Luísa Mourad - Turma 131 - 2022
Prof. Fernando - 20/10
FARMACOLOGIA CLÍNICA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
INTRODUÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL
● Importância epidemiológica → alta prevalência (6% na população geral)
○ Predomínio acima de 50 anos
○ 70% dos indivíduos vão a óbito pelas doenças cardiovasculares → AVE é a
primeira causa, seguido pela doença isquêmica do coração e a HAS
● Importância clínica → relacionada com o risco cardiovascular, cerebral e renal
(órgãos alvo são órgãos nobres, como o coração, cérebro, rins…)
○ Fácil diagnóstico
○ Acompanhamento relativamente simples → medir regularmente as cifras
tensionais e realizar alguns exames laboratoriais
● Componentes para a estratificação do risco individual dos pacientes:
○ Fatores de risco maiores:
■ Tabagismo
■ Dislipidemias
■ Diabetes mellitus
■ Idade > 60 anos
■ História familiar de doença cardiovascular em mulheres com menos de
65 anos e homens com menos de 55 anos
○ Lesões em órgãos alvo e doenças cardiovasculares:
■ Doenças cardíacas → hipertrofia do VE, angina do peito ou IAM prévio,
revascularização miocárdica prévia, insuficiência cardíaca
■ Episódio isquêmico ou acidente vascular cerebral
■ Nefropatia
■ Doença vascular arterial de extremidades
■ Retinopatia hipertensiva
● Tipos de hipertensão:
○ Primária/essencial (mais prevalente) → corresponde a 95% dos casos de
hipertensão e não há uma causa única identificável (multifatorial)
■ Esse tipo de hipertensão é mais frequente em idosos (> 50 anos), surge
de forma insidiosa, gradativa e, eventualmente, pode ter agudizações
○ Secundária → corresponde a 5% dos casos de hipertensão e costuma
aparecer em pacientes < 50 anos
■ Normalmente, tem uma causa identificável (ex: hipertireoidismo,
hiperaldosteronismo, estenose da artéria renal, coarctação da aorta,
feocromocitoma…) e o tratamento é voltado para a causa da HAS
secundária
● Alterações fisiopatológicas → normalmente, a HAS é silenciosa, mas cursa com
repercussões fisiopatológicas muito grandes
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○ Existem mecanismos adaptativos do próprio organismo para que o indivíduo
seja capaz de tolerar cifras tensionais mais elevadas do que os indivíduos não
hipertensos (o principal problema é quando esses valores sobem muito além
do normal, gerando as crises hipertensivas)
● Tratamento → existe o não farmacológico e o farmacológico
○ Não farmacológico → reduzir fatores de risco relacionados com o estilo de
vida (ex: obesidade, ingesta de sal na alimentação, estresse…), que
contribuem com o aumento dos níveis pressóricos, podendo, inclusive,
desencadear crises hipertensivas
CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO
ARTERIAL
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM MEDIDA CASUAL NO CONSULTÓRIO (> 18 ANOS)
CLASSIFICAÇÃO SISTÓLICA DIASTÓLICA
ÓTIMA > 120 < 80
NORMAL < 130 < 85
LIMÍTROFE 130-139 85-89
ESTÁGIO 1 (LEVE) 140-159 90-99
ESTÁGIO 2 (MODERADA) 160-179 100-109
ESTÁGIO 3 (GRAVE) ≥ 180 ≥ 110
SISTÓLICA ISOLADA ≥ 140 < 90
Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada
para classificação da pressão arterial
Atualmente, 140 x 90 mmHg é o ponto de corte para classificação da
hipertensão (não em uma situação pontual, mas sim de forma contínua), pois a partir
desses valores há uma aceleração do risco cardiovascular.
O normal é uma pressão sistólica < 130 mmHg e diastólica < 85 mmHg e a faixa
ótima é < 120 x 80 mmHg. Os pacientes diabéticos precisam se manter na faixa ótima,
pois esses indivíduos têm um risco cardiovascular muito elevado (equivalente a um
paciente com IAM prévio). Pacientes com baixo risco cardiovascular não precisam estar
na faixa ótima. Entre 130-140 x 85-90 mmHg, há a faixa limítrofe da hipertensão.
A hipertensão sistólica isolada é comum em pacientes idosos, pois estes têm
uma aorta enrijecida (perda da elasticidade). Quando o VE bombeia sangue para o
coração, a PAs se eleva demais (> 140 mmHg), mas não consegue ter um rechaço aórtico
(devido a baixa elasticidade), logo, quando se fecha a válvula aórtica, a pressão diastólica
diminui muito (< 90 mmHg).
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CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL
PA = DC x RVP
DC = FC x DS
A PA é um produto do DC pela RVP, ou seja, quanto mais alto o DC e a RVP, mais
alta a PA. O DC (volume total de sangue bombeado pelo coração na unidade de tempo),
por sua vez, é um produto da FC pelo débito sistólico (volume de sangue que o VE
bombeia a cada sístole). Dessa forma, a pressão arterial também pode ser expressa pelo
produto de 3 parâmetros: FC, DS e RVP.
O débito sistólico reflete a contratilidade miocárdica, logo, quanto maior a força
de contração do coração, maior será o débito sistólico, e, dessa forma, corações
insuficientes possuem baixos débitos sistólicos. Já a RVP é dada pela rede arterial,
sobretudo pela rede arterial, e também pode ser chamada de pós-carga (resistência
contra a qual o VE bombeia o sangue). A pré carga, por sua vez, é o volume que se
encontra no ventrículo esquerdo no final da diástole.
Existem 2 mecanismos principais de controle da PA: mecanismo neural e
mecanismo humoral.
MECANISMO NEURAL (SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO): Os barorreceptores
são capazes de detectar pressão e estão presentes tanto no arco aórtico, quanto no seio
carotídeo, sendo estes responsáveis por detectar a pressão do sangue que vai para o
encéfalo e informar, através de uma aferência (9° e 10° pares cranianos), esses valores
para o tronco cerebral. No tronco cerebral, esse estímulo é processo e gera uma
resposta. Se houver uma queda da pressão arterial, por exemplo, o tronco cerebral ativa
o sistema nervoso simpático, que possui inervação para o nodo sinoatrial, aumentando
a frequência cardíaca, compensando a queda da pressão arterial. Além disso, também
existe inervação simpática na massa ventricular, levando ao aumento de força de
contração do ventrículo e, consequentemente, aumentando o débito sistólico. Por fim,
a inervação simpática também encontra-se presente nos vasos sanguíneos, logo,
quando ela é ativada, produz uma vasoconstrição, aumentando a RVP (3° parâmetro).
Sendo assim, o sistema nervoso simpático atua aumentando a FC, DS e RVP, corrigindo
a queda da pressão arterial.
Simultaneamente, ocorre uma desativação vagal. O nervo vago é um
componente parassimpático importante, responsável por inervar o nodo sinoatrial,
átrios e nódulo atrioventricular. O estímulo parassimpático leva a uma queda da FC, mas
não atua sobre a força de contração ventricular (DS), nem sobre a RVP. Como há uma
ativação simpática e uma desativação parassimpática, não haverá queda da FC. À medida
que a pressão arterial sobe e se normaliza, esses mecanismos vão se atenuando.
Já se a pressão arterial aumentar, os barorreceptores mandarão um estímulo ao
tronco cerebral e ocorrerá uma desativação simpática e uma ativação parassimpática e o
resultado será uma queda na FC, no DS e na RVP, reduzindo a pressão arterial.
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Quando o paciente é um hipertenso crônico e não está fazendo um tratamento
adequado, a pressão aumenta gradativamente e ocorre uma dessensibilização dos
barorreceptores, passando a reconhecer pressões mais elevadas como normais. Esses
pacientes costumam ser assintomáticos e, ao chegar no atendimento médico, tenta-se
baixar a pressão agudamente, mas essa medida pode causar isquemia cerebral ou
miocárdica, pois suas redes arteriais já estão habituadas ao seu valor aumentado de
pressão arterial. Dessa forma, o ajuste deve ser feito gradativamente com o tratamento
crônico.
Existem medicamentos que irão atuar nesse mecanismo neural, logo, eles irão
atuar nos 3 parâmetros: FC, DS e RVP.
MECANISMO HUMORAL: Relacionado ao SRAA, ou seja, é um mecanismo
adaptativo de longo prazo. Sempre que a pressão na artéria renal diminui, a volemia
diminui ou há um aumento da atividade adrenérgica, aumenta-se a secreção de renina
no aparelho justaglomerular. Ao ativar-se a renina, há uma ativação da angiotensina I e
II. A angiotensina II exerce 2 ações principais: atua diretamente como vasoconstritor
na rede arterial, além de atuar no córtex da supra renal, levando a secreção da
aldosterona, que irá reabsorver sódio e água, aumentando a volemia e a pressão arterial.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
● Deve-se considerar os valores da pressão arterial e a classificação do risco
individual, visando reduzir não só os valores da pressão, mas também o risco
cardiovascular
ANTI HIPERTENSIVOS
● Classes:
○ Diuréticos
○ Inibidores adrenérgicos
■ Agonistas alfa 2 (ação central)
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■ Beta bloqueadores
■ Alfa bloqueadores (alfa 1)
○ Vasodilatadores diretos
○ Bloqueadores dos canais de cálcio
○ Inibidores da ECA
○ Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
○ Inibidor direto da renina
● Características desejáveis de um medicamento anti hipertensivo:
○ Reduzir a morbimortalidade cardiovascular
○ Ser eficaz por via oral
○ Ser bem tolerado
○ Poder ser usado com o menor número de tomadas por dia
○ Poder ser iniciado com as menores doses efetivas
○ Poder ser usado em associação
○ Poder ser utilizado a longo prazo
DIURÉTICOS
● TIAZÍDICOS (HIDROCLOROTIAZIDA, CLORTALIDONA E INDAPAMIDA) → são
equivalentes entre si
○ Características:
■ Baixo custo
■ Mais eficazes em pacientes idosos
○ Ação → atuam no mecanismo de reabsorção de sódio do túbulo contornado
distal (5%), bloqueando-o e fazendo com que os 5% de sódio permaneçam no
ultrafiltrado e acabem sendo eliminados na urina
■ O excesso de sódio permanece no túbulo renal e, por isso, no ducto
coletor, há uma troca de sódio com potássio, causando a
espoliação/perda de K+
■ No início do tratamento, há um aumento da natriurese (diminui o DS
por diminuir a volemia) e uma queda do DC, mas, com o passar das
primeiras semanas, essa queda do DC desaparece, voltando a sua
condição pré tratamento, mas, apesar disso, a pressão arterial se
mantém baixa porque, gradativamente, ocorre uma queda da RVP (ação
vasodilatadora), que mantém a queda global da PA
↳ Logo, o efeito predominante é a queda da RVP, apesar de seu
mecanismo não estar bem esclarecido
○ Efeitos com a dose:
■ Altas doses (> 25 mg) → risco de hipopotassemia, necessitando de
reposição
↳ Essas doses não são mais usadas (atualmente, usa-se a dose padrão
de 25 mg)
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■ Baixas doses (25 mg/dia) → hipopotassemia pouco provável, mantendo a
eficácia
○ Outros efeitos:
■ Capazes de reduzir a morbimortalidade
■ Efeito natriurético → o ideal é acompanhar o sódio plasmático do
paciente e, se ele for portador de hiponatremia, deve-se evitar seu uso
■ Hipopotassemia → o excesso de sódio que chega ao túbulo coletor pode
ser trocado pelo potássio pela bomba de sódio e potássio, colocando o
sódio para dentro e o potássio para fora, sendo perdido na urina
■ Hipomagnesemia
■ Hipercalcemia
■ Hiperuricemia → contraindicado absoluta em pacientes com gota
↳ Evitar a associação com medicamentos que reduzem o ácido úrico
■ Inibição da secreção de insulina → podem ter uma ação nas células beta
pancreáticas, inibindo a secreção de insulina e, por isso, deve ser evitado
em pacientes com a glicemia descontrolada, mas pode ser usado em
pacientes com a glicemia controlada, ajudando a reduzir o risco
cardiovascular desse paciente
↳ Só são contraindicados se o paciente tiver um quadro de diabetes
descompensada
■ Dislipidemia → geralmente são quadros leves e de pequeno impacto
epidemiológico, não sendo necessário suspendê-lo em casos leves,
apenas se for um quadro descontrolado
○ Utilização:
■ Podem ser usados em monoterapia ou em associação, mas deve-se
sempre optar pela associação
■ São mais úteis em pacientes idosos, acima de 50 anos (não estão nas
primeiras escolhas entre os jovens), pois têm um risco cardiovascular
maior, logo, a redução da morbimortalidade é mais vantajosa
● DIURÉTICOS DE ALÇA (FUROSEMIDA, BUMETANIDA E PIRETANIDA) → baixa
latência
○ Ação → atuam no segmento espesso da alça de Henle (porção ascendente),
inibindo o mecanismo de reabsorção de 25% do sódio do ultrafiltrado (mais
potentes que os tiazídicos), gerando uma natriurese muito intensa
■ Como há excesso de sódio no ducto coletor, a troca com o potássio é
muito maior e, por isso, geram uma perda de K+ muito grande
(hipopotassemia mais intensa)
■ Assim como os tiazídicos, também causam uma vasodilatação, porém,
como são mais natriuréticos, a queda da volemia permanece, mas
também há queda da RVP
■ Logo, tanto os tiazídicos quanto os diuréticos de alça agem de 2 formas:
primeiro promovendo uma natriurese → redução de volume → queda do
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DS → queda da PA e, após algumas semanas, os tiazídicos irão promover
uma queda da RVP, mantendo a queda da PA e os diuréticos de alça irão
promover a queda da RVP e manter a queda da volemia (são mais
natriuréticos) → queda maior da PA
○ Utilização → mais eficientes para o uso emergencial, pois tem início de ação
mais rápido (latência curta) e potência alta, oscilando muito a pressão em um
curto espaço de tempo
■ Não são adequados para o tratamento a longo prazo de pacientes
hipertensos, pois geram grandes variações na pressão arterial, que são
deletérias para seu controle satisfatório
↳ Exceção → insuficiência renal crônica ou ICC, quando estes
diuréticos tratam a comorbidade
○ Efeitos colaterais:
■ Hipopotassemia → reposição (pouco usada) ou associação com
diuréticos poupadores de K+
■ Hipomagnesemia
■ Hipocalcemia
■ Dificultam o controle da glicemia em pacientes diabéticos
descompensados
● POUPADORES DE K+ (ESPIRONOLACTONA, AMILORIDA E TRIANTERENO)
○ AMILORIDA E TRIANTERENO → agem no túbulo coletor inibindo o canal de
sódio que permite sua reabsorção
○ ESPIRONOLACTONA → inibidor do receptor de aldosterona, impedindo a
reabsorção de sódio e água no túbulo coletor e a perda de potássio
■ Muito usada em pacientes com insuficiência cardíaca ou ascite como
comorbidades (diminui a retenção de sódio e água)
■ Efeitos colaterais → efeito anti androgênico (ginecomastia em homens e
galactorreia nas mulheres), pois atua em uma etapa da conversão da
testosterona
○ Ação → em ambos os casos, há menos sódio no ultrafiltrado, logo, há menos
K+ sendo eliminado (poupam potássio)
■ Não tem efeito hipotensor em uso isolado, mas permitem a correção da
hipopotassemia quando associados aos diuréticos que levam a
espoliação de K+
○ Efeitos → podem causar hiperpotassemia quando associados aos inibidores
da ECA ou BRA, pois essas duas classes já tendem a poupar o potássio
BLOQUEADORES BETA
ADRENÉRGICOS
● Principais:
○ ATENOLOL (2ª geração) → beta 1 seletivo
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■ Evita os efeitos colaterais do bloqueio beta 2
↳ Em pacientes asmáticos graves ou portadores de DPOC, os efeitos
do bloqueio de beta 2 podem ocorrer
○ CARVEDILOL (3ª geração) → beta e alfa 1 (vasodilatação)
■ Usado para tratamento da HAS apenas quando relacionado com a
insuficiência cardíaca → reduz a morbimortalidade
○ PROPRANOLOL → beta 1 e beta 2 (não seletivo), podendo ser desfavorável
para alguns pacientes, como asmáticos e com DPOC
■ Raramente utilizado para tratamento da HAS, pois tem um intervalo
posológico inadequado (3 tomadas por dia)
■ Uso restrito para arritmias cardíacas (assim como o Bisoprolol e
Metoprolol)
○ PINDOLOL → agonista parcial (atividade intrínseca)
■ Praticamente em desuso
● Ações:
○ Inicial → reduzem o DC (bloqueio dos receptores beta 1 pós sinápticos,
causando efeitos cardíacos de redução da FC e do débito sistólico),
reduzindo a pressão arterial
■ A princípio, não haveria uma ação vasodilatadora, e ainda poderia haver
uma ação vasoconstritora em se tratando de bloqueadores não seletivos,
uma vez que a ativação dos receptores beta 2 vasculares causam
vasodilatação, logo, ao bloqueá-los, poderia haver um efeito
vasoconstritor → na maioria das situações esse efeito não é significativo
○ Médio/longo prazo → o aparelho justaglomerular possui receptores beta 1
para a secreção de renina, assim, com o bloqueio beta 1, há uma diminuição
de renina há médio/longo prazo, o que leva a uma queda da RVP com ação
vasodilatadora, pois, ao diminuir a angiotensina II, não há vasoconstrição
■ Além disso, há uma menor retenção de sódio e água
● Efeitos colaterais:
○ Idosos → não reduzem o desfecho de acidente vascular encefálico, logo,
quando utilizados em monoterapia, não são suficientes para o tratamento da
HAS
○ Bradicardia → pode produzir uma bradicardia sintomática e, dessa forma, em
pacientes com FC < 70 bpm deve-se evitar seu uso
○ Bloqueio atrioventricular (BAV) → devem ser evitados, pois geram um efeito
dromotrópico negativo, podendo tornar esse bloqueio sintomático
○ Glicemia → podem dificultar a detecção precoce dos sinais de hipoglicemia
(decorrentes da ativação adrenérgica) em pacientes diabéticos, assim como
lentificar a sua recuperação
○ Broncoespasmo → evitar em pacientes com asma e DPOC descompensadas
○ Depressão → pode ser agravada devido uma ação central desses
medicamentos, logo, se houver uma dificuldade do controle do quadro
depressivo do paciente, deve-se evitar o beta bloqueador
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○ Disfunção erétil → se o paciente já for portador dessa disfunção, deve-se
evitar o beta bloqueador
○ Perfil lipídico → podem agravar uma dislipidemia
● Indicações:
○ Isquemia miocárdica → reduzem o consumo de oxigênio do coração, além
de reduzir o remodelamento miocárdico
○ Taquiarritmias → carvedilol e outros beta bloqueadores de 3ª geração são os
mais indicados (diminuem a FC e reduzem o remodelamento miocárdico)
○ Enxaqueca → o propranolol pode ser usado para profilaxia das crises de
enxaqueca, pois atravessa a BHE
○ Hipertensão porta → podem ser utilizados para reduzir o risco de varizes de
esôfago e, consequentemente, hemorragia digestiva
BLOQUEADORES ALFA
ADRENÉRGICOS
● Principais → DOXAZOSINA, PRAZOSINA E TERAZOSINA
● Características:
○ Não reduzem a morbimortalidade, apenas as cifras tensionais → podem,
inclusive, aumentar a morbimortalidade em pacientes com IC devido a
retenção hidrossalina, que acelera o remodelamento cardíaco
○ Tolerância ao efeito anti-hipertensivo após 2-3 meses → frequentemente os
medicamentos que fazem uma vasodilatação inicial intensa tem tendência a
perder seu efeito hipotensor a médio/longo prazo, a menos que sejam
associados a um diurético
■ Podem ser úteis se associados a beta bloqueadores e/ou diuréticos →
diminui a taquicardia reflexa e a ativação do SRAA
○ Efeito hipolipemiante duvidoso
● Ação → bloqueiam os receptores alfa 1 pós sinápticos de forma seletiva,
diminuindo a RVP, reduzindo a pressão arterial
○ Não há efeito direto no coração, mas pode ter efeito reflexo de aumento de
DC
○ Todo medicamento que tem um efeito de vasodilatação intensa, pode ser
útil de forma aguda (emergência), mas não são úteis a longo prazo, pois
aumentam a retenção hidrossalina pelo SRAA (esse efeito, em parte,
neutraliza o benefício da própria vasodilatação, não tendo um bom controle
da PA) e podem causar uma taquicardia reflexa
● Efeitos colaterais:
○ Hipotensão ortostática nas primeiras doses → uso preferencial à noite
● Indicações:
○ Hiperplasia benigna de próstata (melhora a micção)
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○ Doença arterial periférica, como a doença de Raynaud (reduzem a
vasoconstrição)
● Contraindicação → isquemia miocárdica (ativação simpática reflexa, que leva a
taquicardia e aumento do DS e do trabalho cardíaco)
VASODILATADORES DIRETOS
● Principais → HIDRALAZINA E MINOXIDIL (praticamente não é usado como
anti-hipertensivo, sendo atualmente usado como tônico capilar)
● Características:
○ Hemodinamicamente, tem um efeito muito parecido aos bloqueadores alfa
○ Normalmente, não são usados no tratamento crônico da HAS devido ao
efeito de retenção hidrossalina, apenas em situações agudas
■ Usados para hipertensão grave refratária a outros tratamentos
○ Ambos devem ser usados pelo menor prazo possível devido a retenção
hidrossalina
● Indicação → hipertensão gravídica em pacientes hospitalizadas e/ou em pré
eclâmpsia
○ Hidralazina IV → 1ª escolha nesse caso, pois promove uma redução da PA
sem causar redução da perfusão placentária
○ A hidralazina IV também pode ser usada no controle de crises hipertensivas
apenas quando os demais anti hipertensivos falharam, porém, ela é perigosa,
pois gera uma queda muito rápida da PA (devido ao efeito de retenção
hidrossalina)
● Efeitos colaterais:
○ Crescimento de pêlos, que pode ser irreversível (Minoxidil) → usado em
doses baixas como tônico capilar, mas pode causar episódios hipotensão
arterial em pacientes mais sensíveis
■ Contraindicado em mulheres, pois causa hirsutismo
○ Síndrome semelhante ao lúpus → regride com a interrupção da Hidralazina
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE
CÁLCIO
● Não há comprovação de que reduzam ou aumentam a morbimortalidade
● Ação → bloqueio dos canais de cálcio, causando uma vasodilatação
● Principais:
○ VERAPAMIL (Fenilalquilaminas) e DILTIAZEM (Benzodiazepinas) →
bloqueiam canais de cálcio presentes no coração e nos vaso sanguíneoss,
logo, reduzem FC, DS e RVP
■ Ações:
↳ Atuam no nodo sinoatrial reduzindo a frequência cardíaca
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↳ Atuam no sistema de condução, realizando um efeito dromotrópico
negativo, ou seja, diminuem a velocidade de condução nos feixes
internodais, no nodo atrioventricular, no feixe de Hiss e fibras de
Purkinje
↳ Atuam nos miócitos reduzindo a força de contração
↳ Atuam nas artérias, causando uma vasodilatação e reduzindo a RVP
■ Indicações → usados em pacientes com arritmias supra ventriculares
↳ Não devem ser associados a beta bloqueadores
↳ Podem ser associados a diuréticos ou inibidores da ECA
○ NIFEDIPINA E ANLODIPINA (Diidropiridinas) → agem em canais de cálcio
APENAS nos vasos sanguíneos
■ Ações:
↳ Redução da RVP (não tem efeito direto no coração sobre a FC e o DS)
↳ Ação indireta no coração → a queda da RVP ativa o mecanismo
neural de controle da pressão arterial, levando ao reflexo simpático,
que aumenta a FC e a força de contração do coração de forma
compensatória
■ Diferença entre elas:
↳ Nifedipina → tem uma latência curta e efeito muito intenso de
duração curta, por isso, é preciso fazer preparações XL para que o
efeito seja mais prolongado e evite-se a taquicardia reflexa após o
uso
⤷ Deve ser evitada, a menos que seja prescrita na forma de
liberação lenta
↳ Anlodipina (preferível) → tem uma absorção lenta, logo, não há um
pico de vasodilatação como há com a Nifedipina, não causando
taquicardia reflexa
■ Indicação → utilizados como anti hipertensivos
↳ Devem ser associados a beta bloqueadores em pacientes
coronariopatas
● Efeitos colaterais:
○ Edema perimaleolar → a vasodilatação que ocorre com os bloqueadores de
cálcio não é apenas arterial, mas também é venosa, o que diminui o retorno
venoso possibilitando a formação de edema
■ Se isso ocorrer, deve-se evitar o uso desses medicamentos
■ A associação com diuréticos diminui a possibilidade de aparecimento
desse edema
○ Depressão miocárdica → causada pelo Verapamil e Diltiazem
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INIBIDORES DA ENZIMA DE
CONVERSÃO (iECA)
● Principais → CAPTOPRIL, ENALAPRIL (mais usado), LISINOPRIL…
○ O uso do captopril (mais antigo, quase em desuso) é praticamente restrito a
crise hipertensiva (situação aguda), pois ele possui um intervalo posológico
de 8 horas, logo, é preciso tomar 3x/dia para manter o controle pressórico
(todos os demais são usados apenas 1 ou 2x/dia)
■ Na situação aguda, o Captopril não age no SRAA e sim pela ação da
bradicinina (ação vasodilatadora via PGs), pois, ao inibir a enzima de
conversão, isso aumenta o efeito da bradicinina, causando vasodilatação
● Ação → inibição da enzima de conversão, inibindo o SRAA e causando
vasodilatação
○ Reduzem a volemia e a ação vasoconstritora da angiotensina II, o que leva à
queda da PA
○ Reduzem o remodelamento miocárdico (pela redução da angiotensina II) e a
nefropatia diabética, reduzindo a morbimortalidade associada à
miocardiopatia hipertensiva, isquêmica e a diabetes
OBS: Os BRA não reproduzem seu efeito hipertensivo na mesma intensidade, o que leva
a crer que a bradicinina tenha uma papel vasodilatador no mecanismo de ação dos iECA.
● Efeitos colaterais:
○ Hiperpotassemia → ocorre pela redução da perda de sódio (menor troca com
o potássio)
○ Tosse seca → devem ser evitados em pacientes asmáticos pelo risco de
broncoespasmo (ocorre pelo aumento da bradicinina)
■ Deve-se utilizar os BRA
○ Broncoespasmo ou piora do broncoespasmo → pacientes com asma ou
DPOC (também ocorre pelo aumento da bradicinina)
○ Angioedema ou edema angioneurótico → principalmente com o Captopril
■ Contraindicados em pacientes com história prévia de angioedema
● Indicações:
○ Insuficiência renal → ajudam a diminuir a velocidade da degradação da
função renal
○ Diabetes mellitus → diminuem o remodelamento (glomeruloesclerose) renal
○ Pós IAM → diminuem o remodelamento cardíaco e o risco de insuficiência
cardíaca
● Contra indicação → gestação, estenose renal bilateral ou uni em portadores de
apenas 1 rim, pacientes asmáticos
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BLOQUEADORES DOS RECEPTORES
DE ANGIOTENSINA (AT1)
● Principais → LOSARTANA (mais antigo), CANDESARTANA…
● Efeitos → se assemelham aos iECA, exceto pelo fato dos iECA serem
vasodilatadores mais potentes (mas não tem o mecanismo da bradicinina, logo,
não tem o efeito vasodilatador dos iECA)
● Ação → bloqueio do receptor AT1
● Indicações:
○ Insuficiência renal
○ Diabetes mellitus
○ Pós IAM
● Contraindicações:
○ Gestação → efeitos deletérios sobre a função renal do feto
○ Estenose renal bilateral ou estenose renal unilateral em portadores de rim
único → podem agravar um quadro de insuficiência renal em que o paciente
depende da ação vasoconstritor da angiotensina II na arteríola eferente para a
manutenção da taxa de filtração glomerular
● Vantagem → não causam tosse (ao contrário dos iECA), não são contraindicados
para pacientes asmáticos (não têm efeito da bradicinina) e não tem risco de
angioedema
○ Atuam no remodelamento cardíaco, reduzindo a morbimortalidade
BLOQUEADORES DA RENINA
● Principal → ALISQUIRENO
○ Pouco usado, pois ainda é muito recente no mercado
● Ação como os iECA e os BRA → inibe a secreção de renina, promovendo uma
menor ativação do SRAA, o que reduz a pressão arterial
SIMPATICOLÍTICOS
● Principais → ALFA METILDOPA (AGONISTA ALFA 2 INDIRETO), CLONIDINA
(AGONISTA ALFA 2), GUANABENZO E RESERPINA
○ Medicamentos menos utilizados, mas encontram-se como opção terapêutica
quando os outros medicamentos não proporcionam resultados satisfatórios
● Ação → diminuem a atividade simpática, mas não por atuação nos receptores
simpáticos
● Características:
○ CLONIDINA → diminui a liberação de catecolaminas (reduz o tônus
simpático), diminuindo a FC, o DS e a RVP e causa sonolência e astenia (por
isso não é uma das primeiras escolhas no tratamento da HAS)
Luísa Mourad - Turma 131 - 2022
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■ Efeitos colaterais → hipotensão, astenia, sedação e disfunção erétil
○ ALFA METILDOPA → ação indireta no receptor alfa 2, pois é convertida em
metildopamina e depois em metilnoradrenalina, que é secretada no lugar da
noradrenalina e atua nos receptores alfa 2 pré sinápticos (esse receptor tem
uma ação inibitória sobre a secreção de mais catecolaminas, logo, ao usar
alfa metildopa há um agonista que inibe de uma forma potente a secreção de
mais catecolaminas, tendo como resultado uma redução geral da
transmissão adrenérgica, o que causa uma redução na RVP, FC e no DS e,
consequentemente, da pressão arterial)
■ Usada em gestantes para tratamento ambulatorial de hipertensão
gravídica
■ Pode produzir sedação e risco de quadros de caráter auto imune
■ Pode ser usada também quando os demais tratamentos foram refratários
em pacientes em geral
○ RESERPINA E GUANABENZO → depletam a vesícula de catecolaminas, logo,
quando há a secreção, há um déficit de neurotransmissores, diminuindo a
expressão adrenérgica e diminuindo a FC, DS e RVP
■ Reserpina está associada a quadros depressivos
■ Não são usados atualmente
● Efeitos colaterais:
○ Hipotensão ortostática → os pacientes se encontram com uma redução da
própria atividade adrenérgica e, portanto, da capacidade de se adaptar a
mudanças de postura
○ Quadro depressivo → na depressão há uma redução da secreção de
catecolaminas, logo, esses medicamentos podem acabar deflagrando um
quadro depressivo, que é revertido com a interrupção do medicamento
○ Disfunção erétil
○ Quadros autoimunes → Metildopa
● Indicações:
○ Síndrome das pernas inquietas
○ Diarreia na neuropatia diabética visceral
○ Fogachos da menopausa
FLUXOGRAMA DO TRATAMENTO DA HAS
Se esse paciente tem uma HAS estágio 1 com risco CV baixo/moderado, não é
necessário ter associações, optando pela monoterapia e mudanças do estilo de vida.
Caso não responda, ajusta-se a dose, troca o fármaco da monoterapia ou, como 3ª escolha,
acrescenta-se um 2º fármaco.
Se esse paciente tem uma HAS estágio 1 com risco CV alto/muito alto ou HAS
estágio 2 e 3, começa-se o tratamento já com associações: 2 anti hipertensivos de
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classes diferentes e em baixas doses. Caso não haja uma resposta adequada,
aumenta-se a dose da combinação, troca-se a combinação ou, como 3ª escolha,
acrescenta-se um 3º fármaco.
USO DE ANTI HIPERTENSIVOS EM SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS
SITUAÇÕES VANTAGENS DESVANTAGENS
Idosos -
Diuréticos, bloqueador de canais de Ca++
Negros Beta bloqueador (1ª escolha)
Jovens Beta bloqueador, iECA Diuréticos
Broncoespasmo Bloqueador de canais de Ca++ Beta bloqueador, iECA
Gravidez Metildopamina, Hidralazina Diuréticos, beta bloqueador
Beta bloqueador, agonista alfa 2, Verapamil,
Taquicardia Nifedipina, Hidralazina, Minoxidil
Diltiazem
Hiperlipidemia Diuréticos, beta bloqueador
Alfa bloqueador, iECA, bloqueador de canais
de Ca++
Gota/hiperuricemia Diuréticos, iECA
● Combinações → tem como objetivo aumentar sua capacidade de agir nos
multifatores causadores da hipertensão arterial
○ Preferenciais:
■ Diuréticos tiazídicos + inibidor da ECA
■ Diuréticos tiazídicos + BRA
■ Diuréticos tiazídicos + bloqueador de canal de cálcio
■ Bloqueador de canal de cálcio + BRA ou inibidor da ECA
○ Não recomendadas:
■ BRA + inibidor da ECA
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CRISE HIPERTENSIVA
● Definição → aumento muito grande da PA, acompanhada de sintomas que
indiquem lesão iminente de órgãos alvo, como encefalopatia hipertensiva e
precordialgia
● Tratamento → existem vários protocolos para redução da pressão em pacientes
em crise hipertensiva, sendo o ideal a redução de forma gradativa (de hora em
hora), controlando a pressão arterial do paciente
○ Características importantes → latência curta e alta potência para reduzir a
pressão arterial relativamente rápido, mas não ao ponto de causar isquemia
cerebral, miocárdica ou piorar sua condição
○ Fármacos mais usados:
■ CAPTOPRIL (SUBLINGUAL OU VO) → efeito agudo decorrente da ação
da bradicinina, que permite um efeito anti-hipertensivo dentro de 1 hora
■ FUROSEMIDA IV → possui baixa latência e alta potência, sendo um bom
anti-hipertensivo nessas situações, pois não causa uma vasodilatação
importante como outros anti-hipertensivos, logo, o risco do paciente
ficar hipotenso é bem menor
■ HIDRALAZINA IV → vasodilatador arterial que deve ser utilizado em
doses fracionadas até atingir o valor da PA desejada
↳ Se não for usado de forma fracionada, pode causar uma redução
muito rápida da pressão, levando a sudorese, síncope, náuseas e
vômito
Caso todos essas opções tenham se esgotados ou o paciente apresente EAP ou
DAC, pode-se optar por vasodilatadores mais potentes, como o Nitroprussiato de Sódio
em bomba de infusão IV (Nipride) ou a Nitroglicerina em bomba de infusão IV (Tridil),
ambos com efeitos muito intensos (requerem monitorização contínua). Esse efeito
muito intenso e de curta latência dos últimos 2 fármacos produz uma queda muito
rápida da PA, o que não é o ideal, pois como os leitos vasculares estão acostumados a
uma pressão mais elevada, pode acabar gerando lesões cerebrais e miocárdicas. Por
isso, recomenda-se uma redução gradativa de cerca de 20% por hora.
