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Termo Consentimento e Mapa de Aplicação Botox @biomedicinaesteticaBR

O documento contém um formulário para registro de dados de um paciente que recebeu um tratamento com toxina botulínica, incluindo informações como nome, idade, data de aplicação, unidades aplicadas em diferentes músculos e observações para o médico.

Enviado por

Isabella Rossi
Direitos autorais
© © All Rights Reserved
Levamos muito a sério os direitos de conteúdo. Se você suspeita que este conteúdo é seu, reivindique-o aqui.
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Nome do Paciente ................................................................................................................................................................. Idade .............

Data de diluição
........................................................................

Volume de diluição
........................................................................

Nº do Lote
........................................................................

Data de validade
........................................................................

Data de aplicação
........................................................................

Tratamento Unidades
..........................................................................

m. frontal
........................................................................
m. prócero
........................................................................
m. corrugador (esq)
........................................................................
m. corrugador (dir)
........................................................................
m. orbicular do olho (esq)
........................................................................
m. orbicular do olho (dir)
........................................................................
m. nasal
........................................................................
m. depressor do septo nasal
........................................................................
m. orbicular da boca
........................................................................
m. depressor do ângulo da boca
........................................................................
m. mentoniano
........................................................................
m. platisma
........................................................................
Total de Unidades Aplicadas
........................................................................

Observações para o médico:


........................................................................
........................................................................

........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................

Cuidados Pós-Aplicação
1 Recomenda-se ao paciente não massagear
a região tratada logo após a aplicação.³
4 Pode se notar o aparecimento de um pequeno halo de
vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos de aplicação
Retorno para Avaliação
Data:
logo após a realização do procedimento. Esta é uma reação
normal do organismo decorrente do trauma de qualquer
2 Evite realizar exercícios físicos durante as
primeiras 24 horas após a aplicação.¹ injeção, que regride espontaneamente nas primeiras horas, sem

3 É recomendável manter-se em posição


vertical e não se deitar durante as Horário:
primeiras 4 horas após a aplicação.¹ 5 Sensações como dores de cabeça também podem ocorrer
após a aplicação, porém tendem a ser de intensidade leve.
Esta sensação pode estar relacionada com o trauma da
injeção ou ao estado de ansiedade antes, durante e depois do
Este material destina-se exclusivamente a uso médico procedimento.
Este sintoma costuma ter regressão espontânea.²
Termo de Consentimento Informado Data: / /
DADOS DO PACIENTE:
Nome Completo do Paciente: .............................................................................................................................................................................................................
Idade: .......... R.G: ........................................................................ Telefone: ......................................................................................................................................
Endereço: ............................................................................................................................................................................................................................................

DADOS DO PRODUTO: Toxina Botulínica Tipo A


Número do Lote: .................................................................... Data de Vencimento: / /
1. Pelo presente termo, eu ................................................................................................................................................................ declaro estar informado(a) e autorizo o(a)
Dr(a): ....................................................................................................CRM:....................................... a realizar o procedimento conhecido como “tratamento cosmético para
rugas de expressão” mediante a aplicação de Toxina Botulínica Tipo A.
2. O procedimento mencionado me foi totalmente explanado pelo(a) médico(a) e eu entendi a natureza e as conseqüências do mesmo.
Os seguintes pontos foram especialmente esclarecidos:
a) Apesar da segurança e longa experiência do uso da toxina botulínica, alguns efeitos adversos ou secundários podem ocorrer após a aplicação.
b)
reação não desejadas descritas em bula. Esses eventos geralmente são transitórios e totalmente reversíveis.
c) Todos os pacientes que estão em tratamento com antibióticos do tipo espectinomicina ou aminoglicosídeos, que possuem

aplicação não podem ser submetidos à aplicação da Toxina Botulínica do tipo A.


3. Entendi que a duração dos resultados é variável e reversível, sendo de até 4 meses, e me foi explicado que os efeitos iniciais são observados
em 2 ou 3 dias após a aplicação.
4. Estou consciente de que a prática da Medicina não é uma ciência exata e reconheço que apesar do médico haver me informado
adequadamente as possibilidades absolutas e relativas de atingir os objetivos apontados no item 1, aceito que não se pode

5.
( )
( ) Publicidade em geral com propósito de demonstração dos resultados do tratamento.
( ) Autorização restrita do prontuário clínico.
6. Dou fé de não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos.
7.
procedimento previamente explicado. Em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo :
.

ASSINATURA: ............................................................................ ASSINATURA: ............................................................................


PACIENTE:.................................................................................. MÉDICO:....................................................................................
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1) Maia RB. Cuidados pós-operatórios. In: Hexsel, D; Almeida A. e col. Uso Cosmético da Toxina Botulínica, 1ºEd - Editora AGE Porto Alegre, 2002, Cap.28,
pp. 141-142. 2)Hexsel D, Mazzuco R, Zeichmeister M, Hexsel CL. In: Hexsel, D; Almeida A. e col. Uso Cosmético da Toxina Botulínica, 1º Ed - Editora AGE Porto Alegre, 2002, Cap 46, pp. 233-239.
3) Carruthers J., Fagien S, Matarasso SL and the Botox Consensus Group. Consensus Recommendations on the Use of Botulinum Toxin Type A in Facial Aesthetics. Plast Reconstr Surg 2004 Nov,
114(6Suppl):1S:22S

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