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MANUAL OPERACIONAL PADRÃO

ULAP/ HU-UFSC-EBSERH

Versão 1.0

ULAP
2020
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EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES – EBSERH

HOSPITAL DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA – UFSC
Rua Profa. Maria Flora Pausewang, S/N - Trindade,
Bairro Trindade | CEP: 88036-800 | Florianópolis – SC |
Telefone: (48) 3721-9100 |

MILTON RIBEIRO
Ministro de Estado da Educação

OSWALDO DE JESUS FERREIRA

Presidente da Ebserh

MARIA DE LOURDES ROVARIS

Superintendente do HU-UFSC

PAULO PEIXOTO PORTELLA

Gerente Administrativo do HU-UFSC

FRANCINE LIMA GELBCKE

Gerente de Atenção à Saúde do HU-UFSC

ROSIMERI MAURICI DA SILVA

Gerente de Ensino e Pesquisa do HU-UFSC

EXPEDIENTE

AMANDA AMARO PEREIRA

RESPONSÁVEL TÉCNICA MÉDICA PATOLOGISTA

JOVANA LINA BIASOTTO

CHEFE DO ULAP/HU-UFSC

VANESSA SOUZA CORRÊA HUSEIN

REDATORA DO TEXTO
7
 8

APRESENTAÇÃO

O manual tem por objetivo explicitar os itens que devem ser obedecidos e
cumpridos, bem como a forma como esses devem ser executados pelos servidores da instituição,
quer seja individualmente, quer seja em conjunto, favorecendo a integração dos diversos
subsistemas organizacionais na Unidade de Laboratório de Anatomia Patológica (ULAP) do
Hospital Polydoro Ernani de São Thiago – HU – UFSC – EBSERH.

UNIDADE DE LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA – ULAP

HOSPITAL PROF. POLYDORO ERNANI DE SÃO THIAGO - HU/UFSC
EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES – EBSERH

CONTATO:
: (48) 3721-9142 | (48) 3721-8045
✉: [email protected]
 9

MISSÃO

Prestar serviços médico-laboratoriais de qualidade e excelência dentro dos

preceitos éticos buscando atender às necessidades dos pacientes e médicos, visando processos
diagnósticos corretos, utilizando metodologias aceitas pela comunidade científica, bem como
manter e consolidar o Laboratório no seu ramo de atividade através de educação continuada,
servidores capacitados, ambiente de trabalho adequado e satisfação dos usuários.

VISÃO

Tornar a Unidade de Laboratório de Anatomia Patológica (ULAP) exemplo e

referência dentro de sua área de atuação médica, participar de projetos de extensão de
residências médicas na área de Anatomia Patológica, melhorar a capacitação dos servidores e
automatizar alguns dos processos técnicos, aumentando a capacidade instalada atual.

POLÍTICAS

São objetivos da ULAP capacitar nossos colaboradores, melhoria contínua em

nossos processos desde a fase pré-analítica até a fase pós-analítica, melhoria no ambiente de
trabalho e satisfação de nossos usuários (laudos no prazo de entrega que visem priorizar a saúde,
sua prevenção e o tratamento eficaz do paciente).
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ORGANOGRAMA INSTITUCIONAL
FLUXOGRAMA
 SUMÁRIO

1. NORMA DE FUNCIONAMENTO DO LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA..................08

1.1. LOCALIZAÇÃO FÍSICA...................................................................................................................08
1.2. HORÁRIO RECEBIMENTO DE AMOSTRAS....................................................................................08
1.3. HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO SECRETARIA PARA ENTREGA DE LAUDOS...............................08
1.4. HORÁRIO PARA EXAMES NECRÓSCÓPICOS.................................................................................09
1.5. HORÁRIOS PARA EXAME TRANSOPERATÓRIO OU CONGELAÇÃO...............................................09

2. UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DO LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA........................09

2.1. INFORMAÇÕES DE COLETA..........................................................................................................09
2.2. ORIENTAÇÕES SOBRE ACONDICIONAMENTO E ENVIO DAS AMOSTRAS....................................09
2.3. SOLUÇÕES FIXADORAS................................................................................................................11
2.4. ITENS MÍNIMOS QUE DEVEM CONSTAR NA REQUISIÇÃO DE EXAMES.......................................12
2.5. CRITÉRIOS DE REJEIÇÃO DE AMOSTRAS......................................................................................13
2.6. TÉCNICAS DE BIOSSEGURANÇA NO TRANSPORTE DE MATERIAL BIOLÓGICO............................14
2.7. RECEBIMENTO E CADASTRO DAS AMOSTRAS.............................................................................14
2.8. TEMPO DE LIBERAÇÃO DE LAUDOS.............................................................................................15
2.9. ENTREGA DOS LAUDOS...............................................................................................................15
2.10. RETIRADA DE MATERIAL DO LABORATÓRIO...............................................................................16
2.11. PRESERVAÇÃO DE AMOSTRAS....................................................................................................16

3. EXAMES HISTOPATOLÓGICOS...............................................................................................17
3.1. PROCEDIMENTOS PARA EXAMES HISTOLÓGICOS.......................................................................17

4. EXAMES TRANS-OPERATÓRIO POR CONGELAÇÃO OU RASPADOS........................................21

5. EXAMES CITOPATOLÓGICOS.................................................................................................22
5.1. PROCEDIMENTOS PARA EXAMES CITOLÓGICOS.........................................................................22
5.2. CITOPATOLÓGICO CÉRVICO-VAGINAL (PREVENTIVO).................................................................22
5.3. CITOLOGIA DE LÍQUIDOS E OUTROS (ASCÍTICO, URINA, DERRAME PLEURAL, E OUTROS)............23
5.4. PAAF – PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA........................................................................24

6. EXAMES COMPLEMENTARES................................................................................................26
6.1. COLORAÇÃO ESPECIAL................................................................................................................26
6.2. IMUNOHISTOQUÍMICA ...............................................................................................................27
6.3. IMUNOFLUORESCÊNCIA..............................................................................................................27

7. NECROPSIA..........................................................................................................................28

8. EXAMES REALIZADOS EM LABORATÓRIO DE APOIO............................................................29

9. CONSULTORIA E REVISÃO.....................................................................................................29
10. LAUDOS ANATOMOPATOLÓGICOS E CITOPATOLÓGICOS......................................................29
10.1. MICROSCOPIA (CHECAGEM).......................................................................................................30
10.2. EMISSÃO DE LAUDOS..................................................................................................................31

11. ARQUIVAMENTO DE LAUDOS, BLOCOS DE PARAFINA E LÂMINAS.......................................32

12. BIOSSEGURANÇA.................................................................................................................33

13. POLÍTICAS DE QUALIDADE....................................................................................................33

13.1. REAGENTES E SOLUÇÕES.............................................................................................................33
13.2. CONTROLE E ARMAZENAMENTO DE PRODUTOS QUÍMICOS......................................................33
13.3. NÃO CONFORMIDADES...............................................................................................................34
13.4. QUALIDADE DA ÁGUA REAGENTE...............................................................................................34
13.5. QUALIDADE DAS LÂMINAS..........................................................................................................34
13.6. CONTROLE DE TEMPERATURA DOS EQUIPAMENTOS.................................................................35
13.7. SERVIÇO DE LIMPEZA E HIGIENIZAÇÃO.......................................................................................35
13.8. COLABORADORES ASSEADOS E LIVRES DE ADORNOS.................................................................36
13.9. CONTROLE DE ACESSO ÀS DEPENDÊNCIAS DA INSTITUIÇÃO......................................................36
13.10. CONTROLE DE LAUDOS ATRASADOS...........................................................................................37
13.11. PROCEDIMENTO DE SEGURANÇA PARA A IDENTIFICAÇÃO E RASTREABILIDADE DO PACIENTE NA
INSTITUIÇÃO...............................................................................................................................................37
13.12. POLÍTICA DE SEGURANÇA DE DADOS DOS USUÁRIOS................................................................38
13.13. CONTROLE DE QUALIDADE INTERNO – QUALICITO....................................................................38
13.14. PLANO DE MELHORAMENTO CONTÍNUO DA QUALIDADE..........................................................39
13.15. INDICADORES..............................................................................................................................39
1. NORMA DE FUNCIONAMENTO DO LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA

1.1. LOCALIZAÇÃO FÍSICA

A Unidade de Laboratório de Anatomia Patológica está localizado no último bloco

do 1º andar do Hospital Universitário HU-UFSC/EBSERH.

Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC

Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago

Trindade – Florianópolis/SC

CEP: 88040-900

CONTATO:

: (48) 3721-9142 | (48) 3721-8045

✉: [email protected]

1.2 HORÁRIO RECEBIMENTO DE AMOSTRAS

Dias úteis, de segunda a sexta-feira, das 7h00 às 18h00.

A unidade não se responsabiliza por materiais deixados em local inapropriado (tais

como bancada externa). Portanto, é fundamental que este horário seja respeitado e que o
recepcionista seja sempre contactado para efetuação do recebimento do material.

1.3 HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO SECRETARIA PARA ENTREGA DE LAUDOS

Dias úteis, de segunda a sexta-feira, das 7h00 às 19h00.

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1.4 HORÁRIO PARA EXAMES NECRÓSCÓPICOS

Dias úteis, de segunda a sexta-feira, das 8h00 às 16h00.

1.5 HORÁRIOS PARA EXAME TRANSOPERATÓRIO OU CONGELAÇÃO

Dias úteis, de segunda a sexta-feira, das 7h00 às 19h00.

As congelações devem ser marcadas no Laboratório da Anatomia Patológica com

antecedência de 24 horas.

2. UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DO LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA

2.1. INFORMAÇÕES DE COLETA

O laboratório disponibiliza um Manual de Procedimentos: MANUAL DE COLETA,

ACONDICIONAMENTO E FIXAÇÃO DE MATERIAS DESTINADOS EXAMES CITOPATOLÓGICOS E
ANÁTOMOPATOLÓGICOS a todos os servidores do HU-UFSC e Hospitais da SES que nos enviam
material para exame. Clique aqui, para acessar.

2.2. ORIENTAÇÕES GERAIS SOBRE ACONDICIONAMENTO E ENVIO DAS AMOSTRAS

Todo material destinado ao exame citopatológico ou histopatológico deverá ser

acondicionado de maneira adequada ao tipo de exame para o qual se destina. A qualidade do
laudo está diretamente relacionada a diversos fatores, como dados clínicos corretamente infor-
mados; adequabilidade da coleta, acondicionamento, fixação e transporte da amostra ao labo-
ratório.

• As amostras devem ser tratadas e manuseadas com todo o cuidado, pois artefatos
mecânicos (compressão por pinça cirúrgica, tração com dilaceramento, secção cirúrgica
de espécimes, etc) e de eletro-coagulação podem prejudicá-las irremediavelmente.

9
 • As amostras devem estar acondicionadas em recipientes próprios, corretamente
identificados e fechados, para evitar acidentes durante o transporte, como: derrame da
amostra e quebra das lâminas.

• Preencher corretamente todas as informações da requisição do anatomopatológico,

incluindo as informações clínicas.

• Atentar-se para o tipo e a quantidade ideal de fixador em relação ao volume da amostra.

Quando a peça for demasiadamente grande para se atingir uma proporção adequada,
deve-se providenciar o transporte imediato da mesma para o laboratório.

• Referir o tipo de cirurgia realizada é fundamental quando se pretendem informações

quanto às margens cirúrgicas, as quais devem ser devidamente identificadas,
preferencialmente com fios cirúrgicos.

• Respeitar o tempo de entrega de material determinado pelo laboratório. Mesmo no

fixador o material tem um tempo ideal até ser processado. Tempos prolongados
comprometem a qualidade da amostra inviabilizando exames complementares.

• Para exames citopatológico ou histopatológico suspeitos de câncer em amostras de colo

de útero e mama é OBRIGATÓRIO o preenchimento do formulário SISCAN.

(Acessar: https://siscan.saude.gov.br/formulario/listarFormulariosUsuarioLogado.jsf)

Tabela Simplificada relacionando os tipos de exames, seu fixador e tempo de entrega do

material ao laboratório:
Quantidade de Tempo de entrega
Tipos de exames Material/Amostra Fixador
fixador do material

1 volume de
Formol
Anatomopatológico – Fragmentos de amostra para 10
Tamponado Até 24 horas
Biópsias e Peças pequenas pequenas dimensões volumes de
10%
formol 10%*

1 volume de
Formol
Anatomopatológico – Peças Ressecções parciais amostra para 10
Tamponado Imediatamente
Cirúrgicas Complexas ou totais de órgãos volumes de
10%
formol 10%*

Até cobrir
Citopatológico Cervico- Esfregaços em
Álcool 99% totalmente a Até 24 horas
Vaginal (preventivo) lâminas
lâmina*

10
 Sem
A fresco Imediatamente
Citopatológico Geral Líquidos cavitários, refrigeração
(Pesquisa de células secreções, urina, etc.
Neoplásicas) A fresco Refrigerado Até 24h

A seco Não se aplica

Citopatológico – Punção
Esfregaços em Até cobrir
Aspirativa por Agulha Fina – Álcool Até 24 horas
lâminas totalmente a
PAAF
95-99% lâmina*

Fragmentos de
Congelação1,2 A fresco Não se aplica Imediatamente
pequenas dimensões

Imunofluorescência 2 "punch" de pele A fresco Não se aplica Imediatamente

1Este exame deve ser agendado com antecedência de 24 horas.

2 Contatar o laboratório antes do envio do material.
* O fixador deverá cobrir totalmente o material

2.3. SOLUÇÕES FIXADORAS

A fixação é uma das etapas mais importantes para exames anatomopatológicos,

pois visa interromper o metabolismo celular e a preservação dos elementos teciduais. Uma fixa-
ção inadequada pode prejudicar e inviabilizar a conclusão diagnóstica do exame. Existem vários
tipos de fixadores e meios de conservação, sendo que sua utilização depende da natureza da
amostra biológica e do tipo de exame solicitado.

• O setor de Diluição, na Unidade de Farmácia Hospitalar é responsável por fornecer solu-

ção tamponada de formol/formalina a 10% mediante solicitação para todas as unidades
do HU. Para amostras provenientes de outros hospitais da SES, estes são responsáveis por
adquirir a solução fixadora adequada;

• O álcool etílico absoluto é usado como fixador de amostras citológicas (esfregaços citoló-
gicos), este é geralmente utilizado em tubetes para lâminas citológicas. Esses produtos
são disponibilizados para as unidades do Hospital pelo almoxarifado central;

• Tecidos específicos, como nos casos de biópsia renais que são encaminhados para Labo-
ratório de Apoio, exigem fixadores específicos. Para isso, a Unidade de Laboratório de
Anatomia Patológica deve ser contactada com antecedência para fornecer o material ade-
quado (Acessar: POP.ULAP.EXM.010.2020 - HISTO - BIÓPSIA RENAL - LABORATÓRIO DE
APOIO).

11
2.4. ITENS MÍNIMOS QUE DEVEM CONSTAR NA REQUISIÇÃO DE EXAMES

Nº do Cartão Nacional do SUS*;

• Nome do (a) paciente;*

• Número de prontuário e/ou registro;

• Nome da mãe do paciente;*

• Data de nascimento;*

• Idade;

• Gênero (M/F);*

• CPF;*

• Fone;*

• E-mail;

• Local de nascimento:

• Endereço completo (logradouro, número, bairro, complemento, cidade, UF e CEP);*

• Material a examinar;*

• Tipo de exame solicitado (de acordo com Tabela unificada do SUS);*

• Hipóteses diagnósticas e dados clínicos, quando relevante;*

• Localização, aspecto e tempo de evolução da lesão;*

• Dados de exames complementares;

• Data e tipo de cirurgia/procedimento realizado;*

• Hora da coleta, quando relevante;*

• Nome do Médico solicitante e CRM;*

• Número de frascos*.

Observação: A requisição deve conter dados mínimos que permitam a identificação inequívoca
e única do paciente e seu vínculo com a amostra recebida. Os itens listados com (*) são requisitos
mínimos necessários para tal.

12
2.5. CRITÉRIOS DE REJEIÇÃO DE AMOSTRAS

• Frascos não rotulados, sem nenhuma identificação;

• Frascos sem requisições correspondentes;

• Requisições sem frascos correspondentes;

• Requisições sem o mínimo de informações especificadas de acordo com os ítens mínimos

descritos acima;

• Lâminas quebradas ou sem identificação;

• Material sem fixação adequada (sem o fixador adequado para o tipo de amostra e/ou
quantidade insuficiente);

• Materiais externos provenientes de clínicas e hospitais não conveniados com o HU-

UFSC/EBSERH.

• Requisições preenchidas com letras ilegíveis.

• Material proveniente de outros laboratórios sem cópia do laudo, quando necessário, ou

sem identificação.

Observação: As amostras rejeitadas serão tratadas como não-conformidades e serão devolvidas

ao serviço de origem acompanhadas da requisição e protocolo - Registro de NÃO-
CONFORMIDADE.

2.6. TÉCNICAS DE BIOSSEGURANÇA NO TRANSPORTE DE MATERIAL BIOLÓGICO

• As amostras enviadas para exame anátomo-patológico e citopatológico devem ser fixadas

e acondicionadas corretamente em recipientes adequados;

• Se as amostras são enviadas de locais mais distantes devem estar corretamente

acondicionadas para evitar vazamentos, e para que não fiquem soltas protegendo contra
impactos. As requisições devem estar protegidas e separadas dos frascos para não
molharem.

13
2.7. RECEBIMENTO E CADASTRO DAS AMOSTRAS

a. O material chega ao laboratório pelos servidores das unidades do HU-UFSC/EBSERH ou

quando encaminhado pelos motoristas dos hospitais da SES conveniados ao hospital.
Quando a recepcionista(o) recebe o material, ela (e) assina um protocolo de
recebimento do material para análise, coloca o material em caixa identificada como
material biológico para análise anatomopatológica ou citopatológica e o transporta até
a sala da macroscopia ou sala de técnicas laboratoriais.

b. Uma vez o material na unidade de Anatomia Patológica, ele é recebido pela funcionária
da recepção que irá relacionar cada material com sua requisição, observando a
identificação do paciente, descrição do material, nome do médico solicitante e data de
coleta identificados na requisição e os rótulos dos frascos.

c. O recepcionista tem ordens para não receber nenhum material sem requisição e/ou
sem rótulo no frasco ou ainda material encaminhado de particulares ou unidades
externas não conveniadas ao hospital.

d. Após a conferência do material e sua requisição, é feito o registro interno do material

no Sistema de Administração Hospitalar (ADM), sendo criada uma etiqueta com
numeração própria e individual acompanhada por código de barras, fixado essa
etiqueta em cada frasco e outra na requisição.

e. Todo material já registrado com numeração interna e código de barras, permanece

com o mesmo registro durante todo o processo, desde sua entrada no laboratório até
seu arquivamento.

PROTOCOLO ADM:
POP.ULAP.ADM.001.2020 - RECEBIMENTO DE AMOSTRAS
POP.ULAP.ADM.002.2020 - REGISTRO DE AMOSTRAS

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2.8. TEMPO DE LIBERAÇÃO DE LAUDOS

Tipo de exame Prazo para entrega do resultado

Citologia ginecológica/preventivo, método

15 dias
convencional

Citologia não ginecológica, método conven-

15 dias
cional

Citologia aspirativa por agulha fina (PAAF) 15 dias

Exame transoperatório – Congelação Imediato/Por telefone

Histologia – Biópsia 15 dias

Histologia – Peça Cirúrgica 30 dias

Consultoria ou Revisão de caso 15 dias úteis

a. Para exames que necessitem de estudo adicional e procedimentos complementares

como histoquímicas especiais e imuno-histoquímica pode-se exceder esses prazos.

b. Os laudos estarão disponíveis impressos e assinados na secretaria do laboratório.

2.9. ENTREGA DOS LAUDOS

a. Os laudos são estregues mediante documento original com foto do paciente por quem
recebe ou pelo médico assistente responsável.

b. O nome do responsável pela retirada do laudo deverá ser registrado no sistema ADM.
Hospitalar.

c. Os casos de exame transoperatório ou congelação são avaliados com prioridade e são

notificados ao médico solicitante por meio de celular ou telefone, o seu resultado
descritivo será registrado juntamente com o laudo histopatológico do caso.

PROTOCOLO ADM:
POP.ULAP.ADM.004.2020 - ENTREGA DE EXAMES
15
2.10. RETIRADA DE MATERIAL DO LABORATÓRIO

a. Quando solicitada a retirada de lâminas e/ou blocos pelo paciente ou responsável legal
(mediante comprovação), a mesma só poderá ser realizada mediante a solicitação
médica justificando o motivo da solicitação.

b. A retirada é realizada após o preenchimento do Formulário de Solicitação de

Empréstimo de Material de Arquivo, que deverá ser autorizado pelo médico
patologista ou pela chefia do laboratório no ato. O responsável pela retirada do
material também preencherá esse formulário, que ficará arquivado em pasta no
arquivo do laboratório.

c. Solicitamos 24h de prazo para separar e preparar o material para retirada.

d. O material é acondicionado em tubetes e/ou caixas identificadas, acompanhado de

segunda via do laudo, no interior de envelope próprio do laboratório.

PROTOCOLO EXAME:
POP.ULAP.EXM.013.2020 - EMPRÉSTIMO ou RETIRADA DE MATERIAL

2.11. PRESERVAÇÃO DAS AMOSTRAS

a. Todo material que restar da análise macroscópica permanecerá na sala de Macroscopia

por no mínimo 3 meses, devidamente identificada com etiqueta padrão do serviço,
contendo no mínimo o nome do paciente e seu número de registro interno e/ou código
de barras. As peças serão guardadas conforme o número final de seu número de registro,
de 0 a 09, em nichos separados, na sala anexa da macroscopia.

b. Após o prazo de 3 meses as peças que já estiverem com seu diagnóstico fechado serão
descartadas para coleta pela empresa de coleta de lixo hospitalar conforme:
POP.ULAP.TEC.014.2020 - MANEJO DOS RESÍDUOS NO SERVIÇO

c. Os frascos não reutilizados serão descartados pela mesma empresa de coleta de lixo
hospitalar.

d. Os frascos que podem ser reutilizados serão higienizados com água sanitária em local
próprio para o mesmo, por funcionária treinada.

16
 e. Os blocos de parafina, lâminas e requisições serão arquivados em arquivos específicos
conforme numeração de registro interno por ano. O prazo para arquivamento de blocos
e lâminas está especificado no Parecer nº 33 da Sociedade Brasileira de Patologia.
Acessar: POP.ULAP.ADM.005.2020 – ARQUIVO.

f. Findo o prazo de guarda dos blocos e lâminas, os quais serão desprezados conforme
POP.ULAP.ADM.005.2020 – ARQUIVO.

3. EXAMES HISTOPATOLÓGICOS

• Peças Cirúrgicas

Tanto as peças pequenas como as grandes peças cirúrgicas, devem ser

encaminhadas com marcações nítidas que possam orientar devidamente a posição anatômica e
o seu processamento, visando principalmente o estudo das margens que deve constar no laudo.

• Biopsias Urgentes

Em casos especiais de pequenas biopsias, em que seja absolutamente necessário

que o diagnóstico seja liberado em menor tempo (pacientes em mal estado, aguardando
consulta), a requisição deverá conter a palavra “URGENTE”. Os casos URGENTES deverão ser
liberados em até 2 dias úteis.

3.1. PROCEDIMENTOS PARA EXAMES HISTOLÓGICOS

• PREPARO DE MATERIAL (DA MACROSCOPIA ATÉ OBTENÇÃO DA LÂMINA)

a. Em exames de anátomopatológico, as peças/frascos chegam ao Laboratório de Anatomia

Patológica com etiquetas do Setor proveniente do hospital, sendo feito a conferência pela
secretária e assinado o recebimento. Em seguida, é feito o registro interno no Sistema de
Administração Hospitalar, sendo criada uma etiqueta interna com o número do caso. A
etiqueta interna será fixada em cada frasco existente e outra na requisição. Após os
mesmos são levados à sala de macroscopia.

b. Na sala de macroscopia, o médico residente irá realizar a dissecção ou não de peças e

biópsias, observando sempre o número de identificação, além de conferir o nome do
paciente, correspondência do material descrito na requisição e contido no frasco, meio
17
 de fixação. Além disso, irá descrever o órgão, quando possível; o formato, peso e
dimensões da peça; localização e tamanho da lesão na peça; cor e consistência da lesão;
relação da lesão com os tecidos adjacentes e com as margens cirúrgicas (quando
pertinente); em peças complexas, é necessário utilizar diagramas, a melhor alternativa
para documentação do material recebido é fotografar as peças. As biópsias pequenas em
geral não são dissecadas. As peças maiores que necessitem da dissecção, a mesma será
feita conforme esquemas de macroscopia padronizados pelo Patologista Responsável.

c. A descrição da peça e biópsias na macroscopia é feito manuscritamente, sendo anotado

ainda data da dissecção, número de fragmentos por cassete e o técnico/médico residente
responsável.

d. As peças “simples” feitas pelo técnico ou médico residente responsável pela macroscopia:
biópsias em geral, exérese de pele orientada com fio ou não, fragmentos de tecido sem
orientação anatômica, vesículas, apêndices, tonsilas, gastrectomia por cirurgia bariátrica,
mamoplastias, linfonodos, etc. Qualquer dúvida ou alteração, o patologista deve ser
chamado para orientar.

e. As peças complexas que devem ser feitas pelos residentes e supervisionadas patologistas:
Peças com neoplasia em geral - estômago, intestino, esôfago, prostatectomias radicais,
mastectomias ou setorectomias de mama, linfadenectomias extensas, pulmão, além de
placentas e fetos, entre outros.

f. Os cassetes deverão ser identificados seguindo o seguinte padrão:

• Cassete Branco: Casos em geral e Rotinas;

• Cassete Azul: Casos Urgentes;

• Cassete Rosa: Casos de Reclivagem.

g. Os cortes selecionados são acondicionados em cassetes previamente identificados

com o número de registro interno do caso em análise, com caneta própria para este
fim. Após os cassetes são acondicionados em cestas próprias para histotécnico.

h. Após todos os casos terem sido analisados macroscopicamente, estando

acondicionados em cassetes devidamente identificados caso a caso, o material na
cesta é levado para a sala em anexo à sala de macroscopia para ser colocado no
histotécnico.

i. O histotécnico com a cesta é programado para ligar de imediato (dias de semana) às

20h ou às 20h de domingo ou, em caso de feriados, às 20 h do dia anterior ao próximo
dia útil.

18
j. O material então é processado no histotécnico por cerca de 12 horas (passa por
diferentes concentrações de álcool e xilol até chegar na parafina – duas cubas em torno
de 65 graus Celsius). No dia seguinte as técnicas retiram o material da máquina, que
deve estar na última parafina e o transfere para reservatório do equipamento de
Inclusão, ou seja, um recipiente com parafina derretida na temperatura de 65 graus
Celsius. No outro lado do reservatório, estão as formas em alumínio onde serão
incluídos os materiais.

k. O cassete é retirado do reservatório do inclusor, aberto, selecionado o molde

específico para o material acondicionado (de acordo com as dimensões dos
fragmentos a serem incluídos). Em seguida, o material é colocado no interior do molde
já previamente infiltrado com parafina líquida pré-aquecida e transferido o molde para
o Cold Spot (placa fria) da Central de Inclusão. Depois é colocado a base do cassete
sobre o molde, de maneira que a parafina fique em contato com o cassete e é
preenchido com mais parafina líquida para que haja fixação da base do cassete ao
molde de bloco de parafina. O molde com material incluído é levado para a geladeira
para a completa solidificação da parafina e quando já estiver solidificado, retirá-lo com
cuidado do molde. O bloco deve ser armazenado no congelador até o momento da
microtomia.

l. Após os blocos contendo o material incluído em parafina estarem gelados, são

colocados no micrótomo onde será desbastado e, após, cortado. O material pode ser
cortado na espessura de 2,0 – 3,0 micras (H.E.); 3 micras (colorações específicas) e 6
micras (Vermelho Congo e Alcian Blue). Dependendo do material serão feitos cortes
seriados (biópsias gástricas, pele, por exemplo) ou um a dois cortes (vesícula biliar por
exemplo) de cada bloco.

m. Estes cortes são então esticados em água fria e “pescados” em lâmina de vidro com
ponta fosca, em seguida são mergulhados em banho-maria quente (a 52ºC) para serem
corretamente fixados na lâmina. Após, a lâmina é identificada com o mesmo número
do bloco (o número permanece o mesmo desde o registro até a liberação do laudo e
arquivamento de todo material).

n. A seguir o material é levado, já na lâmina, para a estufa a 60 graus C, onde será

aguardada a desparafinização, por aproximadamente 30 minutos.

o. Após a desparafinização, a lâmina está pronta para seguir para a coloração.

p. A coloração de rotina HE é realizada conforme protocolos internos e validada

diariamente passando controle negativo e controle de coloração anotados em
planilha.
19
 q. Após a coloração, a lâmina é selada com lamínula de tamanho suficiente para cobrir o
corte através do xilol.

r. A seguir é feito a conferência do número da lâmina com requisição e é levado para a

sala de microscopia para análise pelo médico residente e o Patologista.

s. Na sala de microscopia, o médico residente e/ou médico patologista verifica a

numeração do caso, nome do paciente, material descrito na requisição e hipóteses
clínicas, assegurando que o material visto na lâmina seja o mesmo recebido para
aquela requisição. Irá analisar a lâmina e descrever a microscopia do caso e em seguida,
o diagnóstico do caso. Se for necessário fará notas explicativas e solicitação de exames
complementares de colorações especiais e imuno-histoquímica. Em hipótese alguma
o Residente ou Patologista levará lâminas ou amostras para serem analisadas fora do
laboratório.

t. O Residente ou Patologista irá digitar estas informações na pasta compartilhada de

Laudos, revisar a digitação da macroscopia e encaminhar para secretaria no escaninho
de DIGITAÇÃO.

u. A secretaria irá repassar o laudo para o sistema ADM. Hospitalar, imprimir e colocar
no escaninho do Residente ou Patologista para correção e assinatura do Laudo.

v. Após corrigido e assinado o Laudo estará à disposição na secretaria para ser entregue
ao paciente ou ao médico.

w. Os laudos que ficam no laboratório são entregues aos pacientes ou médicos

responsáveis mediante a apresentação do protocolo do exame, carteirinha do HU ou
documento de identificação do paciente.

x. As requisições, blocos e lâminas são encaminhadas para arquivamento.

PROTOCOLOS EXAMES:
POP.ULAP.EXM.008.2020 HISTOLOGIA - BIÓPSIAS E PEÇAS CIRÚRGICAS SIMPLES
POP.ULAP.EXM.009.2020 HISTOLOGIA - PEÇAS CIRÚRGICAS COMPLEXAS

PROTOCOLOS TÉCNICOS:
POP.ULAP.TEC.001.2020 - MACROSCOPIA TÉCNICA
POP.ULAP.TEC.002.2020 - PROCESSAMENTO HISTOLÓGICO
POP.ULAP.TEC.003.2020 - INCLUSÃO EM PARAFINA
POP.ULAP.TEC.004.2020 - CORTE HISTOLÓGICO
POP.ULAP.TEC.005.2020 - COLORAÇÃO E MONTAGEM

20
4. EXAMES TRANSOPERATÓRIO POR CONGELAÇÃO OU RASPADOS

Para solicitar o exame transoperatório ou congelação, o setor do Centro

Cirúrgico, informará o Laboratório de Anatomia Patológica HU-UFSC/EBSERH através de sua
Planilha Diária de Cirurgias anteriormente que determinado paciente necessitará desse
exame.

Os exames transoperatórios ou congelação são realizados na sala de

macroscopia e de técnicas laboratoriais, onde possuem o equipamento criostato e realizam os
esfregaços citológicos. O diagnóstico ou outras informações solicitadas serão transmitidos
através de contato por telefone com médico solicitante ou outro profissional envolvido no ato
operatório.

Cirurgia microcontrolada é realizada no centro cirúrgico do Hospital. O

Cirurgião encaminha a amostra para o laboratório para análise transoperatória. O resultado
não ultrapassa 30 minutos para ser entregue ao Médico solicitante por meio de telefone. É
anotado na requisição e no sistema de laudos a data, horário e quem atendeu e quem passou
as informações. Após análise a mesma recebe identificação conforme já mencionado para os
anatomopatológicos.

As lâminas resultantes dos exames transoperatórios são arquivadas

permanentemente conforme o número de registro do exame pela Secretaria do laboratório.

Após o exame transoperatório, a peça será submetida ao processamento

convencional da amostra em parafina (inclusão, corte e coloração) e laudo histológico. Será
feita correlação entre os achados trans-operatórios, pós macroscopia e microscopia. Caso
houver divergências entre o exame trans-operatório e o laudo final, as mesmas serão
anotadas/justificadas ao final do laudo fazendo referência ao laudo do exame trans-
operatório.

PROTOCOLO EXAME:
POP.ULAP.EXM.007.2020 - EXAME TRANSOPERATÓRIO OU CONGELAÇÃO
PROTOCOLO TÉCNICO:
POP.ULAP.TEC.009.2020 - CONGELAÇÃO

21
5. EXAMES CITOPATOLÓGICOS

5.1. PROCEDIMENTOS PARA EXAMES CITOLÓGICOS

a. O material chega ao laboratório através dos servidores das unidades do hospital ou

quando encaminhado pelos motoristas dos hospitais conveniados ao hospital.

b. Uma vez o material no laboratório, ele é recebido pela funcionária da secretária do

ULAP/HU/USFSC que irá relacionar cada material com sua requisição, observando o
nome do paciente, o nome do médico solicitante e a data de coleta identificados no
frasco e na requisição. Caso não haja requisição, a funcionária não receberá o material
e o mesmo voltará para o setor proveniente.

c. Após identificação do material e sua requisição pela secretária, é feito o registro

interno no Sistema de Administração Hospitalar, sendo emitido uma etiqueta com
numeração própria e individual, acompanhada por código de barras. Essa etiqueta é
fixada na requisição.

d. Em seguida, é levado até a sala de Laboratório de técnicas citohistológicas. Para as

citologias cérvico-vaginais, de líquidos e outros (ascítico, urina, derrame pleural, etc),
o material após identificado e etiquetado, segue para sala técnica, onde será
processado conforme o tipo de material:

5.2. CITOPATOLÓGICO CÉRVICO-VAGINAL (PREVENTIVO)

As lâminas recebidas fixadas em álcool 95-99% são conferidas com suas

requisições (os nomes pelas iniciais e o número do prontuário). É inserido na ponta fosca da
lâmina a numeração obtida pela secretária do ULAP/HU/USFSC e data da realização do exame
no laboratório. Em seguida as lâminas são levadas para a bateria de coloração de Papanicolaou
seguindo tempos indicados. Uma vez coradas, as lâminas são seladas com xilol, limpas e
etiquetadas contendo nome da paciente, número do registro interno e a data. As lâminas e
suas respectivas requisições são levadas para a sala de microscopia onde serão analisadas pelo
médico residente responsável pela citologia do mês e pelo Patologista.

1. O médico residente e o Patologista analisarão a lâmina, caso a caso, sempre

observando o nome e número correspondentes ao caso e sua requisição.
22
 2. O formulário SISCAN – Citopatológico de colo de útero, deverá vir preenchido a
primeira parte pelo médico solicitante e a segunda parte deverá ser preenchida com o
Resultado do médico Patologista.

3. As requisições são encaminhadas para a secretária para digitação e impressão dos

laudos. Após impressão dos laudos, os mesmos juntamente com as requisições são
colocados no escaninho da secretaria, onde serão verificados pelos Patologistas para
sua liberação.

4. Os Patologistas deverão corrigir e assinar o laudo impresso e liberar no SISCAN o

respectivo laudo.

5. Após liberação a Requisição deverá voltar para secretaria para ser arquivada.

6. Para retirada dos laudos, serão entregues aos pacientes ou responsável mediante a
apresentação do protocolo do exame ou carteirinha do HU ou documento de
identificação.

PROTOCOLO EXAME:
POP.ULAP.EXM.002.2020 - CITOPATOLÓGICO CÉRVICO-VAGINAL (PREVENTIVO)

PROTOCOLO TÉCNICO:
POP.ULAP.TEC.007.2020 -CITOLOGIAS GINECOLÓGICAS

5.3. CITOLOGIA DE LÍQUIDOS E OUTROS (ASCÍTICO, URINA, DERRAME PLEURAL, ETC)

O material é conferido com a requisição, identificando nome do paciente e

médico solicitante, além da numeração de registro interno do laboratório. Os líquidos
ascíticos, derrame pleural e urina, entre outros líquidos, são processados na centrífuga (sala
técnica) onde são confeccionadas 03 lâminas de cada material. Em seguida, as lâminas são
colocadas no fixador álcool 95-99% por no mínimo uma hora e depois são levadas à bateria de
coloração de Papanicolaou. Após, são seladas com lamínula e xilol, limpas e verificado com o
número da requisição, para serem encaminhadas juntamente com suas requisições para a sala
de microscopia.

1. O material que sobra dos líquidos, devidamente identificados, são guardados em

geladeira específica cuja temperatura é controlada todos os dias.

2. Na sala de microscopia o médico residente responsável e o Patologista irão realizar a

leitura do exame citopatológico ao microscópio e digitará o resultado no sistema de

23
 laudos, onde constará a quantidade do material e suas características, a qualidade do
material recebido, seus aspectos microscópicos e o diagnóstico final. Em seguida o
laudo é impresso, corrigido e assinado pelo Residente e pelo Patologista.

3. Para retirada dos laudos, serão entregues aos pacientes ou responsável mediante a
apresentação do protocolo do exame ou carteirinha do HU ou documento de
identificação.

PROTOCOLO EXAME:
POP.ULAP.EXM.003.2020 - CITOPATOLÓGICO DE LÍQUIDOS E SECREÇÕES
POP.ULAP.EXM.004.2020 - CITOPATOLÓGICO DE ESCARRO
POP.ULAP.EXM.005.2020 - CITOPATOLÓGICO DE URINA

PROTOCOLO TÉCNICO:
POP.ULAP.TEC.008.2020 - CITOLOGIAS NÃO GINECOLÓGICAS

5.4. PAAF – PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA

Realizamos punções guiadas por ultrassom de estruturas superficiais,

principalmente de tireoide, mama, glândulas salivares, linfonodos, entre outros. Também
recebemos material já colhido por outros médicos.

PAAF feita pelo patologista: as punções realizadas pelos patologistas são

previamente agendadas e acontecem na Unidade de Diagnóstico por Imagem do HU, pois são
guiadas por ultrassonografia e acompanhadas por radiologista. No dia do procedimento, o
paciente deve levar consigo exames anteriores e deve assinar o Termo de Consentimento, onde
tem informações de como o exame é realizado e suas possíveis intercorrências. No local temos
microscópio, lâminas, seringas, agulhas, algodão, gazes, citoaspirador e todo o material
necessário à punção (tais materiais permanecem sempre no ultrassom). Contamos ainda com
funcionária do setor que nos ajuda a identificar as lâminas e posicionar os pacientes.

a. Em cada paciente é verificado o local a ser puncionado, conforme solicitado pelo médico
assistente. As lâminas, tubetes e requisições são identificadas com as iniciais do paciente
e seu prontuário.

b. Para cada nódulo ou região puncionada são confeccionadas 06 lâminas ou mais se

necessário, sendo que em tireoide, glândulas salivares e linfonodos serão as 03 primeiras
fixadas no álcool 95% e as demais fixadas a seco. Quando sobra material na seringa, é
aspirado formol a 10% tamponado para dentro da seringa e ela é identificada da mesma
maneira que as lâminas. Algumas lâminas, cerca de 03 de cada caso, são coradas com azul
24
 de metileno na hora e analisadas ao microscópio a fim de verificar se há material
suficiente para diagnóstico. Caso não haja, uma nova punção do mesmo local é feita em
seguida.

c. Na requisição fica anotado o local da punção, se houve alguma intercorrência, as

primeiras impressões microscópicas, além dos dados de identificação do paciente.

d. O Médico Patologista deixa o material na radiologia, que mais tarde é encaminhado para
o ULAP por funcionária da radiologia. No ato do recebimento, o colaborador da ULAP
deverá conferir o nome do paciente na requisição e a identificação dos tubetes contendo
as lâminas que estão sendo recebidas. O material é então registrado no Sistema de
Administração Hospitalar e recebe etiqueta com a numeração interna de exames
Citológicos. O material fica na sala da técnica onde será feita a coloração das lâminas. As
fixadas no álcool 95-99% serão coradas pelo Papanicolaou e as a seco serão coradas no
May-Grünwald Giemsa (MGG). Após coradas, serão laminadas e identificadas com
etiquetas contendo número de registro do exame.

e. Em seguida, lâminas e requisições são levadas à sala dos residentes, onde cada um tem
seu escaninho para recebimento dos casos a serem analisados.

f. O médico residente irá analisar ao microscópio as lâminas, que posteriormente serão

checadas em conjunto com o médico patologista. O residente digita o laudo em um
arquivo previamente salvo no word (na pasta HU.SAP – \\pastas.ufsc.br) com a
numeração que recebeu pelo sistema. A macro já estará digitada neste arquivo pela
Secretaria. O residente fará então a digitação da microscopia e da conclusão, bem como
classificará o caso com o número do CID-10, que é obrigatório para faturamento. No caso
de tireoide, no laudo sempre haverá a Classificação de Bethesda para Tireoide. Em
hipótese alguma o Patologista levará lâminas ou amostras para serem analisadas fora
do laboratório.

g. Em seguida, com a amostra já checada e a requisição original assinada pelo residente e

pelo patologista, a requisição deve ser colocada pelo residente no escaninho de digitação,
na Secretaria.

h. O laudo será digitado no Sistema de Administração Hospitalar pelos servidores da

Secretaria, copiando as informações do arquivo de Word correspondente, na pasta
HU.SAP. Deverão também, quando o caso for positivo para malignidade, ser lançadas as
informações no Sistema Vigilantos, da Diretoria de Vigilância Epidemiológica de Santa
Catarina.

i. Após a digitação, o laudo é impresso e colocado no escaninho do residente para

conferência e assinatura.
25
 j. Se houver algum erro, o residente irá corrigir à caneta e colocar no escaninho de
Correção, na Secretaria.

k. Após a correção, o laudo retorna para o escaninho do residente, que irá assinar e colocar
no escaninho do médico patologista responsável pela análise.

l. Se estiver OK, o patologista assina e coloca o laudo assinado, com a requisição original
afixada a ele, no escaninho de “Laudos Assinados”, também na Secretaria.

PROTOCOLO EXAME:
POP.ULAP.EXM.006.2020 - CITOPATOLÓGICO PAAF

PROTOCOLO TÉCNICO:
POP.ULAP.TEC.008.2020 - CITOLOGIAS NÃO-GINECOLÓGICAS

6. EXAMES COMPLEMENTARES

6.1. COLORAÇÕES ESPECIAIS

Colorações especiais descrevem variadas técnicas de coloração alternativas e

procedimentos histoquímicos que são usados em situações em que a coloração de rotina
hematoxilina e eosina (HE) não pode fornecer todas as informações necessárias a um patologista.
Essas técnicas usam uma variedade de métodos de coloração para visualizar mais prontamente
os componentes de um tecido usando microscopia óptica. Em princípio, eles funcionam
aproveitando as reações químicas intra e extracelulares entre os componentes do tecido e os
corantes. Normalmente, utiliza-se de um produto químico ou corante com afinidade para o que
estiver sob investigação, permitindo que tecidos, estruturas ou mesmo microorganismos sejam
corados.

PROTOCOLO TÉCNICO:
POP.ULAP.TEC.006.1.2020 - ALCIAN BLUE
POP.ULAP.TEC.006.2.2020 - CRISTAL VIOLETA
POP.ULAP.TEC.006.3.2020 – GRAM
POP.ULAP.TEC.006.4.2020 - FONTANA MASSON
POP.ULAP.TEC.006.5.2020 – GIEMSA
POP.ULAP.TEC.006.6.2020 – GROCOTT
POP.ULAP.TEC.006.7.2020 - PAS - ÁCIDO PERIÓDICO DE SHIFF
POP.ULAP.TEC.006.8.2020 – PERLS

26
POP.ULAP.TEC.006.9.2020 – RETICULINA
POP.ULAP.TEC.006.10.2020 - TRICRÔMICO DE MASSON
POP.ULAP.TEC.006.11.2020 - ZIELH-NEELSEN

6.2. IMUNO-HISTOQUÍMICA

Exame auxiliar ao exame anatomopatológico o qual consiste em reações de

antígenos-anticorpos para a diferenciação de diferentes tipos teciduais habituais ou neoplásicos,
exames prognósticos e complementação diagnóstica.

O material para imuno-histoquímica (blocos de parafina e/ou lâminas)

provenientes do exame anatomopatológico ou citopatológico anterior realizado em nosso
laboratório ou, por vezes em outros laboratórios, será solicitado por médico Patologista quando
achar necessário, através de requisição interna padrão, acompanhado de todas as informações
e identificações do paciente.

A requisição será numerada e registrada em nosso sistema, recebendo uma

etiqueta com código de barras e número sequencial único e inequívoco.

PROTOCOLO EXAME:
POP.ULAP.EXM.011.2020 - EXAME DE IMUNO-HISTOQUÍMICA

PROTOCOLO TÉCNICO:
POP.ULAP.TEC.0010.1.2020 - IMUNOISTOQUÍMICA SEMI- AUTOMATIZADA (VENTANA
BENCHMARK XT)

6.3. IMUNOFLUORESCÊNCIA

Assim como a imuno-histoquímica, o exame de imunofluorescência se baseia

também em reações antígeno-anticorpo, e se caracteriza por usar tecido fresco congelado. Este
exame possibilita a visualização de antígenos nos tecidos ou em suspensões celulares, por meio
da utilização de anticorpos específicos, marcados com fluorocromo, capazes de absorverem a luz
ultravioleta (UV), emitindo-a num determinado comprimento de onda, permitindo sua
observação ao microscópio de fluorescência (com luz UV).

27
 • Imunofluorescência de Pele: A amostra de tecido deverá ser encaminhada diretamente
ao laboratório, sem qualquer fixação, em até 30 minutos após a coleta, ou em meio de
transporte adequado (solução de Michel). A amostra deve ser colocada em frasco
devidamente identificado e entregue ao laboratório junto com a Requisição de Exame
Anatomopatológico (Anexo 1), devidamente preenchida e assinada pelo médico
solicitante.
• Imunofluorescência de Rim: Encaminhado para Laboratório de Apoio.

POP.ULAP.EXM.010.2020 - HISTO - BIÓPSIA RENAL (LABORATÓRIO DE APOIO).

PROTOCOLO EXAME:
POP.ULAP.EXM.015.2020 - IMUNOFLUORESCÊNCIA DE PELE

PROTOCOLO TÉCNICO:
POP.ULAP.TEC.011.2020 - IMUNOFLUORESCÊNCIA MANUAL
POP.ULAP.TEC.012.2020 - IMUNOFLUORESCÊNCIA AUTOMATIZADA

7. NECRÓPSIA

Necropsia ou autopsia é o exame macroscópico e microscópico, realizado após a

morte, com a finalidade de:

• Caracterizar a causa do óbito e doenças associadas;

• Avaliar procedimentos terapêuticos e conduta clínica;

Dentro de um hospital universitário têm grande finalidade didática para a

formação dos residentes em Anatomia Patológica.

Atualmente somente são realizadas necrópsias perinatais. O termo perinatal

refere-se a tudo o que acontece no momento anterior e posterior do nascimento de um bebê,
desde a 20º semana de gestação até momentos após o parto. O óbito fetal tardio é definido a
partir de 20 semanas de gestação ou peso corporal igual ou superior a 500 gramas ou estatura
igual ou superior a 25 cm.

PROTOCOLO EXAME:
POP.ULAP.EXM.016.2020 - NECRÓPSIA PERINATAL

PROTOCOLO TÉCNICO:
POP.ULAP.EXM.016.2020 - NECRÓPSIA PERINATAL
28
8. EXAMES REALIZADOS EM LABORATÓRIO DE APOIO

Os laudos de exames realizados em laboratório de apoio (biópsia renal e

consultorias externas) são impressos e arquivados juntamente com a requisição do exame
anatomopatológico.

As cópias são guardadas no nosso sistema de laudos (na pasta HU.SAP –

\\pastas.ufsc.br) em pastas específicas para cada tipo de exame.

Para a entrega do laudo ao médico assistente ou paciente, o mesmo deve ser

impresso pela secretaria do Laboratório acessando a pasta mencionada.

9. CONSULTORIA OU REVISÃO DE CASOS

É imprescindível que uma cópia do laudo de origem e requisição médica

acompanhem a lâmina/bloco a ser revista, pois a descrição macroscópica, bem como a opinião
do patologista de origem, serão muito importante para o raciocínio diagnóstico. Em alguns casos,
além da lâmina, também o material emblocado em parafina deve ser enviado para novos
recortes ou colorações que se fizerem necessários.

• Amostras que forem encaminhadas sem a requisição corretamente preenchida não serão
aceitas e devolvidas à origem.
• Encaminhar juntamente com a Requisição motivo da revisão e cópia do laudo do serviço
de origem.
• Somente serão aceitas revisões de pacientes atendidos no HU-UFSC/EBSERH,
encaminhadas por médicos que fazem parte do corpo clínico do hospital ou solicitações
encaminhadas pelos hospitais conveniados da Secretaria de Estado da Saúde de Santa
Catarina.

PROTOCOLO EXAME:
POP.ULAP.EXM.012.2020 - CONSULTORIA E REVISÃO

10. LAUDOS ANATOMOPATOLÓGICOS E CITOPATOLÓGICOS

Todos os laudos anatomopatológicos e citopatológicos devem conter:

29
 • Nome do paciente, idade, gênero e seu registro de identificação na instituição (número
operacional/código de barras) e outro parâmetro identificador sempre que possível;

• Nome do médico/profissional requisitante do exame;

• Legível, em língua portuguesa, datado e assinado por patologista responsável;

• Conter a identificação da instituição, com endereço completo e telefone em área visível;

• Conter a data de coleta (quando registrada na requisição médica) e da entrada do

espécime na instituição;

• Conter a data de emissão do laudo;

• Especificação do tipo de exame realizado, sítio anatômico de onde foi obtido o espécime

• Metodologia utilizada para realização do exame, quando aplicável;

• Descrição da macroscopia, com designações específicas de blocos de acordo com a

clivagem nas peças em que haja mais de uma região/sítio anatômico (obrigatória),
número de fragmentos por cassete e legenda da macroscopia de margens e amostragens
nos casos aos quais se aplicar, descrição da microscopia (opcional) e Conclusão
Diagnóstica.

• Observações pertinentes à interpretação do laudo, quando aplicável.

10.1 MICROSCOPIA (CHECAGEM)

a. A distribuição dos casos entre os Residentes e patologistas é feito conforme escala de

macroscopia dos Residentes, escala dos Patologistas de Rotina e Especialidades.

b. O Residente responsável pela macroscopia do caso, recebe as lâminas para análise

microscópicas, que são deixadas pelos técnicos na sala de Residência em armário
nomeado.

c. A leitura dos casos urgentes é prioritária, sendo o prazo de liberação do resultado em no

máximo 2 dias úteis.

d. Na leitura dos demais exames, os residentes têm 7 dias corridos desde a data da
macroscopia para estudo e descrição do caso. Até o sétimo dia o residente deverá checar
o caso com o Patologista responsável.

e. Diariamente será publicado uma lista de casos pendentes não liberados que devem ser

30
 checados pelos Residentes e Patologistas.

f. As solicitações de Colorações Especiais e Novos Cortes devem ser realizadas em planilha

de Excel compartilhada na pasta HU.SAP – \\pastas.ufsc.br- PEDIDO DE NOVOS CORTES
E COLORAÇÕES ESPECIAIS.

g. No caso de diagnóstico de neoplasia, devem ser levantados e, se necessário revistos

prontuários e exames anteriores.

h. As conclusões dos exames trans-operatórios são liberadas verbalmente, por telefone,

para o centro cirúrgico de origem e devem constar no laudo final do respectivo laudo
histológico.

i. No caso de recebimento de material para revisão e consultoria deve-se exigir sempre

requisição médica e cópia do laudo original.

j. Os residentes e Patologistas devem assumir a responsabilidade de falar com médicos,

pacientes e familiares sempre que necessário.

k. Após a finalização do Laudo, é obrigatório o Médico Patologista informar o CID do

Diagnóstico para efeito de faturamento conforme tabela de exames na SIGTAP.

10.2 EMISSÃO DE LAUDOS

a. A descrição microscópica e conclusão diagnóstica devem ser digitados pelos Residentes e

Médicos Patologistas em documento de WORD na pasta Laudos, na nuvem HU.SAP –
\\pastas.ufsc.br-.

b. Após finalização do laudo, a requisição do exame deve ser encaminhada para o escaninho
“DIGITAÇÃO” na Secretaria do Laboratório.

c. Os servidores administrativos irão copiar o laudo da pasta Laudos, na nuvem HU.SAP –

\\pastas.ufsc.br- e adicionar no Sistema Adm. Hospitalar.

d. Após a digitação, os laudos são impressos e colocados nos escaninhos do Residentes e

Médicos Patologistas para correção.

e. Os patologistas são responsáveis finais pela qualidade dos laudos no que diz respeito a
conteúdo e forma.

f. Uma vez assinados, os laudos são arquivados em pastas por ordem alfabética, e
disponíveis para retirada.

g. A recepção deverá dar ciência dos laudos que saíram do serviço, inserindo no Sistema
31
 Adm. Hospitalar o nome do retirante.

PROTOCOLO EXAME:
POP.ULAP.ADM.003.2020 - DIGITAÇÃO DE LAUDOS

11. ARQUIVAMENTO DE LAUDOS, BLOCOS DE PARAFINA E LÂMINAS

Todos os blocos, lâminas e laudos recebem numeração compatível com o exame

respectivo, sendo que, no caso de serem mais de um bloco/lâmina por exame, recebem também
a identificação da sequência produzidos (alfa/numérica).

CONTROLE DE SAÍDA: A saída de blocos e lâminas para revisão, empréstimo,

pesquisa ou devolução ao paciente deve ser registrada em livro de protocolo de saída de
material, onde consta o número de identificação e quantidade de blocos e lâminas retiradas,
nome e assinatura do responsável pela retirada. Quando há o retorno do bloco ou lâmina, deve
ser dado baixa no livro de controle e re-arquivamento no seu local de origem.

1. Espécimes (amostras): 3 (três) a 4 (quatro) meses;

2. Blocos de parafina: no mínimo 20 (vinte) anos; Esse processo ainda não está ativo,
portanto, ainda mantivemos todos os blocos guardados desde a abertura do
laboratório.

3. Lâminas de histopatologia, citopatologia e outros: no mínimo 10 (dez) anos;

4. Laudos: através de meio eletrônico são arquivos permanentes;

5. Documentos técnicos (planilhas, protocolos, procedimentos operacionais padrão, etc):

no mínimo 5 (dois) anos;

6. Requisições médicas: são arquivos permanentes, devendo ser arquivados anualmente

de forma crescente.

PROTOCOLO EXAME: POP.ULAP.ADM.005.2020 - ARQUIVO

32
12. BIOSSEGURANÇA

Esse conjunto de medidas é destinado a prevenir os riscos inerentes às atividades

do Laboratório de Anatomia Patológica, que possam comprometer a saúde dos profissionais e
do meio ambiente, tendo como objetivo padronizar, normatizar e implementar procedimentos
que regulamentam as normas de segurança; identificar e classificar áreas de risco; estabelecer
programas de treinamento e monitorar acidentes de trabalho.

PROTOCOLO TÉCNICO:
POP.ULAP.TEC.016.2020 - ORIENTAÇÕES GERAIS DE BOAS PRÁTICAS E BIOSSEGURANÇA

13. POLÍTICAS DE QUALIDADE

13.1. REAGENTES E SOLUÇÕES

Os reagentes e soluções são comprados prontos para uso ou para produção pró-
pria no laboratório. Todos são guardados em armário específico, possuem rótulos especificando
o material no seu interior, prazo de validade e quando foram abertos. Em casos de produção dos
reagentes no laboratório, os rótulos apresentam além das especificações já citadas, também o
técnico responsável pela preparação.

Os reagentes e soluções vencidas são desprezadas conforme

POP.ULAP.TEC.001.2020 – MANEJO DOS RESÍDUOS NO LABORATÓRIO DE ANATOMIA
PATOLÓGICA.

13.2. CONTROLE E ARMAZENAMENTO DE PRODUTOS QUÍMICOS

1. Os produtos químicos adquiridos no laboratório para a realização dos processos, são

em sua maioria inflamáveis, e exigem cuidados relacionados ao seu manuseio e
armazenamento.

2. Os armários de armazenamento dos produtos devem ser em locais ventilados e longe

de fontes de calor.

33
 3. Os produtos químicos devem ser mantidos em armário identificado. Os de uso
imediato estão na sala de técnicas laboratoriais e os estoques estão na sala de
materiais.

4. Os prazos de validade devem ser rigorosamente acompanhados incluindo data de

abertura do frasco.

5. Os produtos químicos devem ser manuseados com os EPI’S e EPC’S fornecidos pelo
laboratório.

6. As funcionárias da sala de técnicas laboratoriais são responsáveis por controlar os

estoques destes materiais e quando necessário solicitar no Almoxarifado do Hospital,
de acordo com a demanda da unidade.

13.3. NÃO CONFORMIDADES

As não-conformidades serão registradas em Formulários indicando sua origem

interna ou externa. Neste documento deve constar o laudo, o evento, a origem do mesmo, a
data, a ação corretiva e os responsáveis pelo registro e recebimento da mesma.

13.4. QUALIDADE DA ÁGUA REAGENTE

A água utilizada no serviço é do tipo I, essa água é tratada por um sistema de

purificação especial para uso em laboratórios. A água do Tipo I tem como característica ser muito
limpa do ponto de vista microbiológico e físico-químico, quase livre de sais. Atualmente
utilizamos a água proveniente do equipamento do Laboratório de Análises Clínicas.

13.5. QUALIDADE DAS LÂMINAS

a. Os tempos do corante Hematoxilina e Eosina variam no dia a dia. Portanto, todos os dias
são rodados lâmina controle (pele e cólon) para teste e adequação dos tempos de
permanência em cada corante. O tempo utilizado na coloração do controle é o mesmo
do dia anterior, havendo manutenção (aumento/diminuição) caso necessário.

b. Para definir o tempo de cada corante, é necessário observar na lâmina do controle

positivo se há contraste entre as estruturas celulares (núcleos devem estar corados de
34
 roxo-azulado, podendo-se observar o nucléolo em algumas células; citoplasma e fibras
colágenas do tecido conjuntivo corados em tons de rosa). Alguns tipos de núcleos coram
mais intensamente, então deve-se observar a coloração da epiderme do tecido para
definir o tempo da hematoxilina.

c. Quando houver necessidade de reparo em qualquer etapa (corte, coloração e

montagem), os médicos residentes e médicos Patologistas chamam a técnica responsável
pelo procedimento e orientam para que as correções sejam feitas. As alterações
importantes serão anotadas em formulários de Não-Conformidade.

d. As colorações especiais tais como Ziehl-Neelsen, PAS, Grocott e outras, possuem

controles internos para validar a coloração e são corados ao mesmo tempo na lâmina do
caso.

13.6. CONTROLE DE TEMPERATURA DOS EQUIPAMENTOS

Os equipamentos tais como cubas de parafina do histotécnico, dos refrigeradores

e do freezer tem suas temperaturas medidas e controladas conforme orientação dos fabricantes
e manuais de processamento das amostras, sendo anotadas em planilhas próprias diariamente
ou semanalmente.

a. PARAFINA DAS CUBAS DO HISTOTÉCNICO: A temperatura é aferida uma vez por semana
através do termômetro e anotada em planilha que contém a data, horário, temperatura
e assinatura do técnico responsável.

b. GELADEIRA PARA CONSERVAÇÃO DE SOLUÇÕES, REAGENTES E LÍQUIDOS BIOLÓGICOS: A

temperatura é aferida uma vez por dia e anotada em planilha contendo a data, horário,
temperatura mínima, temperatura máxima e assinatura do técnico responsável.

13.7. SERVIÇOS DE LIMPEZA E HIGIENIZAÇÃO

Os serviços de limpeza e higienização do laboratório são executados por

funcionária terceirizada do Hospital, qualificada e orientada para todos os riscos e exigências da
função.

Para a realização da função, é obrigatório o uso de EPI (equipamento de proteção

individual) como: uniforme, touca, luvas, botas.

35
 Periodicidade: de Segunda à Sexta-feira. Período integral.

Serviços realizados:

• limpeza das salas;

• limpeza dos banheiros.

13.8. COLABORADORES ASSEADOS E LIVRES DE ADORNOS

1. Todo funcionário do Laboratório deve-se apresentar asseado ao seu ambiente de

trabalho;

2. As barbas devem estar bem-feitas;

3. As unhas limpas, curtas;

4. Os colaboradores com cabelos compridos devem mantê-los presos e, mesmo presos,

apresentarem comprimento curto;

5. Todo funcionário deve-se apresentar livre de adornos.

13.9. CONTROLE DE ACESSO ÀS DEPENDÊNCIAS DA INSTITUIÇÃO

1. É proibido o acesso de pessoas não autorizadas às dependências do laboratório e

áreas técnicas;

2. O acesso à área técnica é permitido apenas para funcionários identificados com

crachá e fazendo uso do jaleco/avental;

3. Os motoristas ou entregadores devem dirigir-se a recepção do laboratório para

entregar os materiais recolhidos dos hospitais conveniados;

4. Os prestadores de serviço, devem realizar as manutenções dentro dos horários de

trabalho de funcionamento do laboratório (salvo casos de urgência para a
continuidade das atividades), os mesmos devem sempre estar acompanhados por
um funcionário do laboratório, que zelará pelos equipamentos e materiais.

36
 5. O controle de acesso ao hospital é feito pela entrada de visitas principal, monitorada
por empresa terceirizada de segurança;

6. Todos os funcionários devem registrar sua entrada e saída do hospital, no relógio

ponto através de biometria (leitura de digitais).

13.10. CONTROLE DE LAUDOS ATRASADOS

1. Os laudos que porventura estejam atrasados em sua entrega por qualquer motivo, o
médico assistente e o próprio paciente ou seu representante legal são avisados do
atraso. Ao avisar deve-se justificar o motivo e fornecer nova data prevista para
liberação do laudo.

2. Diariamente é retirado do sistema lista dos casos, destacando os casos que estão
atrasados e os próximos casos que devem ser liberados conforme data de
recebimento. Ao final de cada mês é retirado relatório do tempo de liberação dos
laudos (de todas as categorias) e a média é anotada em planilha própria dos
Indicadores do Laboratório.

13.11. PROCEDIMENTO DE SEGURANÇA PARA A IDENFITICAÇÃO E RASTREABILIDADE DO

PACIENTE NA INSTITUIÇÃO

1. A principal diretriz da instituição é garantir a correta identificação do paciente e suas

amostras e garantir a rastreabilidade do exame do paciente dentro do laboratório;

2. Os funcionários são orientados e treinados para seguir todas as etapas do processo

descritas no POP, nos manuais e nas informações repassadas de forma educativa
dentro da empresa;

3. Relacionar cada material com sua requisição, observando nome do paciente, nome do
médico solicitante e data de coleta identificados no frasco e na requisição, conforme
instruções descritas no POP.ULAP.ADM.001.2020. RECEBIMENTO DE AMOSTRAS;

4. Solicitar documento de identificação do paciente para realizar o cadastro do paciente

no sistema, selando pela correta escrita do nome do paciente, sem abreviações;

37
 5. O material (frasco e requisição) é identificado por numeração própria e individual
acompanhada por código de barras, conforme instruções descritas no
POP.ULAP.ADM.002.2020 - REGISTRO DE AMOSTRAS;

6. O Laboratório utiliza dupla identificação do paciente em todas as etapas, conferência

dos dados na requisição, e conferência no sistema de informação dos dados digitados.

7. Após impresso, o laudo é corrigido e assinado pelo Residente e Patologista do caso e

disponibilizado para a retirada na secretaria do laboratório. Os laudos são separados
por ordem alfabética, em pastas no laboratório para retirada pelo paciente.

11. Os laudos que ficam no laboratório são entregues aos pacientes ou ao médico
assistente e registrado no sistema Adm. Hospitalar a pessoa responsável pela retirada.

13.12. POLÍTICA DE SEGURANÇA DE DADOS DOS USUÁRIOS

1. É proibido o acesso a sites impróprios e outros de conteúdos diferentes aos

relacionados com as práticas de trabalho;

2. É expressamente proibido levar ou retirar qualquer documento, material ou relatório

da instituição;

3. É expressamente proibido levar qualquer serviço ou atividade do laboratório para ser

realizado na casa do funcionário;

4. É expressamente proibido divulgar ou comentar informações sobre pacientes, exames

ou diagnósticos.

13.13. CONTROLE DE QUALIDADE INTERNO – QUALICITO

Consiste na definição de padrões de qualidade e na avaliação da qualidade do

exame citopatológico do colo do útero por meio do monitoramento interno da qualidade.

PROTOCOLO MÉDICO:
POP.ULAP.MED. 001 - ANÁLISE MICROSCÓPICA CITOPATOLÓGICO COLO DE ÚTERO

38
13.14. PLANO DE MELHORAMENTO CONTÍNUO DA QUALIDADE

• Todos os setores devem buscar a melhoria constante das suas tarefas e racionalização
dos recursos.

• Os casos serão revisados periodicamente visando assegurar a confiabilidade e

reprodutibilidade dos laudos e diagnósticos.

• As estatísticas de cada setor serão retiradas do Sistema Adm. Hospitalar e analisadas

mensalmente e anualmente

• O Serviço de Residência em Anatomia Patológica deverá participar de programa de

qualidade externo (PICQ).

• A participação de cursos, congressos e equivalentes servirá para a atualização de

informações científicas e técnicas.

• Todos os procedimentos de segurança devem ser seguidos rigorosamente.

• O serviço deverá manter Programa de Educação Continuada destinado a todos os seus

servidores, visando o aperfeiçoamento constante.

13.15. INDICADORES

• Relatórios de produção por tipo de exame (mensalmente e anualmente);

• Relatórios QualiCito;

• Relatórios de Tempo de Liberação do Laudo.

• Formulários de Não-Conformidades

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HOSPITAL DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA – UFSC
UNIDADE DE LABORATÓRIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA - ULAP
Rua Profa. Maria Flora Pausewang, S/N - Trindade,
Bairro Trindade | CEP: 88036-800 | Florianópolis – SC |
Telefone: (48) 3721-9142 | [email protected]