
GESTANTE
( ) Sim ( ) Não
HIGIENE:
Lava rosto: 1 a 2 X ao dia ( ) / 3 ou mais X ao dia ( ) Produto:
usa cosméticos: ( ) sim ( ) não
Limpeza ( ) Tonico ( ) Hidratante ( ) FPS ( ) Usa maquiagem: ( ) sim ( )Não
( ) |Base ( ) Pó ( ) Camuflagem ( ) pó compacto.
MARCAÇÕES
Concordo com todas as informações acima.
Assinatura
