CHECK - LIST PARA ELABORAÇÃO DE PROGRAMAS
MARQUE O PROGRAMAS DESEJAVEL, COM:( X ) MÉDICO DO PCMSO:
PGR:( x ) PCMSO:( x ) LTCAT:( x ) PGRS:( )
VAI PRECISAR DE ART DO PGR? Anotação de Responsabilidade Técnica RESPONSÁVEL: ( )
SIM:( x ) NÃO:( )
Valor será pago pelo cliente solicitante de R$: 88,78 (Oitenta e oito reais e ELABORADOR: ( )
setenta e oito centavos).
IRÁ NECESSITAR FAZER ANÁLISE AMBIENTAL PARA ELABORAÇÃO DO PROGRAMA? SIM ( ) NÃO ( ).
CASO SIM, QUAL?
RUIDO – Quantitativo ( ) Cada ponto R$: 150,00
PÓ E POEIRA PARTICULADO ( ) Cada ponto R$: 450,00
TEMPERATURA ( ) Cada ponto R$: 400,00
OBS: Cada ponto que coloque o aparelho será somado para o valor total do serviço.
OBS: INFORMAÇÕES OBRIGATÓRIAS!
EMPRESA CONTRATADA:
Razão Social: Associação de Proteção a Maternidade e Infância – Ubaíra
CNPJ: 14.284.483/0001-08
Cnae: 86.10.1-02
Grau De Risco:
N°. Total De Empregados: 176
Endereço: R. do Lavrador, S/N, bairro Valéria, cep:21298-300, Salvador-BA.
Jornada De Trabalho: 24 h
Responsável pela empresa: Yurgan Targe
E-mail:
[email protected] Telefone: 71 996108122
QUANDO HOUVER CONTRATANTE, INFORMAR:
Razão Social:
Nome Fantasia:
CNPJ:
Endereço:
Cidade:
Fone:
Obra:
Estado:
E-mail:
OBS: INFORMAÇÕES OBRIGATÓRIAS!
1
CHECK - LIST PARA ELABORAÇÃO DE PROGRAMAS
QUANTIDADE /JORNADA DE TRABALHO
Quantidade Jornada de Trabalho (mês)
CARGO (CONFORME CTPS ASSINADA)
AGENTE DE PORTARIA 10 220
ALMOXARIFE 1 220
ASSISTENTE SOCIAL 6 150
AUX. DE REGULACAO 2 220
AUXILIAR ADMINISTRATIVO 5 220
AUXILIAR ADMINISTRATIVO NEP 1 220
AUXILIAR DE FARMACIA 7 220
AUXILIAR DE MANUTENCAO 2 220
AUXILIAR DE RH 1 220
AUXILIAR DE SAÚDE BUCAL 2 220
AUXILIAR DE SERVIÇOS GERAIS 9 220
BIOMÉDICO 3 180
CIRURGIÃO DENTISTA 3 150
DIRETOR TÉCNICO 1 100
ENFERMEIRO 25 180
ENFERMEIRO NEP 1 200
ENFERMEIRO SCIH 1 200
FARMACEUTICO 1 220
FATURISTA 1 220
GERENTE ADMINISTRATIVO 1 220
GERENTE OPERACIONAL 1 220
LIDER DE HOTELARIA 1 220
2
CHECK - LIST PARA ELABORAÇÃO DE PROGRAMAS
MAQUEIRO 4 220
MOTORISTA 4 220
NUTRICIONISTA 1 200
PSICOLOGO CLÍNICO 1 150
RECEPCIONISTA 9 220
SUPERV ENFERMAGEM 1 220
SUPERVISOR ADM 1 220
TECNICO ENFERMAGEM 54 180
TECNICO DE LABORATORIO 7 180
TECNICO EM INFORMATICA 1 220
TECNICO EM RADIOLOGIA 7 120
TECNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO 1 220
OBS: INFORMAÇÕES OBRIGATÓRIAS!
(CBO – Cadastro Brasileiro de Ocupações)
CARGO (CONFORME CTPS ASSINADA) N° CBO
3
CHECK - LIST PARA ELABORAÇÃO DE PROGRAMAS
ANEXAR LOGOMARCA
OBS: OBRIGATÓRIO FORNECER O Nº DO C.A VÁLIDO
RELAÇÃO DE EPI: (Com C.A – Certificado de Aprovação)
C.A DE CADA EPI:
CASO O CLIENTE JÁ QUEIRA INSERI SEU EPIS QUE JÁ TEM.
OBS: INFORMAÇÕES OBRIGATÓRIAS! (SE NÃO HOUVER, DESCONSIDERE)
MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS NO LOCAL DE TRABALHO?
E QUAL FUNÇÃO TRABALHA COM QUAL MÁQUINA ESPECÍFICA?
4
CHECK - LIST PARA ELABORAÇÃO DE PROGRAMAS
OBSERVAÇÕES, CLIENTE GOSTARIA DE INCLUIR MAIS ALGUM RISCO AMBIENTAL DE AREA?
OBS: INFORMAÇÕES OBRIGATÓRIAS! (SE NÃO HOUVER, DESCONSIDERE)
OBSERVAÇÕES, CLIENTE TEM PLANO DE SAÚDE? NÃO
NOME: ENDEREÇO: TELEFONE:
OBS: INFORMAÇÕES OBRIGATÓRIAS!
QUANTIDADE TOTAL DE COLABORADORES: 176
HOMENS: MULHERES:
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Cargo conforme
Atividades Setor Nome Obs.
CTPS assinada
OBS: INFORMAÇÕES OBRIGATÓRIAS DO RESPONSÁVEL PELA IMPLEMENTAÇÃO!
RESPONSÁVEL PELA IMPLANTAÇÃO DO CRONOGRAMA DE AÇÕES.
NOME COMPLETO:
CPF :
RG:
OBS: INFORMAÇÕES OBRIGATÓRIAS!
DESCRIÇÃO DO SETOR ONDE CADA CARGO TRABALHA
CARGO / FUNÇÃO DESCRIÇÃO DO CARGO
5
CHECK - LIST PARA ELABORAÇÃO DE PROGRAMAS
OBS: INFORMAÇÕES OBRIGATÓRIAS!
AMBIENTES PELOS QUAIS O CARGO TRANSITA
RELAÇÃO DOS PRODUTOS QUÍMICOS UTILIZADOS NO PROCESSO (SE NÃO HOUVER, DESCONSIDERE).
6
CHECK - LIST PARA ELABORAÇÃO DE PROGRAMAS
O CLIENTE PAGA INSALUBRIDADE OU PERICULOSIDADE? CASO SIM, QUAL TIPO E QUAL FUNÇÃO QUE RECEBE ESSE
ADICIONAL.
SIM, PARA TODOS OS CARGOS.
OBSERVAÇÕES:
A agilidade no envio das informações contidas nesta lista estará ligada diretamente ao processo de preparo e edição
dos documentos pela empresa.
*O PGR só poderá ser iniciado e concluído com todas as informações devidamente fornecidas.
*Todos os itens desta planilha são de extrema importância para a entrega do PGR/PCMSO com qualidade e fidelidade
de informações.
Na necessidade da ART dos referidos programas, o valor de R$: 88,78 (Oitenta e oito e setenta e oito) será pago pelo
solicitante.
