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Manual de Elaboração de Documentos

decorrentes de Avaliações Psicológicas
Como elaborar os documentos escritos pelos psicólogos no exercício
profissional

Modelos para imprimir

Psicóloga Adriana Brixner
CRP 22/02532
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Manual de Elaboração de Documentos

decorrentes de Avaliações Psicológicas

Visando a melhoria da produtividade no consultório tive a ideia

de reunir os principais materiais que nós psicólogos costumamos
utilizar durante a nossa prática. Espero que possa contribuir na
sua jornada.

Todos os modelos em anexo foram elaborados de acordo com a

nova Resolução CFP 004/2019.
O profissional ao adquirir o manual é livre para fazer as
alterações que julgar necessárias.
As informações que estão ao longo do documento em vermelho e
caixa alta devem ser substituídas por informações que o
profissional deverá coletar durante o atendimento com o
paciente.
Se você estiver recebendo a versão em PDF dos materiais basta
convertê-los para Word . Na internet você encontra sites que
fazem essa conversão sem nenhum custo.
Fico a disposição para maiores esclarecimentos. No final do
material você encontra os nossos canais de atendimentos.Caso
tenha alguma sugestão será um prazer se você compartilhar
conosco!!

Desejo sucesso a todos!!!

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Manual de Elaboração de Documentos

decorrentes de Avaliações Psicológicas

Psicóloga Adriana da Paz C Brixner

CRP 22/02532
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( INSERIR LOGOTIPO)

DECLARAÇÃO MODELO I

Declaro para os devidos fins que a Srª _______________________________,

está sendo submetida a acompanhamento psicológico, sob meus cuidados profissionais,
comparecendo às sessões (ESPECIFICAR OS DIAS DA SEMANA, HORÁRIOS) , no
endereço (DESCREVER O ENDEREÇO DO LOCAL DE ATENDIMENTO).Até o
presente momento sem data de previsão para o término do acompanhamento. (OU
ESPECIFICAR A DATA PREVISTA PARA TÉRMINO DO ACOMPANHAMENTO)

CIDADE, ESTADO, MÊS, ANO.

NOME COMPLETO DO PSICOLOGO

Nº DE INSCRIÇÃO NO CRP
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( INSERIR LOGOTIPO)

DECLARAÇÃO MODELO II

Declaro para os devidos fins que se fizeram necessário que o Srº (NOME
DO SOLICITANTE) faz acompanhamento psicológico no (AMBULATÓRIO OU
CONSULTÓRIO), desde (DESCREVER O MÊS E ANO), sob meus cuidados
profissionais.

___________________________________, ____ de ___________ de 201__.

__________________________________________

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

REGISTRO NO CRP
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( INSERIR LOGOTIPO )

ATESTADO PSICOLÓGICO MODELO I

Face à Avaliação Psicológica realizada

Avaliado (a):
CPF: Idade: Sexo:
Psicólogo (a) avaliador(a):

Nº de Inscrição no CRP :
Solicitante:
Finalidade Da Avaliação:

Atesto para os devidos fins, que Sr°___________________________________

apresenta as seguintes condições psicológicas:_____________________________
e encontra-se em acompanhamento psicológico para tratar de sintomas compatíveis ao
CID __________.Declaro que o presente atestado foi produzido a partir de
Relatório/Laudo previamente emitido por mim, correspondente ao processo de
avaliação psicológica realizada e que o laudo/relatório emitido será mantido em meus
arquivos profissionais pelo prazo mínimo de 05 (cinco) anos, conforme estabelecido na
Resolução CFP 004/2019. Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado
para fins diferente da sua finalidade, pois se trata de documento sigiloso e extrajudicial.

___________________, ___ de______ de 201__.

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ____/_______
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( INSERIR LOGOTIPO )

ATESTADO PSICOLÓGICO MODELO II

Face à Avaliação Psicológica realizada

Avaliado (a):

CPF: Idade: Sexo:

Psicólogo (a) avaliador(a):
Nº de Inscrição no CRP :
Solicitante:
Finalidade Da Avaliação:

Atesto para fins de comprovação junto a ( NOME A QUEM SE DESTINA) que

o Srº (NOME DO SOLICITANTE) apresenta sintomas relativos a(DESCREVER OS
SINTOMAS),compatível com o CID________. No momento necessitando de 3 dias de
afastamento de suas atividades laborais para acompanhamento (OU PARA REPOUSO,
INIDCAR A RAZÃO). Declaro que o presente atestado foi produzido a partir de
Relatório/Laudo previamente emitido por mim, correspondente ao processo de
avaliação psicológica realizada e que o laudo/relatório emitido será mantido em meus
arquivos profissionais pelo prazo mínimo de 05 (cinco) anos, conforme estabelecido na
Resolução CFP 004/2019. Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado
para fins diferente da sua finalidade, pois se trata de documento sigiloso e extrajudicial.

___________________, ___ de______ de 201__.

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ____/_______
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( INSERIR LOGOTIPO )

RELATÓRIO PSICOLÓGICO

1. IDENTIFICAÇÂO

Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor (a):
Nº de Inscrição no CRP :
Finalidade:

2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA

O Sr° ______________________ procurou atendimento junto ao serviço de

psicologia (DESCREVER O NOME DO LOCAL DO ATENDIMENTO. EX:
CONSULTORIO SAUDE ) onde relatou que (DESCREVER AS INFORMAÇÕES
QUE RECEBEU ) Diante do caso faz-se necessária uma avaliação psicológica para
melhor compreensão da situação relatada, bem como para delineamento do tratamento,
caso este se faça necessário.

3. PROCEDIMENTOS

Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos em X encontros de

X horas de duração em dias alternados.

APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS

ESPECIFICANDO O REFERENCIAL TEÓRICO METODOLÓGICO QUE
FUNDAMENTOU SUA ANALISE, INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO.
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CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO

DESENVOLVIDO, AS INFORMAÇÕES, NÚMEROS DE ENCONTROS OU
TEMPO DE DURAÇÃO.

4. ANÁLISE

Nas primeiras sessões o examinado demonstrou (DESCREVER AS

PRINCIPAIS CARACTERISTICAS E EVOLUÇÃO DO TRABALHO
REALIZADO SEM CORRESPONDER A UMA DESCRIÇÃO LITERAL DAS
SESSÕES)

5. CONCLUSÃO
Através dos dados analisados foram verificados indícios de
(ESPECIFICAR SE HOUVE ENCAMINHAMENTO,ORIENTAÇÃO E
SUGESTÃO DE CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO).
Declaro que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da
sua finalidade, pois se trata de documento sigiloso e extrajudicial.

OBS: O RELATORIO PSICOLOGICO NÃO TEM COMO FINALIDADE

PRODUZIR DIAGNOSTICO PSICOLÓGICO

RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A

ÚLTIMA.

___________________, ___ de______ de 201__.

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ____/_______
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( INSERIR LOGOTIPO )

RELATÓRIO MULTIPROFISSIONAL

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor(a):
Nº de Inscrição no CRP :
Finalidade:

2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA
.
O Sr° ______________________ procurou atendimento junto ao serviço de
psicologia (DESCREVER O NOME DO LOCAL DO ATENDIMENTO. EX:
CONSULTORIO SAUDE ) onde relatou que (DESCREVER AS INFORMAÇÕES
QUE RECEBEU ) Diante do caso faz-se necessária uma avaliação psicológica para
melhor compreensão da situação relatada, bem como para delineamento do tratamento,
caso este se faça necessário.

3. PROCEDIMENTOS

Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos em X

encontros de X horas de duração em dias alternados.

APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS

ESPECIFICANDO O REFERENCIAL TEÓRICO METODOLÓGICO QUE
FUNDAMENTOU SUA ANALISE, INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO.
CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO
DESENVOLVIDO, AS INFORMAÇÕES, NÚMEROS DE ENCONTROS OU
TEMPO DE DURAÇÃO.
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NO CASO DE HAVER PROCEDIMENTOS OU USO DE TÉCNICAS

PRIVATIVAS DA PROFISSÃO, ESTAS DEVEM VIR SEPARADAS DAS
DESCRITAS OELOS DEMAIS PROFISSIONAIS.

4. ANÁLISE

Psicólogo: Nome do Psicólogo completo

A ANALISE NO RELATORIO MULTIPROFISSIONAL DEVE SER

REALIZADA SEPARADAMENTE INICIANDO COM O NOME DO
PROFISSIONAL E A CATEGORIA
Nas primeiras sessões o examinado demonstrou (DESCREVER AS
PRINCIPAIS CARACTERISTICAS E EVOLUÇÃO DO TRABALHO
REALIZADO SEM CORRESPONDER A UMA DESCRIÇÃO LITERAL DAS
SESSÕES) .

5. CONCLUSÃO

Através dos dados analisados foram verificados indícios de (ESPECIFICAR

SE HOUVE ENCAMINHAMENTO, ORIENTAÇÃO E SUGESTÃO DE
CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO).
Declaro que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua
finalidade pois trata-se de documento sigiloso e extrajudicial.

___________________, ___ de______ de 201__.

RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A

ÚLTIMA.

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ____/_______
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( INSERIR LOGOTIPO )

LAUDO PSICOLÓGICO

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor(a):
Nº de Inscrição no CRP :
Finalidade:

2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA

Os dados coletados na primeira entrevista foram relatados pelo Sr (NOME

DE QUEM FORNECEU AS INFORMAÇÕES). A s informações fornecidas pela
descrição dos sintomas (DESCREVER OS SINTOMAS RELATADOS), a postura
corporal observada (DESCREVER A POSTURA CORPORAL OBSERVADA) e as
consequências negativas (DESCREVER AS CONSEQUENCIAS NAS RELAÇÕES
SOCIAIS E TRABALHO) indicam que o distúrbio de (DESCREVER A HIPOTESE
OU DIAGNOSTICO) vivido pelo Sr (NOME DO AVALIADO) assumiu proporções
impeditivas na sua vida.
Estudos recentes apresentados em várias publicações têm indicado serem os
distúrbios de (DESCREVER A HIPOTESE OU DIAGNOSTICO) os mais frequentes
encontrados na população geral. De acordo com algumas características, eles são
classificados como quadro patológico, cuja evolução, comprometimento e complicações
ensejam busca de tratamento medicamentoso e/ou psicológico.
De acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais
especialmente no capítulo que trata dos Distúrbios de (DESCREVER O
DIAGNOSTICO), os sintomas apresentados pelo Sr .(NOME DO AVALIADO)
Caracterizam um quadro compatível com a descrição de (DESCREVER O SINTOMA)
cujo diagnóstico referido no Código Internacional de Doenças (CID) recebe a sigla
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(DESCREVER O CID). A evolução deste distúrbio tem sido habitualmente crônica,

sendo exacerbado quando a pessoa enfrenta as situações que desencadeiam o medo.
Raramente este distúrbio torna o acometido incapaz; entretanto em muitos casos em
função do evitamento da situação, ele chega a interferi nas relações sociais e no avanço
profissional, comprometendo assim o paciente.
A psicoterapia tem se tornado uma terapêutica que possibilita ao paciente
descobrir a origem dos sintomas, o enfretamento deles, a consciência dos conflitos ou
medo geradores de ansiedade e que, dependendo da cronicidade do quadro, é possível
ao final do processo, o alivio do sofrimento vivido pelo paciente, seja pela supressão
total do foco gerador dos sintomas, seja pela supressão parcial dos sintomas, fornecendo
assim, uma qualidade de vida mais satisfatória que a vivida anteriormente ao processo
psicoterápico.

3. PROCEDIMENTOS

Foram realizadas entrevistas e aplicação de testes psicológicos em X encontros

de X horas de duração em dias alternados.

APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTIFICOS UTILIZADOS

ESPECIFICANDO O REFERENCIAL TEÓRICO METODOLÓGICO QUE
FUNDAMENTOU SUA ANALISE, INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO.
CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO
DESENVOLVIDO, AS INFORMAÇÕES, NÚMEROS DE ENCONTROS OU
TEMPO DE DURAÇÃO.

4. ANÁLISE

Nas primeiras sessões o examinado demonstrou (DESCREVER AS

PRINCIPAIS CARACTERISTICAS E EVOLUÇÃO DO TRABAÇHO
REALIZADO SEM CORRESPONDER A UMA DESCRIÇÃO LITERAL DAS
SESSÕES. AS INFORMAÇÕES DEVEM SER SUSTENTADAS EM FATOS E
TEORIAS RESPEITANDO A FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA E O
INSTRUMENTAL TÉCNICO UTILIZADO)
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5. CONCLUSÃO

Diante dos dados colhidos na primeira entrevista com o Sr ( NOME

DO AVALIADO) , e considerando que os sintomas relatados levam o referido Sr. a
vivência de sofrimentos subjetivos e considerando que os mesmos estão
comprometendo sua qualidade de vida pessoal e profissional, apontando para a
possibilidade de complicações maiores, inclusive predisposição a um distúrbio
depressivo, conclui-se , como terapêutica preventiva dessa evolução para remissão total
ou parcial dos sintomas, a necessidade urgente de acompanhamento psicológico.
Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins
diferente da sua finalidade pois trata-se de documento sigiloso e extrajudicial.

NA CONCLUSÃO INDICAM-SE OS ENCAMINHAMENTOS E

INTERVENÇÕES, O DIAGNOSTICO, PROGNOSTICO E HIPÓTESE
DIAGNOSTICA, A EVOLUÇÃO DO CASO, ORIENTAÇÃO OU SUGESTÃO
DE PROJETO TERAPÊUTICO.

Cidade, Estado, dia, mês, ano.

NOME COMPLETO DO PSICÓLOGO

NÚMERO DO REGISTRO DO CONSELHO (CRP)

RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A

ÚLTIMA
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5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

É OBRIGATORIA A INFORMAÇÃO DAS FONTES CIENTIFICAS OU

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS , EM NOTAS DE RODAPÉ
PREFERENCIALMENTE
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(INSERIR LOGOTIPO)

PARECER

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF: Idade: Sexo:
Solicitante:
Autor(a):
Nº de Inscrição no CRP :
Finalidade:

2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA

DESCREVER AS INFORMAÇÕES, MOTIVOS E RAZÕES QUE

PRODUZIRAM O PEDIDO DE PARECER.

3. ANÁLISE

ANALISAR A QUESTÃO EXPLANADA E ARGUMENTAR COM BASE NOS

FUNDAMENTOS ÉTICOS, TÉCNICOS E CONCEITUAIS DA PSICOLOGIA.

4. CONCLUSÃO

APRESENTAR POSICIONAMENTO SOBRE A QUESTÃO PROBLEMA OU

DOCUMENTOS PSICOLÓGICOS QUESTIONADOS.

Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua
finalidade pois trata-se de documento sigiloso e extrajudicial.
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Cidade, Estado, dia, mês, ano

NOME COMPLETO DO PSICÓLOGO

NÚMERO DO REGISTRO DO CONSELHO (CRP)

RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A PENÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A

ÚLTIMA
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(SUA LOGOMARCA AQUI)

ANAMNESE ADULTO

Data do atendimento:________________________________________

1 – IDENTIFICAÇÃO:

Nome:___________________________________________________________________

Idade: _____________ Sexo: __________________ Nacionalidade:__________________

Estado Civil: ______________________ Data de nascimento________________________

Grau de instrução:__________________________________________________________

Profissão: _______________________________________________________________

Residência (Cidade/Estado): _________________________________________________

Telefones para contado:_____________________________________________________

2 – ATENDIMENTO:

Frequência:______________________________

Data/hora: ______________________________

a) Queixa Principal:
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b) Secundária:

c) Sintomas:

3 – HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL:

a) Início da patologia:

b) Frequência:
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c) Intensidade:

d) Tratamentos anteriores:

e) Medicamentos:
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4 – HISTÓRICO PESSOAL:

a) Infância:

b) Rotina:

c) Vícios:

d) Hobbies:
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e) Trabalho:

5 – HISTÓRICO FAMILIAR:

a) Pais:

b) Irmãos:

c) Cônjuge:
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d) Filhos:

e) Lar:

f) Patológica Pregressa (enfermidades e tratamentos atuais e anteriores):

6 – EXAME PSÍQUICO:

a) Aparência:
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b) Comportamento:

c) Atitude para com o entrevistador:

( ) cooperativo ( ) resistente ( ) indiferente

d) Orientação:
( ) Autoidentificatória ( ) corporal ( ) temporal ( ) espacial ( ) orientado em relação a

patologia

Observações:

e) Atenção:

Vigilância:
______________________________________________________________________

Tenacidade:
____________________________________________________________________

f) Memória:
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g) Inteligência:

h) Senso percepção:

( ) normal ( ) Alucinação

i) Pensamento:

( ) acelerado ( ) retardado ( ) fuga ( ) bloqueio ( ) prolixo ( ) repetição

* Conteúdo:

( ) obsessões ( ) hipocondrias ( ) fobias ( ) delírios

* expansão do eu:

( ) grandeza ( ) ciúme ( ) reivindicação ( ) genealógico ( ) místico, de

missão salvadora ( ) deificação ( ) erótico ( ) de ciúmes ( ) invenção ou

reforma ( ) ideias fantásticas ( ) excessiva saúde ( ) capacidade física ( )

beleza ( ) outros: ____________

* retração do eu:

( ) prejuízo ( ) auto-referência ( ) perseguição ( ) influência ( ) possessão

( ) humildades ( ) experiências apocalípticas ( ) outros:

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* negação do eu:

( ) hipocondríaco ( ) negação e transformação corporal ( ) autoacusação ( )

culpa ( ) ruína ( ) niilismo ( ) tendência ao suicídio ( ) outros:

j) Linguagem:
( ) disartrias (má articulação )
( ) afasias, verbigeração (repetição de palavras)
( ) parafasia (emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos)
( ) neologismo
( ) mussitação (voz murmurada em tom baixo)
( ) logorréia (fluxo incessante e incoercível de palavras)
( ) para-respostas (responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver com
o que foi perguntado

k) Afetividade:

l) Humor:
( ) normal ( ) exaltado ( ) baixa de humor ( ) quebra súbita da tonalidade do
humor durante a entrevista

m) Consciência da doença atual:

( ) sim ( ) parcialmente ( ) não
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7 – HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
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PRONTUÁRIO DO PACIENTE

SUA LOGOMARCA

PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Número do prontuário:______________ Data de Abertura:____________________________

Nome completo: ________________________________________________________________

Data de nascimento: ____/____/_____ Sexo: [ ] M [ ] F

Endereço:______________________________________________________________________

Telefone(s):__________________________E-mail:___________________________________

Nome, telefone ou outro tipo de contato do responsável/cuidador (se aplicável):

_________________________________________________________________________________

Médico(s) do Paciente (se houver):____________________________________________________

Escolaridade:_______________________________Ocupação:______________________________

Limitação: [ ] Cognitiva [ ] Locomoção [ ] Visão [ ] Audição [ ] Outras: ___________________

Alergia:

____________________________________________________________________________
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CONTRATO TERAPÊUTICO

Satisfação pelo seu interesse e decisão de investir em sua saúde e qualidade de vida .

Este contrato que você lê agora contém informações importantes sobre o trabalho que
estamos prestes a desenvolver.

Leia-o com atenção por gentileza!!.

Após a leitura deste documento se você concordar com as políticas e procedimentos

descritos, peço por gentileza que assine-o e devolva em nosso primeiro encontro.
Se você tiver alguma dúvida sobre o que está escrito aqui, por favor avise no início da
sessão para que possamos discutí-la. Quando você assinar este documento, ele
representará um acordo entre nós e se tornará parte integrante do seu prontuario onde
estarão todos os seus registros de atendimento.

Psicoterapia e seus Benefícios

A psicoterapia é um processo mediado por um profissional especializado, que visa

alcançar mudanças de modo a aumentar o bem-estar e equilíbrio psicológico de quem a
procura. É um meio que pode favorecer a capacidade da pessoa que a procura para gerir
com autonomia e eficiência os desafios que a vida lhe coloca.
Trabalho com a abordagem.... (Preencher a abordagem aqui e falar rapidamente de suas
características) (rapidamente...)
Embora cada caso seja particular, em geral, os benefícios que você pode esperar de
processo psicoterápico são:

 Promoção do autoconhecimento
 Ajuda a encontrar motivação
 Melhora nos relacionamentos interpessoais
 Ajuda a descobrir a origem de alguns comportamentos
 Ajuda a melhor elaborar sentimentos
 Recuperação da auto estima

Atenção: Em um processo psicoterapico não existem garantias de resultados. Cada

pessoa responde de uma forma ao processo.
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No entanto, podemos afirmar que os resultados esperados e frequentes, quando o

paciente se compromete com o processo são os descritos acima.

Os atendimentos inicialmente terão duração de 50 minutos semanalmente, futuramente

dependendo do avanço podemos diminuir esta frequencia.

Importante:

Eventualmente durante o acompanhamento você poderá experimentar alguns

sentimentos desconfortaveis como angústia, raiva, ansiedade e tristeza, uma vez que a
psicoterapia exigirá que você traga ao conhecimento do seu terapeuta situações
conflituosas e vivenciadas onde possivelmente lhe causarão estes sentimentos.
Estas emoções, quando ocorrem, costumam fazer parte do processo que vai levar à
resolução das questões que vieram a ser trabalhadas. Portanto, entenda que muitas vezes
elas são esperados mesmo.

Duração do Processo

A duração do tratamento psicoterápico varia consideravelmente dependendo da pessoa e

da natureza das questões a serem trabalhadas.
É difícil, se não impossível, determinar com precisão a quantidade de tempo necessária
para o aparecimento de resultados. Alguns fatores contribuem para esta determinação
de tempo são estes :
 A condição do problema em si;
 Por quanto tempo você está lidando com o problema
 Como esta sua rede de apoio (familia, amigos)
 Sua dedicação, disciplina e entrega ao acompanhamento.

O paciente é livre para determinar quando interromper a psicoterapia, mas claro, espero
que esta decisão seja tomada em comum acordo comigo.

Honorários

Você poderá fazer o pagamento dos honorários da prestação de serviço de formas

diferentes, através do pagamento avulso por sessão, ou de um pacote de sessões.:
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1- Pagamento avulso

Para o pagamento avulso, o valor para cada sessão de 50 minutos será de

R$___________(valor por extenso). Este pagamento pode ser feito direto comigo ou
pela recepção, através de dinheiro em espécie , ao final de cada sessão.

2- Pagamento por Pacote

No caso de um pacote de ____________ sessões, você pagará o valor total de

R$______________,00 (Valor por extenso). Nesta modalidade, você pode pagar à
vista no início do processo, ou dividir o valor das seguinte forma :

 _________ x no cartão de crédito (pode haver juros da operadora).

Por gentileza escrever aqui qual a sua modalidade preferida:

______________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Se porventura, no decorrer do acompanhamento , você sinta que tem dificuldades em

quitar os honorários, peço por gentileza que me avise para que possamos encontrar uma
melhor solução.

Cancelamentos e Atrasos

O processo terapêutico é uma relação profissional como qualquer outra, por isso, peço
gentilmente bastante atenção e cuidado com o compromisso quanto à sua
disponibilidade e frequência.

Atenção:

As sessões em que você faltar deverão ser pagas, a não ser que você entre em
contato desmarcando com pelo menos 24 horas de antecedência.

Ocorrendo atrasos (a não ser que haja um horário livre após o seu), provavelmente
vamos encerrar no mesmo horário pré-agendado.
Assumo também compromisso total com nossos encontros. No caso de alguma possível
falta ou imprevisto, você será devidamente avisado com antecedência, ou compensado,
se o aviso não puder ser feito a tempo.
Sempre farei todos os esforços para iniciar as sessões no horário agendado.

Quanto ao término da sessão, em geral, embora ele deva ocorrer em torno de 50

minutos, eventualmente pode se estender um pouco, ou até mesmo acontecer antes, tudo
vai depender da agenda do dia para sessão.
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Entrando em contato comigo

Busco estar sempre disponível para meus pacientes, e você pode entrar em contato
comigo através do telefone: (Colocar telefone aqui)
Obviamente, nem sempre vou estar imediatamente disponível, mas sempre farei o
possível para melhor atendé-lo.

Sigilo das informações

Não se preocupe.O sigilo das informações é totalmente garantido.

A privacidade de todas as comunicações entre um cliente e um psicólogo são protegidas
pelo Código de Ética profissional. Só poderei liberar informações sobre o nosso
trabalho com sua autorização por escrito. Em grande parte das situações, não posso nem
confirmar a terceiros que você está realizando terapia,a menos que você concorde e me
autorize para isso.
No entanto cabe ressaltar que há uma situação em que, mesmo sem sua autorização e
consentimento, tenho que liberar o acesso às informações: no caso de mandado judicial
por envolvimento em alguma causa específica.
Mas não se preocupe,nesse caso, você será comunicado.

Reclamações
Se você tiver alguma dúvida ou reclamação sobre o processo, por favor fique a vontade
para me falar a respeito para que eu possa responder às suas questões.

Qual o obejtivo do uso deste contrato?

Este contrato tem dois objetivos bem claros:

Confirmar o compromisso entre nós e servir como uma ferramenta de instrução
sobre o processo terapêutico.

Você pode consultá-lo futuramente caso tenha qualquer dúvida, bem como pode me
perguntar a qualquer momento sobre alguma parte que não tenha ficado esclarecida.
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Seja bem-vindo (a)!

Sua assinatura abaixo indica que você leu as informações deste documento e concorda
com seus termos.

____________________________ ________________________________
Assinatura cliente Assinatura do Psicólogo
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CONTROLE DE PRESENÇA

NOME:_________________________________________________________________

DATA DE INICIO:____________________________________________________________

ENCONTROS DATA ASSINATURA

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SUA LOGOMARCA

FICHA CADASTRO DO PACIENTE

NOME

DATA DE NASCIMENTO

NATURALIDADE

ESTADO CIVIL

GRAU DE INSTRUÇÃO

PROFISSÃO

CPF

RG

TELEFONE

E-MAIL

ENDEREÇO

BAIRRO

CIDADE

ESTADO

CEP

TOMA MEDICAÇÃO? SE SIM, ESPECIFIQUE.

NOME DO PAI

NOME DA MÃE
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SUA LOGOMARCA

FICHA DE ANAMNESE INFANTIL

I – IDENTIFICAÇÃO

1. Nome______________________________________________________________
2. Idade: Sexo: ( )M ( )F
3. Data de Nascimento:________________________________________________

II – DADOS FAMILIARES

01. Nome do pai:_______________________________________________________

02. Nome da mãe: _______________________________________________________
03. Responsável pelo(a) aluno(a): _________________________________________
04. Nº de irmãos / sexo / idades: __________________________________________
05. Posição no bloco familiar:_____________________________________________
06. Pais: ( ) Casados ( ) Separados

Reação da criança à situação:

Em caso de separação, a criança vive com quem?

07. Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo
A criança é ciente de sua adoção? ( )Sim ( )Não

Observação: Reação da criança à situação:

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Marque com SIM ou NÃO para as alternativas abaixo, utilize a linha para
especificar algo que acredite ser importante.

08. Histórico:

8.1. Gestação: ( ) Completa ( )Prematura

8.2. Saúde da mãe durante a gravidez: ( )Doenças ( )Inquietações

8.3. Parto: ( ) Normal ( )Cesariana ( )Induzido

8.4. Amamentação: ( ) Materna ( )Artificial

8.5. Apresentou atraso ou problema na fala? ( )N ( )S

8.6. Dificuldades ou atraso no controle do esfíncter? ( ) N ( )S

8.7. Tem enurese noturna? ( ) N S( )

8.8. Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? ( )N ( )S

8.9. Perturbações (pesadelos, sonambulismo, agitação, etc.): ( )N ( )S

8.10. Possui hábitos especiais (requer a presença de alguém, medos, etc.): ( )N ( )S

Troca letras, fonemas? ( ) N ( )S Quais?

Fatos que afetaram o desenvolvimento do(a) aluno(a) (acidentes, operações,

traumas etc.) ou outras ocorrências:

09.Estado Atual da Criança

Apresenta alguma dificuldade:

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Na fala: ( ) N ( )S Qual?

Na visão: ( )N ( )S Qual?

Locomoção: ( )N ( )S Qual?

É dependente em quais nas AVDs (atividades de vida diária)?

Toma banho sozinho? ( )N ( )S

Escova os dentes sozinho? ( )N ( )S

Usa o banheiro sozinho? ( )N ( )S

Necessita de auxilio para se vestir ou despir? ( )N ( )S

10. Em que idade se deu a retirada das fraldas?

11.Tendências Próprias:

Atende as intervenções quando está desobedecendo? ( )N ( )S

Apresenta choro fácil? ( )N ( )S

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Recusa auxílio? ( )N ( )S

Tem resistência ao toque (afago, carinho). ( )N ( )S

12. Escolaridade:

A criança já estudou antes em outra escola?

Qual?

Motivo da transferência:

Já repetiu alguma série? ( )N ( )S Se sim qual?

A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres de casa? ( )N ( )S

Quem oferece? Durante quanto tempo?

13. Participa de algumas das atividades abaixo?

( ) Curso de língua estrangeira. Qual(is)?

( ) Modalidades esportivas. Qual(is)?

( ) Dança. Qual(is)?

( ) Instrumento musical. Qual(is)?

14. Sociabilidade:

Faz amigos com facilidade?

Adapta-se facilmente ao meio?

Quem são os companheiros da criança nas brincadeiras?

Escolha de grupo:
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( ) Mesmo sexo ( ) Sexo oposto ( ) Criança da mesma idade ( ) Criança mais

nova ( ) Criança mais velha

Distrações preferidas: ( ) Televisão ( ) Música ( ) Leitura ( ) Coleção (

) Computador ( ) Outros. Quais?

Atitudes sociais predominantes: (assinalar)

( ) Obediente ( ) Independente ( ) Comunicativo

( ) Agressivo ( ) Cooperador

Emocionais:

( ) Tranquilo ( ) Seguro ( ) Ansioso

( ) Alegre ( ) Emotivo ( ) Queixoso

Observações:
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RECIBO

Eu,__________________________________________________________
_______________, inscrita no CPF sob n° ____________________ e RG n°
________________________recebi de ____________________________
_____________________________________inscrito no CPF sob n° _____

_______________ e RG n° ___________________ a importância de R$__

____________(__________________________________), referente ao

pagamento pelo atendimento psicológico.

Cidade, Estado ______de _______________de______________

__________________________________________
Nome completo do profissional
Psicólogo (a)
Nº registro no CRP
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REGISTRO DE ATENDIMENTOS

NOME:_________________________________________________________________

PROJETO/CONVÊNIO:_________________________________________________________
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Pelo presente instrumento, que atende às exigências legais, o(a) Senhor(a)

_______________________________________________________________________
______, portador do RG _______________________________, ficará ciente que
estará sendo submetido a um tratamento psicológico (psicoterapia) cabendo ao
psicólogo a responsabilidade de determinar o momento exato da alta do paciente.
O mesmo é ciente que todas as informações dadas durante o processo terapêutico não
serão divulgadas pois estarão mantidas sobe sigilo profissional.
O paciente se comprometerá em efetuar o pagamento da quantia previamente
estabelecida a cada sessão realizada (presencial) ou mediante negociação prévia entre
as partes.
Seus dados e sua identidade serão mantidos sob sigilo e a sua privacidade respeitada,
por imperativo do código de ética que rege o exercício profissional do Psicólogo.

______________, _______ de _______________________ de _________

___________________________________________________

Assinatura do Paciente

Nome completo do profissional

Número do registro profissional

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ANAMNESE COMPULSÃO ALIMENTAR

Nome:______________________________________________
Data ________________

Ingiro grande quantidade de alimento, e não tenho controle sobre minha

fome, sobre o que eu como?

Isso tem ocorrido pelo menos duas vezes por semana nos últimos seis
meses?
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Come sem sentir fome?

Como rápido demais?

Como até me sentir estufado?

Como sozinho por vergonha da quantidade que como?

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Sinto culpa após comer?

Tenho sentimentos de angústia antes e após comer?

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MODELO DE CONTRATO DE SERVIÇOS

Atenção:

Depois que o contrato estiver pronto converter em PDF e só então enviar para o
cliente, evitando assim possíveis alterações.

Este tipo de contrato é ideal para palestras, seminários, consultorias, workshops

etc.

O modelo abaixo se trata de um exemplo de contrato para palestra, mas pode ser
ajustado para os demais serviços.

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

Pelo presente Contrato de Prestação de Serviços, que entre si fazem, de um lado, como
CONTRATANTE, XXXXXXXXXXX, estabelecida na Rua XXXXXXXXXX, nº
XXXX - BAIRRO XXXXX– CIDADE XXXX, ESTADO XX, inscrita no CNPJ/MF
sob nº XXXXXXXXXX, inscrição estadual XXXXXXXX e, de outro lado, como
CONTRATADA, XXXXX, com sede na XXXXXXXX, CEP XXXXXXX, inscrita no
CNPJ/MF sob nº XXXXX, têm entre si certo e ajustado o que se segue:

1- A CONTRATADA obriga-se a fornecer à CONTRATANTE (ESPECIFICAR

SERVIÇO CONTRATADO) com duração mínima de 75 minutos, REALIZADO
PELO SR, aqui denominado MINISTRANTE, tratando do tema “XXXXXXX”, cujo
conteúdo geral já foi devidamente explicitado em proposta enviada anteriormente.

2- Pelos serviços ajustados, a CONTRATANTE pagará a importância de R$

XX.XXX,00 (XXXXXXXXXXXXXXXX reais) da seguinte forma:

 R$ XX.XXX,00 (XXXXXXXXX reais) à CONTRATADA mediante depósito

bancário na conta nº XXXXXX-X, agencia XXXX do BANCOXXX, no dia
XX/XX/XXXX;
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Parágrafo primeiro – A nota fiscal sobre o valor total descrito no item acima será
entregue à CONTRATANTE no dia XX/XX/XXXX.

Parágrafo segundo - A CONTRATANTE obriga-se a enviar para o e-mail XXXX o

comprovante de depósito, no mesmo dia em que for efetuado o depósito.

Caso a quantia não seja depositada na data acima o MINISTRANTE ficará

automaticamente desobrigado de participar do evento.

3- A CONTRATANTE dará ao MINISTRANTE todas as garantias de segurança

pessoal durante o cumprimento de sua obrigação contratual.

4- A CONTRATANTE obriga-se a fornecer ao MINISTRANTE transporte desde sua

base até o local do evento, através dos meios necessários e combinados previamente
com a CONTRATADA. No caso do uso de taxis ou veículo próprio com combustível
pago pela CONTRATADA, a CONTRATANTE se compromete a fazer o reembolso
mediante apresentação de recibos, em até 48 horas.

5- O MINISTRANTE concede à CONTRATANTE os direitos de uso sobre seu nome,

imagem e dados biográficos exclusivamente para promoção e divulgação do evento
referido na cláusula primeira 30 (trinta) dias antes e 30 (trinta) dias após sua realização.

6- São obrigações da CONTRATANTE:

 Não impor ao MINISTRANTE qualquer atividade extra, salvo a avençada na

cláusula primeira;
 Providenciar, se necessário, por sua exclusiva responsabilidade os alvarás para o
evento, expedidos pelas repartições competentes, tais como Prefeitura, Censura
Federal e entidades de Direitos Autorais;
 Manter silêncio no recinto do evento ou fora dele, suspendendo qualquer
atividade cujo ruído prejudique a exposição e debate ora contratados;
 Colocar à disposição do MINISTRANTE, durante o evento, iluminação e som
compatíveis com o público presente;
 Não gravar a palestra em áudio ou vídeo, seja para uso interno da
CONTRATANTE, seja para veiculação por qualquer mídia eletrônica privada
ou pública;
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 Não divulgar, sob nenhuma forma ou pretexto, à mídia impressa, eletrônica ou a

terceiros não incluídos na contratação, qualquer informação sobre a remuneração
prevista neste contrato
 Colocar à disposição do MINISTRANTE, no local da palestra um Notebook
acoplado a data show para utilização de material audiovisual e um microfone, se
possível, de lapela e sem fio.

7- A parte que infringir qualquer cláusula deste contrato estará sujeita ao pagamento da
multa de R$ 1.500,00 (Hum mil e quinhentos reais), corrigidos monetariamente
conforme índice do IGPM ou índice que venha a substituí-lo e juros de mora na forma
da lei, independente de interpelação judicial ou extrajudicial, além de sofrer a
competente ação de perdas e danos.

Parágrafo Primeiro – Não se incluem nas infrações fatos decorrentes de força maior
como calamidade pública, convulsão social, impossibilidade de transporte até o local do
evento motivado por interdição de vias de acesso, acidente de trânsito ou doença
comprovada do MINISTRANTE.

Parágrafo Segundo – Caso ocorra qualquer uma das hipóteses previstas no parágrafo
anterior, nova data será fixada de comum acordo entre as partes, sem ônus adicionais
que não os previstos na cláusula quarta.

São obrigações da contratada:

 Assegurar à CONTRATANTE que o MINISTRANTE irá comparecer ao evento

e desempenhar o trabalho com total comprometimento e profissionalismo, salvo
as condições expressas no Parágrafo Primeiro;
 Fornecer todas as informações necessárias para que o evento possa ser
devidamente divulgado, incluindo dados biográficos, fotografias e
eventualmente vídeos do MINISTRANTE

8- As partes elegem de comum acordo o foro central da comarca da Capital do Estado

de XXXXX para dirimir qualquer questão resultante do presente contrato.

E, por estarem de acordo, as partes assinam este contrato em 3 (três) vias de igual teor e
para um só efeito, na presença de 2 (duas) testemunhas hábeis abaixo assinadas.
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Cidade e Estado, XX de XXXXXXXX de 2019

_____________________________________________

CONTRATANTE

_____________________________________________

CONTRATADA – XXXX

_____________________________________________

MINISTRANTE

TESTEMUNHAS:

Nome: _________________________________________

RG: __________________________________________

Nome: ________________________________________

RG: __________________________________________
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Modelo de Proposta para Estabelecimento de Parceria com

Instituições

Este documento é um modelo que você pode usar para apresentar uma proposta de
serviço/parceria com alguma instituição.

Atenção: depois que estiver pronto, não recomendo enviar em WORD para o
possível parceiro/cliente. O melhor é converter e enviar em formato PDF.

1. Objetivo:
É uma formalização do objetivo da proposta. É mais uma formalidade.

2. Escopo Geral do Serviço

Aqui é onde você explica, em linhas gerais, o que vai oferecer. Isso é para delimitar
bem o que será oferecido. Geralmente quando o cliente/parceiro aceita há pequenas
adaptações e encontros para alinhar expectativas.

Mas este escopo prévio é extremamente importante para que o parceiro sinta que você
sabe o que está fazendo e tem tudo planejado.

3. Tópicos Gerais do que será tratado

Aqui você “tangibiliza” as coisas, mostrando os pontos abordados no seu trabalho,

justamente para o cliente ter uma ideia mais clara do que você vai fazer.

4. Benefícios gerados
Os benefícios devem ser tanto para o parceiro quanto para algum cliente final do
parceiro. Lembre-se, as pessoas vão abrir portas para você, mas esperam algo em troca.
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Considerações Finais

Este é um “modelo” para você utilizar, mas não se amarre totalmente. Adapte à sua
realidade.

MODELO DE PROPOSTA INICIAL PARA REALIZAÇÃO DE PALESTRA

1. OBJETIVO
O objetivo deste documento é apresentar uma proposta simplificada para a realização da
palestra “Administração de conflitos no ambiente escolar” na escola Educação para seus
alunos, pais e educadores.

Havendo interesse pelo trabalho, apresentaremos uma versão mais completa, se

necessário.

2. ESCOPO GERAL DO SERVIÇO

O trabalho trata-se da realização de uma palestra com duração de 30 minutos a ser

realizado num sábado de manhã, nas dependências da escola. O momento envolve a
palestra junto a exposição de conceitos sobre conflitos no ambiente escolar e formas de
gerenciá-los.

A psicóloga atuará como facilitadora, conduzindo uma conversa enriquecedora e

oferecendo pequenas ferramentas que ajudem na saúde emocional e gerenciamento dos
conflitos dentro do ambiente escolar.

Para a realização é necessária uma sala climatizada e silenciosa, com capacidade para
20 pessoas.

3. TÓPICOS GERAIS DO MOMENTO VIVENCIAL

 O que é conflito escolar ?

 Identificando suas fontes causadoras
 Dicas para boa convivência na escola
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4. Benefícios gerados
A escola Educação estará oferecendo um serviço a mais, gratuitamente, para seus
alunos, pais e educadores, gerando percepção de maior valor agregado e
estimulando a fidelidade além de gerar satisfação nos clientes.

Os participantes irão experimentar momentos de aprendizado, aprender mais sobre

as próprias emoções e contribuir para a melhoria da convivência escolar.

5. Comentários

O presente modelo é um pré-projeto sugestivo. Havendo interesse concreto,

podemos adaptá-lo para atender às necessidades da escola.

Cidade, dia, de mês de ano

Nome completo do profissional

Número do registro do conselho
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Modelo roteiro de Avaliação Psicológica Pré-Operatória

para cirurgia bariátrica

INTRODUÇÃO
Aqui apresentamos um roteiro das sessões pré-cirurgia bariátrica, evidenciando aspectos
da primeira sessão. Abaixo, você irá encontrar um roteiro de entrevista semiestruturada
e um modelo de laudo.

Você também pode utilizar o modelo para estruturar outras sessões dentro desse tema. A
finalidade é fazer com que o psicoterapeuta tenha clareza da importância de cada um
dos aspectos aqui apresentados.

A PRIMEIRA SESSÃO
A primeira sessão é importantissíma para explicar ao paciente como a própria psicologia
pode auxiliá-lo no processo de emagrecimento, reestruturação de imagem e a lidar com
as mudanças comportamentais e emocionais que virão a partir do emagrecimento.

A maioria dos pacientes nunca passaram por um psicólogo e sustentam ideias irreais da
psicologia ou nunca pensaram sobre como se dá um processo terapêutico.

O importante é educar o paciente quanto ao processo como um todo, tanto

da manifestação da obesidade, quanto das questões emocionais e
comportamentamentais desencadeadas a partir dessa condição. O uso de testes
ficará a seu critério.
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Estrutura da primeira sessão pré-bariátrica

Início da Sessão

Essa é a hora de deixar o paciente à vontade.

Acolhida Adote uma postura e amigável e de
acolhimento.

Aqui temos a oportunidade de compreender

quem é o paciente e a forma como está
"Me conta um estruturada sua relação com o ato de comer.
Identificação da pouco sua história,
demanda e o que te trouxe Recomendo também fazer perguntas sócio
até aqui. " demográficas:
"Então você estuda na... Trabalha de/como...
Nasceu aqui, nasceu lá... Tem quantos
irmãos...

"Há alguém na Essa pergunta é importante para saber se o

Investigação família que enfrente paciente possui espelhos de comportamento e
Clínica ou enfrentou a se há pessoas ao seu redor que já tenham feito
obesidade?" a cirurgia bariátrica.

Parte intermediária da Sessão

Pergunta que abre para que se aborde a

"Como está se
Abertura para ansiedade e expectativas em relação ao dia da
sentindo em
expressão cirurgia. Medos, fantasias, crenças...
relação a
emocional cirurgia?" Oportunidade de se falar sobre histórico de
outas cirurgias.

Aqui se revela se o paciente sabe das

dificuldades dos primeiros dias, que em um
Identificação do
"Como acha que dia estará comendo de tudo e no dia seguinte
repertório
serão os primeiros somente líquido durante certo tempo.
relacionado aos dias?"
Oportunidade de saber se ele conhecesse
aspectos práticos
alguém que tenha feito a cirurgia e como essa
pessoa relata.

Encerramento

Finalizar orientando sobre a importância do processo pré-

Psicoeducação bariátrico, de tirar todas as dúvidas, compreender e respeitar as
orientações da equipe multidisciplinar e estabelecer uma nova
relação com a comida, etc.
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Modelo de laudo

LAUDO PSICOLÓGICO

1. Identificação

Nome: (coloque aqui o nome do seu paciente)

Idade: XX anos
Estado civil: Solteira
Finalidade: Avaliação psicológica pré-operatória
CPF: XXX.XXX.XXX.XX

2. Descrição da Demanda

A descrição da demanda deve ser sucinta, ignorando detalhes que

exponha demais o paciente.Deve constar peso e altura, pois, será incluído na
análise da liberação do plano de saúde, por exemplo.

Exemplo: A paciente procurou o recurso da intervenção cirúrgica, pois convive

com a obesidade, com tentativas recorrentes e frustradas de controle e
manutenção do peso corporal. Atualmente mede 1.75 cm e pesa 137 kg.

3. Procedimento

Apresente aqui as ferramentas utilizadas. No caso, as sessões e os testes ou

outras ferramentas utilizadas.

Exemplo: Foram realizadas 4 sessões, uma por semana. E aplicado um teste

psicológico e estes (...).
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4. Análise

Aqui cabe a descrição do histórico do paciente. Deve constar como se deu o

trabalho de investigação terapêutico que posteriormente deu origem a um laudo. Se
utilizou teste psicológico na avaliação. Tudo de forma sucinta.

Exemplo: Foram realizadas X sessões de psicoterapia, onde a

paciente relatou que após várias análises de intervenções cirúrgicas a
respeito da obesidade bem como suas implicações.
Foi constatado que possui um bom apoio social e familiar, além de não
possuir histórico de distúrbios psiquiátricos e uso de substâncias psicoativas.
Está ciente de todo o procedimento cirúrgico, bem como suas
implicações pós-cirúrgicas. Além disso demonstrou estar em plenas
condições psicológicas para enfrentar as mudanças comportamentais após a
cirurgia.
Ao final da avaliação psicológica, foi (necessário ou desnecessário) o
uso de testes psicológicos, pois (explicar sobre o uso ou não de testes...).

5. Conclusão

Na conclusão deve constar o resultado da avaliação, um breve resumo da expectativa do

paciente em relação a cirurgia e das mudanças advindas dela.

Exemplo: Conclui-se que a examinada está em plenas condições psicológicas para

submeter-se a cirurgia mencionada, é ciente de todos os procedimentos cirúrgicos, como
também das implicações pós-cirúrgicas e as mudanças comportamentais que possa
ocorrer.

Declaro que este documento não poderá ser utilizado para outros fins diferente do seu
propósito. O mesmo tem caráter sigiloso e se trata de documento extrajudicial.

Cidade, estado, data, mês e ano.

Nome completo do profissional

Número do registro no CFP

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