Avaliação Fisioterapia Pélvica
Nome: _______________________________________________
Endereço:_____________________________________________
Data de nascimento:___________ Idade:____________________
Profissão:____________________ Estado Civil:_______________
Telefones:_____________________________________________
Naturalidade:___________________________________________
História Clinica
Queixa principal/Duração:
______________________________________________________
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História da Doença Atual:
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Antecedentes pessoais Patológicos:
( ) HAS ( ) Obesidade ( ) Tabagismo ( ) Etilismo
( ) Câncer ( ) Diabetes ( ) Desordens Psicológicos
( ) Depressão ( )Cardiopatias ( ) Pneumopatias ( ) Outros:
Cirurgias:
Neurológicos:
Familiares:
Medicamentos em uso: (Dose/ Frequência/ Horário)
Diagnóstico ou Hipótese Diagnóstica:
Médico:
Exame Clinico
Peso corporal:
Altura:
PA:____x____mmHg_____________________________________
FC:_________bpm
Antecedentes Ginecológicos
Menarca:__________ anos
Menopausa: _____________anos
DUM:____/____/_______
Partos: ( ) vaginais ( ) cesárea
Episotomia:__________________
Complicações Puerperais: ( ) infecções ( ) incontinência
Complicações Ginecológicas: ( ) sim ( )não
Quantas?Descrição:______________________________________
( ) DSTS:______________________________________________
Corrimentos vaginais e com frequência:______________________
( ) miomatose ( ) cisto ovariano
( ) Contracepção/tipo: ___________________________________
Função Intestinal
( ) Normal
( ) Constipação
( ) Hemorroidas
( ) Incontinência
Frequência evacuatória:
( ) Diária
( ) X ao dia
( ) X por semana
Necessita de alguma manobra para evacuar?Qual?
Cirurgia coloretal?
Sintoma Urinário
Fase de enchimento:
( ) Urgência
( ) Enurese
( ) Noctúria
( ) Polaciúria
( ) IUU
( ) IUE
( ) IUM
Fase de esvaziamentio:
( ) Hesitação
( ) Esforço Miccional
( ) Interrupção
( ) Jato fraco
( )Disúria
( ) Gotejamento pós miccional
( ) Sensibilidade
( ) ITU
( ) Outros:_____________________________________________
Perdas:
( ) Tosse
( ) Espirro
( ) Agachar
( )Erguer peso
( ) Caminhando
( ) Mudança de posição
( ) Perdas ao contato com a água
( ) Aumento das perdas em período menstrual
( ) outras circunstâncias :_________________________________
Qualidade da perda da urina:
( ) Em gotas
( ) Em jato
( ) Contínua
Quando iniciaram os sintomas:
Quanto tempo demorou para procurar ajuda da médica:
Houve mais de um motivo:________________________________
Desde que começaram os sintomas o seu estado:
( ) Está igual
( ) Melhorou
( ) Piorou
Quantas vezes urina durante o dia:
Quantas vezes urina durante a noite:
Proteção :
( ) Absorvente
( ) Fraldas
( ) Forro
( ) Outros:
Número de trocas por dia:
Hábitos de vida
( )Tabagista, quantos cigarros por dia?
( ) Etilista, bebe com que frequência?
( ) Exercício físico regular , qual?
( ) Restrição dietética, qual?
Faz uso de :
( ) Café
( ) Comidas apimentadas
( ) Chá preto
( ) Chocolates
( ) Bebidas carbonadas
( ) Frutas cítricas
Possui restrição de líquidos?
Inspeção Abdominal
Estado da pele:
Cicatrizes/ Aderências:
Estrias:
Zona de impacto fecal:
Zonas dolorosas:
Hérnias:
Tônus:
( ) Normal
( ) Hipotônico
( ) Hipertônico
Diástase do reto abdominal:
( ) Não
( ) Sim – cm:__________
Inspeção Assoalho Pélvico
Cicatrizes:
Trofismo Genital:
Vulvo-Genital:
Contração voluntária dos MAP: ( )Sim ( )Não
Apneia:
Manobra de Valsalva:
( ) Deslocamento da cúpula CP
( ) Contração EAE
( ) Contração à tosse
Uso de coletor? ( ) Sim ( )Não
Aspecto da urina:
Avaliação Postural
Palpação
Tônus do corpo perineal: ( ) Normal ( ) Hipotônico ( ) Hipertônico
Tônus EAE: ( ) Normal ( ) Hipotônico ( )Hipertônico
Tônus MMII: ( ) Normal ( ) Hipotônico ( ) Hipertônico
Força Muscular MAP: ( ) Normal ( ) Hipotônico ( ) Hipertônico
Força Superficiais AFA: ( ) Normal ( ) Hipotônico ( ) Hipertônico
Coordenação: ( ) Ausente ( ) Presente
Sensibilidade: ( ) Sim ( ) Não / Local:
Simetria:
Assimetria:
Predominância : ( ) D ( ) E
Observações:
História Sexual
Ativa/Tempo:
Inativa/Tempo:
Virgem:
Desejo Sexual: ( ) Sim ( ) Não
Excitação : ( ) Sim ( ) Não
Orgasmo: ( ) Sim ( ) Não
Dispaurenia: ( )Sim ( ) Não
Incontinência na relação sexual: ( ) Sim ( ) Não
Perda de urina: ( ) Sim ( ) Não
Perda de Flatos/ Quando? ( ) Sim ( ) Não :
Sente desejo de urinar durante a relação sexual: ( ) Sim ( ) Não
Urina antes da relação sexual por medo da perda urinaria:
Sua atividade sexual ficou prejudicada com a perda de urina:
Suporte emocional:
Seu(Sua) Parceiro(a) tem conhecimento do problema:
Apoia o tratamento:
Estado emocional:
Exames Complementares( Data, Nome Exame, Laudo e
Anexos)
Objetivos (Curto/Médio/Longo Prazo)
Conduta (Curto/Médio/Longo Prazo)
Data:____/____/___
