PERMISSÃO PARA TRABALHO EM ALTURA
EMERGÊNCIA: 193
Local: Área: Data: Hora início:
Equipamento: Validade: Hora prevista de término:
Empresa responsável pela execução: Nome resp. pela execução:
Interna Prestador de serviço ................................
Descrição do Trabalho:
ITENS VERIFICADOS E MEDIDAS PREVENTIVAS ADOTADAS
ANDAIMES SIM NÃO N/A
01 Os montantes do andaime possui travamento contra desencaixe acidental?
02 O andaime possui forração completa no piso? (madeira, metálico ou misto)
03 A forração do piso do andaime possui travamento?
04 A madeira da forração do piso do andaime possui rachadura, nós ou é pintada?
05 O andaime possui guarda corpo e rodapé?
06 Os andaimes estão distantes de fiações elétricas?
CABOS DE AÇO E CABOS DE FIBRA SINTÉTICA
01 Os cabos guia possui emendas ou amarras que comprometam a segurança?
02 Estão afixados de modo a não promover deslizamento ou desgaste?
03 O cabo sintético possui no seu interior a marcação do fabricante, cnpj e data de fabricação?
04 O cabo sintético tem ruptura mínima de 20KN?
TRABALHOS EM TELHADOS E COBERTURAS
Há um cabo guia dimensionado por profissional habilitado, para fixação do talabarte e/ou trava
01
quedas?
02 Em casos de trabalhos em telhados foi sinalizado ou isolado o solo?
03 Existe alguma chaminé industrial em que possa haver emanação de gases?
O trabalho será realizado durante o período de ocorrência de chuvas, ventos fortes ou superfície
04
escorregadia?
05 o talabarte ou dispositivo trava quedas será posicionado ao nível da cintura?
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
01 Todo equipamento de proteção individual possui C.A em validade?
O colaborador possui todos equipamentos de proteção individual conforme levantados em análise
02
de riscos?
03 Foi realizado previamente a inspeção dos EPI e acessórios de ancoragem?
04 O talabarte é duplo e som sistema absorvedor de impacto?
CONDIÇÕES OBRIGATÓRIAS
- A aptidão para trabalho em altura deve ser consignada no atestado de saúde ocupacional do trabalhador garantindo que seja
realizado exame médico voltado às patologias que poderão originar mal súbito e queda em altura.
- Apenas poderão realizar trabalhos em altura o trabalhador no qual foi submetido a treinamento, conforme item 35.3 da Norma
Regulamentadora 35 da portaria 313/12.
SEGURO PARA TRABALHAR: Sim Não Com restrições
OBSERVAÇÕES:
PROCEDIMENTOS DE EMERGÊNCIA E RESGATE
TELEFONE BOTOEIRA DE
RAMAL DE
EXTERNO DE ALARME MAIS
EMERGÊNCIA
EMERGÊNCIA PROXIMA
NOME: SETOR: RAMAL:
MEMBROS DA
NOME: SETOR: RAMAL:
EQUIPE DE
NOME: SETOR: RAMAL:
RESGATE
NOME: SETOR: RAMAL:
EPI + EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS PARA TAREFA EQUIP. DE RESGATE NECESSÁRIOS PARA TAREFA
QUANTIDADE DESCRIÇÃO DOS EQUIPAMENTOS QUANTIDADE DESCRIÇÃO DOS EQUIPAMENTOS
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RESPONSABILIDADES
NOME DO RESPONSÁVEL PELO TRABALHO ASSINATURA
NOME DO RESPONSÁVEL PELO SETOR ASSINATURA
TRABALHADORES AUTORIZADOS
NOME ASSINATURA
APROVAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO
Inspecionei o local de trabalho e verifiquei que o mesmo pode ser executado com segurança, aprovo e autorizo a realização do trabalho
LIBERADOR: VALIDADE:
DATA: / / DATA: / /
HORA: HORA:
SOLICITANTE SEGURANÇA DO TRABALHO EXECUTANTE
CONCLUSÃO DO TRABALHO
TRABALHO CONCLUIDO: SIM NÃO HORÁRIO:
OBS:
ARQUIVADO EM MEIO FÍSICO EM:
