EXAME DE SANIDADE FÍSICA E MENTAL
Nome:_________________________________________________________________________________________________________________________
Idade:_______Sexo:___________ C.Identidade: ________________________ CPF:____________________________________ Categoria Pretendida:_____
Endereço:________________________________________________________________________________________Cidade________________________
Telefones _____________________________________ Particular ( )
( ) 1ª Habilitação ( )Renovação ( ) Mudança de Cat. ( ) Adição ( )PCD ( ) outros_________________ Auto Escola (
)_______________
Se possuir atendimento prioritário, assinale a opção correspondente ( )maior de 60 anos, ( ) deficiente físico, ( )Gestante, ( )está acompanhado com menor
de 02 anos, ( ) outros________________________________________
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1) Quando você procurou atendimento médico?
( ) Nunca ( ) Periodicamente ( )Nos últimos 5 anos ( ) Na última renovação de CNH ( ) Não lembro
2) Você toma algum remédio, faz algum tratamento de saúde? SIM ( ) NÃO ( )
Qual?_________________________________________________________________________________________________
3) Você apresenta deficiência auditiva ou visual?
Qual?___________________________________________________________________________________ SIM ( ) NÃO ( )
4) Você tem alguma deficiência física? SIM ( ) NÃO ( )
Qual?_________________________________________________________________________________________________
5) Você já sofreu de tonturas, desmaios, convulsões ou vertigens? SIM ( ) NÃO ( )
Qual?__________________________________________________________________________________________________
6) Você já necessitou de tratamento psiquiátrico? SIM ( ) NÃO ( )
Quando e qual?__________________________________________________________________________________________
7) Você tem diabetes, epilepsia, doença cardíaca, neurológica, pulmonar ou outras? SIM ( ) NÃO ( )
Qual? __________________________________________________________________________________________________
8) Você já foi operado? SIM ( ) NÃO ( )
Quando e porquê?________________________________________________________________________________________
9)Você já fez ou faz uso de drogas ilícitas ? SIM ( ) NÃO ( )
Quais? _________________________________________________________________________________________________
10)Você faz uso de álcool? Não ( ) Socialmente ( ) Diariamente ( )
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11) Você já sofreu acidente de trânsito? SIM ( ) NÃO ( )
Quando_________________________________________________________________________________________________
12) Você exerce atividade remunerada como condutor? SIM ( ) NÃO ( )
13) Sofre de pressão alta? SIM ( ) NÃO ( )
14) Você tem sono sentado, lendo, assistindo tv, dirigindo, enquanto está no carro parado ou no trânsito, SIM ( ) NÃO ( )
sentado em lugar público, como passageiro em carro ou ônibus, sentado conversando com alguém?
Qual das situações acima?__________________________________________________________________________________
Obs.: Constitui crime previsto no art. 299, do Código Penal Brasileiro, prestar declaração falsa com o fim de criar obrigação ou alterar a verdade
sobre fato juridicamente relevante. Pena: reclusão de um a três anos e multa.
Local e data___________________, ___/___/___
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Assinatura do candidato sob pena de responsabilidade
Observações médicas
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Assinatura e carimbo do médico perito