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2 – ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE PRÉ CIRURGIA BARIÁTRICA
DADOS DO PACIENTE
Data da 1ª Avaliação IMC 1ª Avaliação Peso Data Avaliação Atual IMC Atual
Kg/m2 Kg Kg/m2
COMORBIDADES
I10 - Hipertensão Arterial Sistêmica
Não Sim Uso de medicamentos: Não Sim
O24.3 - Diabetes Mellitus
E78.0 - Dislipidemia
Pratica de atividade física : Não Sim
M19.9 - Artrose
Indivíduo com IMC > 50 kg/m² perda ponderal
G47.3 - Apneia de 10 a 20% do sobrepeso no pré-operatório : Não Sim
Outro: CID-10
FASE INICIAL - Essa avaliação foi feita por:
2237-10 - Nutricionista 2251-33 - Médico psiquiatra 2252-25 - Médico cirurgião geral
2515-10 - Psicólogo 2251-55 - Endocrinologista Participa de reuniões em grupo
com equipe multiprofissional?
2251-25 - Médico clínico 2252- 20 - Médico cirurgião do aparelho digestivo Não Sim
FASE SECUNDÁRIA
Avaliação do risco cirúrgico: Realizado exames Laboratoriais:
SIM NÃO SIM NÃO
EXAMES COMPLEMENTARES
02.09.01.003-7: Esofagogastroduodenoscopia
02.05.02.0004-6: Ultra-sonografia de abdômen total
02.05.01.003-2: Ecocardiografia transtoracica
02.05.01.004-0: Ultrassonografia doppler colorido (até 3 vasos)
02.11.08.005-5: Prova de função pulmonar completa com broncodilatador (espirometria)
APTO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO?
SIM EM PREPARO NÃO
SOLICITAÇÃO AUTORIZAÇÃO
ASSINATURA E CARIMBO (Nº REGISTRO DO CONSELHO) PROFISSIONAL SOLICITANTE ASSINATURA E CARIMBO (Nº REGISTRO DO CONSELHO) PROFISSIONAL AUTORIZADOR
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1 – ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA
DADOS DO PACIENTE
Percentual de Excesso
IMC Atual de Peso Perdido Quilogramas Perdidos
Kg/m2 % Kg
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BARIÁTRICO
04.07.01.012-2 - Gastrectomia com ou sem desvio duodenal Data da Cirurgia
04.07.01.036-0 - Gastrectomia Vertical em Manga 1.1 - QUIMIOTERAPIA
(Sleeve)
Número da AIH
04.07.01.017-3 - Gastroplastia com derivação intestinal
04.07.01.018-1 - Gastroplastia vertical com banda
CIRURGIA(S) PLÁSTICA(S) REPARADORA(S) PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA
Tempo pós cirurgia bariátrica
Meses
04.13.04.005-4 Dermolipectomia Abdominal pós-bariatrica
Tempo pós cirurgia bariátrica
Meses
04.13.04.008-9 Mamoplastia pós-bariatrica
Tempo pós cirurgia bariátrica
Meses
04.13.04.006-2 Dermolipectomia Braquial pós-bariatrica
Tempo pós cirurgia bariátrica
Meses
04.13.04.007-0 Dermolipectomia Crural pós-bariatrica
Tempo pós cirurgia bariátrica
Meses
04.13.04.026-7 Dermolipectomia abdominal circunferencial pós-bariatrica
PERIODICIDADE DO ACOMPANHAMENTO
Mês de Acompanhamento (Até o 18º Mês) Ano de Acompanhamento (A partir do 2º Ano)
COMORBIDADES
I10 - Hipertensão Arterial Sistemica
Não Sim Uso de medicamentos: Não Sim
O24.3 - Diabetes Mellitus
E78.0 - Dislipidemia Uso de polivitaminico: Não Sim
M19.9 - Artrose
Pratica de atividade física : Não Sim
G47.3 - Apnéia
Outro: CID-10 Houve reganho de Peso : Não Sim
Houve adesão a uma alimentação saudável e balanceada : Não Sim
SOLICITAÇÃO AUTORIZAÇÃO
ASSINATURA E CARIMBO (Nº REGISTRO DO CONSELHO) PROFISSIONAL SOLICITANTE ASSINATURA E CARIMBO (Nº REGISTRO DO CONSELHO) PROFISSIONAL AUTORIZADOR
