CHPB
Transtorno
Depressivo no
idoso
Luiz Gonzaga
Disciplina: Psicogeriatria Residente de Psiquiatria
01 INTRODUÇÃO
SUMÁRIO 02 TRANSTORNO DEPRESSIVO NO IDOSO
03 ARTIGO E CONCLUSÃO
INTRODUÇÃO
De acordo com a OMS, a Depressão é a Doença que mais causa incapacidade na população,
sobretudo em países de baixa e média renda como o Brasil.
Nos idosos, além da incapacidade, se relaciona a maior mortalidade, maior utilização de
serviços de saúde e declínico cognitivo.
Subdiagnóstico e subtratamento.
EPIDEMIOLOGIA
No Brasil, estima-se que a Depressão maior afeta cerca de 7% da população de idosos que
vivem na comunidade, enquanto distimia afeta 3,5% .
As taxas tendem a ser mais elevadas em serviços ambulatoriais, e ainda maiores nos
pacientes hospitalizados e vivendo em instituições de longa permanência.
Na população geriátrica, é mais comum a presença de sintomas depressivos que não
chegam a preencher critérios diagnósticos para TDM.
Depressão menor; Depressão subsindrômica; subclínica; SDCS.
Depressão de início precoce (DIP) e Depressão de início tardio (DIT > 60a)
ETIOPATOGENIA
ETIOPATOGENIA
Atualmente, entende-se o TD no idoso como um processo multifatorial. Suas causas ainda
não estão bem elucidadas, mas provavelmente envolvem fatores neurobiológicos,
psicológicos e ambientais.
Sistema monoaminérgico;
Alterações imunológicas e inflamatórias;
Alterações de neurotrofinas;
Alterações neuroendócrinas;
Alterações cerebrovasculares e depressão vascular;
Alterações de neuroimagem.
Imunológicas e inflamatórias
Envelhecimento > Ativação da Micróglia e produção de citocinas inflamatórias > Ativação do
eixo HHA > + Cortisol > indução da indoleamina 2,3-dioxigenase > - triptofano > - Serotonina.
Tais alterações implicam em redução da neuroplasticidade, geram dano celular e
influenciam a neurotransmissão e o funcionamento de redes associadas a regulação
emocional (sistema límbico).
IL-8; IL-6 e TNF - Inflamação <-> Depressão.
Neurotrofinas
BDNF: neurogênese e neuroplasticidade. Estudos têm evidenciado redução de sua
concentração com o envelhecimento e também durante o aumento do cortisol.
Depressão geriátrica: - BDNF, polimorfismo do gene BDNF.
Prejuízo na adaptação a adversidades;
Dificuldade na manutenção e regeneração neuronal;
Predisposição a depressão.
Alterações neuroendócrinas
O aumento do cortisol pode ter efeito neurotóxico e também reduzir os níveis de BDNF.
Alterações no eixo HHA, que medeia efeitos do estresse no corpo e SNC estão associadas
a depressão.
Idosos deprimidos exibem alto grau de desregulação deste eixo, com níveis elevados de
cortisol basal e pós-dexametasona.
Doenças crônicas também aumentam o nível de cortisol.
Alterações cerebrovasculares
A hipótese da Depressão vascular, descrita inicialmente por Alexopoulos et al, afirma que a
doença cerebrovascular pode predispor, precipitar ou perpetuar alguns casos de depressão
geriátrica.
Esse subtipo de depressão é definido pela presença de fatores de risco
cerebrovasculares e/ou doença cerebrovascular associada a quadro clínico
característico.
Alterações cerebrovasculares
Alterações de Neuroimagem
A Depressão geriátrica tem sido associada a redução do volume de várias regiões cerebrais,
em especial: hipocampo, putâmen, tálamo e córtex frontal (orbitofrontal).
Destaque: disfunções nos sistemas fronto-subcortical e límbico.
RM: lesões de substância branca;
RMf: hipoatividade do córtex pré-frontal em resposta a estímulos negativos nos
pacientes depressivos.
PET: alterações de ligação serotoninérgicas em regiões frontais, hipocampo, gânglios da
base e tronco.
SPECT: redução do fluxo sanguíneo em regiões análogas.
CLÍNICA E DIAGNÓSTICO
É imprescindível ter o conhecimento de que a manifestação dos sintomas depressivos na
população idosa possui particularidades em relação aos jovens.
CLÍNICA E DIAGNÓSTICO
O fato de a Depressão frequentemente surgir no contexto de outras Doenças clínicas e
alterações do envelhecimento torna o diagnóstico mais desafiador.
Os sintomas podem ser entendidos como parte do envelhecimento e não são
apresentados como queixas pelo paciente ou familiares;
Doenças clínicas podem manifestar sintomas semelhantes aos do TD;
Doenças vasculares e neurológicas podem estar associadas a quadros depressivos e até
alterar a manifestação dos sintomas;
CLÍNICA E DIAGNÓSTICO
O comprometimento cognitivo é mais prevalente na população geriátrica e o curso da
Doença tem sido associado a maior taxa de recorrência e pior prognóstico em longo prazo.
Número de Episódios prévios, estressores psicossociais e comorbidades.
Desesperança, pensamentos de morte e ideação suicida.
Idosos apresentam maiores taxas de suicídio do que jovens: métodos mais letais, maior
fragilidade, maior isolamento social e menor verbalização da ideação suicida.
Atenção: atribuir todos os sintomas a Doença clínica pode fazer com que a depressão
seja subdiagnosticada.
CLÍNICA E DIAGNÓSTICO
É importante diferenciar os quadros em função da idade de início da depressão - DIP ou DIT.
Estima-se que metade dos casos em idosos é de início tardio, e, é possível que a DIT seja
tanto um pródromo quanto um fator de risco para Demências. Apesar da DIP também estar
sendo considerada um fator de risco para quadros demenciais.
DEPRESSÃO SUBSINDRÔMICA
A DSS, na população geriátrica, é mais frequente que o TDM e pode ser caracterizada pela
presença de dois ou mais sintomas depressivos durante a maior parte do tempo por pelo
menos 2 semanas, associados a impacto funcional, mas que não chegam a satisfazer os
critérios para depressão maior ou distimia.
DSM 5: “Outro transtorno depressivo especificado” (episódio depressivo com sintomas
insuficientes) ou “Transtorno depressivo não especificado”.
Piora na saúde, na qualidade de vida e maiores custos. Aumenta o risco de evoluir para
TDM, sobretudo em pacientes com comorbidades, incapacidades e pouco suporte social.
DEPRESSÃO SUBSINDRÔMICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Para o diagnóstico e tratamento dos sintomas de humor, é necessária avaliação que se
concentre na identificação de qualquer ingestão de fármacos ou presença de doenças que
predisponham à depressão.
Doença de Parkinson, hipotireoidismo, desnutrição, anemia e câncer.
Iatrogenia - Polifarmácia: anti hipertensivos (alfa e betabloqueadores), esteroides.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DEPRESSÃO OU DEMÊNCIA?
Idosos com depressão são passíveis de
apresentar déficits cognitivos que podem
sugerir um quadro demencial:
Pseudodemência - Reversível.
Diferenciar demência de pseudodemência,
geralmente, não é algo fácil e nem sempre os
diagnósticos são excludentes.
É preciso considerar o período de instalação
dos sintomas e sua gravidade, levando em
consideração os sintomas afetivos e o perfil de
prejuízo cognitivo.
DEPRESSÃO OU DEMÊNCIA?
Demência <-> Depressão.
Vale ressaltar que, apesar de poder haver
desempenho rebaixado nos testes de
memória, o que predomina é o
comprometimento das funções executivas.
seguidas de déficits atencionais e queda na
velocidade de processamento.
Síndromes disexecutiva > dificuldades de
memória. Quanto mais grave a depressão, pior
o desempenho cognitivo.
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma, função tireoidiana, renal, hepática, dosagem sérica de vitamina B12 e albumina.
Causas reversíveis/tratáveis: deficiência de vitamina B12 e folato, hipotireoidismo, doenças
infecciosas (sífilis e tuberculose), hidrocefalia de pressão normal, tumores, hematoma
subdural, intoxicação medicamentosa, etilismo, vasculites, hiperparatireoidismo,
insuficiência adrenal, renal, hepática e pulmonar
EXAMES COMPLEMENTARES
Exames de neuroimagem (RM ou PET/SPECT) : contribui para o diagnóstico diferencial com
quadros demenciais, exclusão de Doenças neurológicas e para o acompanhamento
longitudinal.
Permitem a identificação de lesões cerebrovasculares e alterações estruturais ou
funcionais cerebrais, que podem esclarecer dados clínicos do paciente.
Potenciais características preditoras do insucesso do tratamento: diminuição da perfusão
cerebral em múltiplas regiões no SPECT.
TRATAMENTO
O tratamento preciso de depressão no idoso tem suma importância em decorrência da
associação dessa doença com morbidade e mortalidade. A meta no cuidado de pacientes
deprimidos é atingir remissão total.
Antidepressivos podem não ser eficazes quando o paciente tem um quadro demencial e,
por isso, não devem ser considerados como única abordagem do tratamento;
Equipe multidisciplinar, cuidados primários e monitorização do cuidado
Medidas de suporte: exercício físico, mudanças ambientais e estimulação social;
Psicoeducação
TRATAMENTO
Alterações biológicas em idosos podem modificar o perfil farmacocinético dos
antidepressivos, como diminuição de peso, tamanho corporal, massa muscular e água corporal.
A diminuição das funções hepática e renal pode alterar a biotransformação e a eliminação.
“start low, go slow and keep going”
Questões a serem avaliadas antes da prescrição de antidepressivo: risco de suicídio,
presença de sintomas psicóticos, resposta anterior e avaliação da presença de
comorbidades clínicas.
TRATAMENTO
Como a maior parte dos antidepressivos tem eficácia semelhante, sua seleção deve ser
individualizada de acordo com características do paciente.
Sertralina, Escitalopram e Citalopram.
ESTRATÉGIAS DE POTENCIALIZAÇÃO
Lítio: pontencializa AD/ faixa terapêutica/ tremores/ intoxicação/ antihipertensivos.
Aripiprazol destacou se como tratamento adjunto a antidepressivos alcançando taxas de
remissão superiores a placebo e venlafaxina em monoterapia/ acatisia e parkinsonismo.
AP: em quadros demenciais são associadas a aumento do risco de mortalidade - ponderar
retirada da medicação em momento adequado.
RESISTÊNCIA AO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Reavaliar diagnóstico;
Considerar comorbidades clínicas e psiquiátricas;
Garantir aderência medicamentosa, otimização de dose e tempo adequado de uso.
Se remissão não ocorre após período adequado (6 a 12 semanas), a dose deve ser ajustada.
ECT: refratariedade as opções farmacológicas, alto risco de suicídio, desnutrição severa por
redução da ingesta alimentar ou condição médica que piore com o uso de terapia
farmacológica.
Duke Somatic Algorithm Treatment for Geriatric Depression (STAGED)
1) ISRS;
2) Se resposta anterior a alguma medicação e não houver nenhum potencial para interação
medicamentosa - usar a mesma medicação por 6 a 12 semanas na dose anterior.;
3) Resposta parcial ou ausência de qualquer resposta: potencialização com lítio (nível sérico
de 0,3 a 0,6) ou trocar antidepressivo por ISRSN;
4) Polifarmácia mais complexa - ECT.
Estudos evidenciam que a atrofia do Córtex Orbitofrontal pode ser um biomarcador para
depressão no idoso, e que o prejuízo cognitivo (MEEM) e anormalidades regionais desta
área podem ser preditores de pior resposta.
A farmacoterapia antidepressiva existente
mostra pouca evidência de benefício no
tratamento da depressão na demência em
relação ao placebo;
Nenhum estudo farmacológico desde 2015
examinou a medicação antidepressiva em
participantes com comprometimento cognitivo
leve;
Espectro de gravidade: ADs podem ter maior
eficácia em relação ao placebo na demência leve,
quando há teoricamente < neurodegeneração e
um diagnóstico de depressão mais claro.
Tratamentos psicológicos, comportamentais e
somáticos - opções promissoras;
Atenção da equipe e ativação comportamenta.l
A ECT pode ser realizada com segurança e
eficácia em idosos para depressão grave ou
resistente ao tratamento;
Resistência ao tratamento: falha de pelo menos
dois ensaios bem conduzidos de farmacoterapia;
D. resistente, Catatonia, Depressão psicótica,
pacientes com histórico de boa resposta a ECT;
Taxa de resposta na ECT é muito maior do que
com medicamentos, na faixa de 80% a 90%. Pode
ser elaborada estratégia de manutenção.
Demanda anestesia geral e possui risco de
comprometimento cognitivo a curto prazo.
Alguns casos necessitam de hospitalização. .
OBRIGADO!
REFERÊNCIAS
BINGHAM, Kathleen S.; FLINT, Alastair J.; MULSANT, Benoit H..
Management of Late-Life Depression in the Context of Cognitive
Impairment: a review of the recent literature. Current Psychiatry
Reports, [S.L.], v. 21, n. 8, p. 1-11, 5 jul. 2019. Springer Science and
Business Media LLC. http://dx.doi.org/10.1007/s11920-019-1047-7.
CASEY, David A.. Depression in Older Adults. Primary Care: Clinics
in Office Practice, [S.L.], v. 44, n. 3, p. 499-510, set. 2017. Elsevier
BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.pop.2017.04.007.
Clínica psiquiátrica : a terapêutica psiquiátrica / editores Euripedes
Constantino Miguel ... [et al.] ; editores de área Ana Paula Lopes
Carvalho ... [et al.]. 2. ed., ampl. e atual. Barueri [SP] : Manole,
2021.
