Clínica-Escola de Psicologia Anhanguera
Campus Taboão da Serra
Tel.: (11) 4097-6050
Rodovia Regis Bittencourt, nº 199 - Taboão da Serra
Estágio Supervisionado Específico em XXXX Sem.
Estagiário (a): RA
Estagiário (a): RA
Psicólogo (a) Monitor (a):
Supervisor (a):
Paciente:
Sexo: M ( ) F ( ) Idade:
Número do Prontuário:
Atendimento: Sala: Dia da Semana: Horário:
I. Relato do atendimento
II. Reflexão Teórica
III. Impressões pessoais
IV. Orientações da Supervisão
V. Referências Bibliográficas
Assinatura pode ficar no final das referências ou em página separada com cabeçalho a critério do
supervisor ou por não ter espaço suficiente na página de referência.
TODAS AS PÁGINAS DO RELATÓRIO, AO FINAL DO SEMESTRE, DEVEM SER
RUBRICADAS PELOS ALUNOS E DEVIDOS RESPONSÁVEIS
_______________________ _______________________
FULANO DA SILVA FULANO DA SILVA
Aluno Estagiário Aluno Estagiário
RA RA
Rodovia Regis Bittencourt, nº 199 - Taboão da Serra - SP CEP: 06768-000
Clínica-Escola de Psicologia Anhanguera
Campus Taboão da Serra
Tel.: (11) 4097-6050
Rodovia Regis Bittencourt, nº 199 - Taboão da Serra
____________________________
Fulano de Souza
Professora Supervisora
CRP/SP
EXEMPLO DE PÁGINA SEPARADA COM AS ASSINATURAS E CABEÇALHO
Estágio Supervisionado Específico em XXXX Sem.
Estagiário (a): RA
Estagiário (a): RA
Psicólogo (a) Monitor (a):
Supervisor (a):
Paciente:
Sexo: M ( ) F ( ) Idade:
Número do Prontuário:
Atendimento: Sala: Dia da Semana: Horário:
_______________________ _______________________
FULANO DA SILVA FULANO DA SILVA
Aluno Estagiário Aluno Estagiário
RA RA
____________________________
Fulano de Souza
Professora Supervisora
CRP/SP
Rodovia Regis Bittencourt, nº 199 - Taboão da Serra - SP CEP: 06768-000