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CAPÍTULO

Enzimas
Maria Alice Terra Garcia
Salim Kanaan
Clayder Soares Ricardo
Clayton Barbiéri de Carvalho
Gilberto Bilche Girotto Jr.
Silvia Lopes Vaz

INTRODUÇÃO A enzimologia clínica está voltada para a

medida das enzimas celulares liberadas para
Enzimas são proteínas que catalisam as o plasma em condições patológicas como, por
reações intracelulares. A maioria das enzimas exemplo, lesões teciduais, síntese aumentada
se encontra, portanto, no interior das células, de enzimas etc.
contida pela membrana celular. No plasma,
Devido à diferente distribuição das enzimas
existem fisiologicamente em pequenas quan­
pelos tecidos (Figura 3.1), muitas vezes pode­
tidades, o que é atribuído ao turnover, ou seja,
mos inferir o tipo de tecido lesado por meio da
renovação habitual das células. A elevada con­
medida da atividade enzimática. Por exemplo,
centração de enzimas no interior das células, se suspeitássemos de uma inflamação hepáti­
em contraste com suas baixas concentrações ca, como a hepatite viral aguda, dosaríamos a
no plasma (Figura 3.1), torna a medida da ati­ alanina aminotransferase (ALT), enzima co­
vidade enzimática um indicador extremamente mumente alterada em patologias hepáticas, e
sensível de alteração tecidual. nunca a creatinoquinase (CK), que não está
Temos, como exceção, as enzimas espe­ presente no fígado.
cíficas do plasma. Essas são sintetizadas nos Além disso, a dosagem da atividade enzimá­­
hepatócitos e secretadas para o plasma com tica algumas vezes consegue retratar a natureza
a finalidade de aí exercerem uma função es­ (crônica ou aguda) e a extensão da lesão te­
pecífica. São secretadas na sua forma inativa cidual. Por exemplo, níveis de AST (aspartato
(zimogênio), sendo ativadas quando funcio­ aminotransferase) supe­rio­res aos de ALT (ala­
nalmente necessárias. As enzimas relacionadas nina aminotransferase) no fígado geralmente
à coagulação (protrombina, fator XII, fator X) indicam processos crônicos (cirrose hepática);
e à fibrinólise (plasminogênio, proativador do ao contrário, níveis de ALT superiores aos de
plasminogênio) são exemplos desse grupo de AST usualmente indicam um processo agudo
enzimas. Outro exemplo é a colinesterase, enzi­ (hepatite viral aguda). Também, a magnitude
ma secretada para o plasma pelo fígado, na sua da elevação da enzima no plasma pode indicar
forma ativa, cuja função permanece obscura. a extensão da lesão, como é o caso da creatino­
22  Bioquímica Clínica

Aspartato aminotransferase (AST)

10.000

Músculo esquelético
1.000
Coração

Fígado

Pâncreas
100

Rim

Pulmão
Baço

Eritrócitos
10

Soro
1
Tecido

10.000 Alanina aminotransferase (ALT)

1.000
Fígado

100
esquelético
Coração
Rim

Músculo

Pâncreas

Pulmão

Eritrócitos
Baço

10

Soro
1
Tecido

50.000 Creatinoquinase (CK)

10.000
M.E. (externo intercostal)
Músculo esquelético

1.000
Trato intestinal
Coração

100
Cérebro
Bexiga

Útero

Pulmão

Próstata

10

Soro
1
Tecido

Figura 3.1 – Gradientes de atividade entre AST, ALT e CK do soro em diferentes tecidos humanos.
 capítulo 3  n  Enzimas  23

quinase, que indica grosseiramente a extensão no plasma sem que haja necessariamente au­
da área do miocárdio afetada. mento da permeabilidade ou desintegração da
Em contraposição, nem sempre conse­ membrana celular. Muitos deles, como o clea-
guimos interpretar a presença, a ausência ou rance, são hoje pouco conhecidos, daí muitas
a magnitude dos níveis de certas enzimas no vezes não conseguirmos interpretação para
plasma, uma vez que pode haver interferên­ determinados achados de medidas de ativida­
cia de inúmeros fatores. Alguns deles, como o de enzimática, como foi visto na Introdução,
clearance ou retirada das enzimas do plasma, empregando o exemplo da isocitrato desidro­
são até hoje pouco conhecidos. Sendo assim, genase.
no infarto do miocárdio, por exemplo, a ele­
vação da isocitrato desidrogenase no plasma é
Condições que Causam a Liberação
mínima, a despeito de sua elevada concentra­
ção no tecido miocárdico. Aumentada de Enzimas para o Plasma
A enzimologia é um dos campos mais Aumento da Síntese de Enzimas pelas
importantes da Química Clínica contempo­ Células
rânea, sendo a dosagem das enzimas plas­
máticas de grande valor para o diagnóstico, O osteoblasto é a célula que sintetiza fosfa­
prognóstico e tratamento das doenças. Os tase alcalina. O aumento de sua atividade eleva
ensaios enzimáticos correspondem a cerca de os níveis séricos. O osteoclasto, por sua vez,
25% da carga total de trabalho do setor de sintetiza fosfatase ácida isoenzima óssea, ex­
Bioquímica Clínica de laboratórios de gran­ plicando o aumento da enzima na doença de
des hospitais. Paget (atividade osteoclástica intensa). Nos
estados avançados de gravidez há produção
aumentada da isoenzima placentária da fosfa­
CONCEITOS BÁSICOS DE ENZIMOLOGIA tase alcalina.
Condições e Fatores, Patológicos ou
Não, que Alteram os Níveis de Enzimas Indução Enzimática
no Plasma A indução enzimática é um mecanismo de
A membrana plasmática é metabolicamente etiologia desconhecida, que consiste na as­
ativa, que por sua vez deverá estar íntegra, e sociação de certas condições clínicas ao au­
sua integridade depende da produção de ener­ mento de determinadas enzimas no plasma.
gia pela célula. Qualquer processo patológico Por exemplo, a ingestão excessiva de álcool
externo ou interno que impeça a célula de pro­ aumenta a atividade da GGT (gamaglutamil
duzir energia pode levar a uma alteração na transferase), cujo mecanismo ainda não foi
permeabilidade da membrana, resultando em totalmente elucidado, e a obstrução biliar, por
extravasamento de enzimas para o plasma. Se sua vez, caracteristicamente aumenta as ativi­
a lesão celular progride e torna-se irreversível, dades da fosfatase alcalina (ALP) e gamaglu­
a célula morre e a membrana se desintegra, tamil transferase no plasma.
liberando também as enzimas para o plasma.
Há ocasiões em que existe uma agressão direta
à membrana plasmática (vírus, agentes quími­
Proliferação de Células Produtoras de
cos), levando à ruptura imediata da membrana Enzimas
e resultando, da mesma forma, em aumento Citamos como exemplo o carcinoma de
dos níveis de enzimas do plasma. próstata, em que a proliferação de células pro­
Existem determinados fatores e condições, dutoras de fosfatase ácida do tipo prostática
patológicos e não patológicos, que podem é responsável pelo aumento dos níveis dessa
promover aumento ou diminuição de enzimas enzima no plasma.
24  Bioquímica Clínica

Condições que Causam a Liberação As células de Kupffer promovem endocitose

Diminuída de Enzimas Intracelulares mediada por um receptor que possui afinidade
por resíduos de lisina presentes em moléculas
para o Plasma
de enzimas como LD-5 (isoenzima 5 da lacta­
Em certas condições, existe uma diminui­ to desidrogenase), CK-3, AST e outras. Assim,
ção da síntese de enzimas que é refletida no nem sempre a alteração do nível plasmático de
seu nível plasmático. Na doença hepática ex­ uma enzima se deve a problema em sua célula
tensa, por exemplo, observa-se diminuição da produtora. Esta pode ser causada pelo clearan-
produção de colinesterase. ce. Exemplo: uma enzima cujo clearance é feito
A medida da atividade da colinesterase pelo hepatócito pode ter seus níveis plasmáticos
no plasma é um teste útil para a avaliação da aumentados na cirrose hepática, sem ser o he­
função hepática, pois retrata a capacidade de patócito a célula sintetizadora da enzima.
síntese do hepatócito. Níveis essencialmente A meia-vida de enzimas no plasma varia de
normais são encontrados na hepatite crônica, poucas horas a vários dias, mas na maioria dos
nas cirroses brandas e na icterícia obstrutiva. casos a meia-vida se situa entre 24 e 48 horas.
Níveis diminuídos são encontrados nas cirro­
ses avançadas e no carcinoma com metástase
para o fígado. Assim, nas doenças hepáticas
Fatores que Influenciam a Velocidade
crônicas, diminuição da atividade da colines­ de Liberação de Enzimas Intracelulares
terase indica gravidade do caso. para o Plasma
Gradiente de Concentração
Clearance das Enzimas Quanto maior for o gradiente de concen­
A maioria das moléculas enzimáticas não tração entre o interior e o exterior da célula,
é suficientemente pequena para passar através maior será a velocidade de liberação da enzima
da membrana glomerular normal. Portanto, a para o plasma.
excreção urinária não é uma via importante de
eliminação de enzimas da circulação. Uma ex­
Localização Intracelular das Enzimas
ceção a essa regra é a amilase. Aumentos nos
níveis dessa enzima no sangue (ex.: pancreati­ As enzimas mais rapidamente liberadas para
te aguda) são acompanhados de aumentos na a circulação são as que estão presentes na fra­
excreção urinária. ção solúvel do citoplasma, e aquelas enzimas
Pouco se sabe a respeito de como as enzimas associadas às estruturas subcelulares, como a
são retiradas da circulação. Todavia, recente­ mitocôndria, são mais lentamente liberadas.
mente, algumas experiências sugerem algumas
explicações. Tudo indica que a inativação ocorra Peso Molecular
no plasma e que as enzimas inativadas são rapi­
damente removidas, pro­va­vel­mente por células As enzimas de menor peso molecular pos­
do sistema reticuloendotelial (SRE), como as da suem uma maior velocidade de liberação.
medula óssea, do baço e do fígado (células de
Kupffer). O mecanismo é o de endocitose me­ Permeabilidade dos Capilares
diada por receptor. Os receptores específicos da
superfície da célula fazem reconhecimento da Quanto maior for a permeabilidade dos ca­
enzima, promovem o acúmulo de suas molécu­ pilares, maior será a liberação da enzima na
las e a entrada das mesmas para o interior da circulação. No fígado, cujos capilares são mui­
célula. Segue-se a fusão com os lisossomas, a to permeáveis, a transferência é direta.
digestão da proteína ingerida e a reciclagem do Todos esses fatores citados podem ter re­
receptor de volta para a membrana celular. percussões clínicas importantes, por exemplo,
 capítulo 3  n  Enzimas  25

no infarto agudo do miocárdio (IAM), a fra­ “Velocidade de reação” ou “atividade en­

ção MB da creatinofosfoquinase (CK-MB) é zimática” é a quantidade de produto formada
encontrada na circulação muito mais preco­ pela enzima por intervalo de tempo (segun­
cemente que a desidrogenase lática (LDH), dos, minutos). A concentração de uma enzi­
por possuir uma molécula muito menor. Ainda ma é proporcional à velocidade da reação por
no IAM, logo após o mesmo, observamos um ela catalisada. Quando essa velocidade não é
pico grande de troponinas correspondente às constante, não podemos relacionar concentra­
troponinas citosólicas. Mais tardiamente, são ção de enzima com uma velocidade que está
liberadas as troponinas presas às miofibrilas. sofrendo alterações. Vejamos as condições
para que a velocidade de reação de uma enzi­
ma se mantenha constante.
Dosagem de Enzimas no Soro
Em uma reação enzimática, a enzima (E)
Enzimas São Medidas por Sua Velocidade combina-se ao substrato (S) para formar o
de Reação complexo enzima-substrato (ES).
No laboratório clínico, muitas dosagens no
soro (glicose, ureia, creatinina, colesterol etc.), [E] + [S] ↔ [ES] ↔ [E] + [P]
realizadas no espectrofotômetro, têm como fun­
damento a ligação química da substância a ser A molécula de enzima existe sob duas formas:
dosada (ou um seu derivado) a um cromógeno a forma E (livre) e a forma ES (complexada).
específico. Cada cromógeno, por ser específico, Quanto maior o número de ES, maior a velo­
reage segundo as propriedades químicas que cidade da reação. Fixando-se uma determinada
caracterizam a substância em questão. concentração de substrato e de enzima, observa-se
A medida da concentração de proteínas in­ que, à medida que o tempo passa, a quantidade
dividualmente não pode empregar essa meto­ de substrato diminui, e com ela, a velocidade
dologia. As proteínas são quimicamente muito da reação (diminuindo o número de complexos
semelhantes, embora fisiologicamente muito ES). Essa condição é vista na Figura 3.2A.
diferentes – pequenas trocas no sequenciamen­ Todavia, se formos aumentando a concen­
to de aminoácido levam a grandes alterações tração de substrato gradativamente, chega-se
fisiológicas. Existem reações químicas espe­ a uma condição em que todas as moléculas de
cíficas para cada aminoácido, mas esses estão enzima vão conter moléculas de substrato. As­
amplamente distribuídos em todas as proteínas. sim, atinge-se o número máximo de complexos
Assim, a dosagem individual de proteínas se ba­ ES e, portanto, a velocidade máxima (Vmáx).
seia na especificidade do antígeno-anticorpo. A partir desse ponto, se colocarmos mais
No caso especial de enzimas, o laboratório substrato, a velocidade permanecerá a mesma,
clínico, na maioria das vezes, emprega para como é visto na Figura 3.2B. Os ensaios enzi­
dosagem a especificidade enzima-substrato, na máticos no laboratório clínico funcionam bem
qual é medida a velocidade (atividade) enzi­ acima do ponto saturante de substrato.
mática e não a massa de enzima. Esse método
satisfaz a grande parte dos propósitos clínicos,
sendo pouco dispendioso. Há casos em que
Tipos de Abordagem Analítica para a
se faz necessário um método mais sensível, e Medida da Atividade Enzimática
a enzima é medida por sua massa. É o caso Método do Ponto Fixo ou Método do Ponto
de CK-MB massa, que no IAM, devido ao ca­
Final
ráter de urgência, é medida por imunoensaio
enzimático (IEE), como descrito adiante em Neste método, medimos a quantidade de
Marcadores Bioquímicos do IAM. Para a roti­ produto formado por um intervalo significati­
na clínica, o IEE é mais oneroso. vo de tempo (ex.: 20 minutos).
26  Bioquímica Clínica

Método do Monitoramento Contínuo mesma com o sistema NAD+/NADH + H+ a

340 nm (Exemplo 2).
O método do monitoramento contínuo
passou a ser utilizado com o desenvolvimento
de espectrofotômetros mais sensíveis, capazes Exemplo 1
de registrar pequenas variações em absorvân­
cia, permitindo assim medidas em curtos in­ Dosagem da Fosfatase Alcalina (ALP)
tervalos de tempo (de 1 em 1 minuto), o que P-Nitrofenilfosfato ALP P-Nitrofenol
vem a ser uma grande vantagem para labora­ + H2O + Fosfato
tórios de urgência. Variação em absorvância (composto
(∆A) por unidade de tempo é a quantidade de colorido)
produto formada nesse período. Por definição,
a velocidade da reação (∆A/min) deverá man­
Exemplo 2
ter-se constante. Para cada enzima existe um
determinado fator que converte velocidade em Muitas enzimas se ligam a cofatores, como o NAD+, que
concentração enzimática. sofre mudanças espectrofotométricas como resultado da
reação catalisada pela enzima (oxidação ou redução).
O valor da absorvância pode ser obtido di­
O NAD reduzido (NADH + H+) absorve intensamente a
retamente por meio de um produto colorido 340 nm, enquanto o NAD oxidado (NAD+) não absorve
(Exemplo 1) ou, caso a reação não gere um nesse comprimento de onda (Figura 3.3).
produto colorido, a partir do acoplamento da

A) Condições não saturantes de substrato B) Condições saturantes de concentração

de substrato: velocidade constante

8
8

7 III
7 V<K

6
6
Produto formado

5
Produto formado

5
III
4 V<K 4 II
V<K

3 II 3
V<K
2 2
I I
1 V<K 1 V<K

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Tempo Tempo

Figura 3.2 A e B – Velocidade enzimática.

 capítulo 3  n  Enzimas  27

Assim, a variação na absorvância do siste­ Assim, na grande maioria dos casos, os re­
ma NAD+/NADH + H+ a 340 nm, por inter­ sultados das dosagens enzimáticas solicitadas
valo de tempo, mede a atividade enzimática. ao laboratório cínico vêm expressos em uni­
Este constitui um método fácil e preciso de dades por litro (U/L). Unidade é a velocidade
medida de atividade enzimática, de tal manei­ enzimática. A Comissão de Enzimas propôs
ra que, para enzimas que não possuam NAD+ que a unidade internacional (UI) de atividade
como cofator, acopla-se uma segunda reação enzimática fosse, por definição, a quantidade
enzimática NAD+ dependente, sendo a variação de enzima que catalisa a reação de 1 µg/dL de
na absorvância do NAD+ por intervalo de tem­ substrato por minuto. O laboratório deve definir
po, da mesma forma, uma medida indireta da no resultado as condições em que o ensaio foi
atividade da enzima que desejamos dosar (pri­ feito (como, p. ex., temperatura), fornecendo
meira reação). Nesses casos, o produto da pri­ a faixa referencial normal naquelas condições.
meira rea­ção serve como substrato da segunda.

Conceito de Isoenzimas
Como exemplo podemos citar a medida da
aspartato-cetoglutarato-aminotransferase: Empregaremos as enzimas creatinoquinase
(CK) e LDH como exemplos para conceituar
L-cetoglutarato ALP L-glutamato isoenzimas.
+ L-aspartato + oxaloacetato
A CK é enzima que catalisa a passagem de
MD* um grupo fosfato da creatinafosfato para o difos­
Oxaloacetato L-malato
+ NADH + H+ + NAD+ fato de adenosina (ADP), formando o trifosfato
de adenosina (ATP). A fosfocreatina é um com­
*MD = Malato desidrogenase. posto de fosfato de alta energia que desempenha

1,0 NAD+

0,8
Absorvância

0,6

0,4 NADH + H+

0,2

NAD+
0
200 250 300 350 400
Comprimento de onda

Figura 3.3 – Espectro de absorção da coenzima NAD+/NADH + H+.

28  Bioquímica Clínica

A) CREATINOQUINASE (CK)

Fosfocreatina Creatina

CH3 CH3
O NH O
CK
C CH2 N C O + ADP C CH2 N C + ATP
O N P O NH2
H O

B) LACTATO DESIDROGENASE (LD)

CH3 CH3
H C OH + NAD+ LDH C O + NADH + H+
C O C O

O O

L-lactato L-piruvato

Figura 3.4 – Reações químicas catalisadas pelas enzimas CK (A) e LDH (B).

um papel singular na energética do músculo e Origem Genética das Isoenzimas

de outros tecidos excitáveis, como os nervos.
Grande parte das enzimas humanas é
Esse composto funciona como um reservatório
codificada por mais de um gene estrutural.
temporário de grupos fosfato de alta energia. A
Esses, embora idênticos, nem sempre se loca­
fosfocreatina é capaz de transferir o seu grupo
lizam próximos uns aos outros e muitas vezes
fosfato para o ADP na reação catalisada pela
se situam em cromossomas diferentes. Em
crea­tinoquinase. Ela tem como finalidade manter
muitos casos, durante o curso da evolução,
a concentração de ATP nas células musculares
esses genes sofreram modificações (muta­
em níveis elevados, particularmente no músculo ções), dando origem a enzimas que não mais
esquelético, onde às vezes é necessário realizar possuíam estruturas idênticas: as isoenzimas
trabalho extenuante em espaço curto de tempo. (Figura 3.5).
É uma enzima encontrada amplamente pelos
tecidos. Os dois produtos finais da via glicolítica
são o ácido pirúvico e os átomos de hidrogênio Estrutura Molecular das Isoenzimas
combinados ao NAD+, para formar NADH e Isoenzimas são formas múltiplas de uma
H+. Em condições anaeróbicas (ex.: músculo es­ enzima que catalisam uma mesma reação bio­
quelético), a enzima lactato desidrogenase (LD) química, mas com estruturas moleculares um
age no sentido piruvato → lactato. O lactato di­ pouco diferentes que possibilitam separação
funde facilmente para os fluidos extracelulares. por eletroforese (Figura 3.5). Existem ainda
Em condições aeróbicas (ex.: músculo cardíaco) isoenzimas que se originam de maneira um
se dá o inverso: a enzima age no sentido lactato pouco mais complexa, representam associa­
→ piruvato. O músculo cardíaco retira o lacta­­to ções dessas formas múltiplas (isoenzimas hí­
do sangue e transforma-o em piruvato que vai bridas). As formas múltiplas passam então a se
seguir o ciclo de Krebs (Figura 3.4). chamar de subunidades. É o caso das isoenzi­
 capítulo 3  n  Enzimas  29

Gene estrutural da enzima Gene estrutural da enzima

creatinoquinase creatinoquinase
(M) (M)

Mutação

RNAm RNAm

Isoenzima M
(subunidade M)
Isoenzima B
(subunidade B)

Figura 3.5 – Origem genética de isoenzimas (ex.: CK-MB da enzima creatinoquinase).

mas da enzima creatinoquinase (Figura 3.6). tes células. A distribuição da creatinoquinase

As moléculas são dímeros resultantes da asso­ pelos tecidos se faz:
ciação de duas subunidades: • CK-MM ou CK-3 – predomina nos mús­­
• subunidades muscle (M); culos esquelético e cardíaco;
• subunidades brain (B). –– CK-MB ou CK-2;
As associações são assim: –– o  músculo cardíaco 15 a 40%;
• CK-BB ou CK-1; –– o  músculo esquelético 1 a 2%;
• CK-MB ou CK-2; • CK-BB ou CK-1 – predomina no cérebro.
• CK-MM ou CK-3. A isoenzima CK-MM ou CK-3 é a mais
(Ver a correspondência nas isoenzimas de abundante tanto no tecido muscular esquelé­
LDH, na Figura 3.7.) tico quanto no cardíaco. A forma CK-MB ou
As isoenzimas não se distribuem unifor­ CK-2, no entanto, apresenta predominância no
memente pelos tecidos. Isso é o resultado do músculo cardíaco (15 a 40%) em relação ao
estímulo ou da repressão de genes nas diferen­ músculo esquelético (1 a 2%).
30  Bioquímica Clínica

Subunidades Subunidades

B (cérebro) M (músculo) H (coração) M (músculo)

Dímeros Tetrâmeros

CK1-BB CK2-MB CK3-MM

LDH1-HHHH LDH2-HHHM LDH3-HHMM

Figura 3.6 – Isoenzimas da creatinoquinase.

No plasma, as concentrações das isoenzi­

mas são: LDH4-HMMM LDH5-MMMM
• CK-BB ou CK-1: desprezível;
• CK-MB ou CK-2: ± 5%; Figura 3.7 – Isoenzimas de LDH.
• CK-MM ou CK-3: ± 95%.
A distribuição da lactato desidrogenase pe­
los tecidos se faz:
• LD-1 – coração, eritrócitos; Papel Funcional das Isoenzimas
• LD-2 – coração, eritrócitos; O papel funcional das isoenzimas perma­
• LD-3 – rim, plaquetas, pulmão; nece pouco conhecido. A ocorrência de mo­
dificações (mutações) nos múltiplos loci de
• LD-4 – músculo esquelético, fígado;
genes que codificam as isoenzimas certamente
• LD-5 – músculo esquelético, fígado. conferiu vantagens para as espécies ao longo
No plasma (ordem decrescente de concen­ da evolução. A distribuição não homogênea
tração): das isoenzimas pelos tecidos fala a favor de
• LD-2 > LD-1 > LD-3 > LD-4 > LD-5. que elas representem adaptações funcionais
aos diferentes tipos de células.
Entre as isoenzimas de LD, a LD-1 é a que
reflete, no plasma, a lesão cardíaca. Com relação à LD:

LDH
CH3 CH3
pH 8,8-9,8
H C OH + NAD+ C O + NADH + H+
pH 7,4-8,8
C O C O

O– O –

L-lactato Piruvato
 capítulo 3  n  Enzimas  31

A subunidade H possui maior afinidade enzimas modificadas após sua tradução devem
pelo lactato. Assim, LD-1 (HHHH) e LD-2 ser chamadas de isoformas, assim tornando ex­
(HHHM) são mais encontradas em tecidos plícito que as diferenças entre as moléculas não
que apresentam metabolismo aeróbico (ex.: se originam em nível genético. As isoenzimas
coração). Lactato vai a piruvato, que entra no de CK do tipo MM e MB sofrem modificações
ciclo de Krebs. pós-tradução, dando origem a isoformas.
A subunidade M possui maior afinidade Quando as células do músculo estriado ou
pelo piruvato. Assim, LD-4 (HMMM) e LD-5 do músculo cardíaco sofrem necrose, seja por
(MMMM) são mais encontradas em tecidos doenças ou por turnover normal, as isoenzimas
que apresentam metabolismo anaeróbico (ex.: tissulares CK-MM e CK-MB caem na circula­
músculo esquelético). Piruvato vai a lactato, ção e sofrem a ação da enzima plasmática car­
que é lançado na corrente sanguínea. boxipeptidase-N (modificação pós-tradução)
(Figura 3.8). Esse processo inicia o clearance
da enzima, que será finalmente fagocitada por
Desenvolvimento Embrionário das
células do sistema reticuloendotelial, através
Isoenzimas de receptores específicos.
As isoenzimas apresentam uma ordem cro­ A carboxipeptidase hidrolisa sequencial­
nológica de aparecimento no desenvolvimento mente os resíduos de lisina da isoenzima CK-MM
embrionário. Essa ordem é: para produzir as isoformas: CK-MM2 (reti­
a. para creatinoquinase: rada de um resíduo da cadeia M de lisina) e
CK-BB (CK-1)→CK-MB (CK-2)→CK-MM CK-MM1 (retirada de dois resíduos de lisina
(CK-3); da cadeia M). A perda da lisina positivamente
carregada produz uma molécula mais nega­
b. para lactato desdrogenase:
tivamente carregada, com maior mobilidade
LD-5→LD-4→LD-3→LD-2→LD-1. para o anódio na eletroforese. Uma vez que a
Na maioria das vezes, uma elevação no magnitude da mobilidade em relação ao anódio
soro de formas primitivas se deve à sua libe­ é a base da numeração das isoformas, a forma
ração por tecidos pouco diferenciados, como tissular ou o produto do gene, que na realida­
o tecido maligno. Assim, CK-BB e LD-5 vêm de é uma isoenzima, é chamada de CK-MM3.
sendo encontrados no soro de pacientes com Uma vez que a CK-MB só possui uma cadeia
diversos tipos de câncer. O reaparecimento M, o produto de gene é CK-MB2 e a molé­
do padrão fetal das isoenzimas ocorre tam­ cula que sofreu hidrólise de lisina é chamada
bém em outras doenças. Nas distrofias mus­ CK-MB1.
culares progressivas, por exemplo, o aumento Muitos outros tipos de modificações pós-
de CK-MB é interpretado como uma inca­
tradução ocorrem em outras enzimas e isoen­
pacidade do tecido de manter o grau normal
zimas. A enzima amilase encontra-se no soro
de diferenciação. As células no processo de
predominantemente nas formas de isoenzimas
divisão rápida, como na polimiosite aguda,
tipo-P (pancreática) e tipo-S (salivar). As iso­
também tendem a levar a um padrão fetal de
enzimas da amilase sofrem modificações pós-
enzimas.
tradução dos tipos deamidação, glicolisação e
deglicolisação.
Conceito de Isoformas
Utilizaremos primeiramente os exemplos ENZIMAS ESPECÍFICAS
de CK-MM e CK-MB para conceituarmos iso­
• Creatinoquinase.
formas. Isoenzimas podem ser submetidas a
modificações “pós-tradução”. De acordo com • Lactato desidrogenase.
a International Union of Biochemistry, as iso­ • Amilase e lipase.
32  Bioquímica Clínica

CK-MM

Carboxipeptidase
Carboxipeptidase
NH2
NH2 NH2
MM2 MM1
MM3 (sangue)
(tecido)
CK-MB

Carboxipeptidase

NH2
MB1
MB2 (sangue)
(tecido)

*As isoformas CK-MM2 e CK-MM2 são respectivamente as mesmas

moléculas que as isoenzimas CK-MM e CK-MB.

Figura 3.8 – Isoformas de CK.

• Fosfatase alcalina (isoenzimas óssea e musculares neurogênicas, como a miastenia

hepática). gravis, a esclerose múltipla, a poliomielite e a
• Fosfatase ácida (isoenzimas óssea e pros­­ doença de Parkinson, não apresentam eleva­
tática). ção de CK total.
• Aspartato aminotransferase.
• Alanino aminotransferase.
Distrofias Musculares Progressivas
• Gamaglutamil transferase. São doenças musculares hereditárias carac­
terizadas por fraqueza muscular progressiva
A maioria das enzimas acima discrimina­
e debilitante. Elas podem ser classificadas de
das será abordada em outros capítulos. Nes­
acordo com o tipo de herança, a idade do início
te capítulo, descreveremos apenas as enzimas
da doença, a distribuição dos músculos afeta­
creatinoquinase e lactato desidrogenase na au­
dos e as características clínicas (Tabela 3.1).
sência do IAM, amilase e lipase, bem como a
fosfatase ácida (isoenzima prostática). No tipo Duchenne, geralmente ocorre pseu­
do-hipertrofia dos músculos, retardo mental,
deformidades esqueléticas e envolvimento car­
Creatinoquinase díaco. Nela foi encontrado um defeito genéti­
co no cromossomo X. O gene afetado codifica
Miopatias uma proteína que foi chamada de distrofina. A
A CK total sempre se apresenta significa­ quantidade de distrofina está significativamen­
tivamente elevada em alguma fase do curso te reduzida ou ausente nos pacientes com Du­
das doenças musculares. Todavia, as doenças chenne.
 capítulo 3  n  Enzimas  33

Tabela 3.1 – Algumas distrofias musculares progressivas

Idade do
Doença Herança Início (Anos) Distribuição Prognóstico
Tipo Recessiva ligada 1-5 De início, músculos pélvicos, Progressão rápida
Duchenne ao cromossomo X depois os ombros; mais tarde, Morte 15 anos após o início da
os membros inferior e superior doença
e músculos respiratórios
Becker’s Recessiva ligada 5-25 De início, músculos pélvicos Progressão lenta
ao cromossomo X ou ombros Pode ter vida média normal
Erb’s Recessiva 10-30 De início, músculos pélvicos Gravidade e velocidade de
autossômica ou ombros progressão variáveis
Fáscio- Dominante Qualquer De início, face e Progressão lenta
escápulo- autossômica idade ombros; mais tarde, músculos Incapacitação discreta
umeral da pelve e pernas Geralmente vida média normal
Distal Dominante 40-60 De início, acometimento das Progressão lenta
autossômica extremidades; mais tarde,
envolvimento proximal

A distrofia muscular de Duchenne já pode ser a fraqueza muscular. Quando associada a ma­
identificada, nos dias de hoje, por estudos ge­ nifestações de pele, a polimiosite é chamada
néticos precocemente na gravidez em 95% das de dermatomiosite. Existe um risco elevado de
mulheres grávidas de embriões com essa doença. progressão para a malignidade, especialmente
Nas distrofias musculares progressivas, a em pacientes com dermatomiosite. A medida
atividade da CK no plasma caracteristicamente dos níveis de CK no plasma do paciente é mui­
é maior na infância. Pode estar elevada muito to importante no diagnóstico e acompanha­
tempo antes do aparecimento dos sintomas e mento dessa doença.
cai à medida que os pacientes se tornam mais
velhos, e a massa muscular diminui com a pro­ Trauma Muscular Direto
gressão da doença. Grande parte das mulhe­
res assintomáticas transmissoras da doença de É uma importante e comum causa de au­
Duchenne apresenta elevação de CK. mento da CK. Como exemplos temos as injeções
intramusculares, as intervenções cirúrgicas, a
desfibrilação ou cardioversão elétricas e a sepse.
Hipertermia Maligna
Pode ser uma resposta ao halotano e outros
Doenças Primárias do Fígado
anestésicos inalados. Há instalação rápida de
temperatura elevada, metabolismo muscular O fígado contém quantidades mínimas de
aumentado, rigidez muscular, rabdomiólise CK. As doenças primárias do fígado não ele­
(destruição do músculo esquelético), acidose vam os níveis de CK.
e instabilidade cardiovascular.
Síndrome de Reye
Dermatopolimiosite
É uma doença rara que constitui uma grave
É uma doença sistêmica de causa desco­ complicação da gripe ou outras doenças virais,
nhecida cuja principal manifestação clínica é que ocorre principalmente em crianças. Sua
34  Bioquímica Clínica

etiopatogenia é desconhecida, mas a síndrome elevados de LD falam a favor do diagnóstico

está associada ao uso de aspirina. Ocorre insu­ de tromboembolismo pulmonar.
ficiência hepática progressiva e encefalopatia.
A taxa de mortalidade é de 30%. Hemólise
Os níveis elevados de CK são encontra­ As hemácias são ricas em LD, principal­
dos no plasma de pacientes com síndrome de mente LD-1. Praticamente qualquer causa de
Reye. É curioso que o aumento se deva à CK-3 hemólise pode produzir, portanto, aumento de
e não à CK-1, como seria de se esperar. LD com um perfil de isoenzimas semelhante
ao obtido no infarto agudo do miocárdio.
Hipoparatireoidismo
Níveis elevados de CK no plasma de pa­ Anemia Megaloblástica
cientes com hipoparatireoidismo refletem as Devido à sua necessidade permanente de
alterações musculares – tanto do músculo es­ repor eritrócitos, as células da medula figuram
quelético quanto do cardíaco – que aparecem entre as células do organismo que mais se re­
nessa doença. produzem. A anemia megaloblástica é causada
pela síntese diminuída de DNA em precurso­
Lactato Desidrogenase res hematopoiéticos, diante da deficiência de
vitamina B12 e/ou folato (indispensáveis na
Várias situações clínicas, além do infarto síntese do DNA).
agudo do miocárdio, podem provocar altera­ A inabilidade das células de produzir DNA
ções do nível sérico da LD. leva a uma reprodução lenta das mesmas e,
como consequência, ocorre um acúmulo de
Tromboembolia Pulmonar constituintes celulares. Esse acúmulo aumen­
ta o tamanho da célula, que assume assim
Êmbolos pulmonares surgem de trombos um aspecto megalo. Como a membrana celu­
originados da circulação venosa que atingem lar dos megaloblastos é extremamente frágil,
a veia cava, caem no ventrículo direito e alo­ há o rompimento destas células (eritropoiese
jam-se finalmente no pulmão. Mais de 90% ineficaz), elevando acentuadamente o nível de
dos casos originam-se dos coágulos das veias LD-1 no soro.
profundas dos membros inferiores.
Muitos destes pacientes apresentam pre­
Doença Maligna
disposição à trombose venosa dos membros
inferiores. Como consequências do trombo­ A atividade de LD-1 está aumentada em
embolismo pulmonar, têm-se: 70% dos pacientes com metástase hepática e em
• obstrução mecânica do leito vascular 20 a 60% dos pacientes sem metástase para o
pul­­monar; fígado. Os ensaios de LD-1 são utilizados para
monitorar os tratamentos quimioterápicos.
• reflexos neuro-humorais causando va­
soconstrição.
Doença Hepática
Relação com a LD
As elevações de LD na doença hepática não
Os pacientes com embolia pulmonar apre­ são tão grandes quanto as das aminotransfe­
sentam níveis plasmáticos de LD elevados. rases. De uma maneira geral, a medida de
Acredita-se que a LD-3 esteja elevada devido à LD não contribui tão significativamente para
destruição em massa de plaquetas na formação a avaliação hepática como era de se esperar,
do êmbolo. Após dor precordial, níveis nor­ pela elevada concentração da enzima no he­
mais de outras enzimas cardíacas (CK-MB) e patócito. Este fato permanece sem explicação.
 capítulo 3  n  Enzimas  35

Doença Renal Fisiopatogenia da Pancreatite

Os valores elevados de LD podem ser en­ Normalmente os zimogênios (forma inativa
contrados na doença renal, principalmente na das enzimas) são ativados no intestino. Na pan­
necrose tubular e na pielonefrite. creatite aguda, ocorre ativação indevida dos zi­
mogênios dentro do próprio ácino pancreático.
Parece que a tripsina inicia uma cascata de ati­
Doença Muscular Esquelética vações, sendo também sintetizada na forma de
Pacientes com distrofia muscular progres­ zimogênio, o tripsinogênio. Uma vez ativada, a
siva também apresentam valores moderada­ tripsina pode ativar outras pró-enzimas, como
mente aumentados de LD. a pró-fosfolipase e a pró-elastase que atuarão
junto com ela no processo de autodigestão. O
mecanismo pelo qual ocorre essa ativação in­
AIDS devida de zimogênios é desconhecido.
Em pacientes com AIDS e que apresentam Uma hipótese recente para explicar a ati­
pneumonia por Pneumocistis carinii, a LD so­ vação intrapancreática dos zimogênios é a
fre uma elevação em até 95% dos casos, mas que se refere a um erro na localização intra­
a especificidade deste achado gira em torno celular de lisossomos e zimogênios, que deve­
de 75%. A elevação da LD também pode ser riam estar em extremos opostos da célula. Na
vista nos pacientes com AIDS e linfoma, histo­ pancreatite, zimogênios e lisossomos ficariam
plasmose disseminada, no tratamento a longo colocalizados em grandes vacúolos autofá­
prazo com a zidovudina (AZT) e outros anti­ gicos, onde os zimogênios são ativados por
retrovirais. pH ácido e hidrolases lisossômicas, como a
catepsina B, que transforma o tripsinogênio
em tripsina, sendo esta capaz de ativar outros
Amilase e Lipase precursores das proteases.
A amilase origina-se principalmente do pân­ Além desse evento principal, eventos se­
creas (isoenzima P) e da glândula salivar (iso­ cundários seriam necessários para a instala­
enzima S), embora também esteja presente nas ção da pancreatite. Citocinas são liberadas por
células de vários órgãos. Cliva o glicogênio nas células acinares e por células inflamatórias, e
ligações alfa-1,4. As ligações alfa-1,6, que cons­ incluem o fator de ativação plaquetária (PAF),
tituem os pontos de ramificação da molécula, fator de necrose tumoral (TNF-alfa) e inter­
não são hidrolisadas pela enzima. A amilase é a leucina (IL-1). Algumas citocinas podem lesar
única enzima cujo clearance é feito através dos diretamente a célula acinar, enquanto outras
rins, pois, possuindo molécula pequena, atra­ aumentam a resposta inflamatória. Alguns ex­
vessa o glomérulo. As demais enzimas são reti­ perimentos relatam que inibidores de citocinas
radas do plasma pelo sistema reticuloendotelial podem melhorar o curso da pancreatite aguda.
(SRE), como visto anteriormente. A própria tripsina ativa a peptidase calicreína,
As lipases são enzimas produzidas quase que que cliva precursores inativos do plasma em
exclusivamente pelo pâncreas, que hidrolisam cininas, como a bradicinina, levando a aumen­
os triglicerídios, isto é, ésteres de colesterol com to da permeabilidade vascular, edema, dor e
ácidos graxos de cadeia longa. Como a amilase, acúmulo de neutrófilos (Figura 3.9).
a lipase é uma enzima digestória que atua no
trato intestinal. As lipases hidrolisam apenas as
Sinais e Sintomas
ligações éster dos carbonos 1 e 3 dos triglice­ Os sinais e os sintomas refletem o processo
rídios. Assim, o resultado de sua digestão é o inflamatório anteriormente descrito. A dor abdo­
2-monoacil-glicerol. Para que haja uma digestão minal é o principal sintoma da pancreatite aguda
completa, é necessária uma isomerização. e varia desde o desconforto até uma real angústia
36  Bioquímica Clínica

Geração de citocinas
(TNF, IL-1, PAF)

Inflamação

Liberação de Dano tissular

Evento inicial
substâncias e morte
Ativação de zimogênios
vasoativas

Dano vascular
Isquemia

Liberação de
enzimas ativas

A pancreatite aguda pode ser iniciada por vários mecanismos, incluindo ativação intracelular de
zimogênios pancreáticos. Esses eventos induzem a uma série de eventos secundários que determinam
a duração e a gravidade da lesão. A liberação de enzimas ativas pode aumentar a inflamação pela
ativação da via alternativa do sistema complemento ou causar diretamente dano tecidual local ou
a distância. Citocinas são liberadas por células acinares e por células inflamatórias.

Figura 3.9 – Fisiopatogenia da pancretatite.

incapacitante. Caracteristicamente, localiza-se tras causas podem estar relacionadas, sendo as

nas regiões epigástricas e periumbilical, irradian­ mais importantes apresentadas na Tabela 3.2.
do frequentemente para as costas, os flancos e
abdome inferior. A dor é agravada em posição
supina, melhorando quando o paciente adota
uma posição fletida sobre os joelhos levantados. Tabela 3.2 – Fatores relacionados à deflagração da
A ausência de enzimas, devido ao consumo, leva pancreatite aguda
a hipomotilidade gástrica e intestinal, o que pode Causas • Litíase biliar
desencadear sintomas como náuseas, vômitos e obstrutivas • Estenose ou espasmo do esfíncter
distensão abdominal. Outros sintomas incluem: de Oddi
ansiedade, hipotensão, taquicardia e febre baixa.
O choque é comum e pode resultar de hipovo­ Causas • Substâncias tóxicas
traumáticas • Álcool
lemia secundária à exsudação de sangue e pro­
• Medicamentos
teínas plasmáticas para o espaço retroperitoneal,
da formação elevada e liberação de cininas que Causas • Virais
causam vasodilatação e permeabilidade vascular infecciosas • Bacterianas
aumentada e de defeitos sistêmicos das enzimas • Parasitárias
proteolíticas e lipolíticas na circulação. Causas • Hiperlipidemia
metabólicas • Hipercalcemia
Fatores Relacionados à Deflagração da
Pancreatite Aguda Causas • Aterosclerose
vasculares • Êmbolos de colesterol
As causas mais comuns de pancreatite agu­
• Vasculites
da são litíase biliar e o alcoolismo. Várias ou­
 capítulo 3  n  Enzimas  37

Achados Laboratoriais da Pancreatite Aguda Tabela 3.3 – Causas de hiperamilasemia

Achados Diagnósticos • Doença pancreática (tipo P)
O diagnóstico da pancreatite aguda é feito • Peritonite (tipos P ou S)
pela detecção de níveis plasmáticos elevados de
amilase e lipase, as quais apresentam uma ele­ • Pancreatite aguda, crônica e complicações
vação da sua atividade entre 2 e 12 horas após (pseudocistos, derrame pleural, ascite, abscessos)
a crise. A magnitude da elevação da atividade • Apendicite aguda
dessas enzimas no plasma não se correlacio­
na ao grau de comprometimento pancreático. • Pancreatite traumática, incluindo manobras de
investigação
Enquanto os níveis plasmáticos de amilase re­
tornam ao normal no terceiro ou quarto dia • Gravidez ectópica rota (tipo S)
(ou até mesmo antes), a atividade plasmática
• Carcinoma pancreático
da lipase só começa a diminuir em torno de 8
a 14 dias depois. A amilase e a lipase são as • Aneurisma dissecante aórtico
únicas enzimas filtradas pelos rins devido ao
• Distúrbios de origem não pancreática:
pequeno tamanho de suas moléculas – podem
–– Trauma cranioencefálico
atravessar os glomérulos. A amilase também –– Insuficiência renal (tipos P e S)
é dosada na urina para o diagnóstico de pan­ –– Queimaduras
creatite, mas a lipase é totalmente reabsorvida –– Neoplásica – broncogênica ou ovariana (usualmente
pelos túbulos renais, sofrendo clearance pelo tipo S)
SRE. As demais enzimas também são remo­ –– Pós-operatório (usualmente tipo S)
vidas da circulação pelo SRE, como descrito –– Lesões de glândulas salivares: parotidite, doença
anteriormente neste capítulo. calculosa (tipo S)
–– Cetoacidose diabética (tipos P e S)
Os ensaios de amilase e lipase devem sem­ –– Macroamilasemia (tipo S predominantemente)
pre se complementar. As informações que se –– Transplante renal (tipo S)
seguem tornarão evidente a necessidade do
cumprimento desta rotina. Em cerca de 20% • Distúrbios de origem complexa:
dos casos, os níveis da amilase encontram-se –– Alcoolismo agudo (tipos P e S)
–– Doença do trato biliar
normais, principalmente em indivíduos que
–– Drogas
apresentam alterações em relação ao metabolis­
–– Doenças intra-abdominais (outras que não a
mo lipídico. A lipase, por sua vez, é uma enzima pancreatite)
característica do pâncreas e sempre se encontra –– Opiáceos (tipo P)
elevada na pancreatite aguda. Por que motivo –– Úlcera péptica perfurada (tipo P)
não devemos requisitar apenas a lipase na sus­ –– Heroína (tipo S)
peita desta doença? Uma lipase negativa afasta –– Obstrução intestinal (tipo P)
esse diagnóstico, mas outras doenças intra-ab­ –– Infarto mesentérico (tipo P)
dominais agudas que fazem diagnósticos dife­
renciais com a pancreatite aguda podem levar
ao aumento da amilase sérica, como a úlcera amilase e lipase, como os pseudocistos, a asci­
péptica perfurada, colecistite aguda e cólica bi­ te pancreática, o derrame pleural, a necrose e
liar, obstrução intestinal aguda, infarto mesen­ o abscesso pancreático.
térico, infarto do miocárdio, peritonite aguda, Os pseudocistos são coleções de líquidos,
gravidez ectópica rota (Tabela 3.3). O mecanis­ tecidos e restos celulares, enzimas pancreáti­
mo pelo qual ocorre essa elevação da amilase cas e sangue que surgem num período de 1 a
plasmática ainda é desconhecido e incerto. 4 semanas após o início da pancreatite aguda,
As complicações da pancreatite aguda tam­ podendo acometer 15% dos pacientes. Um
bém podem apresentar alterações dos níveis de grande número desses pseudocistos tem reso­
38  Bioquímica Clínica

lução espontânea a partir de 6 semanas após buminemia está presente em 10% dos casos,
sua formação. promovendo o extravasamento para a cavidade
A ascite pancreática, em geral, deve-se a abdominal, para dentro do pâncreas (lesão dos
uma desestruturação do ducto pancreático vasos pancreáticos) e para dentro dos pseudo­
principal, muitas vezes por uma fístula interna cistos. Esse sinal associa-se a uma pancreatite
entre o ducto pancreático principal e a cavi­ mais grave e a uma taxa de mortalidade maior.
dade peritoneal, ou por um pseudocisto com Já uma elevação na concentração de proteína
extravazamento. O líquido ascítico apresenta C-reativa retrata o processo inflamatório.
tanto níveis elevados de albumina quanto um
nível acentuadamente elevado de amilase. Fatores que Determinam a Gravidade na
Se a desestruturação do ducto pancreático
Pancreatite Aguda
principal for mais posteriormente, levando ao Os critérios de Ramson-Imrie geralmente
surgimento de uma fístula interna entre o duc­ são usados para avaliar a severidade da pan­crea­
to e o espaço pleural, resultará na formação tite aguda na apresentação do paciente. Quando
de um derrame pleural. É importante ressal­ três ou mais dos critérios abaixo estiverem pre­
tar que os níveis de amilase e lipase também sentes na admissão, uma evolução complicada e
são de auxílio no diagnóstico de pancreatite severa pela necrose pancreática pode ser prevista
aguda. Normalmente ficam um pouco acima com uma sensibilidade de 60 a 80%.
da faixa referencial, a não ser que ocorra uma No momento da admissão ou do diagnós­
destruição grave do tecido acinar. tico:
• idade > 55 anos;
Exames para Acompanhamento e Prognóstico
• leucocitose > 16.000/µL;
Uma leucocitose de 15.000 a 20.000 pode • hiperglicemia > 200 mg/dL;
estar presente, e a hiperglicemia é comum. Hi­­
perbilirrubinemia (> 4 mg/dL) ocorre em • LDH sérica > 400 UI/L;
10% dos casos e geralmente é encontrada • AST > 250 UI/L.
em pacientes cuja causa da pancreatite é a Durante as primeiras 48 horas (indicam
coleli­
tíase, ou também pode ocorrer devido pior prognóstico):
à pressão exercida pelo pâncreas aumentado • queda do hematócrito > 10%;
de volume, edemaciado, sobre a árvore biliar.
• déficit de líquido > 4 L;
A hipercalcemia pode ser um fator deflagran­
te da pancreatite aguda, mas a hipocalcemia • hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg);
ocorre em aproximadamente 25% dos pacien­ • hipocalcemia < 8 mg/dL;
tes; sua causa não é bem compreendida. • hipoalbuminemia < 3,2 mg/dL;
Alguns autores a associam à saponificação • hipotensão (PAS < 90 mmHg ou FC >
intraperitoneal do cálcio pelos ácidos graxos 130 bpm);
em foco de necrose gordurosa peripancreática.
• oligúria (< 5 mL/h);
Na saponificação, ocorre digestão da gordura
ou triglicerídio (éster de glicerol com ácidos • líquido peritoneal hemorrágico;
graxos) pela lipase. Os ácidos graxos unidos • obesidade.
ao cálcio formam sabões por bioquimicamen­ A mortalidade está relacionada ao número
te apresentarem características detergentes. A de critérios presentes:
hipertrigliceridemia ocorre em 15 a 20% dos • 0-2: 1% de mortalidade;
casos e costuma indicar anormalidades prévias
• 3-4: 16% de mortalidade;
no metabolismo lipídico; aumentos da AST e
LDH são também observados; hipoxemia • 5-6: 40% de mortalidade;
ocorre em função da hipovolemia e a hipoal­ • 7-8: 100% de mortalidade.
 capítulo 3  n  Enzimas  39

Fosfatase Ácida (Isoenzima Prostática) Assim, no caso de detecção precoce de tu­

mor de próstata, em que ele estaria positivo,
As enzimas prostáticas de interesse clíni­
não podemos nos ater apenas ao seu valor e
co – fosfatase ácida (isoenzima prostática) e
sim combiná-lo com toque retal, ultrasso­
o antígeno prostático específico (PSA: prostate
nografia e biópsia. Sem dúvida, a aplicação
specific antigen) – são úteis na avaliação do
clínica mais útil da determinação dos níveis
câncer de próstata.
plasmáticos de PSA está no monitoramento da
O carcinoma de próstata incide geralmente resposta da neoplasia ao tratamento: a fosfa­
após os 50 anos. É a terceira causa de morte tase ácida prostática só se eleva muito na fase
por câncer entre o sexo masculino, seguindo- terminal. Se o tecido maligno tiver sido remo­
se ao câncer de pulmão e de cólon. A doença é vido em uma prostatectomia radical, o PSA
frequentemente assintomática, mesmo quando deverá cair a níveis indetectáveis dentro de
se estende além da cápsula da próstata. Os sin­
pouco tempo após a ressecção. Daí para fren­
tomas, quando presentes, são os de obstrução
te o PSA deverá ser dosado, periodicamente,
urinária (dificuldade ao urinar, retenção uri­
com o intuito de investigar uma possível re­
nária) ou dor associada a metástases ósseas.
corrência local. Doença residual é evidenciada
A fosfatase ácida isoenzima prostática pos­ por um nível constante de enzima. Após radio­
sui concentração elevada no tecido prostático terapia, nos casos de câncer mais avançados,
e no sêmen, sendo utilizada, portanto, em Me­ o PSA pode levar vários meses para declinar e
dicina Legal para investigação de estupro e de geralmente se estabiliza em torno do limite re­
outras ofensas. ferencial superior. O PSA também é capaz de
Pacientes com carcinoma prostático me­ revelar a eficiência do tratamento hormonal: a
tastático possuem elevado nível de fosfatase queda ou estabilização dos seus níveis indica
ácida. Cerca de 50 a 75% dos pacientes, nos bom prognóstico.
quais houve invasão de cápsula, também apre­
Houve uma grande demanda para o desen­
sentam níveis dessa enzima acima do normal.
volvimento dos testes de PSA ultrassensíveis que
No entanto, os que possuem carcinoma de
permitiriam a detecção precoce de recorrências
próstata ainda confinado à cápsula geralmen­
ou de metástases e aumentariam a probabili­
te apresentam fosfatase ácida normal. Assim,
dade de um tratamento bem-sucedido. Hoje
determinações da enzima são úteis no diag­
em dia, muitos testes comerciais são capazes
nóstico do carcinoma metastático de próstata,
sendo, entretanto, de pouco valor no carcino­ de detectar PSA sérico abaixo de 0,1 ng/mL.
ma de próstata ressecável. Como já visto, o PSA é uma enzima (serina
protease); sendo assim, capaz de se combinar
O antígeno prostático específico (PSA) é
a vários inibidores de pro­ tease. Portanto, o
uma enzima (serina protease) produzida pelas
PSA que existe no soro está combinado em sua
células epiteliais da glândula prostática e se­
maior parte sob a forma do complexo PSA-ACT
cretada para a luz dos ductos prostáticos. Sua
(PSA – alfa1-antiquimotripsina). Uma vez que
finalidade é a de dissolver o coágulo seminal.
o percentual do complexo PSA-ACT, em rela­
A maioria dos marcadores tumorais não ção ao total de PSA no soro, é mais elevado
apresenta especificidade tissular. O PSA, no em pacientes com câncer, sua medida tem
entanto, possui a característica de ser produ­ uma maior sensibilidade para câncer do que o
zido unicamente pelo tecido prostático, sendo ensaio comum para PSA.
assim o marcador tumoral mais útil para
diagnóstico e acompanhamento do câncer
de próstata. Todavia, o PSA também se eleva Bibliografia Consultada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
em condições benignas tais como hiperplasia 1. Bennett JC, Goldman L. Cecil – Tratado de
prostática benigna e prostatite, fator negativo Medicina Interna. Bennet, Goldmann, eds.
no papel do PSA como marcador tumoral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
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