Gestão da qualidade e segurança do
paciente
Tema da aula: Gestão da qualidade e segurança do paciente
Curso: Enfermagem
Turno: Noturno
Nome do professor: Euzarene N. Santos
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Programa Nacional de Segurança
do Paciente
Portaria Ministerial no 529 de
1o de abril de 2013
RDC no 36 de 25 de julho de 2013
Fatores presentes nas organizações de saúde que afetam a segurança
da prática clínica
Tendência à responsabilização dos profissionais da linha de
frente, negligenciando as deficiências presentes nos sistemas de
saúde.
Incidentes, quando reconhecidos, são considerados
“inevitáveis” [normalization of deviance].
Crença de que os profissionais de saúde foram perfeitamente
treinados (longa e árdua formação = fazer corretamente).
O cuidado clínico é tipicamente organizado de forma
hierárquica, o que faz com que a comunicação sobre segurança
seja suprimida.
Pouca ênfase no aprendizado organizacional.
Estágios de evolução da cultura de segurança (adaptado de Hudson, 2003)
Aumenta a
Participativa
confiança e a Participação de funcionários de todos os níveis –
responsabilidade a segurança é inerente ao negócio
Proativa
Funcionários tomam iniciativa para melhorar a
segurança – melhoria dos processos
Calculada
A segurança é gerenciada administrativamente
coleta de dados; melhorias impostas
Reativa
Ações corretivas são tomadas após a ocorrência
de incidentes
Sem gestão, a
segurança pode
Patológica evoluir de maneira
A segurança é um problema causado pelos
errada
trabalhadores
Cultura de segurança prevalente nas OAC e a cultura
dominante nas organizações de saúde
ORGANIZAÇÕES DE ALTA
ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE
CONFIABILIDADE
Crença em que algo pode sair
Crença em que tudo vai dar certo
errado
Foco sobre a confiabilidade do
Foco sobre a eficiência do sistema
sistema
Humildade para buscar entender e Crença em que se sabe tudo o que
aprender o que não se conhece se precisa saber
Comportamento que valoriza o Presença de elevados gradientes
trabalho em equipe de hierarquia entre os profissionais
Chassin & Loeb, 2011.
3. Avaliação da Cultura de Segurança nas Organizações de Saúde
FERRAMENTA DE GESTÃO
Compreender como os funcionários percebem a segurança
do paciente na organização.
Identificar áreas/unidades cujas características da cultura
necessitam de melhorias.
Avaliar a efetividade de ações implementadas para a melhoria
da segurança ao longo do tempo.
Comparar dados internos e externos à organização.
Priorizar esforços de fortalecimento da cultura.
Principais eventos adversos evitáveis:
→ Infecções associadas aos
cuidados de saúde
→ Complicações cirúrgicas
e/ou anestésicas
→ Falha ou atraso
no diagnóstico/tratamento
→ Úlcera por pressão
→ Complicações decorrentes de
punção venosa
→ Quedas
→ Falhas no uso de
medicamentos
Mendes et al., 2013
Garantia da qualidade e prevenção eventos adversos
• Investigações para segurança compreende:
• Determinar a magnitude do dano,
• Número e tipos de eventos adversos que prejudicam os pacientes;
• Entender as causas fundamentais dos danos ocasionados aos
pacientes
• Identificar soluções para alcançar uma atenção à saúde mais segura;
• Avaliar o impacto das soluções em situações da vida real
Aspectos éticos
• Imperícia: Execução de uma função sem a plena capacidade para tal.
• Cometer um erro por falta de conhecimento habilidade, ou realizar um
procedimento de forma inadequada.
• Imprudência: É o erro cometido com conhecimento das regras, porém não
executado com as cautelas exigidas sem o diagnóstico ou material
adequado e ainda sem pedir auxilio.
• Negligencia :É considerada, no âmbito ético-profissional é o erro cometido
com consciência de como deve ser feito o tratamento e sem a existência
de algum fator de impedimento, porém, por mero desleixo, menosprezo ou
indolência, não é realizado adequadamente.
