DESVENDANDO A SEGUNDA ETAPA DO TEA

ANEST-REVIEW

CASO 1

Homem, 38 anos, 1,70 m, 74 kg, recebeu uma anestesia peridural com levobupivacaína a 0,5%.
Alguns minutos depois do bloqueio, o anestesista pergunta para o paciente sobre alterações na
sensibilidade e função motora.

A) Quais fibras nervosas são bloqueadas mais rapidamente? Justifique.

Fibras tipo C.
Mesmo sendo menos sensíveis ao anestésico local, essas fibras são bloqueadas antes das fibras B e
fibras A devido à disposição anatômica dentro do fascículo nervo.

B) Cite qual componente da estrutura molecular da levobupivacaína é responsável por cada uma das
propriedades farmacológicas listadas.

PROPRIEDADE FARMACOLÓGICA COMPONENTE MOLECULAR

Lipossolubilidade ___________________________ -> Radical Aromático

Toxicidade e Potência________________________-> Cadeia Intermediária

Velocidade de ação__________________________ -> Grupo Amina

C) A levobupivacaína tem maior duração quando comparada com a lidocaína.

Qual característica farmacológica explica esse achado?
Maior ligação protéica da levobupivacaína quando comparada com a lidocaína.

D) Como explicar a menor toxicidade da levobupivacaína comparada com a bupivacaína?

Ambas apresentam a mesma cadeia intermediária, são metabolizadas no fígado e eliminadas pelo rim,
porém, há uma diferença farmacocinética entre esses isômeros. A meia vida de eliminação (t ½ �) da
levobupivacaína é menor que a da bupivacaína. Então a bupivacaína tem maior risco de se acumular e
determinar maior toxicidade, especialmente se forem usadas doses repetidas.
CASO 2

Homem, 77 anos, 44 kg, 159cm, é portador de HAS e DM2. Está em uso de Carvedilol, Rivaroxabana,
Hidroclorotiazida e Glibenclamida. Apresentou IAM há 3 anos tratado com colocação de stent.
Não há sinais de insuficiência cardíaca. Apresenta-se para uma fixação cirúrgica de fratura do colo do
fêmur por Dynamic Hip Screw (DHS) - parafuso dinâmico de quadril.

A) Quais medicamentos deveriam ser suspensos antes do procedimento cirúrgico e qual o tempo de
suspensão de cada um deles?
Rivaroxabana, 72h.
Glibenclamida, omitir dose no dia da cirurgia.

B) Qual a classificação funcional desse paciente segundo a ASA? Justifique.

ASA III - Doença sistêmica grave/mal controlada (Doença arterial coronariana com uso de stent)

C) Qual é o mecanismo de ação anticoagulante da Rivaroxabana?

Inibição do fator Xa

D) Há recomendação do uso de carboidratos de absorção rápida nesse paciente? Por quê?

Sim.
A abreviação do jejum no idoso reduz distúrbios cognitivos no pós-operatório e a REMIT.
CASO 3

Homem, 74 anos, 50 kg, portador de HAS, DM, Angina grau II, submetido à revascularização do miocárdio
há 8 anos devido a IAM, foi submetido à correção de hérnia inguinal.
Está em uso de Insulina NPH, Losartana e Propranolol.
PA = 180/100 mmHg; FC = 62 bpm; Glicemia = 200 mg/dL.
ECG onda Q de V1 a V6; fração de ejeção = 56%; creatinina = 1,5 mg/dL.

A) Que fatores de risco para complicações cardiovasculares no pós-operatório esse paciente apresenta
segundo o Índice de Risco Cardíaco Revisado (Lee)?
Diabetes insulinodependente
História de doença coronariana

B) Depois de realizada a raquianestesia com 20 mg de Bupivacaína hiperbárica + 70 mcg de Morfina,

o paciente apresentou PA 80 × 50 mmHg, FC = 110 bpm e tremores. Quais achados, nesse momento,
contribuem para o aumento da demanda de oxigênio pelo miocárdio?
Tremores
Taquicardia

C) Cite quatro efeitos deletérios da hipotermia.

Isquemia miocárdica
Imunossupressão/Infecção
Deiscência de ferida operatória
Coagulopatia/Sangramento
CASO 4

Homem, 62 anos, 169cm, 130 kg, portador de asma brônquica, com sibilos à ausculta, será submetido à
laparoscopia exploradora diagnóstica por abdome agudo.
Faz uso de Budesonida e Formoterol por via inalatória diariamente.
Refere ter utilizado puff de fenoterol pelo menos duas vezes por dia nas últimas semanas.
O pneumologista iniciou Prednisona 20 mg há uma semana.

A) Que medidas farmacológicas devem ser tomadas antes da indução anestésica, visando melhorar o
quadro respiratório do paciente?
Uso de Beta-2 agonista inalatório
Hidrocortisona

B) Que região da árvore traqueobrônquica é responsável pela maior resistência da via respiratória?
Grandes vias respiratórias (Brônquios adjacentes à traquéia e bronquíolos maiores)

Ao final do procedimento é observada mudança na curva de pressão × tempo abaixo.

C) O que significa a alteração indicada pelo X na curva?

Auto-PEEP

D) Quais são os ajustes ventilatórios para corrigir a alteração observada no item anterior?
Aumento do tempo expiratório
Diminuição da frequência respiratória
CASO 5

Criança de 3 anos, 17 kg, será submetida a correção eletiva de hérnia inguinal. Realizada indução inalatória
com Sevoflurano, e manutenção também com Sevoflurano durante o procedimento.
O anestesista optou por passar uma máscara laríngea no paciente.

A) Foi realizado o bloqueio analgésico guiado por ultrassom abaixo.

Identifique o bloqueio e as estruturas observadas.

BLOQUEIO = Bloqueio dos nervos

ilioinguinal e iliohipogástrico

1 = Oblíquo externo

2 = Oblíquo interno

3 = Transverso do Abdome

4 = Nervos ilioinguinal e iliohipogástrico

5 = Espinha ilíaca ântero-superior

Depois de 15 minutos de procedimento é observado ao monitor:

B) Cite dois diagnósticos diferenciais sugeridos por essas alterações na

monitorização.
Hipertermia maligna.
Infecção.

C) A temperatura do paciente subiu para 39°C e a Capnometria para 65mmHg.

Qual a conduta nesse momento?
Chamar ajuda
Dantrolene sódico 2.5 mg bolus (repetir se necessário a cada 5-10 min)
Desligar inalatório e remover vaporizador
Usar anestésicos venosos conforme necessário
Ventilação com oxigênio a 100% e fluxo mín. de 10L/min
Controlar febre com cristalóide gelado e métodos físicos (não reduzir para
menos que 38 graus)

D) A criança apresentou melhora do quadro depois da administração de dantrolene, 2,5 mg/kg. Como
fazer a confirmação diagnóstica nesse caso?
Painel genético na criança (contraindicado teste de contratura na criança por ter < 20kg)
Teste de contratura no pais (pela impossibilidade de realização na criança)
CASO 6

Um paciente é monitorizado com capnografia/capnometria durante a anestesia geral para a realização de

colecistectomia laparoscópica.

A) Observando a figura abaixo, de um capnograma normal, qual o segmento correspondente à expiração

do espaço morto anatômico?

Segmento A-B

B) Qual é a interpretação da curva de capnografia apresentada na figura abaixo?

Reinalação de CO2

C) Indique quatro situações clínicas que são causas de redução no EtCO2 durante a anestesia.
1 - Vazamento no circuito respiratório
2 - Embolia pulmonar
3 - Parada cardiorrespiratória
4 - Atelectasia

D) Em determinado momento, o cirurgião solicita ao anestesiologista que coloque o paciente em posição

de cefaloaclive acentuado. O que acontece nessa situação com o espaço morto fisiológico e com o
gradiente arterioalveolar de CO2?
Espaço morto fisiológico aumenta
Gradiente arterioalveolar aumenta
CASO 7

Homem, 42 anos, 112 kg, 1,75 m, portador de HAS, em uso de Losartana, classificação de Lee 1,
ecocardiograma sem alterações. Apresenta-se para cirurgia de artrodese lombar (L1 a S1).
Foi realizada anestesia geral venosa total com Propofol TCI (Marsh), Sufentanil TCI (Gepts),
Dexmedetomidina bolus e manutenção com 0,5 mcg/kg/h.
Tendo em vista os fármacos utilizados, responda:

A) Conceitue o T1/2 � de um fármaco.

É o tempo que demora para a concentração do fármaco reduzir pela metade durante a fase de
eliminação

B) Compare o T1/2 Ke0 do Sufentanil com o T1/2 Ke0 do Remifentanil.

Qual a repercussão dos diferentes T1/2 Ke0 na indução da anestesia com esses opioides?
O T ½ Ke0 do Remifentanil é menor que o do Sufentanil. Fármacos com menores t ½ Ke0 apresentam
rápido início de ação, logo a indução com esses fármacos é mais rápida.

Na figura abaixo, está representado o modelo farmacocinético tricompartimental:

processo de distribuição, redistribuição e eliminação dos anestésicos venosos.

C) Qual a principal repercussão na indução da anestesia com Propofol se considerarmos erroneamente

um compartimento V1 (compartimento central) muito reduzido em relação à realidade?
Subdose de anestésico com potencial de consciência durante a indução

D) O despertar ocorreu com agitação psicomotora e alteração de consciência com alucinações no pós-
operatório. Qual é o diagnóstico mais provável?
Delirium de emergência (Dentro do espectro de ditúrbios cognitivos no pós-operatório - DCPO)
CASO 8

Homem, 35 anos, sofreu um acidente. Depois de receber o atendimento inicial, foi

admitido para realizar fixação da fratura apresentada abaixo no raio X. Paciente
saudável, sem alergias.
A equipe da ortopedia deseja realizar o procedimento assim que possível.
Optou-se pela anestesia regional.

A) Depois de observar as imagens da abordagem do anestesiologista, bem como a visualização da tela da

ultrassonografia, responda: que o tipo de bloqueio está sendo realizado?
Bloqueio de plexo braquial via supraclavicular

B) Das quatro opções apresentadas para o trajeto e o posicionamento da agulha de bloqueio, qual é a
mais correta?

Opção C

C) Em caso de cardiotoxicidade pelo anestésico local, qual conduta medicamentosa deve ser adotada?
Solução Lipídica 20% - 1,5mL/kg em bolus seguido de manutenção com 0,25mL/kg/min

D) Quais são as possíveis complicações respiratórias que podem advir desse bloqueio?
Pneumotórax e Bloqueio de nervo frênico
CASO 9

Paciente G2P1 de 29 anos, 154cm, 82 kg, PA 160/100 mmHg, se apresenta para cesariana com 40 semanas
de idade gestacional. Seu pré-natal foi complicado por história de abortos recorrentes, hipertensão arterial
sistêmica controlada, asma brônquica (em uso de Budesonida nasal e Prednisona 30 mg/dia na última
semana) e por ser portadora de anticoagulante lúpico positivo. Foi tratada com 5.000 unidades de
heparina não fracionada por via subcutânea duas vezes ao dia durante todo o terceiro trimestre.
Sua última dose foi na noite anterior, 12 horas atrás.

A) Qual(is) exame(s) complementar(es) é(são) necessários(s) para que a raquianestesia seja realizada
com segurança?
1 - Hemograma com contagem de plaquetas
2 - Coagulograma

B) Os exames solicitados anteriormente estão normais. Qual é o intervalo mínimo de tempo necessário
entre a injeção da heparina não fracionada e a realização do bloqueio espinhal nesse caso?

4 a 6 horas

C) Na anestesia geral, que fatores decorrentes da gravidez predispõem à hipoxemia durante a indução
anestésica?

1 - Diminuição da capacidade residual funcional (CRF)

2 - Aumento do consumo de oxigênio (VO2)

D) Cite 2 estratégias que podem minimizar as alterações cardiovasculares durante a cesariana.

1 - Deslocamento uterino para a esquerda

2 - Uso titulado de vasopressores
CASO 10

Neonato com 42 semanas de idade pós-conceptual será submetido à herniorrafia inguinal direita.
O cirurgião pergunta se a cirurgia poderá ser feita em regime ambulatorial.

A) Neonatos são candidatos à cirurgia ambulatorial? Justifique.

Sim.
Desde que tenham 45 semanas de idade pós-conceptual (60 semanas se nascido prematuro). Esse corte
de idade é devido ao risco de apneia no pós-operatório.

B) Essa cirurgia poderia ser realizada em uma unidade de saúde do tipo II? Justifique.
Não.
O motivo é a idade pós conceptual ser menor que 45 semanas, elevando o risco de apneia no pós-
operatório.

C) Cite quatro parâmetros observados para a alta de pacientes submetidos a cirurgias em regime
ambulatorial.
1. Apto a levantar e andar sem ajuda.
2. Efeitos adversos ausentes.
3. Acordado e alerta.
4. SpO2 normal em ar ambiente.
CASO 11

Homem, 85 anos, 78 kg, 179cm, foi admitido para tratamento cirúrgico de fratura do fêmur direito após
queda de própria altura. É portador de HAS, DM2 e histórico de ataque isquêmico transitório há 4 anos.
Está em uso de: Valsartana, Anlodipino, Carvedilol, Rosuvastina, Metformina e Aspirina.
PA 180 × 70 mmHg; FC 75 bpm; SpO2 95%;
Ht 34%; Hb 11 g/dL; Creatinina 1,18 mg/dL; Glicemia 135 mg/dL;
ECG sem alterações. A anestesia programada foi a raquianestesia.

A) Quais alterações são esperadas no volume de distribuição e na depuração dos fármacos nos idosos?
Diminuição do volume de distribuição;
Redução na depuração dos fármacos

B) Qual a alteração esperada nos componentes do sistema cardiovascular no paciente idoso citados
abaixo?

Pressão de Pulso = Elevada ; PA divergente;

Atividade Simpática = Aumentada

Efeito do pré-condicionamento isquêmico = O envelhecimento parece diminuir ou até eliminar o efeito

protetor do pré-condicionamento isquêmico.

Tônus vagal em repouso = Diminuído