Estágio em Nutrição Clínica
Prontuário
Profª Vanessa Rodrigues
[email protected] Prontuário médico ?
ou
Prontuário do paciente ?
Prontuário Médico do Paciente é o conjunto conjunto
agregado e organizado de documentos,
informações, sinais e imagens registrados, gerados a
partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a
saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de
caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a
comunicação entre membros da equipe
multiprofissional e interdisciplinar e a continuidade
da assistência prestada ao indivíduo
RESOLUÇÃO CFN Nº 594, DE 17 DE DEZEMBRO DE 2017
3000 E
2500 A.C 460 A.C. 1580 1897 1913 1944
ª ª
regime alimentar
Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal, 2006.
Evolução dos prontuários
• PASSADO: Acesso por uma pessoa (o médico) a cada tempo.
• PRESENTE: Equipes multidisciplinares acessam e evoluem, em
diferentes setores, ao mesmo tempo.
• FUTURO: Acesso instantâneo e múltiplo, integração de diferentes
fontes e mídias, integração de informações clínicas, uso concorrente e
interativo.
Apoio
diagnóstico
Assistência
FUNÇÕES DO
PRONTUÁRIO
Pesquisa
Administração Legal
Ensino
Geração de dados
epidemiológicos
Objetivos do prontuário
➢ Facilitar assistência ao paciente;
➢ Promover meios de comunicação entre os profissionais de saúde;
➢ Assegurar a continuidade do atendimento;
➢ Suporte para a área administrativa do hospital, nos aspectos financeiros e legais.
Importância do prontuário
Histórico Hospitalar
É um documento formal onde devem está registradas todas as
atividades executadas pela equipe de saúde a um determinado
paciente, durante o período de internamento do mesmo. Este
documento deve ser bem elaborado pela equipe de saúde, como
também pela instituição hospitalar. Esta ficará responsável de
confeccionar os vários formulários necessários
Componentes Do Prontuário Médico
➢ Dados de identificação do paciente
➢ Anamnese e exame físico
➢ Prescrição
➢ Lista de problemas
➢ Evolução médica
➢ Sumário de alta
➢ Exames complementares
Componentes Do Prontuário Médico
➢ Dados de identificação do paciente
➢ Anamnese e exame físico
➢ Prescrição Súmula dos problemas atuais e/ou
➢ Lista de problemas passados, elaborada em ordem numérica
e com o máximo grau de detalhamento.
➢ Evolução médica
➢ Sumário de alta • Sinais ou sintomas
• Diagnósticos
➢ Exames complementares • Distúrbio emocionais e sociais
• Anormalidades laboratoriais
Componentes Do Prontuário Médico
Registro das informações obtidas do
paciente, familiares e equipe
multidisciplinar sob o estado geral do
➢ Dados de identificação do paciente paciente e dos problemas listados.
➢ Anamnese e exame físico
➢ Prescrição
➢ Lista de problemas CONDUTAS DIAGNÓSTICAS E TERAPÊUTICAS
➢ Evolução médica
➢ Sumário de alta •
•
Ganho de tempo
Qualidade no atendimento
➢ Exames complementares •
•
Documento de defesa ética profissional
Facilita o entendimento da história clínica e terapêutica e da evolução
dos pacientes
• Facilidade em fornecer um atestado
• Facilidade em realizar um relatório
• Possibilita pesquisas científicas
Componentes Do Prontuário Médico
Nutrição
Art. 2º O registro de informações clínicas e administrativas do paciente, necessárias à tomada de decisão
quanto ao diagnóstico à prescrição dietética e ao monitoramento da evolução nutricional, será feito pelo
nutricionista no prontuário do paciente, em meio físico (papel) ou eletrônico.
§ 2º Compreendem-se como serviços de saúde os estabelecimentos e instituições
de saúde destinados à prestação de assistência direta a pacientes, seja em Unidades
Básicas de Saúde, ambulatórios e consultórios, hospitais e clínicas com internação,
hospitais-dia, instituições de longa permanência para idosos e em assistência
domiciliar.
RESOLUÇÃO CFN Nº 594, DE 17 DE DEZEMBRO DE 2017
Componentes Do Prontuário Médico
Nutrição
Art. 3º O registro de informações em prontuário do paciente deverá atender ao seguinte:
IV. as informações e dados contidos no prontuário do paciente são protegidos
pelo sigilo, podendo ser divulgados somente nas hipóteses de autorização do
próprio paciente ou do responsável legal, ou ainda em razão de decisão
judicial, de acordo com o que rege o Código de Ética do Nutricionista;
Guarda Do Prontuário Médico
Prazo mínimo de 20 anos, a partir do ultimo registro, para os prontuários em papel
Resolução CFM n° 1.639/2002
Quem pode consultar o prontuário?
A consulta deve ser de competência exclusiva dos médicos, da equipe médica, da
equipe de saúde e do paciente.
