OSTEOGÊNESE IMPERFECTA

I- CONCEITO:
É um grupo de doenças hereditárias que levam á uma fragilidade óssea excessiva
culminando com quadro de fraturas repetitivas levando á deformidade progressiva do
esqueleto. É causado basicamente por um defeito na estrutura do colágeno tipo I , isto é ,
uma falha genética causa ocupação anômala de um nucleopeptídeo por outro na cadeia
polipeptídica modificando toda a organização do esqueleto do colágeno o que leva á seu
enfraquecimento. No Brasil apresenta uma prevalência de 4.3/100.000 nascimentos
enquanto que no Reino Unido a taxa é de 6/100.000.

II– CLASSIFICAÇÃO:
=> Silence: é a mais completa, onde todos os tipos são subdivididos: sem(A) e com(B)
dentinogênese imperfeita
- Tipo I: osteoporose generalizada, escleras azuis por toda vida, perda auditiva
- Tipo II: extrema fragilidade óssea levando á morte no período pré natal ou infância
precoce. Ossos longos deformados e ossificação do crânio deformado.
- Tipo III: fragilidade óssea grave e progressiva,deformidades dos ossos longos, retardo
do crescimento, escleras azuladas(diminuindo com a idade)
- Tipo IV: escleras de cor normal ao nascimento, osteoporose, fragilidade óssea,
deformidades dos osso longos de gravidade variável

=> Hanscom (1992): é baseada nos achados radiográficos

- Tipo A: forma leve, mantém contornos vertebrais
- Tipo B: encurvamento dos osso longos c/ cortical larga, a pelve mantem o contorno
- Tipo C: encurvamento dos ossos longos com cortical fina e protusão acetabular
- Tipo D: tipo C associado á cistos na metáfise dos ossos longos(ao redor dos 05 anos
de idade). Fechamento fisário precoce (em torno dos 15 anos).
- Tipo E: cifoescoliose precoce e muito grave. Nos osso longos praticamente não se
visualizam as corticais. As deformidades levam á incapacidade extrema
- Tipo E: desabamento completo das costelas imcompatível com a vida.

III- QUADRO CLÍNICO:

Apesar da heterogeneidade dos quadros clínicos 02 formas bem definidas podem ser
identificadas :
-Tipo 1( Doença de Vrolik) : congênito e letal pois apresenta fraturas múltiplas ao
nascimento resultando em hemorragias cranianas e de órgãos internos que posteriormente
evoluiram para óbito.
-Tipo 2(Doença de Lobstein): é o tipo tardio isto é o quadro de fraturas aparece após o
primeiro ano de vida
As manifestações clínicas da osteogênese imperfecta divide-se em :
-Manifestações Esqueléticas: - fraturas multiplas por trauma mínimo
-fraturas intra-útero levando ao encurtamento acentuado de
membros com diáfise sinuosa e achatada apresentando múltiplos pontos de fratura,
 alargamento do diâmetro antero-posterior do tórax , crânio irregular e aumentado com a
face afilada("rosto de duende").
-Manifestações Extra- Esqueléticas :- surdez : causada por compressão do nervo (devido
ao colabamento do conduto auditivo) ou anquilose da cadeia de ossículos.
- defeito dentário : fragilidade á nível da dentina
conferindo ao dente um aspecto cinza-azulado e serrilhado (dentinogênese imperfecta)
- esclerótica azul : isto ocorre devido ao
adelgaçamento da esclerótica deixando transparecer ao cor azulada do plexo coronóide.
- outras : hérnias inguinais e abdominais ,
comprometimento da valvula aórtica e mitral etc.

IV – TRATAMENTO :
Ainda não existem medicações específicas para combater a fragilidade ou deformidade
óssea. O que se pode ser feito é evitar ao máximo a incidência de traumas mínimos que
levem á fraturas.Se houver fraturas é importante salientar que o tempo de consolidação é o
mesmo de uma pessoa normal, porém procura-se manter o mínimo possível de
imobilização para evitar a osteopenia e conseqüentemente o maior risco de fratura. O
tratamento cirúrgico estará indicado em deformidades angulares dos ossos longos que
causem limitação funcional. As osteotomias são fixadas com hastes intramedulares pois
síntese com placas devem ser evitadas devido á qualidade do osso cortical.

MUCOPOLISSACARIDOSES(MPS)

I – DEFINIÇÃO:
=> Corresponde á defeitos de específicas enzimas lisossomais levando ao acúmulo
intracelular das substâncias degradadas(mucopolissacarídeos). As mucopolissacaridoses
são diferenciadas pelo tipo de enzima lisossomal defeituosa e o conseqüente acúmulo do
mucopilssacarídeo específica( que é excretado na urinária)
=> Os mucopolissacarídeos tem efeito sobre o crescimento e desenvolvimento do
esqueleto, apresentam manifestações esqueléticas variadas, assim como anormalidade
cardiovascular, neurológicas, fasciais, etc.
=> Portanto as MPS são diferenciadas entre si pelos achados clínicos , radiológicos,
laboratoriais(análise bioquímica da urina), culturas de fibroblastos da pele(identificando o
defeito enzimático específico).
 ESCORBUTO
- Doença de Barlow
- altera a síntese do colágeno; impede a conversão da lisina e prolina em hidroxilisina e
hidroxiprolina
- altera a função dos osteoblastos e osteoclastos; lesões ósseas ocorrem por interrupção da
ossificação endocondral por incapacidade dos osteoblastos, com reabsorção óssea normal
pelos osteoclastos
- irritabilidade, hiperestesia, hipotonia muscular
- hemorragias gengivais e do subcutâneo
- ulcerações orais e dificuldade de cicatrização em ferimentos de pele
- dor óssea e articular
- aumento do diâmetro dos membros e articulações decorrentes de hematomas
-linha de Frankel – linha metafisária densa na zona de calcificação provisória contrastando
com a osteopenia generalizada
- sinal de Pelken – esporões laterais na região justafisãria da metáfise
-sinal do anel de Wimberger – anel periférico de densidade aumentada e
radiotransparência central, decorrente de hemorragias subperiosteais que calcificam

OSTEODISTROFIA RENAL

- Causada por doença crônica nos rins

- hiperpara secundário e metabolismo anormal da vitamina D
- diminuição do cálcio sérico e elevação do fósforo, levando a um hiperpara secundário
- FA elevada

OSTEOMALÁCIA E RAQUITISMO

I – GENERALIDADES:
Ambos distúrbios correspondem á uma incapacidade de mineralizar normalmente a
matriz orgânica recém - formada(matriz osteóide). No raquitismo a deficiência de
mineralização ocorre á nível das placas de crescimento e na osteomalácia ocorre em osso
cortical ou esponjoso maduro (após o fechamento da placa epifisária).
Ocorre em crianças do sexo masculino e pele escura com pouca exposição solar
D3(colecalciferol), D2(calciferol)
No fígado : primeira hidroxilação- 25-hidroxivitamina D
No RIM: segunda hidroxilação – 1,25-hidroxivitamina D ou calcitriol = forma ativa

Ações da vitamina D: intestino delgado – aumenta absorção de cálcio e fosfato

Paratireóides – diminui PTH( PTH aumenta absorção intestinal e renal de cálcio e
aumenta excreção renal de fosfato, estimula produção de vitamina D)
Osso – aumenta reabsorção de Ca
Rim – feedback negativo da produção do calcitriol e diminui e excreção d
fosfato (inibindo o PTH)

CARACTERÍSTICAS
- apatia, irritabilidade. Tetania, convulsões
- baixa estatuta
- Craniotabes(amolecimento da abóbada craniana)
- proeminencia dos ossos frontais(bossa frontal)
- aumento do componente cartilaginoso das linhas de sutura ( caput quadratum ou bossa
frontal de Parrot)
- achatamento parietal
- Defeito de dentição
- rosário raquítico
- endentação das costelas inferiores (sulco de Harrison)
- pectus carinatum
- cifose, escoliose
- alargamento das placas de crescimento
- alargamento das metáfises em forma de taça
- linhas de Looser ou pseudofraturas de Milkman

EXAMES
Aumentam: FA (aumento do turnover ósseo), PTH (aumenta excreção renal de fosfato)
Diminuem: Ca (normal ou diminuído, exceto nas formas hipofosfatêmicas hereditária, na
qual nesta normal), P(tende a estar reduzido, exceto na osteodistrofia renal, em que está
aumentado)

RAQUITISMO VITAMINA D-DEPENDENTE

RVDD tipo I – “pseudodeficiencia de vitamina D”. defeito no gene que codifica a

hidroxilase renal responsável pela conversão de 25-hidroxivitamina D em 1,25-
hidroxivitamina D. Trata com calcitriol
RCCD tipo II – “resistência periférica hereditária a vitamina D”. tem calcitriol em altos
níveis. Alopecia. Trata com calcitriol e cálcio em altas doses

RAQUITISMO VITAMINA D- RESISTENTES HIPOFOSFATÊMICOS

- Hipofosfatemia causada por hiperfosfatúria.

- Pode ser LIGADO AO X(mais comum) ou autossômico dominante.
- Participação de fator fosfatúrico FGF23. A síndrome paraneoplasica denominada
osteomalacea induzida por tumor , tem o FGF23 como possível fator etiogênico, sendo
observada, em geral, em tumores de origem mesenquimal, sendo o mais comum o
hemangiopericitoma.
No raquitismo ligado ao X, tem a tríade: hipofosfatemia, deformidade dos MMII e atraso
de crescimento

A doença ocorre devido à alterações em uma das etapas do processo de mineralização

óssea levando ao suprimento inadequado de Ca :
- Menor formação de vitamina D e metabólitos : devido á dieta inadequada , exposição
insuficiente à luz solar (muito comum na etiologia da osteomalácia) , insuficiência renal
crônica( leva à deficiência de 1alfa-hidroxilase renal que é a enzima responsável pela
formação da vitamina D ativada) e raquitismo vitamina D dependente tipo-I(defeito
congênito na atividade da 1-alfa-hidroxilase renal )
-Menor ação da vitamina D ativa: é visto apenas no raquitismo vitamina D dependente
tipo-II que é um distúrbio caracterizado por vários defeitos no receptor da vitamina D na
membrana celular
-Aumento do metabolismo ou excreção de vitamina D: devido à medicamentos
(izoniazida , rifampicina , anticonvulsivantes) , sindrome nefròtica e diàlise peritonial
-Má absorção gastrointestinal : visto em D de Crohn , insuficiencia pancreática ,
pacientes gastrectomizados , espru celíaco , etc.
II – CLASSIFICAÇÃO:
=> Raquitismo carencial: causado por dieta insuficiente em vitamina D ou falta de
exposição da pele á radiação ultravioleta.
=> Raquitismo associado á má absorção gastrointestinal: devido á fatores hepáticos ou
gastrointestinais.A forma hepática pode ocorrer por lesão do parênquima(diminui a síntese
de 25(OH)D)obstrução dos ductos biliares ou produção deficiente de sais biliares(são
responsáveis pela absorção entérica de compostos liposolúveis como a vit D e ac.graxos,
estes quando não absorvidos formam compostos insolúveis com o Ca e são eliminados nas
fezes). A forma entérica pode ocorrer por qualquer distúrbio que lese a mucosa
gastrointestinal diminuindo a absorção de vit D e Ca.
=> Raquitismo associado á doenças renais: pode ser por insuficiência renal glomerular ou
tubular renal
=> Raquitismo secundário á distúrbios no metabolismo da vit D levando a má absorção
intestinal de Ca

III – QUADRO CLÍNICO:

- irritabilidade / apatia - achatamento do crânio
- alargamento da porção cartilaginosa das suturas do crânio
- dentinogênese retardada ou defeituosa
- articulações costocondrais proeminentes(rosário raquítico)
- indentação das últimas costelas, região do diafragma(sulco de Harrison)
- pectus carinatum - infecções respiratórias freqüentes
- distenção abdominal - fraqueza muscular - frouxidão ligamentar
- encurvamento dos ossos longos(deformidade do úmero, ante braço, coxavara,
genuvalgo, genuvaro)
- baixa estatura - sinais de hipocalcemia(Chvostek e Trousseau)

III- EXAMES:
=> Rx: os achados radiográficos do raquitismo são bastante característicos
-Adelgaçamento da região cortical dos ossos c/ áreas de reabsorção
-Diminuição do trabeculado ósseo
-Aumento da espessura da placa de crescimento
-Linhas de Looser(pseudofraturas de Milkman) : são linhas radiotransparentes transversas
dispostas transversalmente ao longo do eixo ósseo nos lados côncavos dos ossos longos,
colo femoral, costelas, escápula, ramos isquiopúbicos. Na verdade estas linhas
correspondem á zonas de acúmulo de matriz osteóide não calcificada
=> Bioquímica sérica: o Ca está normal ou discretamente diminuído, o P está
diminuído(exceto na insuficiência glomerular), fosfatase alcalina está quase sempre
aumentada
=> Urina: a excreção urinária de Ca está diminuída(exceto no raquitismo hipercalciúrico)

IV – TRATAMENTO:
=> Raquitismo carencial: como profilaxia utiliza-se 400 U. I. de vit D/ dia. Na doença
instalada prescreve-se 2000 a 5000 UI durante 06 á 10 semanas
 É realizado através de terapia com Ca e/ou vitamina D (á depender do caso varia de
2000 à 500000 Ui/dia). Tratamento ortopèdico visa corrigir as deformidades de MMII
(genu varum , genu valgum ) por meio conservador ou cirùrgico.

OSTEOPOROSE

A - Generalidades :
Histologicamente é definida como diminuição da quantidade de osso(minerais e matriz
óssea) , mas com composição normal do pouco osso restante. É a doença osteometabólica
mais comum e pode ser dividida em :
-Tipo -1: também conhecida como osteoporose pos-menopausa acarretada pela deficiência
de estrógenos levando á uma perda óssea de Ca. A causa ainda não está definida mas
postula-se que a depleção estrogênica aumente a sensibilidade do esqueleto aos efeitos do
PTH.
-Tipo -2: este tipo também pode ocorrer em homens sendo uma perda lenta e gradual
durante o resto da vida. É definida também como Osteoporose Senil podendo ser causada
por deficiência na sintese renal de vitamina D ativa.
-Outras causas: doenças endócrinas(hiperparatireoidismo) , doenças
gastrointestinais(sindrome da má - absorção) , doenças da medula óssea(leucemia) ,
drogas(alcool,corticóides etc.)

B - Quadro Clínico:
Geralmente é assintomático a menos que haja fraturas causadas por estresses mínimos
como , espirros , inclinação , levantamento de objetos leves , etc .Caso ocorra múltiplas
fraturas vertebrais o paciente perde altura devido á cifose dorsal e lordose cervical
conhecida também como "corcunda de viúva"(existem casos em que a caixa torácica vem
de encontro á crista iliaca ! )

C - Diagnóstico ;
-Rx do colo do fêmur : evidencia a perda do trabeculado ósseo(detecta uma perda óssea á
partir de 25%).Classificado pelo índice de Singh(determina o grau de osteoporose baseado
nos padrões trabeculares do fêmur proximal).E dividido de I a VI, sendo VI, V, IV
considerados normais em idosos. Trabeculado ósseo normal:
 Índice de Singh:
- Grau VI: todos os grupos trabeculares normais são visíveis(extremidade superior do
fêmur completamente preenchida por osso esponjoso – osso normal)
- Grau V: trabéculas de tração e trabéculas compressivas continuam visíveis, o triângulo
de Ward está proeminente
- Grau IV: as trabéculas de tração estão reduzidas mas ainda podem ser acompanhadas da
cortical lateral até a parte superior do colo femoral
- Grau III: interrupção nas trabéculas de tração( á nível do trocanter maior)
- Grau II: presença apenas das trabéculas compressivas principais
- Grau I: redução das trabéculas compressivas principais

-Densitometria óssea : é muito mais preciso que o Rx podendo evidenciar uma perda
óssea de até 1%.
 osteoporose grave: quando associada a fratura.
  T-score = número de desvios-padrões do resultado obtido em relação à média de
adultos jovens; recomenda-se o uso do T-score para mulheres pós-menopausa e para
homens> 50 anos
 Até -1 = normal
 Entre -1 e -2,4 = osteopenia
 = ou < -2,5 = osteoporose
 Z-score = número de desvios–padrões em relação à média esperada para a idade do
paciente; recomenda-se o uso do T-score para mulheres antes da menopausa e para
homens < 50 anos
 = ou < -2 = abaixo da baixa espera para a idade
 > -2 = dentro dos limites esperados para a idade

D - Tratamento:
- Analgésicos e relaxantes musculares
- Fisioterapia e repouso
- Medicações: o objetivo é atingir a máxima densidade óssea na menopausa para evitar
o risco de futuras fraturas : -Ca - 1000 á 1500 mg /dia(através da dieta ou suplementos
alimentares)
-Vitamina D - 400 UI/dia
-Estrogênios - 0.625 mg/dia (via oral ou transdérmica)
-Calcitonina - 50 à 100 UI/dia , via sc( existente apenas nos EUA)